Interstitielle Lungenerkrankungen Teil 2
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Pneumonie Pneumonie 240.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt (132.000 mit Myokardinfarkt) ca. 500.000 Patienten ambulant behandelt Keine verlässlichen Daten, da keine Meldepflicht ? Genaue Anzahl der Pneumonien Welche Erreger sind wie oft Wie ist die Resistenzlage Wie sind die Verläufe Wie hoch sind die Kosten Pneumonie Infektion des Lungenparenchyms, in deren Folge es zu einer Akkumulation von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Interstitium und den peripheren Atemwegen kommt Pulmonale Abwehrmechanismen I. mechanische Faktoren • anatomische Barrieren • Bronchialverzweigung • Hustenreflex • mukoziliäre Clearance Pulmonale Abwehrmechanismen II. humoral / zellulär • Immunglobuline • Zytokine • Sauerstoffradikale •Antimikrobielle Peptide • Surfactantsystem • Phagozytose Alveolarmakrophage bei Phagozytose Risikofaktoren Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Lebensalter inhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten: COPD Diabetes mellitus chronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapie Eine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Infiltrate im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind: Fieber > 38,5oC oder < 36,5oC Leukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurf physikalische Zeichen einer Konsolidierung Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs Nachweis eines mit der Diagnose einer Pneumonie kompatiblen Erregers Klinik der Pneumonie Temperatur > 38o C und / oder Leukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Husten purulenter Auswurf Dyspnoe, Tachypnoe Schüttelfrost feinblasige RGs (bester prädiktiver Wert) atemabhängige Thoraxschmerzen Frage Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor? Pneumonie Pneumonie des Immunsupprimierten VAP Leichtgradige Pneumonie Atypische Pneumonie Schwere Pneumonie Einteilung Pneumonie CAP- HAP - VAP Typisch - atypisch Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Organtransplanation leichtgradig - mittelgradig - schwer Einteilung der CAP nach Schweregrad Leichtgradige Pneumonie Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen Mittelschwere Pneumonie Schwergradige Pneumonie Akute respiratorische Insuffizienz schwere Sepsis, schwerer Schock multilobäre Infiltrate Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich „ex negativo“ definiert. Diagnostik Was ist sinnvoll bei welchen Patienten? Was ist bezahlbar? Was ist unnötig? Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAP Rö Thorax Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder Problemkeime Sputum Labor o o o Riskofaktoren für schweren Verlauf (+) o (+) Risikofaktoren für Problemkeime o + o Versagen einer initialen Antibiotikatherapie + + + Mikrobiologie Sputum Sputum muss nach makroskopischen und cytologischen Kriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers ist kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel sein Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar Mikrobiologie Sputum Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum: aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es..... gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil! Antimikrobielle Therapie der CAP Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregers atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der Therapie Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP und der Anamnese Anamnese Allgmeine Ananmese einschl. Medikamente Komorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / Hotelaufenthalte Legionellen Beruf : Tierarzt, Schäfer, Vogelzüchter ..... Leichtgradige CAP Kriterien Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Häm. Influenza resp. Viren Makrolid (je jünger, je besser): Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3 Clarithromycin 2x500 mg Roxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x750 - 3x1 g Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4 Mittelschwere CAP > 65 Jahr Leitkeime: Streptokokkus pneumoniae Häm. influenza gramnegative Keime Staph. aureus Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 g Ampicillin +Sulbactam 3x1,5 g Cephalosporin 2. Gen: Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4 evtl. + Makrolid Schwere CAP Kriterien akute resp. Insuffizienz sept. Schock multilobäre Infiltrate Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus gramnegative Enterobakterien Ps. aeruginosa resp. Viren Cephalosporin Gruppe 3a + Makrolid Acylaminopenicillin + Makrolid Fluorchinolon Gruppe 3 Fluorochinolon Gruppe 2 + Clindamycin Carbapenem + Makrolid Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer CAP (1) Falsche Diagnose ! Alveolarzell-Carcinom BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie Lungenfibrose Eosinophile Pneumonie Kardiale Dekompensation Lungenembolie Eisbergphänomen Sarkoidose Strahlenpneumonitis Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie) patientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, poststenotische P., Abszedierung antibiotikabedingte Faktoren falsche Wahl falsche Dosis erregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien, Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze) Merksätze CAP Die initiale Therapie ist prognoseentscheidend Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung: Klinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach Schweregrad der Pneumonie Tuberkulose Schon vor einigen tausend Jahren bekannt 1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro 100’000 Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose. Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch aus. Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman „Der Zauberberg“ von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit. Liegekur Davos um 1900 Tuberkulose Schwindsucht Im Jahre 1895 Entdeckung des Röntgenverfahrens Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-Schutzimpfungen Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben. Wie wird die Tuberkulose übertragen Bildtafeln aus den 30er Jahren Tuberkulose Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 Millionen Tote (WHO-Schätzung) 80% aller Tuberkulose Kranker weltweit in den rot markierten Ländern Definitionen Tuberkulose: An Tbc Erkrankter LTBI = Latent tuberkulose infection: Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser: Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken an Tuberkulose Klinik Tbc 1925 Bildtafeln Tbc Vielseitig, unspezifisch Müdigkeit Appetitlosigkeit Nachtschweiß Husten Fieber Gewichtsverlust Hämoptysen 1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Bakterium 10. Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin an Robert Koch für seine Untersuchungen und Entdeckungen auf dem Gebiet der Tuberkulose Tbc-Bakterien verursachen beim Eindringen in der Körper eine „spezifische Entzündung“ Erreger der Tuberkulose: Mycobakterium tuberkulosis Säurefeste Stäbchen in der ZiehlNeelsen Färbung Übertragung aerogen Primärinfekt: Postprimärer Verlauf: In Europa: postprimäre exsudative kavernöse Lungentuberkulose Postprimäre TBC Meningitis tuberculosa Miliartuberkulose Tuberkulöse Pleuritis Lymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Tbc Urogenital Tbc Besonders gefährdete Personen Kinder und alte Menschen HIV-Erkrankte Andere Immunsupprimierte Alkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische Verhältnisse Unterernährung Diagnostik TBC Anamnese Klin. Untersuchung Labor Rö-Thorax Tuberkulindiagnostik Intrakutantest Mendel Mantoux (GT) Quantiferon/ Elispot Mikrobiologie Mikroskopie Kultur Molekularbiologie Latente tuberkulöse Infektion (LTBI) Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml Anwendung des Tuberkulintests Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ. Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration Diagnostik Tuberkulin PPD Test PPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 verschiedenen Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische) Immunantwort bei LTBI Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-γ sezernieren QuantiFERON-TB Gold Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch Röhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG vorhanden (durch BCG Impfung nicht beeinflusst) Zusammenfassung IGRAs Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBI im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCG Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös Wann ambulante und wann stationäre Behandlung Stationär, wenn Patienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das häusliche Umfeld keine Isolation ermöglicht bei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten Keimen Infektiöses Material Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Speichel Bei extrapulmonaler Tuberkulose: Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organe Übertragungsmechanismen Aerogen: grösstes und häufigstes Risiko Kontaktübertragung: eher selten Inkubationszeit: 4-6 Woche und länger Infektionsrisiko Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehr 5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche Menge Ausserhalb geschlossener Räume Risiko gering Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risiko Hygienemaßnahmen Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnen Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen) Handschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TBSchutzmaske tragen (FFP2) Hygienemaßnahmen Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächen Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Material Schlußdesinfektion des Zimmers Probleme der Tuberkulose Therapie MDR: multi drug resistance XDR: extensively drug resistance Tuberkulose heute Geringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkannt Eine der wenigen internistischen Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!
