Reisemedizin Schlaglichter - Tropen

Reisemedizin Update 2015
Und dann wäre noch
Schlaglichter
Reisemedizin
• Off Label und anderes
– Die Medizin muss …. sein. Das Leben, die
Alternativmedizin und der Patient sind es
nicht.
– Konflikte sind vorprogrammiert
Bernhard R. Beck
Oerlikon November 2015
Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich
Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität Zürich
Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
• Präsentation auf:
www.tropdoc.ch
V 15-11-25
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
•
•
•
Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?
Was die Wunder-Droge kann
EBOLA: Epidemien können ausbrechen unter schlechten sozio-
• It optimizes the systems of autonomic nerve and self-curing by
MERS: Auch Industriestaaten sind nicht von Kamelen sicher
IMPFUNGEN:
•
ökonomischen Verhältnissen
– Die Schweizer sind renitent, aber leider nicht resistent
– Immer kürzer und schneller (Tollwut/Jap Enz)
– Gelbfieber: Impfung schützt lebenslang (oder doch nicht?) und
Ärger der Vorschriften
•
stimulating hypothalamus, the centre of the autonomic nervous system,
functions anti-inflammatory, anti-bacteria and anti-virus, …
It absorbs or removes all those that have not originally been in human
body (e.g. cancer, pathological secretion, etc.) including those of the
same cellular tissues as the healthy ones like polyps or some skin
diseases.
… The main purpose of injection is to cure diseases, but it is also good
for healthy persons as it invigorates them, optimizes their immunity and
makes them more beautiful.
http://kumdang2.com, acccessed 12.Nov.15
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
[email protected]
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Reisemedizin Update 2015
Was wissen wie mehr als vor 1 Jahr
•
•
•
Es gibt Probleme bei
Impfnachschub
Die Informationen
darüber sind
transparenter
Grenzen zu schliessen
wird diese Problem
auch nicht lösen!
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?
• MALARIA
•
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
– Weniger Fälle im Osten
Indonesiens
– Besorgniserregende Resistenzen in
Gebieten von
Kambodscha/Thailand
VIREN
Viren und Vektoren halten sich nicht an Grenzvorschriften
– Chikungunya auch in den Amerikas
– Zika-Virus auch in Brasilien (und bald in
den Amerikas?
Beispiel
• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für
geplante Impfungen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
[email protected]
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Reisemedizin Update 2015
Beispiel
• Mutter kommt mit 12-jährigem Sohn für
•
geplante Impfungen
Fragt gleichzeitig, ob sie denn über
Weihnachten nach Thailand verreisen
soll, man höre so viel von gefährlichen
Krankheiten…
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
• Generell immer alle Impfungen
•
berücksichtigen (nicht nur ReiseImpfungen)
Beginn idealerweise zirka 6 Wochen vor
Abreise
Keine «Kochbuchmedizin», da Indikation
abhängig von Reiseart / -stil / -dauer und
Gesundheitszustand, aber Limiten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
•
Geplante CH-Impfungen machen
•
Ganzes ablehnen
•
•
•
Tipp, das Buch «The Complete Manual of Things that might kill You»
lesen und sich das Ganze nochmals überlegen
Adresse Facharzt mitgeben und gute Reise wünschen
Sprechstunde umstellen und Reiseberatung beginnen (Sie
sind erfahren im Reisen nach einem Kongress in Singapore vor 4
Jahren)
Impfen; neuen Termin ausmachen
Ganzes an MPA delegieren (sie hat mehr Zeit und war auch
schon mal in Koh Samui)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Impfvorbereitung
•
Wie gehen Sie vor?
