Personalliste (Für jede Gruppe ist eine gesonderte Personalliste

Personalliste
(Für jede Gruppe ist eine gesonderte Personalliste erforderlich)
Trägerunternehmen:
Tarif:
Zusatzversicherung:
Endalter:
Erlebensfallgarantie*:
Straße:
Rentengarantiezeit:
Beitragszahlweise:
PLZ, Ort:
Rentenzahlweise:
Gruppe / obj. Umschreibung:
Name, Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Name, Vorname,
Geburtsdatum des
Ehepartners
PLZ, Wohnort, Strasse
m/w
Fam.Stand
ausgeübter
Beruf/ Tätigkeit
% Anteile als
Gesellsch. bzw.
Angehöriger
Staatsangehörigkeit
Firmeneintrittsdatum
Zusagedatum
Höhe
Beitrag
AN
Höhe
Beitrag
AG
Vers.beginn
1
2
3
4
5
Daten zu anzumeldenden Mitarbeitern: siehe separat beigefügtes Dokument/beigefügte Datei (Datei wird z.B. per Mail eingereicht)
Das Trägerunternehmen bestätigt, dass die zu versichernden Personen mit folgender Datenschutzklausel einverstanden sind: Der Versicherer kann im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge,
Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an den Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer (und/oder an den Gesamtverband der
Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer) übermitteln. Diese Einwilligung gilt auch (unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages) für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen
und bei künftigen Anträgen.
Die Versicherer der LV 1871-Versicherungsgruppe können allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung der
Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler oder Verwaltungstreuhänder dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluß auf den
Vertrag und jederzeit widerrufbar können Vermittler die allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen. Auf Wunsch werden uns zusätzliche Informationen zur
Datenübermittlung zugesandt.
Vereinfachte Dienstobliegenheitserklärung:
Der Arbeitgeber bestätigt, dass die zu versichernden Personen zurzeit uneingeschränkt arbeitsfähig sind.
Dienstobliegenheitserklärung 24/10:
Der Arbeitgeber bestätigt, dass
- die zu versichernden Personen zurzeit uneingeschränkt arbeitsfähig sind. Eine nur eingeschränkte Arbeitsfähigkeit kann zum Beispiel bei folgenden Erkrankungen vorliegen: Erkrankungen des Bewegungsapparates mit eingeschränkter Belastbarkeit von Gelenken oder
Wirbelsäule, Erkrankungen des Herzens mit verminderter Herzleistung, psychische Erkrankungen mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit.
- die zu versichernden Personen innerhalb der letzten 24 Monate - bei kürzerer Betriebszugehörigkeit für die Dauer der Betriebzugehörigkeit - nicht länger als 14 Kalendertage ununterbrochen von Seiten eines Arztes bzw. Heilbehandlers arbeitsunfähig geschrieben worden
sind.
- bei den zu versichernden Personen keine Gesundheitsstörungen bestehen, die Anlass waren zur Anerkennung einer Behinderteneigenschaft (MdE/GdB) oder Pflegestufe.
- bei den zu versichernden Personen keine vollständige oder teilweise Erwerbsminderung oder eine Anerkennung oder Beantragung einer Erwerbsminderungs-, Erwerbsunfähigkeits- bzw. Berufsunfähigkeitsleistung bei einem gesetzlichen oder privaten Versicherungsträger
vorliegt.
Gemäß entsprechender Rücksprache mit dem Versicherer: Bei objektiv umschriebenen Personenkreis bei einer Jahresrente über 12.000 Euro oder Einschluss einer Dynamik
Bei objektiv umschriebenen Personenkreis mit nicht objektiver Leistungsumschreibung
bei einer Jahresrente über 18.000 Euro oder Einschluss einer Dynamik bei Jahresrenten über 6.000 Euro (gilt nicht für Dynamikmodell Anfangsbeitrag 3 %)
bestätigt der Arbeitgeber, dass die Summe der bestehenden bzw. geplanten Berufsunfähigkeits-Gesamtabsicherung aus Firmen-Kollektivverträgen für die versicherten Personen maximal 40 % des jeweiligen Bruttojahreseinkommens (Festgehalt) beträgt.
Bei objektiv umschriebenen Personenkreis mit ganz oder teilweiser arbeitnehmerfinanzierter Versorgung
Bei objektiv umschriebenen Personenkreisbei Jahresrenten über 18.000 Euro
bestätigt der Arbeitgeber, dass die Summe der bestehenden bzw. beantragen Berufsunfähigkeits-Gesamtabsicherung aus Firmen-Kollektivverträgen für die versicherten Personen maximal 50 % des jeweiligen Bruttojahreseinkommens (Festgehalt) beträgt.
Generell gilt:
Die Durchführung einer Risikoprüfung richtet sich nach den im Antrag gemachten Angaben. Die LV 1871 verzichtet in der Regel auf eine Risikoprüfung. Sie behält sich jedoch im Einzelfall eine individuelle Prüfung vor, wenn sie diese mit Rücksicht auf die eingegangenen
Unterlagen bzw. Informationen für notwendig erachtet. Bei Leibrentenversicherungen ohne Zusatzversicherungen entfällt eine Risikoprüfung.
* Bei Beitragserhalt ist nur 100% zulässig
Datum
W-A 5002/04.14/p
Unterschrift Trägerunternehmen mit Firmen-Stempel
Vermittler / Vermittler-Nr.