Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie
Werbung
Parodontitis & Allgemeinerkrankungen Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie Eine therapie-unterstützende Massnahme H. Wolf und I. Bolivar Die Mundhöhle ist ein ökologischer Mikrokosmos. Sie wird von drei- bis fünfhundert verschiedenen Bakterienarten in Mengen von Millionen besiedelt. Es sind meistens Bakterien, die in einer sauerstoffhaltigen Luftatmosphäre leben. Sie bilden ein ökologisches System, welches bei entsprechender Mundhygiene, guter Gesundheit und intaktem Immunsystem dem Zahnhalteapparat keinen Schaden zufügen, ja sogar als «beschützend» bezeichnet werden können. Bei Störungen im oralen Ökosystem können sich Bakterien, die Luftsauerstoff nicht oder nur bedingt tolerieren (strikte und fakultative Anaerobier), unkontrolliert vermehren. Es entsteht Parodontitis, die Infektion des Parodonts. Dabei bilden sich parodontale Taschen, in welchen sich die schädlichen Mikroorganismen optimal vermehren und durch die Abgabe von Toxinen den Zahnhalteapparat bis zum Ausfallen der Zähne schädigen können. G emäss Socransky müssen vier Faktoren zusammenkommen, um einen parodontalen Prozess zu provozieren oder aufrecht zu erhalten: einen Wirt mit defizitärem Immunsystem, ein günstiges lokales Umfeld, eine erhöhte Anzahl pathogener Bakterien, sowie eine reduzierte Anzahl nichtpathogener, «beschützender» Arten von Keimen (SOCRANSKY & HAFFAJEE 1992). Der bakterielle Faktor spielt somit eine grosse Rolle und hat den grossen Vorteil, dass er messbar und für die Therapieplanung verwertbar ist. Andere zur Diskussion stehende Faktoren wie Alter und Geschlecht der Patienten oder die genetische Prädisposition eine Parodontitis zu entwickeln, 2 Nur einige Keime verursachen die parodontalen Destruktionen. Die wichtigsten sind: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Bacteroides forsythus (Bf), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td). Diese Bakterien können gezielt qualitativ und quantitativ mit molekularbiologischen Methoden nachgewiesen werden (IAI PadoTest 4•5®). Das Institut für Angewandte Immunologie (Schweiz) konnte in einer schweizerischen Feldstudie unter der Leitung von Prof. Pierre Baehni (Universität Genf) nachweisen, dass die oben genannten Bakterien ganz bestimmte Vergesellschaftungen bilden, die sich typisieren lassen und dem Behandler Informationen liefern, ob Deep Scaling/Root Planing (DS/RP) alleine ausreichend ist, oder zusätzlich Antibiotika verschrieben werden sollten, um zum Therapieerfolg zu gelangen. Schlüsselwörter: Parodontitis und Therapie, Mikrobiologie, DNA/RNA-Sonden, Typisierung sind nicht beeinflussbar; Rauchen oder Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus u.a. sind unter bestimmten Bedingungen beeinflussbar, jedoch nicht zu quantifizieren. Bei den parodontalen Erkrankungen handelt es sich um polybakterielle Manifestationen, die mit determinierten Bakterien verbunden sind (HAFFAJEE & SOCRANSKY 1994). Diese Erkenntnis hat sich heute durchgesetzt und wird kaum noch bestritten. Eine bessere Kenntnis der für die parodontalen Läsionen verantwortlichen Bakterien sollte eine optimierte Behandlung ermöglichen (BAEHNI 1995). Im weiteren wird ein bakterio- Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik logischer Test, seine Ziele, Indikationen und Interpretation seiner Resultate beschrieben. IAI PadoTest 4•5® Der IAI PadoTest 4•5® ist ein molekularbiologischer Test, der als Sonden synthetische kleine DNAs komplementär zu den ribosomalen RNAs benutzt, um folgende Bakterien zu analysieren: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Bacteroides forsythus (Bf), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td), weiter die Gesamtkeimzahl (Total Bacterial Load, TBL), die ein guter Indikator für die Mundhygiene darstellt. Ribosomale RNA-Gene (Sonden) werden zur Taxonomie und Identifikation von Bakterien eingesetzt. Die Sonden sind sehr zuverlässig und erkennen nur das gesuchte Bakterium unter tausenden von anderen. Bakterien, die mit