[email protected]
Inzidenz von Infektionen in endemischen
Gebieten – 2005 [pro Monat] 100%
Reisedurchfall
30 - 80 %
ETEC Durchfall
Malaria (Ohne med. Prävention Westafrika)
Influenza A / B
PPD Umkehr
Dengue Infektion (SE-Asien)
Tierbiss mit Tollwutrisiko
Hepatitis B (Expatriats)
Hepatitis A
Abd.Typhus (Süd Asien, z.B. Indien)
Hepatitis B (Afrika, Südamerika)
HIV-Infektion
Abd.Typhus (and. Regionen)
Legionellen Infektion
Cholera
B. R. Beck
Meningokokken-Infekt
Bellevue, Zürich
10%
1%
0.1%
0.01%
0.001%
orange =
impfverhütbar
Steffen, 2006
0.0001%
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Reisemedizin Update 2015
Impact der Impfungen
• Max. 1,5 % (maximum guess) aller
untersuchten/behandelten
reisemedizinisch assoziierten
Erkrankungen wären impfverhütbar
Vaccine preventable diseases in returned
international travelers: Results from the GeoSentinel
Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
• Geografie: Man muss über die Destination (und
die dort durchgeführten Aktivitäten informiert sein)
– Beim Überschreiten von Landesgrenzen
werden gelegentlich Vorschriften aktuell
• Umfassend: auch Impfstatus kontrolliert
und andere Risiken sollen erwähnt
werden
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Informationsquellen
Quelle
Informatonen
www.safetravel.ch
Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)
www.cdc.gov
US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)
www.who.int/ith
WHO (Reiseinfo)
www.promedmail.org
Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch
Pflanzen und Tiere)
www.healthmap.org/promed/
Karten mit Ausbrüchen
www.rki.de
Deutsche Informationen über Infektionskrankheiten
www.istm.org
Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-Kliniken
der Welt)
www.who.int/csr
WHO (Ausbrüche verifiziert)
www.fevertravel.ch
Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden
www.swisstph.ch
Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»
www.osir.ch
Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo
Bernhard R. Beck
Probleme
[email protected]
www.bag.admin.ch
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
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Reisemedizin Update 2015
Quelle
Impfempfehlungen (BAG-Bulletin)
www.bag.admin.ch 
Themen  Krankheiten
und Medizin 
Infektionskrankheiten 
Impfungen 
Reisemedizin
BAG Bulletin 22/2015
(25.Mai 2015)
Accessed 25.11.2015
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Unterlagen zum Abgeben
• Merkblätter auf www.safetravel.ch
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Also: «Thailand - easy to go» ?
• Wo liegen die Fallen?
– Nicht nur Ferien
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Accessed 25.Nov. 2015
[email protected]
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
5
Reisemedizin Update 2015
«Die lieben Mitreisenden»
Also – «Thailand - easy to go»
• Vater kommt auch mit
• Wo liegen die Fallen?
– Informatiker
– Betreut Projekte in Brasilien
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
– Geographie
– Grenzvorschriften
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Impfvorschriften (BAG-Bulletin 13/2014)
Gelbfieberimpfung
•
•
•
•
Äusserst wenig Durchbrüche nach mind. 1
Impfung (600’000’000 Impfdosen, 12 Fälle:
0.02 / Mio. Vacc.)
Lebenslanger Schutz anzunehmen
Ausnahme:
– Immunmodulierte / Immunsupprimierte
– Kinder unter 12 Monate
Problem: Wissenschaft ≠ Gesetz
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
[email protected]
6
Reisemedizin Update 2015
Vorgehen
• Bei Reisen in Gelbfiebergebiete ohne
Impfvorschrift (Empfehlung):
– Einmalige Impfung (dokumentiert)
– Keine Wiederholung
• Bei Impfvorschrift (auch bei T1/T2)
– Impfung nach 10 Jahren wiederholen, da
Zertifikat weiterhin nur 10 Jahre gültig
• Lebendimpfstoff: Impf-Abstände beachten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Wer «impft gelb»
Gelbfieberimpfung: nur durch
bezeichnete Stellen (Impfzentren,
Tropenmediziner, Reisemediziner) gemäss
«Intern. Health Regulations 2005»
Bei Kontraindikationen gegen Impfung
(Immunsuppression, Alter etc.) muss die offizielle
Impfstelle eine «Exemption» ausstellen.
Also – «easy to go»
• Wo liegen die Fallen?
– Geographie
– Grenzvorschriften
– Mücken & Co
Kann bei Obligatorium durch Grenzbehörden beachtet werden, muss
aber nicht.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
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7
Reisemedizin Update 2015
Malaria: Änderungen 2015
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Malaria: Änderungen
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert
• Generikum Atovaquon/Proguanil
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Malariaprophylaxe
• In allen Malariagebieten
Mückenschutz nachts
 Kleider/Insektizide
 Repellents
 Schlafraumschutz
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
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Reisemedizin Update 2015
Malaria: Änderungen
• Gebiete für med. Prophylaxe
•
•
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
geändert
Generikum
Atovaquon/Proguanil
Einsatz Mefloquin:
– Notfallmedikament 3.Linie
– Prophylaxe selektierte Fälle
S h
t
(Af ik
)
Malaria Thailand
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Tropimed®
Accessed 25.11.2015
[email protected]
9
Reisemedizin Update 2015
Dengue
• Mückenübertragene Viruserkrankung
Chikungunya
– Tag- (Dämmerungs-) aktive Mücke
– Keine Impfung
– Keine Therapie, nur symptomatisch
• Mückenschutz beso Spätnachmittag
• Bei Fieber frühzeitiger Volumenersatz
• KEIN ASPIRIN
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Impfungen für Reisen
•
Routine-Impfungen
•
Vorgeschriebene Impfungen
•
Empfohlene Impfungen
• Wenn notwendig vorgezogene Impfungen
• Nachimpfungen beachten!
