PDF-Programm - Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie

Deutsche Gesellschaft
für Neurochirurgie
Jahrestagung der Sektion Mikrochirurgie
und Neuroanatomie 2017
Luxembourg, 31.03.-01.04.2017
Centre Hospitalier de Luxembourg
www.dgnc.de/sektionstagung/mikrochirurgieund-neuroanatomie
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
NOTIZEN
INHALTSVERZEICHNIS
Grußwort2
Allgemeine Informationen
3
Wissenschaftliches Programm | Freitag, 31.03.2017
4
Wissenschaftliches Programm | Samstag, 01.04.2017
7
Referenten und Moderatoren
10
Abstracts12
Geselliges Abendessen am 31.03.2017
42
Sponsoren & Aussteller
43
Impressum45
2
1
GRUSSWORT
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
Veranstalter
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Wir freuen uns, Sie 2017 bei der Sektionstagung MIKROCHIRURGIE UND NEUROANATOMIE der DGNC in Luxembourg begrüßen zu dürfen.
Wie Sie wissen, befassten sich die vorausgegangenen Sektionstagungen in erster Linie mit der intrakraniellen Mikrochirurgie und Neuroanatomie. In diesem
Jahr steht die spinale Neurochirurgie im Fokus. Wir freuen uns sehr, dass zu
diesem Bereich viele interessante Beiträge eingereicht wurden.
Folgende Themen werden behandelt:
• Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf neuroanatomischer
Grundlage
• Neuroanatomie und/oder spinale Navigation?
• Rückenmarkchirurgie: Gibt es neue Aspekte?
• Endoskopie in der spinalen Neurochirurgie
• Minimal-invasive Methoden in der spinalen Neurochirurgie
Die Mitarbeiter des Centre Hospitalier de Luxembourg sind stolz darauf, in diesem Jahr die Sektionstagung MIKROCHIRURGIE UND NEUROANATOMIE der
DGNC ausrichten zu dürfen und freuen sich auf Ihren Besuch.
Herzlichst, Ihre
Sektion „Jahrestagung der Sektion Mikrochirurgie und Neuroanatomie“ der
Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie e. V. (DGNC)
Wissenschaftliche Leitung
Lokale Organisation
PD Dr. med. Hans Gerd Böcher-Schwarz
Centre Hospitalier de Luxembourg
Service National de Neurochirurgie
4, rue Ernest Barblé | 1210 Luxembourg
Sprecher der Sektion
Prof. Dr. med. Peter A. Winkler
Christian Doppler-Klinik Paracelsus
Medizinische Privatuniversität
Klinik für Neurochirurgie
Ignaz-Harrer-Straße 79 | 5020 Salzburg/A
Tagungsorganisation
Porstmann Kongresse GmbH
Alte Jakobstr. 76 | 10179 Berlin
T +49 30 284499-0 | F +49 30 284499-11
E [email protected]
Tagungsbüro vor Ort: +49 (0)172 1690 112
Tagungsort
Centre Hospitalier de Luxembourg
4 rue Ernest Barblé
1210 Luxembourg
W: www.chl.lu
Zertifizierung
Univ. Prof. Dr. med. Peter A. Winkler
Sektionssprecher
Vorstand der Universitätsklinik
für Neurochirurgie Salzburg
2
Priv. Doz. Dr. Hans Böcher-Schwarz
Spezialist für Neurochirurgie am
Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL)
Lokale Organisation
Die Sektionstagung wurde von der Ärztekammer des Saarlandes mit insgesamt
10 Fortbildungspunkten zertifiziert. Die Teilnahmebescheinigungen mit den
CME-Punkten werden am Ende der Veranstaltung ausgegeben. Bitte denken Sie
an Ihren Barcode mit der zugehörigen EFN-Nummer.
Kleiner Tipp: Speichern Sie sich Ihre EFN-Nummer in Ihrem Handy.
3
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
WISSENSCHAFTLICHES
PROGRAMM | Freitag, 31.03.2017
WISSENSCHAFTLICHES
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
PROGRAMM | Freitag, 31.03.2017
13.30 – 13.45 Eröffnung der Sektionstagung
Hans Böcher-Schwarz (Luxembourg)
Peter A. Winkler (Salzburg/A)
Romain Nati (Luxembourg)
15.09
13.45 – 15.35 Sitzung 1
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf
neuroanatomischer Grundlage
Moderation
Robert Reisch (Zürich/CH), Hans Böcher-Schwarz (Luxembourg)
13.45
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf
neuroanatomischer Grundlage – Planung operativer Zugänge für
extramedulläre Tumoren
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
13.57
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf
neuroanatomischer Grundlage – Planung operativer Zugänge für
intramedulläre Tumoren
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
14.09
Kontralaterale mikrochirurgische tubuläre Foraminotomie;
technische Aspekte des Zugangs
Peter Barbenik (Vogtareuth)
14.21
Mikrochirurgisch-neuroanatomische Studie zur Crossover-Technik
für die Recessotomie und Ligamentektomie mit spezieller
Berücksichtigung der mikrochirurgisch-neuroanatomischen
Aspekte des lateralen Ligamentum flavum
Peter A. Winkler, Santino Ottavio Tomasi (Salzburg)
14.33
Erste Erfahrungen mit einem 3D Exoskop in der spinalen
Mikrochirurgie
Robert Reisch, Peter Prömmel, Anne-Katrin Hickmann, Nikolai
Hopf (Zürich/CH, Stuttgart)
14.45
Strategie operativer C1/2 Stabilisierungen beim Vorliegen einoder beidseitiger high-riding Vertebralarterie
Andy Ottenbacher, Ahmed Rizk, Alfred Geissler, Martin Bettag
(Trier)
14.57
Anterior Smith-Robinson approach for transarticular C1/C2
fixation as an useful alternative for posterior techniques in
craniovertebral junction surgery
Wojciech Świątnicki, Piotr Komuński (Zgierz/PL)
15.21
4
Anterior Approaches to the Cervical Neural Foramen: Illustrated
Comparison of the Intervertebral, Transvertebral and the
Transuncal Techniques
Sebastian A. Ahmadi, Thomas Beez, Hans-Jakob Steiger, Jan F.
Cornelius (Düsseldorf)
Posterior cervical foraminotomy and its controversery. Overview
on indication, surgical anatomy and limitations of the posterior
cervical foraminotomy
Lynn A. Schroeder, Maxime Raket, Frank Hertel (Luxembourg)
15.35 – 16.00 Kaffeepause, Stand-Workshop & Besuch der
Industrieausstellung
15.35 – 16.00 Stand-Workshop
Dr. Carl Hans Fürstenberg (Karlsbad)
Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie heute: Möglichkeiten
und (Praxis)erfahrungen
16.00 – 17.40 Sitzung 2
Neuroanatomie und/oder spinale Navigation?
Moderation
Peter A. Winkler (Salzburg/A), Andy Ottenbacher (Trier)
16.00
“Navigieren“ im Pedikel ohne Navigationsgerät
Hans Böcher-Schwarz, Jan Koy, Harald Standhardt, Frank Hertel
(Luxembourg)
16.12
Die spinale Navigation verbessert die perkutane, endoskopische
Orientierung im Kambin Dreieck
Thomas Lübbers, Rainer Baalmann, Madjid Hashemi (Leer,
Lingen, Stadtlohn)
16.24
Dorsale navigationsassistierte Costotomie und
Hemikorporektomie mit und ohne Radikulotomie
Harald Reischl (Vogtareuth)
16.36
Intraoperative navigierbare 3D-Myelographie bei transforaminalen
lumbalen intercorporellen Fusionen (T-LIF) ohne primäre Spinalkanaleröffnung zur Analyse der Spinalkanalweite nach Reposition
Andy Ottenbacher, Ahmed Rizk, Martin Bettag (Trier)
5
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
WISSENSCHAFTLICHES
PROGRAMM | Freitag, 31.03.2017
WISSENSCHAFTLICHES
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
PROGRAMM || Samstag,
Freitag, 31.03.2017
01.04.2017
16.48
09.00 – 10.15
Moderation
09.00
17.00
17.12
17.24
Robot guided pedicular screw placement using 3D C-arm
fluoroscopy for referencing
Andrea Spyrantis, Matthias Setzer, Adriano Cattani,
Volker Seifert, Thomas M. Freiman (Frankfurt/Main)
Percutaneous S1 Pedicle Screw Insertion: Illustrated Guide to
Anatomic Landmarks, Screw Angulations and Pitfalls
Sebastian A. Ahmadi, Thomas Beez, Richard Bostelmann,
Zarela Krause-Molle, Hans-Jakob Steiger, Jan F. Cornelius
(Düsseldorf)
Mini Screws for Improving Accuracy in Navigation-Assisted Spine
Surgery
Sebastian A. Ahmadi, Berk Orakcioglu (Düsseldorf, Heidelberg)
Erfahrungen mit der O-arm Navigation
Frank Hertel, Harald Standhardt, Jan Koy, Jerry Kieffer,
Hans Böcher-Schwarz (Luxembourg)
09.12
09.24
09.36
17.45 – 18.00 Wahl des Tagungsortes 2018
09.48
19.30 – 22.00 Gemeinsames Abendessen
Details siehe Seite 42
10.00
Sitzung 3
Rückenmarkchirurgie: Gibt es neue Aspekte?
Jörg Klekamp (Quakenbrück), Siamak Asgari (Ingolstadt)
Rückenmarkchirurgie: Gibt es neue Aspekte?
Einteilung und Behandlung spinaler, leptomeningealer
Pathologien
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
Der nichttraumatische Querschnitt – Operative
Behandlungsoptionen und ihre Ergebnisse
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
Arachnoidal web – a rare intradurale pathology
Maxime Raket, Lynn Schroeder, Christophe Berthold,
Frank Hertel (Luxembourg)
Microsurgery of intramedullary ependymomas – morphological
and functional analysis
Siamak Asgari (Ingolstadt)
Surgical strategy for repair of complex pediatric spine
malformations: co-existing split cord malformation and sacral
lipoma
Thomas Beez, Sebastian Ahmadi, Sevgi Sarikaya-Seiwert,
Hans-Jakob Steiger (Düsseldorf)
Die Anatomie der spinalen Meningen lehrt uns aktuelle
Versorgungsstrategien beim akuten Querschnittsyndrom zu
überdenken
Lukas Grassner, Andreas Grillhösl, Christoph Griessenauer,
Martin Strowitzki, Volker Bühren, Claudius Thomé,
Peter A. Winkler (Murnau, Boston, Innsbruck/A, Salzburg/A)
10.15 – 10.45 Kaffeepause & Besuch der Industrieausstellung
10.45 – 12.15
Moderation
10.45
10.57
6
Sitzung 4
Endoskopie in der spinalen Neurochirurgie
Daniel Rosenthal (Bad Homburg), Thomas Lübbers (Leer)
Endoskopische Wirbelsäulenchirurgie – Was ist möglich?
Carl Hans Fürstenberg, Tobias Pitzen (KarlsbadLangensteinbach)
“Target Surgery“
Eine weitere Entwicklung der endoskopischen
Wirbelsäulenchirurgie
Daniel Rosenthal (Bad Homburg)
7
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
WISSENSCHAFTLICHES
PROGRAMM || Samstag,
Freitag, 31.03.2017
01.04.2017
WISSENSCHAFTLICHES
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
PROGRAMM || Samstag,
Freitag, 31.03.2017
01.04.2017
11.09
13.06
11.21
11.33
11.45
11.57
Transforaminaler endoskopischer Zugang zur BWS. 4 operierte
Fälle in 4 Wochen
Thomas Lübbers, Rainer Baalmann, Madjid Hashemi (Leer,
Lingen, Stadtlohn)
Transforaminale endoskopische Diskektomie beim thorakalen
Bandscheibenvorfall – Erfahrungen
Carl Hans Fürstenberg, Tobias Pitzen (KarlsbadLangensteinbach)
Der lumbale Bandscheibenvorfall – endoskopisch oder
mikrochirurgisch?