parodontaler Zerstörung assoziiert sind Abbildung 1 zeigt die Assoziation oraler Bakterien mit marginalen Parodontitiden (modifiziert nach HAFFAJEE und SOCRANSKY 1994 und DARVEAU et al. 1997) Sehr hoch Hoch Mittel Noch nicht ausreichend untersucht Actinobacillus Actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Streptococcus intermedius Selenomonas spp. Porphyromonas gingivalis Campylobacter rectus Prevotella nigrescens Pseudomonas spp. Bacteroides forsythus Eubacterium nodatum Peptostreptococcus micros Staphylococcus spp. Nicht klassifizierte Spirochäten Treponema denticola Fusobacterium nucleatum Veilonella parvula Eikenella corrodens Lactobacillus uli Abbildung 1 Die oben gezeigten Assoziationsgrade wurden in einer kürzlich erschienenen Arbeit (PASTER et al. 2001) im wesentlichen bestätigt. Charakteristika der mit «sehr hoch» bezeichneten parodontopathogenen Mikroorganismen: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) wird schon seit langem mit der LJP (Lokale Juvenile Parodontitis, nach neuester Klassifizierung der Parodontitis: Typ II – aggressive Parodontitis) in Verbindung gebracht. Aa ist ein schwieriger fakultativer Anaerobier und kann mit Deepscaling/Rootplaning nicht sicher eliminiert werden. In der Regel ist eine antibiotische Therapie notwendig. Das Antibiotikum der Wahl: Amoxicillin. Aa kann in das umgebende Gewebe auswandern (GENCO et al. 1986) und sich dadurch einem Nachweis entziehen. Es gilt die Empfehlung, aus jedem Quadranten die tiefste Tasche analysieren zu lassen. Mit 4 Analysen wird die Wahrscheinlichkeit recht gross, Aa zu erfassen. Neueste Studien lassen vermuten, dass sich Aa auch in den Herzkranzgefässen niederlässt und mit den Jahren eine Endocarditis verursachen kann. Bacteroides forsythus (Bf) ist ein strikter Anaerobier und findet sich in aktiven Taschen in signifikant höherer Anzahl als in inaktiven Taschen. Bf wurde auch in Fällen rezidivierender Parodontitis entdeckt. Es besteht eine enge Beziehung des gleichzeitigen Vorkommens von Bf und Treponema denticola in den Taschen. Bf kann mit Deepscaling/Rootplaning normalerweise entfernt werden. Müssen zur Entfernung von Bf Antibiotika eingesetzt werden, sind die Antibiotika der Wahl Metronidazol oder Ornidazol. Porphyromonas gingivalis (Pg) ist ein strikter Anaerobier und in Fällen schwerer Parodontitis vorzufinden. Pg kann mit Deepscaling/Rootplaning normalerweise entfernt werden. Falls Pg nach dieser Behandlung dennoch noch nachgewiesen werden kann, ist eine Reintervention mit Kürettage oder Chirurgie indiziert. Kommt Pg zusammen mit Aa in grösseren Mengen vor, müssen Antibiotika verschrieben werden. Antibiotika der Wahl: Metronidazol oder Ornidazol + Amoxicillin. Treponema denticola (Td) ist eine kurze, strikt anaerobe Spirochätenspezies, welche mit schwerer Parodontitis in Verbindung gebracht wird. Das Vorkommen von Td setzt die Anwesenheit von Pg voraus (SIMONSON et al. 1992). Td ist als Marker bei der Evaluation des Behandlungserfolges bei therapierefraktären Taschen nützlich. Antibiotikum der Wahl: Metronidazol oder Ornidazol. Ziel und Indikation für mikrobiologische Tests Bei der Evaluation der Parodontalbehandlung soll ja die Frage beantwortet werden, ob durch die Therapie ein Zustand erreicht worden ist, der es erlaubt, den Patienten in die Erhaltungsphase zu überführen, oder ob weitergehende Massnahmen erforderlich sind. Dies geschieht in der klassischen Parodontologie durch Vergleich von Attachmentniveau, Sondierungstiefe und allenfalls Knochendichte im Röntgenbild, gemessen vor und nach der Behandlung. Der schwierige interpretatorische Schritt besteht darin, aus den sichtbaren Veränderungen, die sich als Folge der Behandlung eingestellt haben, eine Prognose für den weiteren Verlauf abzuleiten. «Kann eine Resttasche toleriert werden?», «Ist das erhaltene Resultat stabil?» fragt sich der Praktiker. «Ist das Pathogen eliminiert?» oder «Sind die potentiellen Pathogene soweit unterdrückt, dass die Wirtsgewebe keinen Schaden mehr nehmen?» lauten die mikrobiologischen