chronische Wunde
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Zeitgemäße Versorgung chronischer Wunden Produkte, Indikationen, Anwendung und Besonderheiten in der ambulanten Versorgung Begriffsbestimmung „chronische Wunde“ Von chronischen Wunden spricht man immer dann, wenn eine Wunde bei: 1. kausaler Therapie, 2. sachgerechter lokaler Therapie und 3. über einen Zeitraum von 8 Wochen keine Heilungstendenz zeigt. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2 Konzept der zeitgemäßen Wundversorgung • Erkennen und Behandeln der Ursachen – adäquate Druckentlastung beim Dekubitus – Kompression, Entstauung bei venöser Insuffizienz u. Lymphödem – Blutzuckereinstellung –… • Optimierung von Lebensgewohnheiten – Ernährung, pers. Hygiene, Hautpflege, Kleidung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 3 Konzept der zeitgemäßen Wundversorgung • Alternative Therapieansätze prüfen – Biochirurgie (Madentherapie) – Vakuumtherapie (V.A.C.) – Plastische Chirurgie • Zeitgemäße Lokaltherapie – – – – Beachtung ökonomischer Kriterien feuchtwarme Okklusion zügige und weniger häufige Verbandwechsel indikationsgerechter Einsatz lokaltherapeutischer Substanzen Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 4 Konzept der zeitgemäßen Wundversorgung • Die Verbandstoffauswahl berücksichtigt – – – – Wundheilungsphase Wundstatus Wundumgebung Unverträglichkeiten u. Allergien das Austrocknen der Wunden mit textilen Verbandmaterialien, die andauernde und polypragmatische Behandlung mit Lokaltherapeutika, der häufige Verbandwechsel und der Irrglauben, die „atmende“ Wunde würde schneller heilen gelten in der modernen Wundversorgung als obsolet. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 5 Ablauf der Wundheilung Trauma Entzündung Exsudationsphase Granulationsphase Einteilung nach der Entstehungsursache z.B. exogen (Einwirkung äußerer Einflüsse), vasculär, neurogen, mikrobiell, neoplastisch, … Entzündung (inflammatorische Phase) als typische Körperreaktion mit den Symptomen Hitze, Schwellung, Rötung, Schmerz Epithelisierungsphase Der Begriff „Entzündung“ meint nicht eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 6 Ablauf der Wundheilung Infektabwehr / Wundreinigung Trauma Entzündung Leukozyten gelangen in das Wundgebiet. Durch Phagozytose und Freisetzung von Proteinasen (eiwießspaltende Enzyme) beseitigen sie körperfremde Materialien, Keime sowie avitale Bestandteile der Zellmatrix. Exsudationsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 7 Ablauf der Wundheilung Gewebeneubildung Trauma Entzündung Exsudationsphase Neubildung von Gefäßen, Fibroblasten initiieren die Defektauffüllung durch Granulationsgewebe u. bilden Kollagen als Grundsubstanz der extrazellulären Matrix u. zur Stabilisierung des Gewebes. Hämatome, nekrotisches Gewebe, Fremdkörper u. Bakterien behindern die Einwanderung von Fibroblasten. Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 8 Ablauf der Wundheilung Hautdeckung Trauma Entzündung Vom Wundrand aus schiebt sich ein Hautepithelschicht über die Wunde. Die Wunde verschließt sich, die Epithelschicht differenziert zu kollagenösem Bindegewebe aus und erlangt nach Wochen bis Monaten mechanische Stabilität und Reißfestigkeit. Exsudationsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 9 Wundgraduierung n. Daniel Grad 1 - Intraepidermale Läsion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Grad 2 - dermale Läsion 10 Wundgraduierung n. Daniel Grad 3 - subkutane Läsion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Grad 4 - muskuläre Läsion 11 Wundgraduierung n. Daniel Grad 5 – Läsion bis zu ossären Strukturen Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 12 Wundstadien n. Seiler Stadium – A Wunde sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen Stadium – B Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umliegenden Gewebes Stadium – C Wunde wie B, mit Infiltration des umliegenden Gewebes und / oder Allgemeininfektion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 13 Wundbeschreibung • Wundheilungsphase – Exsudationsphase – Granulationsphase – Epithelisierungsphase • Wundgraduierung (Tiefenausdehnung der Wunde) angelehnt an die Dekubitusgraduierung n. Daniel • • • • Grad 1 – 5 Stadieneinteilung n. Seiler Stadium A, B, C Wundgröße (präzise Angaben zu Länge, Breite, Tiefe) Wundränder / Wundumgebung Exsudation (Art und Menge) Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 14 Schritte der Wundversorgung Behandlung der Ursache Wundverschluss Behandlung Wundumgebung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Wundreinigung Wundspülung Wundantiseptik 15 Wundreinigung, Entfernung von avitalem Gewebe • Chir. Debridement • Enzymatische Wundreinigung – Iruxol® N, Varidase® N • Autolytische Wundreinigung – okkludierende Verbände – bei trockenen Wunden in Verbindung mit Hydrogelen z.B. Suprasorb® G, … – Prontosan® Wundgel, Repithel® – bei Verbandwechsel mech. Wundreinigung bzw. Entfernung aufgequollener und loser Gewebereste Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 16 Wundspülung Ziel der Wundspülung ist es Sekret sowie lose Gewebe- u. Zelltrümmer (Detritus) aus der Wunde herauszuwaschen sowie Biofilm zu reduzieren. Biofilm ist definiert als „Bakterienzellen, die an einem Substrat (Oberfläche, Grenzschicht) anhaften u. vollst. in eine von den Organismen selbst produzierte polymere, organische Masse eingebettet sind“ . Biofilm als spezifische bakterielle Organisationsform bietet einen besonderen Schutz vor der Wirkung reinigender, antiseptischer oder antibakterieller Substanzen. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 17 Wundspülung Anforderung an die Wundspüllösung: physiologisch, steril, nicht resorbierbar, farblos, nicht reizend od. schmerzerzeugend. In jedem Fall geeignet sind • Isotone Kochsalzlösung 0,9% • Ringerlösung • Wirkstoffhaltige Lösungen – Octenisept – Prontosan® WW-Lösung, LavanidLavanid-Lösung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 18 Wundspülung • Leitungswasser – fehlender Nachweis der mikrobiellen Qualität – fehlende Sterilfilter (0,2 µm) – fehlende Praktikabilität im häuslichen Umfeld In jedem Fall sollte nach der Anwendung von Leitungswasser in Form einer Dusche eine anschließende Spülung mit einer antiseptischen Lösung erfolgen. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 19 Wundspülung Als völlig ungeeignet gelten: • Aqua dest (aggressiv) • Wasserstoffsuperoxyd (aggressiv) • Ethanol (Schmerz) • Glucoselösung (Resorbtion) • Ethacridinlactatlösung (Verfärbung) Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 20 Durchführung der Wundspülung • Die Spüllösung wird mittels einer durchtränkten Kompresse (vorzugsweise Vliesstoff) durch Auflegen bzw. Austamponieren in Kontakt mit der Wundfläche gebracht. • Durch Kapillarwirkung werden Sekret und Zelltrümmer in die Kompresse aufgenommen. • Beim Wechsel der Kompressen erfolgt eine behutsame Reinigung durch wischen u. ggf. die mech. Entfernung loser Gewebsfragmente. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 21 Wundantiseptik Grundsätze der Wundantiseptik • Mikrobielle Kontamination bzw. Kolonisation chronischer Wunden ist der Regelfall. Keine Therapie von Gelegenheitskeimen. • Anwendung lokaler Wundantiseptika nur nach sorgfältiger Indikationsstellung. • Antiseptische Behandlung bei – mikrobiell verunreinigten traumatischen Wunden – infizierten Wunden Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 22 Wundantiseptik Behandlungsgrundsätze bei Wundinfektionen • Lokal begrenzte Infektionen werden mit Antiseptika behandelt. • Wundinfektionen mit beginnender Allgemeininfektion sowie manifester systemischer Infektion (Sepsis) werden systemisch u. ggf. in Kombination mit Antiseptika behandelt. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 23 Wundantiseptik Anforderungen an Wundantiseptika: • farblos • keine Resistenzentwicklung • keine Hautreaktionen u. Kontaktallergien • geringe oder fehlende Wundheilungshemmung • keine Lücken im Spektrum Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 24 Relevante Wundantiseptika • Polyhexanid (Prontosan®, Lavasept®) – – – – – wirkt nicht viruzid, sporozid Daueranwendung auch unter okklusiven Verbänden äußerst hohe Gewebeverträglichkeit nicht auf hyalinem Knorpel u. im Bereich des ZNS nicht in Kombination mit PVPPVP-Jod u. wundreinigenden Seifen, Salben, Ölen, Enzymen • Octenidinhydrochlorid (Octenisept®) – wirkt nicht sporozid, eingeschränkt viruzid – zur wiederholten, zeitlich begrenzten Anwendung – nicht zur Spülung der Bauchhöhle, Harnblase u. am Trommelfell Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 25 Relevante Wundantiseptika • Polyvidon Polyvidon--Jod (Betaisodona®, Braunol®) – – – – – breites Wirkungsspektrum zur wiederholten, zeitlich begrenzten Anwendung hohe Gewebeverträglichkeit inaktivierung gewebezerstörender Enzyme nicht bei Hyperthyreose, vor u. nach Radiojodtherapie • Silber (Aquacel® AG, Urgotüll® -S AG, …) – In der Regel Wundauflagen wie Gazen, Alginate, PUPU-Schäume, die Silber in form gelöster Salze oder winziger Kristalle in die Wunde abgeben. – Derzeit finden sich in der Literatur allgemeingültige Aussage, neutrale Vergleichsstudien und klare Indikationen fehlen. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 26 Obsolete Wundantiseptika • Lokalantibiotika (Gentamycin, Neomycin, …) – – – – zu schmales Wirkungsspektrum Risiko der Entwicklung von Resistenzen hohes Allergiepotential ungenügende Konzentration am Wirkort • Alte Wundantiseptika Kaliumpermanganat, Rivanol, Mercurocrome, Silbersulfadiazin, H2O2 – Auslösen von Wundheilungsstörungen – hohes Allergiepotential – unzureichende Wirkung – Zytotoxisch – Verfärbung von Wunde u. Wäsche Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 27 Behandlung der Wundumgebung Die Behandlung der Wundränder u. der weiteren Wundumgebung sind Bestandteil einer zeitgemäßen Versorgung. • Schutz der Wundränder vor – Mazeration – Irritationen durch Sekret oder Lokaltherapeutika • Schutz der weiteren Wundumgebung vor – Riss, - Defektbildung – Infektionen – Allergien Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 28 Behandlung der Wundumgebung • Wundrandschutz – Zinksalbe - weiche KonsistenzKonsistenz- z.B. dd-Line ZinkCream P, ZinkCream N – 3M Cavilon® – Hydrofasern z.B. Aquacel® bei stark sezernierenden Wunden unter okkludierenden Verbänden • Pflege der weiteren Wundumgebung – Waschung mit pHpH-Neutralen od. seifenfreien Lotionen – bei meist trockener Haut eincremen mit mäßig bis sehr fetten Cremen (W/O(W/O-Produkte) d-Line NutrientCream, Linola Fett N d-Line LipoLotion, Bepanthen Creme d-Line HydroLotion, Menalind Körperlotion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR sehr fett fett weniger fett 29 Therapieoptionen Nekrose Grad: >3 Exsudation: keine Infektion: keine Ränder: o.B., Nekrose gedeckt a) b) c) Keine spezifische Therapie (trockener Verband) - Beobachten Chir. Debridement Autolytische Nekroselösung Oberfläche anrizen, Hydrogel, okklusiver Sekundärverband aus Kompresse u. PUPU-Folie. Infektionszeichen Hydrogel Repithel® od. Prontosan® Wundgel. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 30 Therapieoptionen Nekrose Grad: 4/B Exsudation: gering bis mäßig Infektion: keine Ränder: teilweise mazeriert a) b) Autolytisch-mechanische Nekroselösung, Spülung mit AutolytischProntosanW, Alginat + ProntosanW, Wundrandschutz mit Cavilon, Kompressen u. PUPU-Folie Spülung mit ProntosanW, Alginat od. Prontosan Wundgel, Hydrokolloidverband. Druckentlastung durch Vorfußentlastungsschuh, Rollstuhlverordnung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 31 Therapieoptionen Nekrose/Fibrinbelag Grad: 4/C Exsudation: mäßig Infektion: ja Ränder: gerötet / trocken a) b) c) Autolytisch-mechanische Nekroselösung, Spülung mit Ringer AutolytischRinger-Lösung, Repithel®, PUPU-Schaum ohne Kleberand, mit Mullbinde fixiert. Spülung mit ProntosanW, Prontosan Gel alternativ Alginat mit Prontosan getränkt, Kompressen u. PUPU-Folie. Spülung mit ProntosanW, Silvercell (Alginat mit gebunden Silberionen), Kompresssen u. PUPU-Folie. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 32 Therapieoptionen Fibrinbelag Grad: 3/B Exsudation: mäßig bis stark Infektion: keine Ränder: rot, gereizt a) Spülung und mech. Reinigung mit ProntosanW, Alginat, Wundrandschutz mit Cavilon, Hydrokolloidverband. b) Wie a) Wundverschluss mit PUPU-Schaumverband, hierunter Wundrandschutz mit ZinkZink-Salbe möglich. c) Bei starker Sekretion wie a), anstelle von Alginat – Hydrofaser (Aquacel®) jedoch über die Wundränder hinaus legen. Wegen CVI u. Lymphödemen konsequente Kompressionstherapie mit kurzzugelastischen Binden (RosidalK). Im weiteren Verlauf BZBZ-Einstellung (Insulin) u. Optimierung der Ernährung + Vitamin C + Zink Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 33 Therapieoptionen Fibrinbelag/Granulation Grad: 3/B Exsudation: gering Infektion: nein Ränder: o.B. a) b) Wundspülung u. Reinigung mit ProntosanW, Alginat + Prontosan W, Hydrokolloidverband dünn Bei zurückgehender Exsudation Wie a) Alginat + ProntosanW Hydrogel Bei CVI u. rez. Ulcus cruris Kompressionstherapie mit Mittelzugbinden. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 34 Therapieoptionen Granulation/Epithelisierung Grad: 2/A Exsudation: trocken Infektion: nein Ränder: Hyperkeratose a) Reinigung u. Spülung mit ProntosanW, Hydrogel, Kompressen, PUPU-Folie Durch Hydrogel u. okkludierenden Verband hervorgerufene Mazeration der Wundränder zur mechanischen Entfernung der Hyperkeratosen genutzt. Lymphödemen Grad III, konsequente Kompressionstherapie mit kurzzugelastischen Binden Rosidal sys). Optimierung der Körperhygiene, Hautpflege mit dd-line NutrientCreamP Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 35 Therapieoptionen Epidermisschädigung Grad: 2 Exsudation: trocken Infektion: beg. Erysipel ?? Ränder: gerötet a) Mechanische Reinigung u. Spülung mit NaCL 0,9%, PVPPVP-JodJodSalbe, Kompressen, PUPU-Folie Lymphödemen Grad III, konsequente Kompressionstherapie mit kurzzugelastischen Binden Rosidal sys). Optimierung der Körperhygiene, Hautpflege mit dd-line NutrientCreamP Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 36 Therapieoptionen Epithelisierung Grad: 2/A Exsudation: gering Infektion: nein Ränder: o.B. a) b) c) Wundspülung u. Reinigung mit ProntosanW, Hydrokolloidverband dünn Wie a) Hydrokolloidverband PU PU--Folienverband, HydrogelHydrogelPlatten Bei zurückgehender Exsudation Wie a) ggf. Hydrogel Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 37 Therapieoptionen Exsudation Grad: 5/C Exsudation: stark Infektion: ja Ränder: exzematös, mazeriert a) V.A.C.-Therapie (Granufoam V.A.C.(Granufoam--Schwamm), Spülung mit ProntosanW, mechanische Reinigung mit abtragen loser Gewebefragmente. Wundrandschutz mit Cavilon + HydrokolloidverbandHydrokolloidverband-dünn. Druckentlastung durch Wechseldruckmatratze + manueller Lagerung. Ausreichende Analgesierung vor Verbandwechsel. Wenn möglich Optimierung der Ernährung mit Eiweißkonzentrat. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 38 Unsere Versorgungslogistik Verbandstoffe ProdukteVerbandstoffe für die ent./parent. Ernährung, Inkontinenz, Tracheostoma- u. Wundversorgung Amb. Pflegedienst Holzminden Rezept Freie Mitarbeiter der Apotheke Fresenius Kabi Deutschland GmbH apothekenpflichtige Präparate Apotheke / Sanitätshaus HomeCare Versorgung Selbstversorgung Patient / Angehörige für die Region Holzminden / Höxter Lager Verbandstoffe Notlager ent. Ernährung Medak Medizintechnik Bovenden Beratung Patient/Arzt/Pflegeeinrichtung, Patient Rezeptmanagement, Bestellung, Lieferung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Fresenius Kabi Deutschland GmbH Patient 39 Vorteile unserer Versorgungslogistik • schnellst mögliche Versorgung auch außerhalb normaler Geschäftszeiten. • minimaler Aufwand für Patient u. Angehörige. • Auswahl der Bestandsprodukte nach QualitätsQualitäts- u. Kostengesichtspunkten. • kostengünstige Versorgung, da Abrechnung mit GKV zu Großhandelspreisen oder spez. Rahmenverträgen mit einzelnen Krankenkassen erfolgt. • Kostentransparenz für Arztpraxis. Patientenbezogene Kostenaufstellung ist auf Wunsch möglich. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 40