Carl Hans Fürstenberg, Tobias Pitzen (KarlsbadLangensteinbach)
Die perkutane endoskopische Chirurgie in der “hiddenzone“
der LWS. Techniken und klinische Ergebnisse
Thomas Lübbers, Rainer Baalmann, Madjid Hashemi (Leer,
Lingen, Stadtlohn)
Endoscopic-assisted harvest of occipital artery in EC-IC bypass
surgery; an anatomical study
Angelo Tortora, Zarela Krause-Molle, Crescenzo Capone,
Jan F. Cornelius, Jasper van Lieshout, Athanasios K. Petridis,
Hans-Jakob Steiger (Düsseldorf)
13.20
Die Behandlung von chronischen neuropathischen Schmerzen
durch die 10kHz Rückenmarkstimulation von NEVRO: Ein neues
Behandlungskonzept
Christophe Berthold, Jan Koy, Dagmar Böker, Lynn Schroeder,
Maxime Raket, Frank Hertel (Luxembourg)
Wahl des besten Vortrages der Tagung
Schlussworte & Verabschiedung
Peter A. Winkler (Salzburg/A)
12.15 – 12.30 Kaffeepause & Besuch der Industrieausstellung
12.30 – 13.20
Moderation
12.30
12.42
12.54
8
Sitzung 5
Minimal-invasive Methoden in der spinalen Neurochirurgie
Frank Hertel (Luxembourg), Jochen Tüttenberg (Idar-Oberstein)
Erhebung der Schluckphysiologie nach minimal-invasiven
Eingriffen an der ventralen und dorsalen Halswirbelsäule
Tobias Pitzen, Jörg Drumm, Stefanie Duchac (KarlsbadLangensteinbach)
Doppelballonkyphoplastie – eine neue Technik der
augmentativen Behandlung von Wirbelkörperfrakturen
Frank Hertel, Jan Koy, Harald Standhardt, Nitish Gunness,
Lynn Schroeder, Maxime Raket, Christophe Berthold,
Hans Böcher-Schwarz (Luxembourg)
Image to analysis pipeline: single and double balloons
Kyphoplasty
Vahid Shahrabi, Davide Baroli, Stephane Bordas (Luxembourg)
9
REFERENTEN UND MODERATOREN
REFERENTEN UND MODERATOREN
Ahmadi, Sebastian A., Dr., Heinrich Heine Universität Düsseldorf,
Neurochirurgische Klinik, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf,
E-Mail: [email protected]
Pitzen, Tobias Rainer, Prof. Dr., SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach,
Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie, Guttmannstraße 1, 76307 Karlsbad,
E-Mail: [email protected]
Asgari, Siamak, Prof. Dr., Klinikum Ingolstadt GmbH,
Neurochirurgische Klinik, Krumenauer Straße 25, 85049 Ingolstadt,
E-Mail: [email protected]
Prömmel, Peter, Dr., Endomin AG, Zentrum für Endoskopische und
Minimalinvasive Neurochirurgie, Witellikerstr. 40, 8032 Zürich,
E-Mail: [email protected]
Barbenik, Peter, Dr., Schön Klinik Vogtareuth, Klinik für Neurochirurgie
und Epilespiechirurgie, Labor für Neurochirurgische Mikroanatomie,
Krankenhausstraße 20, 83569 Vogtareuth,
E-Mail: [email protected]
Raket, Maxime, Centre Hospitalier de Luxembourg, Neurochirurgie,
4, rue Barblé, 1210 Luxembourg, E-Mail: [email protected]
Beez, Thomas, Dr., Universitätsklinikum Düsseldorf, Neurochirurgische
Klinik, Kinderneurochirurgie, Schädelbasis- und Hypophysenchirurgie,
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf,
E-Mail: [email protected]
Berthold, Christophe, Centre Hospitalier du Luxembourg,
Service de neurochirurgie, 4, rue Nicolas Ernest Barblé, 1210 Luxembourg,
E-Mail: [email protected]
Böcher-Schwarz, Hans G., PD Dr., Centre Hospitalier de Luxembourg,
Neurochirurgie, 4, rue Barblé, 1210 Luxembourg,
E-Mail: [email protected]
Fürstenberg, Carl Hans, Dr., SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach,
Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie, Guttmannstraße 1, 76307 Karlsbad,
E-Mail: [email protected]
Grassner, Lukas, Dr., Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau,
Neurozentrum, Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau,
E-Mail: [email protected]
Hertel, Frank, Dr., Centre Hospitalier de Luxembourg, Neurochirurgie,
4, rue Barblé, 1210 Luxembourg, E-Mail: [email protected]
Klekamp, Jörg, Prof. Dr., Christliches Krankenhaus Quakenbrück,
Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie, Danziger Straße 2,
49610 Quakenbrück, E-Mail: [email protected]
Lübbers, Thomas, Dr., Klinikum Leer, Abteilung Wirbelsäulenchirurgie,
Augustenstraße 35-37, 26789 Leer, E-Mail: [email protected]
Reisch, Robert, Prof. Dr., Klinik Hirslanden, Zentrum für endoskopische
und minimalinvasive Neurochirurgie, Witellikerstraße 40, 8032 Zürich,
E-Mail: [email protected]
Reischl, Harald, Dr., Schön-Klinik Vogtareuth, Klinik für Neurochirurgie
und Epilepsiechirurgie, Labor für Neurochirurgische Mikroanatomie,
Krankenhausstraße 20, 83569 Vogtareuth, E-Mail: [email protected]
Rosenthal, Daniel, Dr., Neurochirurgische Praxisgemeinschaft, Hessenring
128, 61348 Bad Homburg v. d. Höhe, E-Mail: [email protected]
Schroeder, Lynn A., Centre Hospitalier de Luxembourg, Neurochirurgie,
4, rue Barblé, 1210 Luxembourg, E-Mail: [email protected]
Shahrabi, Vahid, Centre Hospitalier de Luxembourg, Neurochirurgie,
4, rue Barblé, 1210 Luxembourg, E-Mail: [email protected]
Spyrantis, Andrea, Dr., Johann Wolfgang Goethe-Universität, Klinik und
Poliklinik für Neurochirurgie, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt/Main,
E-Mail: [email protected]
Świątnicki, Wojciech, MD, PhD, Lodz, E-Mail: [email protected]
Tortora, Angelo, Dr., Heinrich Heine Universität Düsseldorf, Neurochirurgische
Klinik, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, E-Mail: [email protected]
Tüttenberg, Jochen, PD Dr., SHG-Klinikum Idar-Oberstein, Klinik für
Neurochirurgie, Dr.-Ottmar-Koller-Straße 2, 55743 Idar-Oberstein,
E-Mail: [email protected]
Winkler, Peter A., Prof. Dr., Christian Doppler-Klinik, Paracelsus Medizinische
Privatuniversität, Klinik für Neurochirurgie, Ignaz-Harrer-Straße 79,
5020 Salzburg, Austria, E-Mail: [email protected]
Ottenbacher, Andy, Dr., Krankenhaus der Barmherzigen Brüder,
Neurochirurgische Abteilung, Nordallee 1, 54292 Trier,
E-Mail: [email protected]
10
11
ABSTRACTS
Freitag, 31. März 2017, 13.45-15.35
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf
neuroanatomischer Grundlage
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf neuroanatomischer
Grundlage – Planung operativer Zugänge für extramedulläre Tumoren
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
Christliches Krankenhaus Quakenbrück e.V., Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie
Die Zugangsplanung für extramedulläre Tumoren muß die Lage des Tumors zum
Rückenmark sowie die lokalen Besonderheiten des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes berücksichtigen. Im Bereich der HWS liegen die Tumoren entweder ventral oder lateral des Rückenmarks, in der Brustwirbelsäule können sie
dorsal, lateral oder ventral positioniert sein. Im Bereich der Lendenwirbelsäule
sind laterale und Mittellinientumoren zu unterscheiden. Speziell in Conusnähe
sollte dann auch die Beziehung des Tumors zum Conus genauer betrachtet werden: der Conus kann sowohl nach lateral verlagert als auch um die Längsachse
torquiert sein. Außerdem kommen in dieser Region differentialdiagnostisch
dysraphische Prozesse (Hamartome) in Betracht, die sich exophytisch aus dem
Rückenmark entwickeln und einen intramedullären Anteil haben können.
In der Halswirbelsäule machen Neurinome und Meningiome zu gleichen Teilen
90% aller Tumore aus. Fast ein Viertel der Tumoren in dieser Region wachsen
im Falle der Neurinome entlang der Wurzel oder im Fall der Meningiome durch
die Dura hindurch nach epidural. In aller Regel lassen sich die lateralen Tumoren über einen einseitigen Zugang von dorsal erreichen. Bei ventral gelegenen
Tumoren sollte hingegen eine Laminotomie erolgen, um dann den Raum, den
der Tumor eingenommen hat, für den Zugang von der Seite zu nutzen, ohne das
Rückenmark weiter mobilisieren zu müssen. Dazu kann z.B. das Mark während
der Tumorentfernung mit Nähten an den Lig. Denticulata in Position gehalten
werden.
Im Bereich der Brustwirbelsäule sind bei den soliden Tumoren Meningiome
deutlich häufiger als Neurinome anzutreffen. Hinzu kommen Arachnoidalzysten, die dorsal oder dorsolateral liegen können. Eine Entfernung lateral gelegener Tumoren ist wiederum über einseitige dorsale Zugänge sicher möglich.
Die Verwendung von Laminotomien mit Wiedereinsetzen der Bögen ist in der
Regel aber einfacher. Sofern das Signalverhalten eines soliden Tumors Verkalkungen erwarten läßt, empfiehlt sich präoperativ eine CT-Darstellung. Verkalkte
12
ABSTRACTS
Tumoren lassen sich bei ventraler Lage am schonendsten entfernen, indem
man die Freilegung in Form von Laminotomien nach kaudal und kranial um ein
Segment erweitert, das Mark dann mittels der Lig. Denticulata unter Monitoringkontrolle vorsichtig mobilisiert und den Tumor dann mit der Ansatzstelle in toto
reseziert. Gegebenenfalls können dafür auch Nervenwurzeln geopfert werden.
Mit Ausnahme von Arachnoidalzysten als Folge von entzündlichen Reaktionen,
die im gesamten Spinalkanal dorsal, lateral oder ventral des Rückenmarks vorkommen können, werden diese Zysten nahezu ausnahmslos in der Brustwirbelsäule dorsal oder dorsolateral des Rückenmarks angetroffen. Dieser Umstand
ist folge der anatomischen Besonderheiten der Leptomeningen in der Brustwirbelsäule. Zur Behandlung ist zwar eine Fenestrierung über einseitige Zugänge
möglich, die postoperative Narbenbildung kann aber zu einer erneuten Blockade
der Liquorpassage führen. Daher sind Laminotomien mit Wiedereinsetzen der
Bögen und die Verwendung von Duraerweiterungsplastiken nach großzügiger
Fenestrierung oder Entfernung einer solchen Zyste vorzuziehen.
Im Bereich der Lendenwirbelsäule kommen Meningiome extrem selten vor. In
der Mehrzahl handelt es sich in dieser Region um Neurinome, Ependymome des
Filum Terminale oder dysraphische Tumoren. Neben der Frage der Erreichbarkeit des Tumors sollte für die Zugangsplanung auch die Beziehung des Tumors
zum Conus und zu den Caudafasern berücksichtigt werden. Bei Tumoren im
Conusbereich sowie Mittellinientumoren unterhalb des Conus empfiehlt sich
der Mittellinienzugang über Laminotomien. Lateral gelegene Tumoren sind hingegen gut über einseitige Zugänge erreichbar.
Für alle intradural gelegenen Prozesse empfiehlt sich nach der knöchernen Freilegung die Verwendung des Ultraschalls, um die genauen Tumorgrenzen darzustellen. In aller Regel wird die Tumorentfernung dann zunächst intratumoral
betrieben, um nach Reduktion der Tumormasse die verbliebenen Anteile vom
Rückenmark und seiner Ansatzstelle zu lösen.
Operationsplanung und -strategie spinaler Eingriffe auf neuroanatomischer
Grundlage – Planung operativer Zugänge für intramedulläre Tumoren
Jörg Klekamp (Quakenbrück)
Christliches Krankenhaus Quakenbrück e.V., Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie
Alle intramedullären Tumoren können über dorsale Zugänge durch Laminotomien erreicht werden. Traditionell wurden diese Tumoren nahezu ausschließlich
über eine Eröffnung des Myelons in der Mittellinie operativ angegangen. Dieses
Vorgehen führt unausweichlich zu permanenten sensiblen Störungen. Mit den
13
ABSTRACTS
modernen Kernspintomographen ergibt sich zunehmend die Möglichkeit, die
Lage des Tumors im Rückenmark speziell in den axialen T2-Bildern so genau zu
bestimmen, daß individuell geplant werden kann, über welchen Weg der schonendste Zugang möglich ist.