Fragen (MOMBELLI 1992). Ein Praktiker (JOTTERAND 1995) bringt es auf den Punkt: der mikrobiologische Test dient der • Motivation des Patienten zu Beginn der Behandlung und in der Erhaltungsphase, besonders, wenn die Mitarbeit des Patienten gefordert ist, speziell bei Rezidiven und «refraktären» Fällen. • Qualitätssicherung nach einer parodontalen oder periimplantären Behandlung. Letztere hat oft gewichtige finanzielle Folgen, wenn die Prothetik auf Implantaten fixiert ist. • Langzeitmonitoring der behandelten Fälle. Der Test gibt eine Indikation für eine neuerliche Behandlung während der Erhaltungsphase im speziellen bei strategisch wichtigen Pfeilern in der paro/prothetischen Gesundungsphase. Weiter hilft er bei der Bestimmung der minimal notwendigen Behandlung, z. B. bei älteren Patienten, die keine «invasive» Behandlung mehr wünschen. • Differenzialdiagnostik z. B. zwischen parodontaler oder periimplantärer Infektion und Okklusaltrauma. Resultate einer schweizerischen Feldstudie Therapeutisch relevante Erkenntnisse konnten aus einer breit angelegten schweizerischen Feldstudie unter der Leitung von Professor P. Baehni gewonnen werden. Eine Typologie von 5 verschiedenen Arten parodontaler Taschen wurde entdeckt. Diese Typologie erlaubt ein rasches und frühes Erkennen der Risikopatienten, die Vermeidung von Überbehandlungen und einen indiziert gezielten Einsatz von Antibiotika. Die mikrobiologischen Typen der Parodontitis Um die bakterielle Etiologie der Parodontitis besser zu verstehen, hat das Institut für Angewandte Immunologie (IAI) die Feldstudie CH 1993/94 durchgeführt. Mehr als 30 Parodontologen, parodontologisch tätige Zahnärzte und vier Universitätszahnkliniken haben teilgenommen. 300 an Parodontitis Erkrankte (Early Onset Periodontitis, RPP und Recurrent Periodontitis) wurden untersucht. Die 4 tiefsten parodontalen Taschen aus 3 Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik jedem Quadranten wurden analysiert, vor und nach Behandlung mit Hilfe der DNA/RNA-Sondentechnik (IAI PadoTest 4•5). Untersucht wurde auf die Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Bacteroides forsythus (Bf), Porphyromonas gingivalis (Pg) und Treponema denticola (Td) und zusätzlich eine Gesamtkeimzahl (Total Bacterial Load, TBL). Die parodontale Behandlung zwischen den beiden Tests wurde von den Studienteilnehmern frei bestimmt und bestand aus: Keine Behandlung oder nur Hygiene, Deepscaling/Rootplaning (DS/RP), Chirurgie, Antibiotherapie (AB) oder der Kombination dieser Techniken. Ungefähr 1800 Taschen wurden analysiert. Somit beinhaltet diese Studie die grösste Datenmenge, die je im Zusammenhang mit Parodontitis erhoben wurde. Vollständige Daten liegen für 802 Taschen vor Behandlung vor. Die grosse Anzahl der vorhandenen Fälle hat uns erlaubt, mit Hilfe statistischer Methoden die Taschen aufgrund der verschiedenen bakteriellen Verteilungsmuster in 5 Typen zu klassifizieren. Diese Typisierung der Taschen hat den Vorteil, mit einer einzigen Kennziffer die Komplexität der mikrobiologischen Resultate zu erfassen und ihre klinische Bedeutung einfacher zu erkennen. Siehe Abbildung 2. Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) kann grundsätzlich bei allen Typen vorkommen; am meisten und häufigsten bei Typ 4 und Typ 5. Socransky charakterisiert Aa als den «einsamen Wanderer», er bleibt ausserhalb des «Komplexes Bf, Pg und Td», den er als Komplex rot bezeichnet (SOCRANSKY 1996). Für jede einzelne Auswertung einer Zahnstelle wird der Typ mit einem vom IAI entwickelten Computerprogramm berechnet. Die einzelnen Keime für sich gesehen haben kein grosses pathogenes Potential. Die Vergesellschaftung der Bakterien besitzt die krankmachende Wirkung. Daher ist die Kenntnis dieser Vergesellschaftung (Typisierung, Cluster) von entscheidender Bedeutung für den behandelnden Zahnarzt, weil sie ihm den Weg für eine optimale, zielgerichtete und damit kostengünstige Therapie zeigt. IAI PadoTest 4•5® : Darstellung der mikrobiologischen Typen Aus mikrobiologischer Sicht lässt sich