• Gelbfieber (tropisches Afrika / Südamerika)
• Meningokokken A,C,W,Y (Hadj)
• Normalerweise Hepatitis A/B (+ Abd.Typhus / Tollwut)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Die schweizerische Grundlage
•
Schwach!!!
– Masern-Mumps-Röteln
(Jahrgang 1963 und jünger)
Sicher durchgemacht ?? unzuverlässig
 Impfen (2x im Abstand von 4-8 Wochen)
– Varizellen
Anamnese zuverlässiger
Unklar  2x impfen (Alternativ Ak-Nachweis)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
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Reisemedizin Update 2015
Meningokokken Serogruppen A, C, Y, W-135
Globale Serogruppenverteilung von
Neisseria meningitidis
• Konjugat-Impfstoff gegen Meningokokken ACWY: ab 11 Jahren
registriert, LP in der offiziellen Indikation (Änderung 6/2014:
Zulassung Kinder 2-10j.)
Gemäss Expertenkommission schon ab 12 Mo möglich.
– Eine Impfung im Rahmen der reisemedizinischer oder anderer
Exposition
– Zwei Impfungen bei erhöhtem Risiko einer invasiven
Meningokokkeninfektion (4-8 Wochen Intervall), alle 5 Jahre
erneuern
(medizinische Indikation wie funktionelle oder anatomische
Asplenie, Defizite der Terminalfaktoren des Komplementsystems,
Defekte bei der Komplementaktivierung des alternativen Wegs,
homozygote Protein-S- und -C-Defizite, mangelnde Immunantwort
auf Polysaccharide, Mangel an Mannose-bindendem Lektin)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Die einzige Neuerung: PCV
• Keine Routine-Pneumokokken-Impfung
•
mehr bei 65-jährigen
Bei Risikopersonen (≥ 2 j.) KonjugatImpfstoff verwenden (13-valenter) gemäss
schweiz. Empfehlung
•
Herz, COPD, Asthma, Zirrhose, Asplenie, Niereninsuff., DM,
Sichelzella., Neoplasie, Transpl., HIV, Immundefizit und
Immunerkrankung, FG, Cochleatr., Liquorfistel
4 Wochen Abstand zur Influenza-Impfung
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Quelle: Impfempfehlungen 2014, SAEZ 2014;95: 10
[email protected]
Canada1
Europe6
21%
21%
42%
72%
57%
17%
19%
Brazil4
19%
71%
21%
78%
African
Meningitis
Gürtel7
50%
35%
Australia11
23%
21%
23%
South Africa8
20%
67%
A
B
C
W135
New
Zealand12
80%
41%
Argentina5
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
21%
9
Türkei: W135: 43% Taiwan
33%
Colombia3
62%
Japan10
20%
USA2
53%
X
87%
W135 in S-Afrika:
5% (2000)
=> 62% (2005)
Y
Tollwut
✞ Tödlicher Irrtum
• Nicht besprochen
ergo  «kein Risiko»
• Impfung schützt
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
11
Reisemedizin Update 2015
Tollwut
Die Reisenden müssen wissen, dass
• es Tollwut gibt
• jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels
Kratzer und Speichel
• eine gründliche Wundreinigung wichtig ist
• immer sofortige Impfungen (postexpositionell)
notwendig sind
Richtige Information kann das Leben retten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Tollwutimpfstoff
•
40% aller menschlichen Tollwutfälle sind <14
J. alt und meist (immer) tödlicher Verlauf.
•
Präexpositionelle Impfungen für
Langzeitaufenthalter empfohlen vor allem bei
Kindern
Gleiche Impfdosen wie Erwachsene
•
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präexpositionelle Impfung
• Regionalisiertes Risiko:
•
•
– Reisen in Hochrisikogebiete wie Zentral-Südasien
(wie Indien, Nepal) bei Aufenthalt von länger 4
Wochen
– Andere Gebiete: Aufenthalt länger als 3-6 Mo
Individuell
– Kinder bis 8 Jahre grosszügig impfen
– Exposition: Höhlen, Tierkontakt, Biken
Verfügbarkeit des Impfstoffes
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
[email protected]
12
Reisemedizin Update 2015
Präexpositionelle Impfung
• Besteht aus
– 3 Impfungen vor Abreise
(Minimalabstände 0 – 7 – 21)
– Bei erneutem oder anhaltendem Risiko
4. Impfung nach frühestens 1 Jahr
– Präexp. Impftiterbestimmung für das Vorgehen
nach Biss irrelevant
• Trotzdem nach möglichem Kontakt impfen!