Bei einem Mittellinientumor – das typische Beispiel ist das Ependymom – ist der
klassische Mittellinienzugang weiterhin die Methode der Wahl. Angioblastome
liegen hingegen in der dorsalen Wurzeleintrittszone des Rückenmarks unmittelbar unter der Pia Mater. Hier ist ein Zugang über die Mittellinie nicht sinnvoll.
Nach Inzision der Pia werden diese Tumoren über die dorsale Wurzeleintrittszone entfernt. Auch Cavernome sind keine Mittellinienprozesse. Vielfach läßt
sich bereits präoperativ festlegen, ob ebenfalls ein einseitiger Zugang über die
dorsale Wurzeleintrittszone in Frage kommt. Vielfach reicht das Cavernom bzw.
die umgebende Blutung direkt an die Rückenmarkoberfläche und kann dann
als Zugang zum Cavernom genutzt werden. Liegt dieser Bereich ventral, kann
das Mark um die Längsachse durch Haltenähte an den Lig. Denticulata fast
immer ausreichend rotiert werden, so daß eine zusätzliche dorsale Myelotomie
vermieden werden kann. Astrozytome können in der Mittellinie positioniert sein,
betreffen aber häufig vorwiegend oder sogar ausschließlich nur eine Seite des
Rückenmarks. Man erkennt dann intraoperativ eine Verlagerung des medialen
dorsalen Sulcus im Sinne einer Mittellinienverlagerung, wie sie auch bei kranialen Prozessen bekannt ist. Hier bietet sich dann der Zugang über die dorsale
Wurzeleintrittszone der betroffenen Seite an, um sensible Bahnen der Gegenseite zu schonen. Sofern ein Tumor exophytisch aus dem Mark herausgewachsen ist, hat der Tumor selber bereits den Zugang zu seinem intramedullären
Anteil geschaffen, so daß eine weitere Myelotomie nicht mehr notwendig ist.
Die operative Strategie sollte dann in aller Regel darin bestehen, den Tumor
zunächst vollständig über seine gesamte Länge freizulegen, dann ggf. die Pia
mit einzelnen Nähten an der Dura anzunähen, um den Tumor zunächst schrittweise zu verkleinern. Ist der Tumor in dieser Weise teilentfernt, ist bereits eine
Druckentlastung des Rückenmarks erreicht und auch die Durchblutung des
Tumors verändert worden. Dadurch lassen sich die Grenzen zum umgebenden
Rückenmark dann leichter und schonender identifizieren und darstellen. Bei der
Entfernung von Ependymomen ist zu berücksichtigen, daß sie in erster Linie
von Ästen der A. Spinalis Anterior versorgt werden. Diese sind zum Ende der
Entfernung zu identifizieren und zu durchtrennen. Einzige Ausnahme von der
Strategie der schrittweisen Tumorverkleinerung bilden die Angioblastome, die
unabhängig von ihrer Größe in toto entfernt werden sollten. Aufgrund ihrer orangenen Farbe und typischen Gefäßversorgung sind sie eindeutig von allen anderen Pathologien unterscheidbar. Nach vollständiger Entfernung empfiehlt sich
der Verschluß der Pia sowie der Arachnoidea mit 7-0 oder 8-0 Fäden.
14
ABSTRACTS
Kontralaterale mikrochirurgische tubulare Foraminotomie technische Aspekte
des Zuganges (contralateral MTF)
Peter Barbenik, Harald Reischl (Vogtareuth)
Schön Klinik Vogtareuth, Klinik für Neurochirurgie und Epilespiechirurgie, Labor
für Neurochirurgische Mikroanatomie
Patienten mit Neuroforamenstenose in der Etage L5/S1 mit oder ohne intra/
extraforaminalen Bandscheibenvorfall. Eine Alternative zum konventionellen
lateralen Zugang. Es sind insgesamt fünf Patienten mit im Vordergrund der unilateraler radikulärer L5 Schmerzsymptomatik in dieser Studie erfasst worden.
4 Patienten litten unter einer linksseitige Neuroforamenstenose auf 1 Patient
eine rechtssetige. Alle Patienten sind mittels kontralateralen mikrochirurgischen transmuskulären tubularen Zugang operativ versorgt worden. Es wurde
jeweils eine mit der knöchernen Dekompression des Neuroforamens mit oder
ohne Neurolyse der L5 Nervenwurzel, sowie bei 2 Patienten eine Entfernung
des Bandscheibenvorfalls durchgeführt.
Alle 5 Patienten haben von dem Eingriff sehr gut profitiert. Die VAS bzgl. der
Rückenschmerzen blieb jedoch unverändert. Die radikuläre Schmerzen haben
sich deutlich reduziert, desto war auch eine präoperativ aufgetretene Lähmung
rückläufig geworden.
Die kontralaterale MTF bietet eine sichere stabilitätserhaltende operative Technik mit einem reduziertem Komplikationensrisiko. Es handelt sich um einer
technisch aufwändige Zugang, der jedoch insgesamt unter Berücksichtigung
mit zunehmender Erfahrung des Operateurs eine gute Alternative zum konventionellen lateralen Zugang bietet.
Mikrochirurgisch-neuroanatomische Studie zur Crossover-Technik für die
Recessotomie und Ligamentektomie mit spezieller Berücksichtigung der
mikrochirurgisch-neuroanatomischen Aspekte des lateralen Ligamentum
flavum.
Peter A. Winkler, S. Ottavio Tomasi
Universitätsklinik für Neurochirurgie, Forschungslabor für Mikrochirurgische
Neuroanatomie, Christian Doppler-Klinik, Paracelsus Universität Salzburg
Ziel: Die Rezidivstenose wird traditionell als Ergebnis einer knöchernen Verengung aufgrund osteophytischer Appositionen des oberen Gelenkfortsatzes
beschrieben. Klinische Erfahrungen zeigen, dass eine signifikante zusätzliche
Kompression der neuronalen Strukturen auf die degenerative Hypertrophie
des benachbarten Ligamentum flavum zurückzuführen ist. Daher wurden
15
ABSTRACTS
mikroanatomische und neuroradiologische Untersuchungen durchgeführt, um
die Mikrotopographie dieses Ligamentes, insbesondere hinsichtlich seiner lateralen Ausdehnung, zu bestimmen.
Methoden: Lendenwirbelsäulenproben von 15 Individuen mittleren Alters
(Durchschnittsalter 34,5 Jahre) wurden präpariert und MRT-Studien mit T1-gewichteten Bildern durchgeführt. Die speziell eingebetteten Proben wurden auf
Höhe des Spinalganglions (Schichtdicke: 2 mm) zerschnitten. Es wurden mikrochirurgisch-neuroanatomische und morphometrische Daten unter Verwendung
einer Crossover-Technik gesammelt, um die Erreichbarkeit des Kapsel- und extraforaminalen Segmentes des Ligamentum flavum in drei bilateralen Ebenen,
d.h. 90 operativen Stellen, zu bestimmen.
Ergebnisse: Der Abstand zwischen der Mittellinie und der extraforaminalen Ausdehnung des Ligamentum flavum zeigte einen Mittelwert von 17 mm. Die Distanz erhöhte sich auf 19 mm, wenn die laterale Insertion mit dem Ursprung des
Ligamentum flavum am vorderen Rand der Lamina korreliert wurde. Der jeweils
längste Seitenabschnitt des Ligamentum flavum wurde bestimmt; Sie bedeckte
den synovialen Hohlraum des lumbalen Facettengelenkes in Richtung des extraforaminalen Segmentes des Zwischenwirbelkanals.
Schlussfolgerungen: Aufgrund dieser mikrochirurgisch-neuroanatomischen
Mikrotopographie kann ein hypertrophes Ligamentum flavum signifikant zur
Nervenwurzelkompression auf Höhe der lateralen Wirbelsäulenvertiefung beitragen. Messungen an mittelalterlichen Präparaten zeigen das Ausmaß des
Ligamentum flavum einschließlich seiner intra- und extraforaminalen Teile. Dies
muss bei mikrochirurgischen Dekompressionen beachtet werden, die möglicherweise unvollständig sind, wenn diese hypertrophierten Anteile nicht vollständig entfernt werden. Diese anatomische Studie liefert den rationalen Hintergrund für eine vollständige Dekompression im Sinne der Recessotomie und
Ligamentektomie.
Erste Erfahrungen mit einem 3D Exoskop in der spinalen Mikrochirurgie
Peter Prömmel, Anne-Katrin Hickmann, Nikolai Hopf, Robert Reisch (Zürich)
Klinik Hirslanden Zürich, Zentrum für Endoskopische und Minimalinvasive Neurochirurgie
Die Einführung des Operationsmikroskops in die spinale Neurochirurgie in der
zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts war ein entscheidender Schritt in der
Entwicklung effektiver minimalinvasiver Operationsverfahren. Bis heute dominiert das Mikroskop, ungeachtet einiger vor allem ergonomischer Nachteile, die
große Mehrzahl spinaler Eingriffe. Ziel dieser klinischen Anwendungsstudie war
16
ABSTRACTS
die klinische Evaluation eines neuen 3D-HD-Exoskops bei minimalinvasiven Eingriffen der dorsalen LWS sowie anterioren und posterioren Zugängen zur HWS.
Das 3D-HD-Exoskop (Vitom 3D, Karl Storz, Tuttlingen/Germany) wurde in standard mikrochirurgischen spinalen Eingriffen (lumbale Diskushernie, lumbale
1-Etagen-Stenose, ACDF und dorsale cervikale Foraminotomie) eingesetzt. Die
Visualisierung erfolgte über einen 3D-Bildschirm. Die Operationen erfolgten in
einem Intervall von 2 Monaten und wurden vom selben OP-Team durchgeführt.
Relevante Kriterien der Bereiche Anwendung und Visualisierung wurden im
direkten Vergleich mit einem Standardmikroskop (Carl Zeiss Meditec AG, Oberkochen/Germany) mit unterlegen, gleichwertig und überlegen beurteilt.
Das 3D-HD-Exoskop war in den Bereichen Tiefenschärfe und Ergonomie dem
Operationsmikroskop überlegen, insbesondere bei anterioren cervikalen Zugängen ermöglichte es eine bedeutend ergonomischere Haltung von Operateur und
Instrumenten. Die Qualität von Visualisierung und Stereoskopie waren gleichwertig zum Mikroskop. Eine Stereoskopie ist für das gesamte OP-Team möglich.
Die Handhabung des Haltearms des Exoskops war dem Mikroskop unterlegen.
Zusatzfunktionen wie die Einbindung in die Neuronavigation oder fluoreszensgestützte Verfahren standen nicht zur Verfügung.
Das 3D-HD-Exoskop war dem Mikroskop ist in den relevanten Funktionen
gleichwertig oder überlegen. Besonders bei anterioren cervikalen Eingriffen
stellt die bessere Ergonomie einen großen Vorteil in der Anwenderfreundlichkeit
dar. Unsere Einschätzung nach besitzt das Exoskop das Potential, das Operationsmikroskop in der spinalen Neurochirurgie zu ersetzen.
Strategie operativer C1/2 Stabilisierungen bei Vorliegen ein- oder beidseitiger
high-riding Vertebralarterie
Andy Ottenbacher, Ahmed Rizk, Alfred Geissler, Martin Bettag (Trier)
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, Neurochirurgische Abteilung
Untersuchungsziel: Variationen der Vertebralarterien am craniocervikalen Übergang sind keine Seltenheit. Madawi et al. fanden 1997 in 22% von 50 humanen
Präparaten mindestens eine einseitige sogenannte high-riding Vertebralarterie (hrVA) mit Ausdünnung des Pedikels von C2 auf <=2mm und Reduktion der
Höhe der Massa lateralis auf <= 2,1 mm. Somit ist die transarticuläre Verschraubung C1/2 nach Magerl, aber auch eine transisthmische Schraube nach Judet,
die beim C1/2 Konstrukt nach Harms/Goel benötigt wird, nicht mehr möglich.
Die genaue Analyse der Bildgebung präoperativ läßt realisierbare alternative
Schraubentrajekte erkennen. Dabei sollen möglichst kurzstreckige Instrumentationen bevorzugt werden.