sagen: Typ 1 ist «befriedigend», Typen 2 und 3 sind «leicht schwierig» Typen 4 und 5 Zahn: 16, Stelle: db, Taschentiefe: 6 Das bakterielle Verteilungsmuster der 5 Taschentypen Marker Aa n 0.07 0.06 0.22 5.97 Bf Pg Typen hoch mittel tief Td 1 TBL 2 TML 3 1.0 4 0.8 5 0.6 ML 1.2% 1.1% 3.6% ★ ★ ★ Td TBL 15 Pg ★ ★ Typ 2 10 0.4 5 5 0.2 0 0.0 0 Aa Bf Pg Bf Aa Td Pg Td TBL 0 50 100 Marker Aa Bf Pg Td TBL TML n ML 0.68 1.46 23.20 0 150 Zahn: 17, Stelle: m, Taschentiefe: 5 50 Status Marker Aa n Bf ★ Td Typ 3 TML ML 6.6% 0.536 0.04 8.10 Pg 6.3% 9% 100 150 Zahn: 14, Stelle: o, Taschentiefe: 6 2.9% 15 1.0 TBL Status ★★★ 0.5% 7% 15 1.0 Typ 4 0.8 0.8 10 0.6 0.4 10 0.6 0.4 5 0.2 Bf + Td 20% 0.6 TBL Pg versus Bf + Td (normalized Logs) 6.5% - 0.8 Td Die Typen (Cluster) gebildet durch die parodontopathogenen Keime Aa (A. actinomycetemcomitans), Bf (B. forsythus), Pg (P. gingivalis) und Td (T. denticola). In der logarithmischen Darstellung erkennt man in Abbildung 3 sehr schön die Typen 1, 2, 3 und 5 und in Abbildung 4 den Typ 4. 9.5% 15 1.0 Status 4.1% TML Typ 1 10 0.0 Bf ML 0.70 1.62 1.10 16.99 Bf 0.2 Aa n Pg 6% 0.4 Abbildung 2 Zahn: 14, Stelle: o, Taschentiefe: 6 Marker Aa Status 5 0.2 0 0.0 0 0.0 Bf Aa Pg Bf Aa Td Pg Td TBL TBL 0 50 100 150 0 50 100 Zahn: 15, Stelle: mo, Taschentiefe: 8 Abbildung 3 Aa versus Bf + TD (normalized Logs) Marker Aa Bf Pg Td TBL n ML 0.2% 2.8% 7.6% 4.3% - 0.155 2.71 7.48 4.27 98.54 TML 15% 15 1.0 Status Legende Marker : pathogene Bakterien n : Anzahl der Bakterien x 10 6 ML : Marker Load in % = prozentualer Anteil der Marker an der Gesamtbakterienzahl (TBL) Status : statistischer Vergleich mit den Resultaten der Feldstudie; je mehr **, um so mehr weicht der Fall vom Durchschnitt ab. Typ 1–5 : Typisierung der parodontalen Taschen. Eine einzige Kennziffer zeigt die Komplexität der mikrobiologischen Resultate und deren klinische Bedeutung. ★★ ★ ★ ★★ ★★ Typ 5 0.8 10 Bf + Td 0.6 0.4 5 0.2 0 0.0 Bf Aa Pg Td TBL 0 Abbildung 4 4 Abbildung 5 50 100 150 150 Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik sind «schwierig». Diese Kriterien helfen die mikrobiologische Entwicklung der Taschen zu beurteilen, wie sie sich nach einer Behandlung ergeben wird. Die Kriterien «befriedigend», «leicht schwierig» und «schwierig» sind vereinfachende Aussagen, wie die Ähnlichkeit der Typen 2 und 5 zeigt. Siehe Abbildung 5. Die therapeutischen Konsequenzen der Typisierung Deep Scaling/Root Planing (DS/RP) verbessert bei den Typen 1 bis 3 die Taschentiefen, Antibiotika bewirken jedoch kaum eine weitere Verbesserung. Sie sind hier überflüssig. Bei Typ 3 muss zuweilen je nach klinischem Bild auch ein Antibiotikum (Metronidazol oder Ornidazol) verschrieben werden, um die mikrobiologische Situation zu verbessern. Bei den Typen 4 und 5 hingegen bewirken Antibiotika eine weitere Verbesserung der Taschentiefen und sind hier indiziert. Siehe Abbildung 6. Die mechanische Behandlung (DS/RP) führt zu einer Reduktion der Taschentiefen. Das ist seit langem bekannt. Neu ist aber die Erkenntnis, dass nur bestimmte mikrobiologische Taschentypen Antibiotika benötigen, um zum Therapieerfolg zu gelangen. Während der Feldstudie haben die Behandler Antibiotika arbiträr eingesetzt. Unsere Nachuntersuchung hat gezeigt, dass Antibiotika in fast der Hälfte der Fälle überflüssigerweise bei den Typen 1 bis 3 verschrieben, während sie bei den Typen 4 und 5 nicht verschrieben wurden. Hätten die Behandler nur bei den Typen 4 und 5 Antibiotika verordnet – so unsere hypothetische Berechnung –, wäre der Behandlungserfolg um einen Faktor 3 gestiegen. Die Typisierung zeigt dem Behandler den optimalen Weg zur erfolgreichen Therapie der Parodontitis: Antibiotika sind bei einer Typ 4 und Typ 5 Parodontitis indiziert. (In der Feldstudie wurden nur systemische Antibiotika eingesetzt.) • Bei der Typ 5 Parodontitis – die von den strikten Anaerobiern dominiert wird – genügt die Gabe von Metronidazol oder Ornidazol. Sollte Actinobacillus actinomycetemcomitans mitbeteiligt sein, muss auch hier die Kombination