Neue Infektionskrankheiten – Feriensouvenirs
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SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Impfvorbereitung Neue Infektionskrankheiten – Feriensouvenirs Bernhard R. Beck • Workshop 24, 15:15 – 16:15 Swiss FamilyDocs 29. August 2014 Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität Zürich Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel • • V 29.8.14 Generell immer alle Impfungen berücksichtigen (nicht nur ReiseImpfungen) Beginn idealerweise zirka 6 Wochen vor Abreise Keine «Kochbuchmedizin», da Indikation abhängig von Reiseart / -stil / -dauer und Gesundheitszustand, aber Limiten B. R. Beck Bellevue, Zürich Beispiel • • 61-jährige Patientin kommt für BZKontrolle bei DM II Bemerkt beim Verabschieden noch unter der Türe, dass sie sich doch keine Sorgen wegen Ebola machen müsse. Sie fliege in 10 Tagen nach Thailand… B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch Probleme • • • • Reisegeographie Ansprüche/Zustand der Reisenden Zeit, Kosten Wenig Krankheiten «impfverhütbar» B. R. Beck Bellevue, Zürich 1 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Inzidenz von Infektionen in endemischen Gebieten – 2005 [pro Monat] Reisedurchfall 30 - 80 % ETEC Durchfall Malaria (Ohne med. Prävention Westafrika) Influenza A / B PPD Umkehr Dengue Infektion (SE-Asien) Tierbiss mit Tollwutrisiko Hepatitis B (Expatriats) Hepatitis A Abd.Typhus (Süd Asien, z.B. Indien) Hepatitis B (Afrika, Südamerika) HIV-Infektion Abd.Typhus (and. Regionen) Legionellen Infektion Cholera Meningokokken-Infekt Thailand 100% 10% 1% 0.1% 0.01% 0.001% orange = impfverhütbar © copyright Jacqui Oakley 2014 Steffen, 2006 0.0001% B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Impact der Impfungen • Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impfverhütbar Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395 Accessed 20.Aug. 2014 B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch B. R. Beck Bellevue, Zürich 2 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Informationsquellen www.bag.admin.ch Quelle Informatonen www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei) www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten) www.who.int/ith WHO (Reiseinfo) www.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch Pflanzen und Tiere) www.healthmap.org/promed/ Karten mit Ausbrüchen www.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheiten www.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der TravelKliniken der Welt) www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert) www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden www.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes» www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich 13.4.2014 Brasilien Inkl. Amazonas Dokumentation Impfempfehlungen (BAG-Bulletin) 4 Wochen 10.06.2014 ☑ Veraxis 78634_AS Wenigrix 38zsh73gmi3 JaNaipur HB-897JZ Nixrix 20998mi3 Tobloron garnix Chronophagus multiplex B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch BAG Bulletin 13/2014 B. R. Beck Bellevue, Zürich 3 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 B. R. Beck Bellevue, Zürich Malariaprophylaxe • In allen Malariagebieten Mückenschutz nachts Malaria Thailand Kleider/Insektizide Repellents Schlafraumschutz Tropimed Accessed 21.8.2014 B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch B. R. Beck Bellevue, Zürich 4 SwissFamilyDocs 2014 Dengue 29/08/2014 Impfungen für Reisen • Routine-Impfungen • Vorgeschriebene Impfungen • Empfohlene Impfungen • Wenn notwendig vorgezogene Impfungen • Nachimpfungen beachten! • Gelbfieber (tropisches Afrika / Südamerika) • Meningokokken A,C,W,Y (Hadj) • Normalerweise Hepatitis A/B (+ Abd.Typhus / Tollwut) B. R. Beck Bellevue, Zürich Chikungunya Die schweizerische Grundlage • Schwach!!! – Masern-Mumps-Röteln (Jahrgang 1963 und jünger) Sicher durchgemacht ?? unzuverlässig Impfen (2x im Abstand von 4-8 Wochen) – Varizellen Anamnese zuverlässiger Unklar 2x impfen (Alternativ Ak-Nachweis) B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch 5 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Polio • DT/dT: Neu alle 20 Jahre zwischen 2564 Altersjahr (CAVE Grundimpfung!!) – Boosterung nach Unfall: Zwischen 25-64J erst nach 10 Jahren Es gibt Ausnahmen: z.B. Immunsupprimierte weiterhin alle