17
ABSTRACTS
Methoden: Wir zeigen an 5 Patienten mit ein- oder beidseitiger hrVA bei unterschiedlichen Pathologien und Indikationen Variationen der Instrumentierung
C1/2. Fall 1 mit dekompensiertem Os odontoideum und beidseitiger hrVA, Fall 2
mit veralteter Densfraktur und komplexer Fehlstellung mit einseitiger hrVA, Fall
3 mit C1/2 Arthritis und einseitiger hrVA und Fall 4 und 5 mit osteoporotischen
Densfrakturen mit hrVA.
Ergebnisse: Unsere operativen Lösungsansätze bestanden in Fall 1 in Kombination von Harmsschrauben am Atlas mit beidseitigen translaminären Schrauben
bei beidseitiger hrVA beim dekompensierten Os odontoideum, in Fall 2 in Kombination von Harmsschrauben am Atlas mit einer einseitigen transisthmalen
und ipsilateralen translaminären Schraube bei einseitiger hrVA und sehr dünnen Lamina auf der Seite der hrVA bei der veralteten Densfraktur mit komplexer
Fehlstellung. Dieses Konstrukt wurde als Diagonalfixateur C1/2 vervollständigt.
Fall 3 zeigt eine ähnliche Konstellation mit einseitiger hrVA und Schraubentrajekten wie bei Fall 2 aber mit orthogonaler Längsverstrebung. In den beiden
Fällen (3 und 4) mit osteoporotischen Densfrakturen mit hrVA konnte eine modifizierte anteriore transarticuläre C1/2 – Verschraubung mit asymmetrischen
Schraubentrajekten erfolgen.
Schlussfolgerungen: Auch bei ein- oder beidseitigen hrVA ist oft eine Instrumentierung C1/2 dorsal oder ventral möglich. Eine Cranio-subaxiale Instrumentierung kann in der Regel vermieden werden. Bei den dorsalen Verfahren ist
3D-Navigation hilfreich.
Anterior Smith-Robinson approach for transarticular C1/C2 fixation as an
useful alternative for posterior techniques in craniovertebral junction surgery
Wojciech Świątnicki, Piotr Komuński (Zgierz)
Marie Sklodowska-Curie Regional Medical Center, District of Lodz, Department
of Neurosurgery, Zgierz
Stability of the atlantoaxial joint can be compromised in many cases including infection, trauma, tumor and many others. In such cases, surgical fixation
may be necessary to prevent neurologic damage or relieve pain. C1–C2 fusion
for atlantoaxial instability has historically been a difficult problem for spine surgeons. Nowadays, the gold standard of surgical fixation in the atlantoaxial joint
are posterior constructs with Magerl transarticular screws and Harms technique
being the most commonly used. Despite its success, there are some significant
limitations associated with these procedures. Some authors have described a
minimally invasive technique for Magerl screw insertion but this complicates an
already technically demanding procedure and is only possible with certain body
18
ABSTRACTS
habitus. In addition, it has been found that there are situations where posterior
screw insertion is not possible due to certain anatomic factors found in up to
20% of patients.
Anterior fixation technique offers several advantages over traditional posterior
approaches and would be particularly suitable in patients where posterior screw
placement is not possible. This is especially true in cases of complex fracture
patterns where there is an additional odontoid fracture combined with C1–C2
instability which makes a single anterior surgical approach more favorable. The
strength of the construct, ease of the surgical approach and decreased risk
associated with screw insertion make anterior transarticular screw fixation comparable and in certain situations superior to the Magerl technique and other
posterior constructs.
Anterior instrumented fusion of C1-C2 is a technique which has been described
previously in the literature, yet it is not as commonly used as posterior-based
approaches. We recall the technique and discuss conditions in which we would
recommend this procedure as a viable surgical option for the management of
atlantoaxial instability.
Anterior Approaches to the Cervical Neural Foramen: Illustrated Comparison of
the Intervertebral, Transvertebral and the Transuncal Techniques
Sebastian A. Ahmadi, Thomas Beez, Hans-Jakob Steiger, Jan F. Cornelius
Universitätsklinikum Düsseldorf, Neurochirurgische Klinik
Objective: Cervical dorsal micro-foraminotomy or Frykholm‘s procedure is an
established surgical technique in the treatment of soft foraminal disc prolapse
as well as dorsal foraminal stenosis. It is not feasible however in the treatment
of hard disc or bony compression at the anterior aspect of the foramen. We
hereby present illustrated comparisons of three anterior approaches to the
nervical neural foramen: the intervertebral, the transvertebral as well as the
transuncal technique.
Methods: Anatomical cadaver study and illustrative case report. High-resolution
images of micro-anatomy, intraoperative aspects as well as surgical videos covering the various approaches are provided.
Results: A 26-year old female presented to our spine clinic with long lasting,
recently exacerbated excruciating right-sided cervicobrachial pain. Pain radiated along the right shoulder and the radial aspect of the forearm, affecting
digits I-III. She complained of weakness of the arm and loss of control in fine
motor tasks with reduced grip strength. She reported having undergone anterior
cervical fusion two years prior at the C5/6 level. Pain however was now more
19
ABSTRACTS
than ever before. A CT of the cervical spine showed severe anterior bony foraminal stenosis of the C6 foramen on the right side. MR imaging confirmed the
foraminal stenosis, with no significant spinal canal stenosis present at the C5/6
level. An anterior transuncal cervical foraminotomy was performed. The patient
reported near-complete pain relief postoperatively (NRS 8/10 to 1-2/10). The
employed transuncal technique allows for excellent visualization of the exiting
nerve root as well as good tactile feedback regarding the effective decompression of the exiting nerve root. While preservation of the motion segment was
not imperative in the case presented, the technique has previously been shown
to retain motion segment function in a small series of patients treated for hard
disc foraminal stenosis. Microsurgical transvertebral approaches for foraminal
stenosis with drilled cylinders of 5-10mm in diameter have been previously
reported for foraminal stenosis. While also preserving the motion segment this
technique is limited to smaller, ideally soft and medially located stenoses of the
neural foramen. Intervertebral approaches are the most common – however,
the motion segment is always lost or requires total disc replacement. As most
cases present as combined spinal and foraminal stenosis, the intervertebral
approaches remain the current treatment mainstay.
Conclusion: Isolated cervical foraminal stenosis is frequent and usually amenable to dorsal micro-foraminotomy in cases of soft disc prolapse, or by anterior
cervical discectomy and fusion. The anterior transuncal as well as the transvertebral approaches can be a helpful motion-preserving addition to the surgeon‘s
armamentarium. As with all motion-preserving surgical techniques of the cervical spine, hypermobility of the stenotic segment should be excluded on dynamic
x-ray imaging.
Posterior cervical foraminotomy and its controversery. Overview on indication,
surgical anatomy and limitations of the posterior cervical foraminotomy
Lynn A. Schroeder, Maxime Raket, Frank Hertel
Centre Hospitalier de Luxembourg, Department of Neurosurgery
Objective: To explore the surgical anatomy in the posterior cervical foraminotomy, installation difficulties and limitations of this technique.
Background: Described and promoted by Frykholm in 1951, the posterior cervical foraminotomy can be used in lateral disc herniation, synovial cysts and spondylosis with foraminal stenosis of the cervical spine. However over the years, a
trend from posterior to anterior surgical techniques is observed.
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ABSTRACTS
Methods: Systemic overview on surgical anatomy and preoperative surgery
planning as well as selected literature review on indication and limitations of
the posterior cervical foraminotomy.
Results: Studies suggest that posterior cervical foraminotomy shows similar
postoperative improvements in comparison to anterior cervical approaches.
Loss of cervical range of motion, recurrent disc herniation and adjacent-segment degeneration are uncommon in the Frykholm approach and patient satisfaction is high. Nevertheless, an appropriate installation of the patient is crucial
for an optimal intraoperative setting and the surgical limitations of this technique must be known.
Conclusion: The posterior cervical approach provides excellent Results in lateral
cervical disc herniation and cervical foraminal stenosis. We propose further promotion of this technique following appropriate indication and surgical setting.
Freitag, 31. März 2017, 16.00-17.45
Neuroanatomie und/oder spinale Navigation?
“Navigieren“ im Pedikel ohne Navigationsgerät
Hans Böcher-Schwarz, Jan Koy, Harald Standhardt, Frank Hertel
Centre Hospitalier de Luxembourg, Department of Neurosurgery
Die Angaben über Schraubenfehllage bei der nicht-navigierten Platzierung von
Pedikelschrauben thorako-lumbal liegen in der Literatur zwischen 14 und 55%
mit einer definitiven Morbidität von 1 bis 8%. Am häufigsten sind Verletzungen
von Nervenwurzeln; seltener sind vaskuläre oder viszerale Schäden.
Die Anatomie der thorako-lumbalen Pedikel erlaubt eine sichere Darstellung der
Pedikelgrenzen in der a.p. und seitlichen intraoperativen Röntgendurchleuchtung. Lediglich im Bereich der unteren Brustwirbelsäule sind die anatomischen
Verhältnisse schwieriger, da die Pedikelangulation von innen nach außen verlaufen kann.
Bei der perkutanen Platzierung von Pedikelschrauben werden üblicherweise
Jamshidi-Nadeln verwandt. Diese werden von den Herstellern mit zwei unterschiedlichen Spitzen angeboten. Die einseitig schräg angeschnittene Spitze
(beveled tip) ermöglicht die Steuerung der Jamshidi-Nadel entsprechend der
anatomischen Gegebenheiten durch den Pedikel unter Durchleuchtungskontrolle. Die Autoren berichten über ihre mehrjährige Erfahrung mit dieser Form
der “Navigation“.
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ABSTRACTS
Spinal navigation improves the percutaneous endoscopic orientation in the
Kambin triangle
(Die spinale Navigation verbessert die perkutane, endoskopische Orientierung
im Kambin Dreieck)
Thomas Lübbers1, Rainer Baalmann2, Madjid Hashemi3
Abteilung Wirbelsäulenchirurgie Klinikum Leer, 2Abteilung Spezielle
Schmerztherapie Hedon Klinik, Lingen; 3Wirbelsäulenzentrum Stadtlohn
1
Objectives: Access to anatomical structures in percutaneous posterolateral or
transforaminal monoportal disc surgery (PELD) may vary in individual patients,
and special techniques may be needed to gain access and to avoid injury to
spinal structures.
The learning curve of PELD is long and the procedure itself is considered as a
difficult surgical technique in terms of anatomical understanding.
Our aim of this study was to evaluate the orientation in the Kambin triangle after
percutaneous foraminal access with the help of a navigational set up and to
develop surgical guidelines treating different forms of lumbar disc herniations.
Following our new developed techniques of targeting fragmentectomy we conducted a prospective study of endoscopic anatomical findings in the Kambin
triangle after disc removal.
Technical notes and Methods: We used the VectorVision2 of the BrainLab® navigation system. A CT-scan of the pathological segment was matched with conventional intraoperative X-rays in two planes (CT-Fluoro Matching). After this procedure we could calibrate the endoscope, allowing a visualisation of the scope
from the entry point to the disc and to the spinal canal and spinal foramen in
multiplanar orientation. All navigated patients suffered from a lateral lumbar
disc herniation. In addition we present the Results of a prospective study on
20 patients with similar findings on the lumbar spine who were treated with
the PELD using the YESS® system (Richard Wolf) or the “green system” from
Karl Storz (SpineTIP®). The so-called “foraminal retreat” was performed on all
patients and, following the removal of the disc fragment, an examination was
carried out on the soft tissue, neural elements and vascular structures. In this
study 96 video records were studied and an assignment to defined anatomical
structures was performed.
Results: Targeting preforaminal, foraminal and extraforaminal disc herniation
in every disc level is possible. Safe and angle related removal of the fragments
under visual control could be performed and allows the complete decompression of the exiting nerve root. Based on the “Pythagorean law” 3 main accesses
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ABSTRACTS
could be found, treating different disc herniations in the lumbar neuroforamen
ranged from 0 up to 90 degrees.
Transforaminal and intraforaminal ligaments could be identified in all cases
whereas findings of the peridural membrane and the yellow ligament were rare
and confirmed only in some cases in the upper lumbar spine. According to the
described surgical technique, the nerve root ganglion was identified in 18 cases
and the recurrent nerve could not be seen in general. In some patients, small
arteries passed the neuroforamen and the identification of the radicular artery
was successful outside the Kambin triangle in half of the cases. An intraforaminal venous plexus could not be identified at all.