Amoxicillin/Me- • • • • tronidazol oder Ornidazol (Clamoxyl ® , Flagyl ® oder Tiberal ® ) verschrieben werden. Bei der Typ 4 Parodontitis – die von Actinobacillus actinomycetemcomitans dominiert wird – reicht die Gabe von Amoxicillin (Clamoxyl®) in den Fällen aus, bei welchen die strikten Anaerobier Bacteroides forsythus, Treponema denticola und Porphyromonas gingivalis in nur sehr kleinen Mengen vorkommen. Sonst sollte die Kombination Amoxicillin, Metronidazol oder Ornidazol verschrieben werden. Bei einer Typ 3 Parodontitis verbessern Antibiotika das mikrobiologische Bild, tragen aber wenig zur Verbesserung der klinischen Parameter, wie der Taschentiefe bei. Deep Scaling/Root Planing (DS/RP) ist indiziert, eventuell auch eine Antibiotherapie, wenn das klinische Bild dazu Veranlassung gibt. Bei einer Typ 2 Parodontitis ist Deep Scaling/Root Planing (DS/RP) indiziert. Typ 1 kann mikrobiologisch als «befriedigend» eingestuft werden. Die mikrobiologische Lage bleibt meist recht lange stabil und kann sich mit der Zeit bei guter Hygiene sogar verbessern. Antibiotika in der parodontalen Behandlung: wann? welche? Dosierungen Das Ziel jeder parodontalen Therapie ist die Beherrschung der Infektion, d.h. die Elimination oder starke Verminderung der parodontopathogenen Keime. Dieses Ziel kann mit Deepscaling und Rootplaning (DS/RP) – ohne oder mit Chirurgie – bei den Keimen B. forsythus, P. gingivalis und T. denticola oft erreicht werden; nicht sicher aber bei A. actinomycetemcomitans. Weil eine systemische Antibiotikagabe eine massiv invasive Massnahme ist, sollte sie ohne die Abklärung durch einen vorherigen mikrobiologischen Test nicht veranlasst werden. • Mikrobiologischer Test vor Behandlung Ein Test vor Behandlung diagostiziert zum einen eine Parodontitis und zeigt zum anderen das Spektrum und die Mengen der parodontopathogenen Keime an. Es wird ersichtlich, ob z. B. der Reduktion der Taschentiefe 0% – 25% – 50% Typ 1 Typ 2 Typ 3 Reduktion der Taschentiefe 0% Hygiene DS/RP – 25% DS/RP +Antibiotika – 50% Typ 4 Typ 5 Abbildung 6 5 Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik schwer zu therapierende Keim A. actinomycetemcomitans vorhanden ist und in welcher Menge. Kommt er in grossen Mengen vor, was bei einer Typ 4 Tasche und oft bei einer Typ 5 Tasche (Abbildung 7) der Fall ist, dann wird die Gabe von Antibiotika zusätzlich zu DS/RP notwendig sein. Typ 4 und Typ 5 in der mikrobiologischen Auswertung des IAI PadoTest 4•5 Zahn: 28, Stelle: dpi, Taschentiefe: 5 • Mikrobiologischer Test nach Behandlung (Siehe auch den Stufentherapieplan nach Baehni: Bakteriologische Untersuchung und Therapieauswahl.) Ein Test (4 bis 7 Wochen) nach Behandlung zeigt den Therapieerfolg des erfolgten Behandlungsschrittes, z. B. nach DS/RP. Resultieren Typ 2 und/oder 3, dann ist erneutes DS/RP erforderlich. Bei Typ 3 können je nach klinischer Situation Antibiotika dennoch sinnvoll sein. Resultieren Typ 4 und/oder 5, dann sind Antibiotika indiziert. Marker Aa Bf Pg Td TBL n 7% 1.0 15 Typ 4 0.8 10 0.4 5 0.2 0.0 0 Aa Bf Pg Td TBL 0 50 100 150 Zahn: 15, Stelle: mo, Taschentiefe: 8 Marker Aa Bf Pg Td TBL n ML 0.2% 2.8% 7.6% 4.3% - 0.155 2.71 7.48 4.27 98.54 TML 15% 1.0 15 Status ★★ ★ ★ ★★ ★★ Typ 5 0.8 10 0.6 0.4 5 0.2 0.0 0 Aa Bf Pg Td TBL 0 50 100 150 Abbildung 7 Bakterien Antibiotika Verschreibung Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) fakultativer Anaerobier Clamoxyl® oder Vibramycin® Gemäss mikrobiologischem Testresultat am Ende einer mechanischen Therapie oder in der chirurgischen Phase. Anaerobier Tiberal® oder Flagyl® Im Recall, nach Therapie. Bacteroides forsythus (Bf) Porphyromonas gingivalis (Pg) Treponema denticola (Td) oder Vibramycin® Bei gleichzeitigem Vorkommen von Aa, Bf, Pg und Td: Clamoxyl® und Flagyl® kombinieren (nach van WINKELHOFF et al. 1989) oder bei Penicillinallergie Vibramycin® alleine verschreiben. 