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
• Info über Tollwut an alle Reisende
• Präexpositionelle Impfung als
«Trainingsimpfung» bei erhöhtem
Risiko
Postexpositionelle Massnahmen immer
nach Risikokontakt
PS: wegen Impfstoff-Knappheit verzichten wir aktuell auf
«Wunschimpfungen» und konzentrieren uns auf die
medizinischen Risikogruppen und postexpositionellen Impfungen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
Tier beobachten: 10 Tage (???)
Ohne Impfungen vorher
Mit präexpositioneller Impfung
Wunde reinigen mit Wasser/Seife
und Desinfektion mit Iod-Povidon
Wunde reinigen mit Wasser/Seife
und Desinfektion mit Iod-Povidon
So schnell möglich am gleichen
oder nächsten Tag
So schnell wie möglich innert Tagen
Human IG:
----
20mg/kg
4 Aktivimpfungen (-5): 0-3-7-14(-28)
2 Aktivimpfungen, Intervall 3 Tage
Wenn möglich Impfspiegel Tag 21
Wenn möglich Impfspiegel Tag 14
www.who.int / www.cdc.gov / www.bag.admin.ch
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Tollwutimpfung
•
Behandlung nach Exposition
Hepatitis A/B
• Fallstrick:
– Kombinationsimpfung A/B (720/20)
 Enthält nur ½ der Hep A-Impfung
 2 Impfungen für Hep A notwendig
 2 Impfungen für Hep B notwendig
 Also keine «Last minute» Impfung
• Kinder: bis 16. Geburtstag nur 2x
(0 – 6 Mo) impfen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
[email protected]
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Reisemedizin Update 2015
Reiseimpfungen
Krankheit/Erreger
Impfstoff
Beschreibung
Einsatz
Meningokokken
Menveo
Erwachsene, Kinder (W-Afrika)
Gelbfieber
Stamaril
Men A,C,W,Y
Konjugat
Lebendimpfstoff
Hepatitis A / B
Epaxal (A)
Havrix (A)
Engerix (B)
HBVAXPRO (B)
Twinrix (A+B)
Vivotif
Inaktivierter
adsorbierter
Impfstoff
(Epaxal: virosomal)
Gelbfiebergebiete
(nur durch spez. Ärzte)
Versch. Indikationen
KK-Übernahme nur bei Hep B 11-15j
sowie nach vorgängiger
Kostengutsprache
Orale Lebendimpfung
Mittel-Südasien und suboptim. Hygiene
Mérieux TW
Rabipur
Ixiaro
Inaktiv. adsorb. Impfstoff
Grosse Expositions-Wahrscheinlichkeit
Inaktiv. adsorb. Impfstoff
Lange Exposition in Endemiegebieten
Inaktiv. adsorb. Impfstoff
Rotaviren
Encepur
FSME Immun CC
Rotarix
Orale Lebendimpfung
Aufenthalt in Endemiegebiet
(Osteuropa, Russland)
Säuglinge mit hohem Risiko
Cholera/E.coli
Dukoral
Oraler inakt. Cholerabakt + rekomb.
Cholera-Toxin B
Grosse Expositionsrisiko für Cholera
Hohes ETEC-Infektionsrisiko
Abd. Typhus
Tollwut
Jap. Enzephalitis
FSME
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
•
•
•
Orale Ty21a-Kapseln > 2 J.
Problem: Schlucken
Pufferlösung machen
3 Beutel vorbereiten (lassen) mit je:
– 2.65 g Natriumhydrogencarbonat
– 1.65 g Ascorbinsäure
– 0.2 g Lactose
Vi Polysaccharid Impfstoff >2 J. zur Injektion
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Schutz von 50-80% (nicht in CH)
 Vorsicht bei Nahrung und Getränken
(“intelligent essen”)
Die Faustregeln beim Impfen
Wirkungseintritt
Für den „sicheren“ Schutz benötigt man (adult) eine
komplette, dokumentierte Grundimpfung, also
•
•
– 3x Diphtherie-Tetanus
– 1x Hepatitis A (volle Dosis!)
– 2 (- 3x) Hepatitis B
•
Jede Impfung zählt
•
Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin
durchgeführt werden (aber nicht alle!)
Lebendimpfstoffe am gleichen Tag oder 1 Monat trennen
Wirkungseintritt beachten
•
•
Abdominaltyphus („Typhoid“ Fever)
(keine Maximalabstände, nur Minimalabstände)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Bernhard R. Beck
•
•
•
•
Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen
Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei
A/B nach 2 Dosen)
Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4
Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage)
MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo)
Gelbfieber: 10 Tage
Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4
Tage)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
[email protected]
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