Conclusion: Spinal navigation can shortening the learning curve of PELD and
helps to improve the endoscopic anatomical orientation in the Kambin triangle.Targeted fragmentectomy evolved with the help of a navigational system.
Soft tissue, neural elements and vascular structures have been recognized and
described in detail depending on the lumbar level and the entrance trajectory
of the scope.
Dorsale navigationsassistierte Costotomie und Hemikorporektomie mit und
ohne Radikulotomie (NACH)
Darstellung der chirurgischen Vorgehensweise mit besonderem Augenmerk
auf das Zugangstrauma und die Biomechanik retrospektive Betrachtung von
10 versorgten Patienten.
Harald Reischl, Peter Barbenik (Vogtareuth)
Schön Klinik Vogtareuth
Von 12/2013 bis 12/2016 wurde in der Schön Klinik Vogtareuth bei 10 Patienten mittels Assisstenz durch Navigation eine dorsale Spondylodese und einseitige Hemikorporektomie mit distrahierbarem Wirbelkörperersatz mit und ohne
Radikulotomie durchgeführt.
5 der Patienten litten an einer Wirbelkörpermetastase mit spinaler Raumforderung und drohender Querschnittssymptomatik, 5 Patienten erlitten eine traumatische Fraktur.
Alle Patienten wurden unter permanenten Neuromonitoring operiert.
In der postoperativen Phase kam es bei keinem Patienten zum Implantatversagen oder zum Ausbruch des Cages. Bei einem Patienten wurde postoperativ vorübergehend eine neurologische Verschlechterung festgestellt, welche 6
Wochen postop komplett regredient war.
Zusammenfassung:
Das genannte Verfahren stellt eine sichere und komplikationsarme
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ABSTRACTS
Vorgehensweise mit niedriger Morbidität dar, welches biomechanisch der reinen Dekompression überlegen ist.
Intraoperative navigierbare 3D-Myelographie bei transforaminalen lumbalen
intercorporellen Fusionen (T-LIF) ohne primäre Spinalkanaleröffnung zur
Analyse der Spinalkanalweite nach Reposition
Andy Ottenbacher, Ahmed Rizk, Martin Bettag
Neurochirurgische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier
Untersuchungsgsziel: Die transforaminale lumbale intercorporelle Fusion (T-LIF)
wird bei Pseudospondylolisthesis mit Stenose häufig mit einer Dekompression kombiniert. Dabei ist im Einzelfall (insbesondere bei relativen Stenosen)
unklar, ob nicht durch alleinige Reposition eine ausreichende Dekompression
erreichbar wäre. Ziel dieser Untersuchung war die Wertigkeit der intraoperativen
3D-Myelographie zur Analyse der Spinalkanalweite nach Reposition von degenerativen Pseudospondylolisthesen mit relativen Stenosen durch T-LIF ohne
primäre Eröffnung des Spinalkanals zu ermitteln.
Methoden: 10 Patienten mit Pseudospondylolisthesis Meyerding Grad 1 (8
mal L4/5, 2 mal L3/4) und Stenose wurden durch Pedikelschraubeninstrumentierung und unilateraler (über die alleinige oder dominierende Schmerzseite),
streng transforaminaler Diskektomie mit anschließender Reposition und intercorporeller Fusion mittels PEEK Cage und autologem Knochenmaterial behandelt. Dann wurden 10 ml Kontrastmittel über das Ligamentum flavum L5/S1 intrathekal injiziert, anschließend wurde eine 3D-Myelographie mit der Möglichkeit
der Navigation durchgeführt. In Abhängigkeit des Dekompressionsausmaßes
nach Reposition wurde intraoperativ die Indikation zur anschließenden selektiven mikrochirurgischen interarcuären, ggf. over-the top Dekompression der
Gegenseite von der Zugangsseite aus, gestellt.
Ergebnisse: Die 3D-Myelographie zeigte das Dekompressionsausmaß nach
Reposition in guter Qualität. Es traten keine Komplikationen auf. Der Zeitaufwand für die 3D-Myelographie mit Beurteilung der Rekonstruktionen betrug
durchschnittlich 15 Minuten. In 2 der 10 Fälle zeigte die 3D-Myelographie eine
ausreichende Dekompression durch die Reposition. In einem Fall war lediglich
eine minimale selektive Dekompression auf der Zugangsseite erforderlich. In
den übrigen 7 Fällen war eine mikrochirurgische Dekompression erforderlich. In
der präoperativen Phase wurden durch Bildanalyse Einschätzungen bezüglich
des zu erwartenden Vorgehens getroffen. In 2 Fällen wurde das geplante Vorgehen nach Reposition durch die intraoperative Bildgebung geändert.
24
ABSTRACTS
Schlussfolgerungen: Bei der Behandlung von Pseudospondylolisthesis mit relativer Stenose ohne primäre Spinalkanaleröffnung ermöglicht die intraoperative
3D-Myelographie das Dekompressionsausmaß nach Reposition zu erkennen.
Die gewonnenen Bilddaten mit der Möglichkeit der Navigation ermöglichen
anschließend bei Bedarf eine selektive mikrochirurgische Dekompression. Bei
Vorliegen einer absoluten Stenose oder nicht ausreichender Reposition sollte
der Spinalkanal primär im Sinne einer mikrochirurgischen Dekompression eröffnet werden.
Robot guided pedicular screw placement using 3D C-arm fluoroscopy for
referencing
Andrea Spyrantis, Matthias Setzer, Adriano Cattani, Volker Seifert, Thomas M.
Freiman
Department of Neurosurgery, University Hospital Goethe-University, FrankfurtMain, Germany
Objective: Feasibility of robot-guided minimal invasive pedicular screw placement in the thoraco-lumbar spine, using 3D-fluoroscopy, instead of intraoperative CT.
Methods: In three fresh frozen cadaver 12 pedicle screws (Viper, Depuy Synthes, Zuchwil, Switzerland) were implanted percutaneous in segments T10 to L1
with the aid of the robotic surgery assistant (ROSA-Spine, MedTech/Zimmer-Biomet, Montpellier, France). Preoperatively a 3D-fluoroscopy (Ziehm Vision RD
Vario 3D, Nuernberg, Germany) for was performed, with a tracer fixed to a processus spinosus for referencing of the robotic system. Trajectory planning was
performed with the ROSA-software. The screws were then implanted percutaneously, guided by the robot without further fluoroscopy. After the procedure
the final position of the screws was identified on 3D-fluoroscopy and compared
to the preoperatively planned trajectories. Following grading system for pedicle
screws was used: Grade 1: the screw is completely within the pedicle, Grade 2:
screw of less than 2 mm outside the pedicle (pedicle breach), Grade 3: screw is
over 2 mm outside the pedicle, Grade 4 : the screw is outside the pedicle, Grade
4A: screw is inside the spinal canal, Grade 4B: screw is outside the vertebra.
Results: Robotic placement was accurate and facilitated real time virtual visualization of the surgical procedure. A probe on the robot arm gave the distance
and trajectory for the drill. The orientation of the instruments and the screws
could be monitored by the surgeon throughout the procedure. Eleven of 12 pedicle screws were evaluated as optimal in transpedicular position (Grade 1), one
25
ABSTRACTS
as Grade 2. No major medial or lateral deviations or breaches of the pedicle wall
were observed (No grade 3, 4, 4A, 4B).
Conclusion: The robot-guided pedicular screw placement, using 3D-fluoroscopy
for referencing, is a reliable tool for minimally invasive pedicular screw implantation. Compared with intraoperative CT, 3D-fluoroscopy has a potential to reduce
radiation exposure.
Percutaneous S1 Pedicle Screw Insertion: Illustrated Guide to Anatomic
Landmarks, Screw Angulations and Pitfalls
Sebastian A. Ahmadi1, Thomas Beez1, Richard Bostelmann1, Zarela Krause-Molle1, Hans-Jakob Steiger1, Jan F. Cornelius1
1
Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Objective: Percutaneous techniques in pedicle screw insertion are widely
employed in cases of spinal degenerative disease and spine trauma. While several publications are available on the anatomic landmarks and pitfalls of percutaneous screw insertion techniques in the thoracic and lumbar spine, little
has been published on the anatomic basis of S1 screw insertion. We present a
detailed and illustrated step-by-step guide to the safe percutaneous insertion of
both medial and alar screws.
Methods: Anatomical cadaver study and illustrative case report. High-resolution
images of both intraoperative insertion techniques using flexible screw-sheaths
(K2M, Leesburg, USA), x-ray imaging as well as correlating gross anatomy is
presented.
Results: A 40-year old female presented to our spine clinic reporting back pain
of varying intensities within the last 15 years. Her pain recently exacerbated,
with additional right sided radiculopathy along the L5 dermatome. MR imaging was performed showing a Meyerding grade I spondylolisthesis with a corresponding pars interarticularis defect. Transforaminal lumbar interbody fusion
(TLIF) L5/S1 and L4-S1 instrumentation was performed percutaneously. The
patient reported complete pain relief for the leg and only residual wound pain
for the back.
Screw insertion is presented using a cadaveric sacrum, depicting the important
anatomical landmarks for both anteromedial and anterolateral (alar) angulations. This is correlated to the clinical case using both x-ray imaging as well as
intraoperative photographs in a step-by-step process.
Conclusion: Percutaneous S1 pedicle screw insertion can be safely performed if
anatomic landmarks are respected using the technique presented herein. Flexible screw sheaths allow for optimal visualization and handling of cage and rod
26
ABSTRACTS
insertion. Case selection is important as pedicle instrumentation can be difficult in patients with high sacral slopes.
Mini Screws for Improving Accuracy in Navigation-Assisted Spine Surgery
Sebastian A. Ahmadi1, Berk Orakcioglu2
1
Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Wirbelsäulenchirurgie, Ethianum Klinik Heidelberg, Heidelberg
1
Objective: Navigation-assisted spine surgery has become standard of care in
most hospitals performing complex spine interventions. We present a helpful
and easy-to-implement technique to improve initial referencing accuracy. Additionally, our technique allows for improved re-referencing accuracy in cases of
multi-level instrumentation or in cases of dislocation of the reference-array.
Methods: A surgical technique is presented as a step-by-step guide using
intra-operative photographs and imaging data in an illustrative case of lumbar
fusion.
Results: Patient is positioned in prone position and skin incision is performed
as usual at the level of interest. Soft tissue preparation is performed. Prior to
firmly attaching the reference array to a spinous process we then insert six
5mm mini-screws (Biomet, Warsaw, IN, USA) at any bony structure within the
exposure. Then an intraoperative navigation scan (3D CT or x-ray) is obtained,
and initial referencing is performed using the previously inserted mini-screws
as landmarks. This yields mean accuracies of 1mm or lower, and is easily verifiable by placing the navigation probe on a mini-screw head. This action can be
swiftly repeated at any time to prevent reduced accuracy due to insertion forces
applied during pedicle screw placement. In addition, this allows for easy re-referencing in cases of disruption or complete removal of the navigation array,
thus eliminating the need to perform additional CT or x-ray scans during the
procedure.
Conclusion: The technique presented allows for rapid and highly accurate initial
referencing and can be used in all cases of navigation-assisted spine surgery.
It also allows for hassle-free re-referencing in cases of disruption or accidental
removal of the reference array.
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ABSTRACTS
ABSTRACTS
Samstag, 01. April 2017, 09.00-10.15
Der nichttraumatische Querschnitt – Operative Behandlungsoptionen und ihre
Ergebnisse
Rückenmarkchirurgie: Gibt es neue Aspekte?
Einteilung und Behandlung spinaler, leptomeningealer Pathologien
J. Klekamp (Quakenbrück)
Die bisherige Einteilung von Zysten der spinalen Meningen nach Nabors unterschied extradurale Zysten ohne (Typ I) sowie extradurale Zysten mit Nervenanteilen in der Zyste (Typ II) und intradurale arachnoidale Zysten (Typ III) voneinander. Diese Einteilung gibt die Pathologien aber nur unvollständig wieder.