6 Status ★★★ 0.5% TML 0.6 Bakteriologische Untersuchung und Therapieauswahl nach Baehni Entsprechend dem Stand des Wissens ist die bakteriologische Diagnostik einerseits nach einer aktiven Behandlungsphase (Kürettage, Chemotherapie, Chirurgie) von Bedeutung, um die Behandlungsresultate überprüfen zu können, andererseits um das potentielle Auftreten eines Rezidives während der Erhaltungsphase aufdecken zu können. Abbildung 8 illustriert dieses Konzept und lokalisiert die bakterielle Untersuchung im Therapieablauf. Ein bakteriologischer Test ist indiziert, wenn nach der initialen Behandlungsphase (Hygiene, Zahnsteinentfernung, Kürettage) klinisch keine Besserung eintritt. Er kann über die allfällige Präsenz einer residuellen pathogenen Flora aufklären. Gegebenenfalls wird die ätiologische Behandlung wiederholt und, je nach Keimtyp, durch eine lokale oder systemische medikamentöse Therapie ergänzt. Nach Ende dieser Behandlungsphase wird der Test nochmals durchgeführt. Falls dann die Markerkeime nicht mehr oder unterhalb einer kritischen Grenze nachgewiesen werden können, ist die Infektion unter Kontrolle. Die Therapie ist dann beendet und der Patient kann nach einer klinischen Nachuntersuchung in die Erhaltungsphase aufgenommen werden. Sind die Resultate hingegen positiv, so persistiert die Infektion und die aktive Behandlung muss wieder aufgenommen werden. Dieses Vorgehen ist dadurch begründet, dass das Verbleiben gewisser Keime nach der Therapie oft mit Rezidiven oder therapierefraktären Stellen verbunden ist. Ein erhöhter Anteil an ML 6.6% 0.536 0.04 8.10 Dosierungen: Clamoxyl® 375 mg (Amoxicillin) Flagyl® 250 mg (Metronidazol) Tiberal® 500 mg (Ornidazol) 3 Tabletten täglich während 7 Tagen 3 Tabletten täglich während 7 Tagen 2 Tabletten täglich während 10 Tagen Vibramycin® 200 mg (Doxicyclin) 1. Tag: 1x200 mg, dann 1x100 mg täglich während 14 Tagen oder Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik Zahnsteinentfernung / Kürettage Chemotherapie Lokal od. systemisch Antibiotherapie systemisch Chirurgie Antibiotherapie systemisch B B R B Klinische Untersuchung Hygiene Zahnsteinentfernung Kürettage B = Bakteriologischer Test R = Klinische Reevaluation B R R R B Erhaltungsphase Abbildung 8 Porphyromonas gingivalis, P. intermedia und Bacteroides forsythus wurde an Stellen nachgewiesen, an welchen es trotz der Therapie zu einem Attachmentverlust kam, während diese Keime an erfolgreich behandelten Stellen nur noch in verminderter Zahl auftreten (SOCRANSKY & HAFFAJEE 1993). Die bakteriologische Untersuchung nach der aktiven Therapiephase ist in mehrfacher Hinsicht interessant. Zunächst hat der Praktiker die Bestätigung, dass die Bakterien, welche mit der parodontalen Destruktion assoziiert sind, eliminiert wurden und dass der infektiöse Faktor unter Kontrolle ist. Dies erscheint in Anbetracht der Ätiologie der parodontalen Erkrankungen von besonderer Wichtigkeit. Auf der anderen Seite kann mit einem bakteriellen Test das Behandlungsende festgelegt werden, noch bevor die klinische Reevaluation, welche 4–6 Monate später durchgeführt wird, abgeschlossen ist. Man weiss beispielsweise, dass das Vorhandensein von Spirochäten (Treponema denticola zum Beispiel) unmittelbar nach der Kürettage eine voraussehbare Bedeutung für die klinische Heilung hat. Solche Zahnstellen zeigen 1, 3 und 15 Monate postoperativ tiefere Taschen, weniger Attachmentgewinn und stärkere Entzündungen (MULLER CAMPANILE 1992). Schliesslich kann mit dem bakteriologischen Test allenfalls eine Überbehandlung verhindert werden. Das selbe Vorgehen kann auch bei der Erhaltungsphase gewählt werden. Anlässlich eines Recalls kann der bakteriologische Test über die Entwicklung des Falles und die vorzunehmenden klinischen Massnahmen informieren. Sind die Resultate der bakteriologischen Untersuchung negativ, bleibt der Patient in der Erhaltungsphase, wobei die Möglichkeit besteht, das Recallintervall zu vergrössern. Falls aber pathogene Keime nachgewiesen werden, wird der Patient wieder der aktiven Behandlung zugeführt. Es bleibt anzumerken, dass die Bakterienentnahme an eine Dentalhygienikerin delegiert und nachher die Probe ins Laboratorium geschickt werden kann, ohne den Praktiker