Booster DT 10 Ja • FSME-Gebiete mit Impfempfehlung (ehemals Endemiegebiete) BAG 2014 http://map.geo.admin.ch/ accessed 29.8.2014 B. R. Beck Bellevue, Zürich Polio: keine Änderung: Grundimpfung – Alle 10 Jahre bei anhaltendem Expositionsrisiko – Danach nur noch bei Reisen Südzentralasien, Afrika B. R. Beck Bellevue, Zürich Polio 2014 (Stand 12.August) B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch B. R. Beck Bellevue, Zürich 6 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Reiseimpfungen Die Faustregeln beim Impfen Krankheit/Erreger Impfstoff Beschreibung Einsatz Meningokokken Menveo Stamaril Men A,C,W,Y Konjugat Lebendimpfstoff Erwachsene, Kinder (W-Afrika) Gelbfieber Hepatitis A / B Epaxal (A) Havrix (A) Engerix (B) HBVAXPRO (B) Twinrix (A+B) Vivotif Abd. Typhus Tollwut Inaktivierter adsorbierter Impfstoff (Epaxal: virosomal) Orale Lebendimpfung Mérieux TW Rabipur Ixiaro Inaktiv. adsorb. Impfstoff Rotaviren Encepur FSME Immun CC Rotarix Orale Lebendimpfung Cholera/E.coli Dukoral Jap. Enzephalitis FSME Inaktiv. adsorb. Impfstoff Inaktiv. adsorb. Impfstoff Oraler inakt. Cholerabakt + rekomb. Cholera-Toxin B Gelbfiebergebiete (nur durch spez. Ärzte) Versch. Indikationen KK-Übernahme nur bei Hep B 11-15j sowie nach vorgängiger Kostengutsprache Mittel-Südasien und suboptim. Hygiene Grosse ExpositionsWahrscheinlichkeit Lange Exposition in Endemiegebieten Aufenthalt in Endemiegebiet (Osteuropa, Russland) Säuglinge mit hohem Risiko Grosse Expositionsrisiko für Cholera Hohes ETEC-Infektionsrisiko • Für den „sicheren“ Schutz benötigt man (adult) eine komplette, dokumentierte Grundimpfung, also – 3x Diphtherie-Tetanus – 1x Hepatitis A (volle Dosis!) – 2 (- 3x) Hepatitis B • Jede Impfung zählt • Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin durchgeführt werden (aber nicht alle!) Lebendimpfstoffe am gleichen Tag oder 1 Monat trennen Wirkungseintritt beachten • • (keine Maximalabstände, nur Minimalabstände) B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Tollwut Wirkungseintritt Die Reisenden müssen wissen, dass • es Tollwut gibt • jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels Kratzer und Speichel • eine gründliche Wundreinigung wichtig ist • immer sofortige Impfungen (postexpositionell) notwendig sind Richtige Information kann das Leben retten B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch • • • • • • Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei A/B nach 2 Dosen) Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4 Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage) MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo) Gelbfieber: 10 Tage Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4 Tage) B. R. Beck Bellevue, Zürich 7 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Der Telefonanruf Ebola 2014 • • Kunde/Patient ruft an – Er sei in Afrika gewesen und habe Angst mit Ebola infiziert zu sein. Er möchte nun kommen und sich testen lassen. • Schwierige medizinische, sozioökonomische, politische Verhältnisse in diesem «Triangel» Die MPA informiert sie WAS NUN? B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Ebola 2014 Ebola Verbreitung 2009 • In Westafrika • Langer Ausbruch • ”As of 22 March 2014, a total of 49 cases including 29 deaths (case fatality ratio: 59%) had been reported” Erste Fälle whrs. Schon Dez. 2013 in Guinea B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch B. R. Beck Bellevue, Zürich 8 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Ebola Verbreitung 2014 Ebola Merkmale • Ebola Virus Disease (EVD), früher auch Hämorrhagisches Ebolafieber genannt, ist eine schwere, häufig tödliche Erkrankung von Säugetieren. • EVD hat eine CFR bis 90%, grösseren Ausbrüchen aber um 50%. • EVD Ausbrüche meist in ländlichen, entfernten Gebieten in Zentralund West-Afrika, in der Nähe von tropischen Regenwäldern. • Das Virus (EBOV) wird von wilden Tieren (bushmeat) auf Menschen • • übertragen und verbreitet sich dann durch Flüssigkeitsübertragung von erkrankten Menschen zu andern Menschen. Flughunde (Fruchtfledermäuse der Familie Pteropodidae) stellen wahrscheinlich den Wirt für das Ebola Virus dar. Schwer erkrankte benötigen intensive supportive Behandlung. Eine wirksame Behandlung oder ein Impfstoff nicht bekannt, wurden aber erprobt bei Affen (NHP). B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Ebola Epidemiologie Ebola aktuell • • • • Zaire-Typ des Ebola («normale» Variante) Viele Fälle unter Pflegepersonal Bis jetzt nicht unterbrochene Übertragung (auch in den Hauptstädten) Keine Reisebeschränkung ausserhalb Westafrika (ausser in Sambia) Land B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch Erkankungs -Fälle Todesfälle CFR Guinea 648 (?) 