Es wurde daher eine neue Klassifizierung erarbeitet, die die duralen Pathologien im Spinalkanal (n = 85) analog den Gefäßaneurysmen einteilt in sakkuläre
Divertikel (Typ A, n = 37), Dissektionen zwischen innerem und äußerem Durablatt (Typ B, n = 36) und fusiformen Ektasien der Dura (Typ C, n = 12). Bei den
intraduralen Arachnoidalzysten (n = 134) sollten sekundäre Zysten als Folge
z.B. von Entzündungen, Blutungen oder Operationen (n = 23) von primären, d.h.
idiopathischen Zysten (n = 111) unterschieden werden.
Die Behandlung der duralen Typ A Pathologien erfordert zur Therapie den Verschluß der Kommunikation zwischen Divertikel und Subarachnoidalraum. Die
operative Vorgehensweise ist üblicherweise extradural. Bei duralen Typ B Pathologien erfordert die Therapie den Nachweis des Defektes im inneren Durablatt,
um diesen über einen intraduralen Zugang suffizient verschliessen zu können.
Durale Typ C Pathologien sind operativ nicht kausal therapierbar.
Gelingt für durale Pathologien vom Typ A oder B der Nachweis der Kommunikation zum Subarachnoidalraum, so sind mit deren Verschluß sehr gute Langzeitergebnisse erreichbar. Alternative Methoden wie Fensterungen oder Drainagen
liefern deutlich schlechtere Resultate.
Bei intraduralen Arachnoidalzysten sind für primäre Formen sehr gute Langzeitergebnisse die Regel. Dabei ist eine vollständige Entfernung nicht erforderlich. Bei langstreckigen Zysten genügt die Resektion des am raumforderndsten
wirkenden Zystenpols. Sekundäre Arachnoidalzysten sind mit generalisierten
Arachnopathien verbunden, die den klinischen Verlauf entscheidend mitbestimmen. Die Entlastung einer sekundären Arachnoidalzyste behandelt daher
immer nur einen Teilaspekt der klinischen Problematik und ist daher nur in Einzelfällen sinnvoll.
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J. Klekamp (Quakenbrück)
Wie häufig kommt es bei den verschiedenen Pathologien des Spinalkanals spontan oder durch operative Intervention zu einer Querschnittlähmung und welche
Behandlungsmöglichkeiten sind gegeben? Diese Fragestellung soll anhand
einer Datenbank über spinale Pathologien untersucht werden.
Die in frage kommenden Pathologien können in Tumoren, Mißbildungen, Gefäßmalformationen, degenerative Erkrankungen und entzündliche Prozesse unterteilt werden. Eine Rollstuhlpflichtigkeit, die bereits vor einer operativen Intervention bestand, wurde am häufigsten bei spinalen Abszessen (53.9%), zervikaler
Myelopathie (38.7%) und malignen Knochentumoren (37.2%) beobachtet. Bei
allen anderen Krankheitsbildern schwankte die Häufigkeit zwischen 8% und
20% der Patienten. Eine Rückbildung im Sinne einer Wiedererlangung der Gehfähigkeit wurde am häufigsten bei Patienten mit intradural extramedullären
Tumoren in 54.9% und extraduralen Weichteiltumoren in 53.8% der betroffenen
Fälle beobachtet. Bei Knochentumoren oder Arachnopathien gelang dies bei
immerhin noch einem Drittel der Patienten, bei spinalen Abszessen für jeden
4., bei zervikaler Myelopathie für jeden 5. und bei Rückenmarkmißbildungen
bei jedem 6. Patienten. Bei intramedullären Tumoren wurden dies in keinem
Fall erreicht.
Die permanente operative Morbidität war mit 17.9% bei intramedullären Tumoren mit Abstand am höchsten. 10.6% der gehfähigen Patienten mit diesen
Tumoren verloren durch den Eingriff dauerhaft ihre Gehfähigkeit. Für alle anderen Pathologien schwankten die Morbiditätsraten zwischen 2% und 7%, wobei
maximal 2% der gehfähigen Patienten ihre Gehfähigkeit durch den Eingriff einbüßten.
Zusammengefaßt kann für alle Pathologien des Spinalkanals festgestellt werden, daß sowohl der Spontanverlauf als auch die Operation das Risiko einer
Querschnittlähmung beinhalten. Für jede der untersuchten Pathologien kann
durch frühzeitige Diagnose und operative Versorgung das Risiko permanenter
operativer Morbidität gesenkt werden. Ebenso lassen sich für einzelne Pathologien spezielle Risikogruppen identifizieren, für die die Indikation zur Operation
strenger gestellt bzw. die entsprechend auf die erhöhten Risiken hingewiesen
werden müssen.
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ABSTRACTS
Arachnoidal web – a rare intradurale pathology
Maxime Raket, Lynn A. Schroeder, Christophe Berthold, Frank Hertel,
Department of Neurosurgery, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg
Objective: Case report and review of literature regarding web arachnoiditis, spinal cord SAH microanatomy and imaging modalities in disturbed CSF flow. Overview of surgical management and Results.
Method : 1 case report and review of 13 relevant articles published in pub med
database. Keywords : arachnoid web; arachnoid cyst; syringomyelia. Qualitative
data collection and analysis.
Results : We report the case of a man followed-up since 1993 for a thoracic
cord deformity (D1-D5) with associated myelopathy who developed in 2015 gait
disturbance and weakness in the extremities. The patient undergoes spinal cord
surgery for arachnoid web. Arachnoid webs are intradural extramedullary bands
of arachnoïd hypertrophic tissue occuring predominently in the upper thoracic
spinal cord. This tissue causes a compression of the spinal cord and disturb the
CSF flow. This leads to syringomyelia either up or down to the lesion, or both. The
goal of imaging is to pinpoint the location of the lesion. The spectroscopy MRI,
flux analysis and cardiac gated sequences seem promising. The „Scalpel sign“
in T2 sequences is relevant. Restore surgically normal CSF flow is potentially
curative regarding post-operative symptoms and MRI controls.
Conclusion : Web arachnoiditis is a rare entity causing thoracic cord compression and syringomyelia. MRI is the gold standard. Restore CSF flow is potentially
curative. Further investigations are necessary to
Microsurgery of intramedullary ependymomas – morphological and functional
analysis
Siamak Asgari
Neurochirurgische Klinik, Klinikum Ingolstadt
Objective: Only 12 % of the ependymomas are located in the spinal canal, half
of them intramedullary. In the last decade, we preferred gross/total resection in
the treatment of intramedullary cervico-thoracic ependymomas.
Patients and method: Between 2009 and 2016, 8 patients with intramedullary ependymomas (7 males, 1 female) treated with gross-total resection (GTR)
achieved underwent surgery via laminoplasty by the senior surgeon at a single
center. In 4 patients, the tumor was associated with syringomyelia. The mean
age of the patients was 53 years.The pre- and postoperative neurological status
30
ABSTRACTS
was measured by the Frankel Score. CT scan and plane X-ray were performed on
the first postoperative day to control the laminoplasty. Postoperative MRI was
performed after 3 and 9 months and after that yearly. In all patients, an accurate intraoperative microsurgical documentation was performed.
Results: Location of the tumor was cervical in 5 and cervico-thoracic in 3
patients. The extent of the tumors varied between 4 and 2 levels. 7 patients
were treated by intended gross-total tumor resection (GTR). In one patient, only
a partial tumor resection was performed. His history was very special and the
ependymoma developed de-novo at the border of a radiation field (59 Gy) of
the neck due to CUP-syndrome. Histological examination revealed ependymoma
grade II (WHO) in all patients. Immediately after surgery, all patients suffered
from slight neurological deterioration due to the posterior median myelotomy. At
the 3-months-postoperative examination all patients with GTR showed a near
equal Frankel score in comparison to the preoperative status. All postoperative
MRIs documented total tumor resection in the patients with intended GTR. A
small tumor recurrence appeared 3 years after surgery in one patient after GTR.
Conclusion: Main difficulty in the management of intramedullary ependymomas
is the determining of point in time for surgery. In very experienced hands, GTR of
these tumors is the best treatment option in long-time outcome of the patients.
The final neurological outcome extremely depends on the preoperative neurological condition. The morphological microsurgical midline was not congruent
with the functional midline in all patients during posterior median myelotomy.
Surgical strategy for repair of complex pediatric spine malformations:
co-existing split cord malformation and sacral lipoma.
Thomas Beez, Sebastian Ahmadi, Sevgi Sarikaya-Seiwert, Hans-Jakob Steiger
Department of Neurosurgery, Medical Faculty, Heinrich-Heine-University, Düsseldorf, Germany
Objective: Combined spine malformations are among the rarest types of congenital spinal disorders and require careful surgical planning. Here, the surgical
strategy is discussed based on an exemplary case and the relevant literature
and anatomy is summarised.
Methods: We present a pediatric case of co-existing split cord malformation
(SCM) and sacral lipoma and discuss the surgical decision-making process.
Moreover, a systematic literature review was performed with focus on split cord
malformations associated with additional congenital anomalies.
Results: We present a 9 year old girl, who underwent surgery for rectal atresia
after birth. She now presented with progressive scoliosis. Lumbar hypertrichosis
31
ABSTRACTS
was noted. Whole spine MRI revealed multiple thoracic segmentational anomalies, a SCM with ventral osseous spur at level Th6 and a low-lying conus medullaris at level L4 with a sacral intraspinal lipoma. Surgical planning included the
following considerations: To avoid additional shear forces, the SCM as the most
proximal tethering lesion was addressed first via a posterior midline laminoplasty approach after preoperative CT-guided marking wire placement. Second,
a lumbar detethering procedure was performed to release the filum terminale.
Both microsurgical procedures were carried out under intraoperative neurophysiological monitoring. Postoperatively, no new deficit was noted. The girl is
now under close neurosurgical and orthopaedic follow up and continues to wear
a Chêneau brace.
Literature review confirmed the co-existence of SCM with other tethering lesions
in at least 50% of patients, most commonly in lumbar SCM. Hypertrichosis and
scoliosis are common findings. These observations mandate complete MRI imaging of the neuroaxis prior to surgical treatment. Regarding surgical planning,
the proposed algorithm appears to be confirmed by the majority of authors.
Conclusion: SCM are rare congenital malformations and are commonly associated with further anomalies, which are relevant for surgical planning. Thus, we
recommend preoperative imaging of the whole spine in affected children. All
tethering lesions should be addressed during surgery, with consensus reflected
in the literature to release proximal lesions first. In our experience, preoperative
marking wire placement (for thoracic lesions) and intraoperative neurophysiological monitoring are helpful adjuncts, increasing precision and safety of the
surgical procedure.
ABSTRACTS
Einführung: Eine rasche ossäre Dekompression des Spinalkanales bei Patienten mit akuter Verletzung des Rückenmarkes ist derzeit empfohlen. Nach der
Initialverletzung kommt es zu einer Plethora an Sekundärschäden. Unter diesen, wurde der erhöhte intrathekale Druck in Vergangenheit unterschätzt. In der
ersten Woche nach dem Trauma soll der mittlere arterielle Druck auf oftmals
supraphysiologische Werte erhöht werden um den spinalen Perfusionsdruck
(SCPP) zu optimieren. Bis vor kurzem war man jedoch nicht in der Lage den
intraspinalen Druck (ISP) zu monitoren. Neue Forschungsergebnisse zeigen,
dass dies nun durchführbar ist. Bei manchen Patienten kommt eine augmentative Duraerweiterungsplatik in Betracht. Bevor diese Methoden Eingang in die
tägliche Routine finden, ist eine exakte Kenntnis über die mikroanatomischen
Verhältnisse auf duraler und intramedullärer Ebene essentiell.
Methoden: Literaturübersicht inklusive aktuelle Fallbeispiele und neuroanatomische Illustrationen.
Resultate: Eine Duraerweiterungsplastik ist eventuell für ausgewählte Patienten
sinnvoll, um den SCPP zu erhöhen und den ISP zu senken. Die Wichtigkeit der
anatomischen Kenntnis wird durch die Fallbeispiele unterstrichen.
Schlussfolgerungen: Eine genaue neuroanatomische Kenntnis ist essentiell für
Chirurgen, die Patienten mit Rückenmarkverletzung behandeln.