zu belasten (BAEHNI 1995). Der IAI PadoTest 4•5® in der Praxis Die subgingivale Probenentnahme erfolgt mit sterilen endodontischen Papierspitzen. Die Entnahme ist für den Patienten schmerzlos. Vorab wird aus jedem Quadranten des Gebisses die tiefste Tasche (5–6 mm oder tiefer) ausgewählt, der Zahn trockengelegt und die supragingivale Plaque mit einer Kürette entfernt, wobei ein Eindringen in die Tasche zu vermeiden ist, damit der Biofilm nicht zerstört wird. Die Papierspitze wird bis zum Taschenfundus eingeführt, dort für 10 Sekunden belassen, danach herausgezogen und sofort in das für den Test vorgesehene Proberöhrchen gegeben. Das Proberöhrchen enthält einen Puffer, der die Aminosäuren der Bakterien für die Transportzeit konserviert. Die Röhrchen werden zur Laborbearbeitung eingeschickt und innerhalb von 10 Arbeitstagen wird der Befund per Post in der Praxis eintreffen. Die Testkits werden dem Zahnarzt kostenfrei zur Verfügung gestellt. Sie enthalten ein Auftragsformular mit Doppel für die Praxis, für jeden Quadranten ein farbcodiertes Röhrchen, einen Blister mit 5 sterilen Papierspitzen und eine adressierte Versandhülle. Häufig gestellte Fragen Wann soll ein mikrobiologischer Test gemacht werden? Ein IAI PadoTest 4•5® vor Behandlungsbeginn zeigt das Ausmass des bakteriellen Befalls an. Der Patient kann je nach Typisierung («befriedigend»: Typ 1, «leicht schwierig» Typen 2 und 3 und «schwierig» Typen 4 und 5) in objektiver Weise auf die bevorstehende Behandlung vorbereitet werden. Der Test dient auch zur Differentialdiagnose von Parodontitis und schwerer Gingivitis. Weiter können orale Manifestationen allgemeinmedizinischer Erkrankungen ähnliche Symptome wie eine Parodontitis zeigen, z.B. Aids, Leukämie, Neutropenie oder seltenere Krankheiten wie Histiozytosis X, das Papillon-Lefèvreoder das Chediak-Steinbrinck-Higashi-Syndrom (GRASSI & WINKLER 1988, MILLS & MASUR 1990, NICOPOULOUKARAYIANNI et al. 1989, WILTON et al. 1988). Ein IAI PadoTest 4•5® nach jedem Behandlungsschritt zeigt den Behandlungserfolg an. Im Sinne einer Stufentherapie (minimalinvasiv bis maximalinvasiv) bieten sich Behandlungsschritte wie Hygiene/Softscaling, Deepscaling/Rootplaning, Lappenoperation mit oder ohne Antibiotherapie an. (Siehe auch Bakterio7 Parodontologie / Mikrobiologie / Diagnostik logische Untersuchung und Therapieauswahl nach Baehni). Nach jedem Behandlungsschritt sollte ein IAI PadoTest 4•5® durchgeführt werden, frühestens nach 4, besser nach 7 Wochen. Von welchen Zahntaschen sollen Proben gewonnen werden? Die Wahl der tiefsten Tasche aus jedem Quadranten ist die effizienteste Methode der Probenentnahme bei einer generalisierten Parodontitis und ergibt ein repräsentatives Bild des bakteriellen Befalls (MOMBELLI 1991). Die Taschentiefen sollten idealerweise 5 bis 6 mm oder tiefer sein. Bei einer lokalisierten Parodontitis werden die Proben aus den betreffenden Taschen gewonnen. Wie geht man therapeutisch vor, wenn in einem Gebiss die Typen 1 bis 5 gemischt vorkommen? Die Behandlung richtet sich nach dem schlechtesten Typ. Wäre dies z. B. ein Typ 4 ohne Beteiligung der strikten Anaerobier Bf, Pg und Td (siehe Abbildung 7), dann kann (nebst Deep Scaling/Root Planing) Amoxicillin alleine verschrieben werden. Wäre dies ein Typ 5 mit Beteiligung des fakultativen Anaerobiers Aa (siehe Abbildung 7), dann sollte die Kombination Amoxicillin mit Metronidazol oder Ornidazol eingesetzt werden. Bei einem Typ 5 ohne Beteiligung von Aa führt Metronidazol oder Ornidazol zum gewünschten Therapieerfolg. In der Feldstudie hatten 74 % der Patienten 2, 3 oder 4 verschiedene Typen im Parodont. Cave Kontamination: «gute» Taschen können zu «schlechten» werden, wenn durch Instrumente Keime aus den «schlechten» in die «guten» Taschen eingeschleppt werden. Wann sollen systemische, wann lokale Antibiotika eingesetzt werden? Systemische Antibiotika sind bei einer generalisierten Parodontitis angezeigt, lokale bei einer lokalen. Bei einer Typ 4 Parodontitis sowie bei einer Typ 5 Parodontitis mit Beteiligung von