430 0.66 Liberia 1376 (?) 694 0.50 Nigeria 17 6 0.35 Sierra Leone 1026 (?) 442 0.43 Dem. Republik Kongo 24 13 0.51 B. R. Beck Bellevue, Zürich WHO 28.August 2014 9 SwissFamilyDocs 2014 Ebola aktuell • Fehler: Hohe Mobilität, schlechte Infrastruktur, keine Planung, Inkompetenz, Korruption, fremde Interessen (Edelsteine), Glaube und Aberglaube, fehlendes Vertrauen in «Westen» «falsche Einstufung» des Virus aus Angst vor Bioterrorismus als BSL 4-Keim 29/08/2014 Zurück zum Telefon WEISUNG BAG: • Wenn sich in einer ärztlichen Privatpraxis jemand meldet, der befürchtet, sich mit Ebola angesteckt zu haben, ist wie folgt vorzugehen: – Die Person ist zu fragen, ob sie sich in den letzten drei Wochen in einer betroffenen Region in Westafrika1 aufgehalten hat. Lautet die Antwort nein, lässt sich eine Ebola-Erkrankung ausschliessen. Bei der Antwort ja soll der Arzt oder die Ärztin den Kantonsärztlichen Dienst oder einen vom Kanton bezeichneten Referenzarzt oder bezeichnete Refe-renzärztin kontaktieren, damit diese/dieser die Situation beurteilt und das weitere Vorgehen festlegen kann. B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Ebola: Stunde der Scharlatanerie und Glücksritter Szenario Schweiz • Angebotene Therapien – Homöopathie • • Repatriierungen bei EBOV-Vd Genf Patienten/Verängstige – Telefonisches Screening aus einem der 3 Länder mit anhaltender Übertragung innerhalb der letzten 3 Wochen kant. Referenzstelle (ZH: Infektiologie USZ) anfragen keine Übertragung möglich (epidemiologisch) Normale Differentialdiagnose (Lachensis mutis 30C, Crotalus horridus 30C) – – – – Vitamin C, colloidales Quecksilber Garcinia Kola («bitter kola») ZMapp (3-fach monoklonale Ak) Nucleosid Analog «BCX4430» B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch ZIEL: Kein EBOV-Verdacht im Wartezimmer Keine wilde Testung auf EBOV B. R. Beck Bellevue, Zürich 10 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Und nicht zuletzt, auch kein Formularkrieg! Und der Patient • Auf Anfrage hin: – Aufenthalt in Mombasa, 2 Wochen Mit Safari Wurde von Mücken gestochen Keine Malaria-Prophylaxe Hat auch Getränke mit Eiswürfel gegessen – Fieber B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Was macht die Referenzstelle • Minimales Risiko Keine Klinik, kein Kontakt Normale DD • Geringes Risiko • Relevantes Risiko (Kontakt mit EBOV) (Pflege, humanitäre Arbeit) ohne EBOV-Kontakt) Passive Surveillance (Temp BID x 21/7) Isolation bei Symptomen Meldung ans BAG B. R. Beck Bellevue, Zürich Surveillance (Temp) Transfer nach Genf bei Symptomen Meldung BAG/Kontakt mit Referenzarzt Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch www.healthmap.org/promed/ B. R. Beck Bellevue, Zürich 11 SwissFamilyDocs 2014 29/08/2014 Fieber nach Reisen Status • Welche Krankheiten sind Morbiliformer Hautausschlag Schanker • Konjunktivitis Alarmsymptom häufig ? Welche Krankheiten darf ich nicht verpassen ? Lymphadenopathie – Gefährlich für Patienten – Gefährlich für Umgebung Hepatomegalie Splenomegalie B. R. Beck Bellevue, Zürich • • • Malaria Amöbiasis Schistosomiasis • Trypanosomiasis Virale Erkrankungen • • • • • • Unspez. virale Infekte Virale Hepatitis Dengue EBV/CMV Influenza Typ XXX HIV • Virale hämorrhagische Fieber (Ebola, Lassa…) Rickettsien, Trypanosomiasis Leptospiren, Dengue, Rickettsien Viren, multiple andere Erkrankungen Amöben, virale Hepatitis, Leishmaniose unspezifisch B. R. Beck Bellevue, Zürich Fieber beim Reisenden Parasitäre Infektionen Viren, Rickettsien Bakterielle Infektionen • • • • • • • • • • • GI Abd. Typhus Respiratorische Infekte Harnwegsinfektionen Rickettsiosen Leptospirose Borreliose Meningitis Legionellose Brucellose Pest Nicht-infektiöse Erkrankungen Laboruntersuchungen • WBB – Differenzial Blutbild • Hb, Tc • Malaria • Urinstatus • • Blutkultur Stuhlkultur • Transaminasen • CRP • Serologie (Serumprobe aufbewahren) • TVT, LE B. R. Beck Bellevue, Zürich Bernhard Beck [email protected] www.tropdoc.ch B. R. Beck Bellevue, Zürich 12