Samstag, 01. April 2017, 10.45-12.15
Endoskopie in der spinalen Neurochirurgie
Die Anatomie der spinalen Meningen lehrt uns aktuelle Versorgungsstrategien
beim akuten Querschnittsyndrom zu überdenken
Lukas Grassner1,2,3, Andreas Grillhösl4, Christoph Griessenauer5, Martin Strowitzki1, Volker Bühren2, Claudius Thomé6, Peter Winkler7
Abteilung für Neurochirurgie, BG Unfallklinik Murnau, Deutschland. 2Zentrum
für Rückenmarkverletzte, BG Unfallklinik Murnau, Deutschland. 3Institut für
Molekulare Regenerative Medizin. Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Salzburg, Österrreich. 4Abteilung für Neuroradiologie, BG Unfallklinik Murnau,
Deutschland. 5Department of Neurosurgery, Geisinger Health System, Danville,PA & Neurosurgical Service, Department of Surgery, Harvard Medical
School,Boston, MA, Vereinigte Staaten von Amerika 6Universitätsklinik für Neurochirurgie, Tiroler Landeskliniken, Innsbruck, Österreich. 7Universitätsklinik für
Neurochirurgie, Christian Doppler Klinik Salzburg, Österreich.
1
32
Endoskopische Wirbelsäulenchirurgie – Was ist möglich?
CH Fürstenberg, T Pitzen
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach, Karlsbad, Germany
Einleitung: Seit Beginn des 21. Jahrhunderts findet ein langsamer aber stetiger Anstieg der endoskopischen Eingriffe an der Wirbelsäule statt. Ursprünglich
verwendeten nur wenige die endoskopischen Zugänge zur Operation von Bandscheibenvorfällen an der unteren Lendenwirbelsäule. Mit der Zeit wurden die
Indikationen und die Bereiche an der Wirbelsäule ausgeweitet, so dass es
inzwischen endoskopische Operationen die gesamte Wirbelsäule betreffend
gibt mit steigender Frequenz und steigender Anzahl an Operateuren.
ZIEL: Ziel der Untersuchung war es, zu evaluieren, welche Indikationen bei
Erkrankungen an der Wirbelsäule inzwischen mittels eines endoskopischen
Zugangs operativ angegangen werden.
33
ABSTRACTS
METHODEN: PubMed Literaturrecherche und eigene Erfahrungen.
ERGEBNISSE: Lumbale Diskektomie (transforaminal und interlaminär),
thorakale transforaminale Diskektomie, transforaminale Foraminotomie (lumbal und thorakal), endoskopische dorsale Dekompression (lumbal, thorakal
und zervikal), endoskopische zervikale transdiskale Diskektomie, endoskopische Facettengelenksdenervierung, endoskopische Cage-Implantation (lumbal,
thorakal), spezielle Indikationen (z.B. Adipositas per magna, Bertolotti-Syndrom).
SCHLUSSFOLGERUNG: Der transforaminale endoskopische Zugang zur Lendenund Brustwirbelsäule ist ein sicherer Zugang und erlaubt die Operation der
entsprechenden Pathologien mit einem minimalem Weichteil- und Spinalkanaltrauma. Der dorsale endoskopische Zugang zur Wirbelsäule ist ebenfalls ein
sicherer Zugang.
Transforaminal endoscopic access to the thoracic spine. A medley of 4 cases
done in 4 weeks.
Thomas Lübbers1, Yassuhiko Nishimura2, David del Curto3
Abteilung, Wirbelsäulenchirurgie Klinikum Leer; 2Koyo Hospital., Wakayama
City, Japan; 3Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Federal University of Sao Paulo, Vila Clemetino, Brasil
1
Introduction: Thoracic disc herniation is a relatively rare yet challenging -todiagnose condition. Currently there are different approaches available but none
of these are universally accepted. Previously reported surgical approaches are
associated with high complication rates.
We describe our techniques in the treatment of central or paracentral thoracic
disc herniation with or without calcification. Only in 4 weeks (December 2016 –
January 2017) we surgically treated 4 patients suffering from symptomatic thoracic disc herniation
Methods: 2 male and 2 female patients were treated with a percutaneous transforaminal (central and paracentral disc herniation) access to the thoracic spine.
In all cases we used the “red” or “green” system based on the SpineTIP® concept provided by Karl Storz company / Germany.
Correct puncture for transforaminal (midline and posterior fifth of the disc) is
the key point of successful surgery and therefore it was preplanned on axial
MRI-scans to determine the skin entry point of the puncture needle. No bone
resection to enlarge access (foraminoplasty) was performed. Partially calcified
disc herniations were mobilized and removed with the help of an endoscopically
guided hand burr.
34
ABSTRACTS
Results: Postoperative course was uneventfull in every case. No complication
occurred and patients satisfaction level was high
Conclusion: In case of soft or partially calcified thoracic disc herniation targeted
puncture allows a percutaneous transforaminal endoscopic approach with
decompression and visualisation of neural structures. Correct puncture and
adaption of the scopes, working tubes and instruments makes enlargement of
the foramen unnecessary. In this small cohort patient satisfaction was high,
already a few days after the surgery.
Transforaminale endoskopische Diskektomie beim thorakalen
Bandscheibenvorfall – Erfahrungen
CH Fürstenberg, T Pitzen
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach, Karlsbad, Germany
Einleitung: Prospektive monozentrische Fall-Studie mit aktuell 4 Patienten mit
symptomatischem thorakalem Bandscheibenvorfall.
ZIEL: Evaluation der TESSYS® Operationstechnik, des Outcome sowie der Komplikationsrate bei Patienten mit thorakalem Bandscheibenvorfall.
METHODEN: Kontinuierliche Evaluation der Probanden mit thorakalem Bandscheibenvorfall und Myelonkompression mit konservativ therapieresistenter
Symptomatik, welche in der Folge mit einer transforaminalen endoskopischen
Diskektomie mit der TESSYS® Methode operiert wurden. Bei allen Probanden
wurden die Daten für die Operationszeit, intra- und postoperative Komplikationen erhoben. Ebenso wird der AIS präoperativ und im follow up (3-4 Wochen,
3, 6, 12 und 24 Monate entsprechende dem EMSCI-Protokoll) dokumentiert.
ERGEBNISSE: Es konnten 4 Probanden (3 Frauen,1 Mann) eingeschlossen
werden, welche insgesamt an 5 Leveln operiert wurden. Alle Probanden hatten eine progrediente inkomplette Paraparese mit neurogener Blasen- und
Darmstörung. Bei 4 Patienten war der NPP im Segment L3/4, bei 11 Patienten
L4/5 und bei 11 Patienten L5/S1. Die mittlere Operationszeit betrug 56 Minuten
(28, 44, 59, 92). Es gab keine intra- und postoperativen Komplikationen (z.B.
Blutung, Hämatom, Infektion, Nervenverletzung, Duraverletzung). Bei einem
Probanden kam es zu einer Progredienz der vorbestehenden Instabilität, welche
mit einer dorsoventralen Spondylodese und Korporektomie operativ versorgt
werden musste. Im AIS kam es in allen Fällen zu einer deutlichen Verbesserung.
SCHLUSSFOLGERUNG: Bei Probanden mit einem symptomatischen und konservativ therapieresistenten thorakalen Bandscheibenvorfall ist die transforaminale endoskopische Diskektomie mit der TESSYS® Methode eine sichere
35
ABSTRACTS
Operationstechnik. Bezüglich der Vergleichbarkeit mit den bisher durchgeführten Standard-Operationsmethoden fehlen aktuell noch entsprechende
Daten.
Der lumbale Bandscheibenvorfall – endoskopisch oder mikrochirurgisch?
CH Fürstenberg, T Pitzen
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach, Karlsbad, Germany
Einleitung: Seit Beginn des 21. Jahrhunderts findet ein langsamer aber stetiger
Anstieg der endoskopischen Eingriffe an der Wirbelsäule statt. Die Endoskopische Diskektomie (interlaminär und/oder transforaminal) wird inzwischen in
zunehmender Zahl zur Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls angeboten
und durchgeführt. Studien (Rütten et al., Alistair et al.) haben inzwischen zeigen
können, dass die postoperativen Ergebnisse der endoskopischen Diskektomie
mindestens vergleichbar mit denen der Mikrochirurgischen Diskektomie sind.
ZIEL: Evaluation der endoskopischen lumbalen Diskektomie hinsichtlich Outcome, Komplikations- und Rezidivrate bei Probanden mit lumbalem Bandscheibenvorfall.
METHODEN: PubMed Literaturrecherche und eigene Erfahrungen. Evaluation
der ersten 300 Probanden mit lumbalem Bandscheibenvorfall und konservativ
therapieresistenter Symptomatik, welche in der Folge mit einer transforaminalen endoskopischen Diskektomie mit der TESSYS® Methode operiert wurden.
Bei allen Patienten wurden die Daten für die Operationszeit, intra- und postoperative Komplikationen erhoben. Ebenso wird der AIS präoperativ und im follow
up (3-4 Wochen, 3, 6, 12 und 24 Monate entsprechende dem EMSCI-Protokoll)
dokumentiert.
ERGEBNISSE: Zur Auswertung kamen die ersten 300 transforaminalen
endoskopischen Diskektomien (2006 bis 2013 – 7 Jahre). Es konnten 116
Frauen und 1184 Männer eingeschlossen werden. Bei 18 Probanden war der
Bandscheibenvorfall im Segment L2/3, bei 52 Probanden im Level L3/4, bei
123 Probanden bei L4/5 und bei 105 im Segment L5/S1. Die mittlere Operationszeit (Nadel – Naht) betrug 54 Minuten (18 – 113), die durchschnittliche
OP-Zeit (Schnitt – Naht) betrug 59 Minuten (21 – 118). An Komplikationen sind
aufgetreten 3 postoperative Verschlechterungen der Paresen sowie 5 Duraverletzungen (ohne Konversion, ohne postoperative weitere Komplikation). Weitere
Es gab intra- und postoperative Komplikationen (z.B. Blutung, Hämatom, Infektion) sind nicht aufgetreten. Bei insgesamt 13 (4,3%) Probanden ist es zu
einem Rezidiv-Bandscheibenvorfall innerhalb der ersten 3 Monate postoperativ gekommen (10 innerhalb der ersten 4 Wochen(3,3%)), welche alle durch
36
ABSTRACTS
eine endoskopische Re-Operation therapiert werden konnten. Insgesamt 69
Probanden (23%) waren bereits im selben Level mikrochirurgisch voroperiert.
SCHLUSSFOLGERUNG: Bei Probanden mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall (primär oder Rezidiv) mit konservativ therapieresistentem Nervenkompressionssyndrom ist die die Endoskopische Diskektomie mit der TESSYS® Methode
eine sichere Operationstechnik, die mit der Mikrochirurgischen Diskektomie
mindestens vergleichbar ist (Rezidivrate, postoperative Komplikationen). Die
Lernkurve scheint länger zu sein, Untersuchungen hierzu gibt es allerdings
keine.
Percutaneous endoscopic surgery in the hidden zone of the lumbar spine.
Technics and clinical Results
Thomas Lübbers1, Rainer Baalmann2, Madjid Hashemi3
Abteilung Wirbelsäulenchirurgie Klinikum Leer,Leer, 2Abteilung Spezielle
Schmerztherapie Hedon Klinik, Lingen; 3Wirbelsäulenzentrum Stadtlohn
1
Introduction: Lumbar disc herniations in the hidden zone are a challenge in
open surgery.
Using the interlaminar approach a broad fenestration is required targeting the
cranial migrated fragment. Partial or total facetectomy can lead to an unstable
situation in the operated segment, especially on the upper lumbar spine.
The surgical alternative could be a translaminar approach via a burhole. Limitations are the localisation of the disc herniation on the upper lumbar spine also,
a loss of orientation due to increased bleeding and higher rates of laceration
of the dura. Our aim was to present the Results of percutaneous endoscopic
lumbar discectomy (PELD) in preforaminal, foraminal and extraforaminal disc
herniations using the foraminal retreat technique in a group of patients with
similar diagnostic studies.
Methods: A total of 43 patients with disc herniations in the hidden zone of the
lumbar spine were retrospectively analysed. All patients were treated by applying the PELD from july 2011 to june 2013. Evaluation was performed with the
VAS for leg pain, neuropathic pain and a self rating questionnaire according
Macnab criteria.
Results: According to Macnab criteria excellent and good Results were obtained
in 24 patients, fair outcomes in 12 patients and poor outcome in 7 patients. All
patients with a recurrent disc herniation (12%) were rated as poor. Furthermore
temporary neuropathic pain was recorded in 25% of all patients. Preoperative
VAS was in the middle 77 and 28 in the latest follow up post – operative.