Aa wird ein Metronidazolgel (Elyzol®) jedoch wenig wirksam sein, weil Metronidazol auf strikte Anaerobier einwirkt und nicht auf Aa. Ein Tetra- oder Doxicyclinhaltiges Produkt wäre hier indiziert. Schlussbemerkung Ein mikrobiologischer Test ist sicher ein zusätzlicher diagnostischer Aufwand und hat in der zahnärztlichen Praxis nur einen Sinn, wenn er sich in einer Verbesserung der Behandlung niederschlägt oder wenn er durch einen therapeutischen Minderaufwand kompensiert werden kann. Diagnosestellung und Therapie müssen miteinander verbunden evaluiert werden können, um Über-, Unter- oder Falschbehandlungen vermeiden zu können. Und hier glauben wir, dass der IAI PadoTest 4•5® ein lohnender Aufwand ist, weil er hilft, die parodontale Behandlung zu optimieren und damit kostengünstiger zu gestalten. Die Typisierung der parodontalen Taschen zeigt an, ob mit mechanischer Behandlung alleine die Infektion beherrscht werden kann (Typen 1–3) oder ob zusätzlich noch Antibiotika eingesetzt werden müssen (Typen 4 und 5 und in gewissen Fällen auch Typ 3). Für den Zahnarzt liegt der Vorteil auf der Hand: er kann ohne Umwege direkt zum Therapieerfolg gelangen und sein Patient – Nutzniesser dieses Erfolges – wird es ihm danken. 8 Literaturhinweise BAEHNI P : Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontologie: warum, wie, wann? Schweiz Monatsschr Zahnmed 105:798–808 (1995). GENCO R J, ZAMBON J J, CHRISTERSSON L A: Use and interpretation of microbiological assays in periodontal diseases. Oral Microbiol Immunol 1:73–79 (1986). GRASSI M, WINKLER J R: Parodontale Manifestationen von HIVInfektionen. Phillip J Restaurative Zahnmed 3:129–135 (1988). HAFFAJEE A D, SOCRANSKY S S: Microbial etiological agents of destructive periodontal disease. In: Socransky S S, Haffajee A D (ed): Periodontology 2000: Microbiology and immunology of periodontal diseases, Munksgaard, Copenhagen, vol. 5:78–111 (1994). JOTTERAND H: Diagnostic bactériologique: expérience en omnipratique. 25e Congrès annuel de la Société Suisse de Parodontologie, Zermatt 1995. MILLS J, MASUR H: AIDS-related infections. Scientific American: August, 32–39 (1990). MOMBELLI A et al.: Black-pigmenting Gram-negative bacteria in periodontal disease. II. Screening strategies for detection of Porphyromonas gingivalis. J Periodont Res 26:308–313 (1991). MOMBELLI A: Verbessern neue diagnostische Tests die Differentialdiagnose und Therapie der Parodontitis? Schweiz Monatsschr Zahnmed 102:163:170 (1992). MULLER CAMPANILE V S: Assessment of periodontal debridement outcome by microbial indicators. Thèse no 507. Université de Genève (1992). PASTER B J et al.: Bacterial Diversity in Human Subgingival Plaque. J. Bacteriol 183:3770–3783 (2001). SIMONSON L G, Mc MAHON K T, CHILDERS D W, MORTON H E: Bacterial synergy of Treponema denticola and Porphyromonas gingivalis in a multinational population. Oral Microbiol Immunol 7:111–112 (1992). SOCRANSKY S S, HAFFAJEE A D: Effect of therapy on periodontal infections. J Periodontol 64: 754–759 (1993). SOCRANSKY S S, HAFFAJEE A D:The bacterial etiology of destructive periodontal disease: Current concepts. J Periodontol 63:322–331 (1992). SOCRANSKY S S: Wie wird die Parodontitis im Jahr 2010 behandelt? 26. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Parodontologie, Zürich 1996. Korrespondenzanschrift: Dr. Ignacio Bolivar Institut für Angewandte Immunologie • IAI Eschenweg 6 Postfach CH-4528 Zuchwil Telefon ++41 (0) 32 - 685 54 62 Telefax ++41 (0) 32 - 685 54 92 E-Mail: [email protected] SWISS DENT Schweizerische Zeitschrift für orale Präventiv- und Kurativmedizin Revue suisse d’Odontostomatologie préventive et thérapeutique Rivista svizzera di Odontologia e Stomatologia preventiva e terapeutica Jahresabonnement: CHF 140.– plus CHF 40.– Porto (Schweiz), exkl. MwSt. CHF 140.– plus CHF 60.– Porto (Ausland/Europa) CHF 140.– plus CHF 200.– Luftpostporto (Ausland/Übersee) SWISS DENT – VERLAG DR. FELIX WÜST AG Küsnachterstrasse 36 Postfach, CH-8126 Zumikon ZH Telefon 01- 919 80 60, Telefax 01- 919 80 69