Conclusion: PELD using the foraminal retreat technique ensure identification of
the exiting nerve root combined with fast and safe decompression.
37
ABSTRACTS
Using continuous irrigation during the surgery, bleeding was not a problem at all.
The procedure can avoid the disadvantages of the standard microsurgical and
endoscopic assisted technics, especially in terms of treating disc herniations on
the upper lumbar spine.
Central disc removal can be performed and injury to the dural sac was not
observed in any case of posterolateral endoscopic access. The surgery is independent from the patients physical condition and revision surgery has no limitation, if required.
Clinical Results seem to be similar compared to other described technics but
our Results were valued by a self rating questionnaire and all the patients with
recurrent disc herniations were voted as poor. High rates of neuropathic pain
remain a problem and have to be discussed.
Endoscopic-assisted harvest of occipital artery in EC-IC bypass surgery;
An anatomical study
Angelo Tortora, Zarela Krause-Molle, Crescenzo Capone, Jan F. Cornelius, Jasper van Lieshout, Athanasios K. Petridis, Hans-Jakob Steiger.
University Hospital Düsseldorf, Department of Neurosurgery
Objective: Extracranial to intracranial (EC-IC) bypass using occipital artery (OA)
donor represents a versatile technique in the treatment of complex posterior
inferior cerebellar artery (PICA) and posterior cerebral artery (PCA) aneurysms.
OA harvest is usually performed with a modified hockey stick skin incision followed by complex soft tissue dissection with related risk of CSF leak, muscle
atrophy, and wound healing complications. This anatomical study presents a
novel technique for endoscopic-assisted harvesting of the OA reducing the operative trauma related to traditional microscopic dissection.
Methods: In the Heinrich Heine University neurovascular research lab, a
cadaveric specimen was treated with Thiel-fixation. After flushing the vessels,
red- and blue-colored latex injections were used to enhance visualization of the
vascular tree. The OA was endoscopically dissected using a 0° optic (Karl Storz,
Tuttlingen, Germany).
Results: According to planned craniotomy an 8cm long, medial or para-median
linear skin incision is performed starting 2 cm cranial to superior nuchal line and
is extended caudally to C2 level. The OA dissection begins distally, cranially to
the superior nuchal line. After division of the galea, the OA running on the fronto-occipital muscle is exposed along with the occipital vein and the great occipital nerve and is dissected free. The dissection is carried on proximally under
the superior nuchal line where the artery courses laterally under the styloid
38
ABSTRACTS
diaphragm, the sternocleidomastoid and the splenius muscle in the connective
tissue above the deep muscle layer. Major arterial branches are divided respecting the continuity of the main trunk. The dissection ends where the artery crosses the lateral margin of the longissimus capitis muscle. Thanks to endoscopic
vision the OA can be dissected between the muscle’s layers without extensive
detachment of the muscles from the occipital bone.
Conclusion: Endoscopic-assisted harvesting of the OA may be advantageous in
EC-IC bypass surgery. This technique avoids the complications associated with
the traditional hockey stick skin incision, it reduces morbidity, and improves cosmetic outcome. Meticulous knowledge of neurovascular anatomy, particularly of
the muscle’s anatomy, is required to perform a safe dissection.
Samstag, 01. April 2017, 12.30-13.20
Minimal-invasive Methoden in der spinalen Neurochirurgie
Erhebung der Schluckphysiologie nach minimal-invasiven Eingriffen an der
ventralen und dorsalen Halswirbelsäule
T. Pitzen, J. Drumm, S, Duchac
Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie, SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
Einleitung: Schluckstörungen sind mit bis zu 79% häufige Komplikationen nach
ventralen zervikalen Operationen. Es gibt erste Hinweise darauf, dass Dysphagien nicht nur nach ventralen, sondern auch nach dorsalen Eingriffen auftreten,
sie also nicht primär mechanisch als Zugangskomplikation zu werten sind. Es
gibt kaum Studien, die schluckphysiologische Veränderung nach Operationen
an der HWS standardisiert analysieren.
Ziel dieser Studie war zu untersuchen, wie sich die Schluckphysiologie nach
ventralen und dorsalen Eingriffen verändert, und ob und wie sich die Schluckphysiologie bei dorsalen von ventralen Eingriffen unterscheiden.
Methodik: 28 Patienten (13w/15m; im Mittel 58 Jahre ±17,5; Zugang: ventral
n=19; dorsal n=9) erhielten am Tag vor der Operation und nach der OP (im Mittel
4 Tage, range=1-15 Tage) eine Röntgenschluckuntersuchung (Videofluoroskopie, VFS) zur Analyse des Schluckaktes (Bildrate 30f/s). Die VFS erfolgte standardisiert, die Videos wurden retrospektiv nach dem Modified Barium Swallow
Impairment Profile (MBSImP™©) von einer zertifizierten Sprachtherapeutin analysiert. Analysierte Parameter waren Lippenschluss, Zungenkontrolle, Kauvorgang, Bolustransport, orale Residuen, Initiierung des pharyngealen Schlucks,
Elevation des weichen Gaumens, Larynxelevation, anteriore Hyoidverlagerung,
39
ABSTRACTS
Epiglottis-Abkippung, Larynxverschluss, pharyngeale Austreibungswelle, Öffnung des pharyngoösophagealen Segments, Zungengrundretraktion, pharyngelae Residuen und Penetrations-/Aspirationsskala.
Folgende Fragen waren von Interesse: 1. Welche Komponenten verändern sich
prä- zu postoperativ nach ventraler OP? 2. Welche Komponenten verändern
sich prä- zu postoperativ nach dorsaler OP?
Ergebnisse: 1. Nach ventraler OP ist der pharyngeale Summenscore signifikant
höher (p<.000). Die Parameter anteriore Hyoidverlagerung, pharyngeale Austreibungswelle, Öffnung des pharyngoösophagealen Segments sowie pharyngeale Residuen zeigten sich signifikant häufiger beeinträchtigt.
2. Nach dorsaler OP ist der pharyngeale Summenscore signifikant höher
(p=.015). In der statistischen Tendenz zeigten sich häufiger Beeinträchtigungen
bei den Parametern Bolustransport, Laryngxelevation, anteriore Hyoidverlagerung sowie pharyngeale Austreibungswelle.
Schlussfolgerung: Nach HWS Operationen treten signifikante Veränderungen
der Schluckphysiologie sowohl bei ventralen als auch bei dorsalen Eingriffen
auf. Bei ventralen Eingriffen sind mehr Parameter betroffen als bei dorsalen
Eingriffen. Diese Ergebnisse machen klar, dass Dysphagien postoperativ nicht
nur mechanisch bedingt sein können und diese Informationen sollten z.B. in die
präoperative Aufklärung Eingang finden.
ABSTRACTS
Die Behandlung von chronischen neuropathischen Schmerzen durch die
10kHz Rückenmarkstimulation von NEVRO : Ein neues Konzept für den
Rückenschmerz
Christophe Berthold1, Jan Koy1, Dagmar Boeker2, Lynn Schroeder1, Maxime
Raket1, Frank Hertel1
Service national de Neurochirurgie, Centre hospitalier du Luxembourg 2Pain
Clinic, Centre hospitalier du Luxembourg
1
Die klassische („Niederfrequenz“) SCS ist eine gängige minimal invasive Behandlungsform von neuropathischen Schmerzsyndromen. Das Prinzip basiert heute
noch immer auf der „Gate Control Theory“. Mit dem neuen 10kHz Stimulator
von NEVRO wurde ein neues Konzept nicht nur für die Behandlung des neuropathischen Schmerzsyndroms, sondern auch für den Rückenschmerz eingeführt.
In diesem Vortrag gehen wir nun gezielter auf die bisherigen Funktionsprinzipien, die Senza/RCT-Studien und auf die eigene Erfahrung (4 Jahre, mehr als 60
Implantationen) in unserer Klinik ein.
Image to analysis pipeline: single and double balloons Kyphoplasty
Vahid Shahrabi (Luxembourg)
Nowadays, the computer-aid personalised medicine is a fundamental tool to
estimate the damage and the fracture on the pre and post implant spine intervention. This procedure consists in an image processing to computational analysis workflow based on the following loop: image segmentation, volumetric generation, and computational mechanics.
The major difficulties in image segmentation of bones are the identification
with high-fidelity of some features such as fractures and the boundaries of the
region of interest as well as generating a sufficiently accurate volumetric representation. Whereas in computation mechanics one of cutting-edge novelty is
to assess the propagation of lacking information about material properties and
application point of an external stimulus on the evaluation performed.
In the talk, we present a semi-automatic pipeline to assess the stability of
Kyphoplasty augmentation with one and two balloons in deterministic and
uncertainty scenario.
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GESELLIGES ABENDESSEN AM 31.03.2017
Zu einem geselligen Abendessen am Freitag, den 31.03.2017 ab 19:30 Uhr
bis 22:00 Uhr sind alle Teilnehmer herzlich eingeladen (gesonderte Anmeldung
erforderlich).
Teilnehmer und Begleitpersonen zahlen einen Kostenbeitrag in Höhe von 40 €
pro Person. Um vorherige Anmeldung wird gebeten.
Ort:
Restaurant Brauerei – BIG BEER COMPANY
1COM Group
12, Rives de Clausen
2165 Luxembourg
www.bigbeercompany.lu
Das Restaurant “Brauerei – Big beer company” liegt ca. 1,5 km von der Altstadt
entfernt (Fußweg ca. 20 min).
SPONSOREN & AUSSTELLER
Die wissenschaftliche Leitung und der Sprecher der Sektion „Mikrochirurgie und
Neuroanatomie“ der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie e. V. (DGNC)
dankt allen Sponsoren & Ausstellern für die großzügige Unterstützung der Jahrestagung 2017 in Luxembourg.
Sponsor
joimax® GmbH
Karlsruhe
Aussteller
JOLINE GmbH & Co. KG
Hechingen
KARL STORZ GmbH & Co. KG
Tuttlingen
Medtronic Belgium S.A.
Brussel
Nevro Germany GmbH
München
NSK Europe GmbH
Eschborn
Industrieausstellung
Alle Tagungsteilnehmer sind herzlich eingeladen, die Industrieausstellung zu
besuchen, auf der die neuesten Produkte und Entwicklungen aus der Medizinund Pharmaindustrie präsentiert werden.
Öffnungszeiten der Ausstellung
Freitag, 31. März 2017 | 13:00 - 18:00 Uhr
Samstag, 01. April 2017 | 08:30 - 12:30 Uhr
Fotonachweis: Big Beer Company Luxembourg
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SPONSOREN & AUSSTELLER
IMPRESSUM
Ausstellungsplan
Verantwortlich für den redaktionellen Programminhalt
PD Dr. med. Hans Gerd Böcher-Schwarz
Centre Hospitalier de Luxembourg
Service National de Neurochirurgie
4, rue Ernest Barblé
1210 Luxembourg
Zugang / Registrierung
WC
WC
Prof. Dr. med. Peter A. Winkler
Christian Doppler-Klinik Paracelsus
Medizinische Privatuniversität
Klinik für Neurochirurgie
Ignaz-Harrer-Straße 79
5020 Salzburg/A
03
Medtronic
04
NSK
Nevro
05
JOLINE
Catering
01
07
joimax
06
KARL
STORZ
Verantwortlich für die Koordination von Gestaltung und Druckherstellung
Porstmann Kongresse GmbH
Alte Jakobstr. 76
10179 Berlin
T +49 30 284499-0 | F -11
E [email protected]
Fotonachweis
Titelfoto: ©Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL)
Hörsaal
Gestaltung
www.damm-virtuell.de
Stand bei Drucklegung: März 2017
Transparenzkodex
Details zu den Ausstellern und Sponsoren und deren Gesamtunterstützung
im Rahmen der Jahrestagung der Sektion Mikrochirurgie und Neuroanatomie
der DGNC 2017 gemäß den Richtlinien der FSA (Freiwillige Selbstkontrolle für
die Arzneimittelindustrie e.V.) und des AKG (Arzneimittel und Kooperation im
Gesundheitswesen e.V.). Es werden nur die Firmen genannt, die eine Offenlegung der jeweiligen Unterstützung explizit fordern.
joimax® GmbH Karlsruhe
6 qm Standfläche & Stand-Workshop
Beteiligung: 2.000 €
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www.dgnc.de/sektionstagung/mikrochirurgieund-neuroanatomie