Anamnesefragebogen

vorsorseuntersuchrÄ%ää?tää"ü"Jö3hen
soziarversicheruns
Vorname
- TT f^f:i"tr
soziatversicherunqsnummer
Nachname
ru-m-[
- Jahr
Ausfülldatum:
Tao- Monat
ia
lchhabeProbleme
beim
Sehen
(troiz
Tragens
Brille
einer odervonKontaktlinsen):
o
-l
BEIM
ARzr!
O männlich
O weiblich
weiß
nein ich
es nicht
o
lchbrauche
starkeBrillen
oderKontaktlinsen,
uminderFernesehenzukönnen:
lchhabeeinenBlutsveruvandten
(Elternteil,
ersten
Grades
Bruder,
Schwester
oderKind)
mitgrünem
Star:
o
ab65Jahre:MeinSehvermögen
wirdreqelmäßiq
übemrüft:
r
gesagt,
Mirwurde
dassichDiabetes
(Zucker)
habe
(kei
n Schwangersch
aftsdiabetes)
:
lchbindeswegen
inBehandlung:
lchhabeeinenBlutsvenrvandten
mitDiabetes:
Frauen:
Während
derSchwangerschaft
hatmanmir
habe:
, dassichDiabetes
lchhabe
einen
Elternteil,
einen
Bruder
(unter
odereineSchwester
60Jahre)
der/die
einHezleiden
haben
oderder/die
daran
starben:
lchhabebzw,hatteeinenBlutsvenivandten
mithohen
cholesterinwerten:
r
lchhabebereits
einenHezinfarkt
erlitten
bzw,wurde
mirgesagt,
dass
ichaneinerDurchblutungsstörung
derHezkranzgefäße
leide:
lchrauche:
o
proTag:
Zigaretten
(d.h.
lchhabeBluihochdruck
einen
Blutdruck
über140/90)
und/oder
nehme
gegen
dezeitMedikamente
Bluthochdruck
ein:
o
ab65Jahre:lchhabeProbleme
beimHören:
o
T
I
T
lndenletzten
2 Wochen
nahmich:
(Aspirin
Schmezmittel
oderAhnliches)
(Valium
Beruhigungsmittel
oderAhnliches)
Schlafmittel
o
Wieofttrinken
SieAlkohol?
O nie
O zwei-bisviermal
proWoche
imMonat O viermal
oderöfter
O einmal
imMonat
oderseltenerO zwei-bisdreimal
proWoche
I
t-
o""ign by JOANNEUM
RESEARCH(20os)
3895 02366'
J
-l
vorsorgeuntersuchung
derÖsterreichischen
sozialversicherung
Anamnesebogen
nein
lhrZahnfleisch
Blutet
beim
Zähneputzen
oderbeimEssen
harter
Nahrung,
vroder
O
fühltsichlhrZahnfleisch
geschwoilen
oderempfindlich
an?
HatsichlhrZahnfleisch
zurückgezogen?
Glauben
Sie,dasslhreZähne
scheinbar
länger
geworden
sind,
odersinddieZwischenräume
zwischen
großer
lhren
geworden?O
Zähnen
Falls
SieeineTeilprothese
tragen,
hatsichdiePassform
verändert?
O
Haben
SieProbleme
mitMundgeruch?
oo
Während
derletzten
2 Monate
hatteich
folgende
akute
Erkrankungen:
O Erkältung
O Grippe
O akute
Bronchitis
O Lungenentzündung
O Infektion
derNieren
oderdesHarntraktes
O Durchfall
O Erbrechen
O Magengeschwür
O oderandere
Siebitteauf]:
[zählen
o
O
O
Ichhabeihatte
folgende
chronischeKran
kheiten
:
O Schlaganfall/Gehirnblutung
O Krebs
O Deoression
O Migräne
oderregelmäßige
Kopfschmezen
O chronische
Atmewegserkrankung
O Asthma O Atemnot
O Emphysem
Husten
O chronischer
O chronisches
Ekzem
O Schwindelanfälle
mitStüaen
O Darmerkrankungen
(Blasenschwäche)
O lnkontinenz
o chronische
Rückenschmezen
O Abnutzung
derGelenke
O chronische
Entzündung
derGelenke
(Arthritis)
O andere
chronische
Krankheiten
Siebitteaufj:
[zählen
ll
0perationen:
SiebitteaufJ:
[zählen
ja
lchhabeeineBlutsverwandte,
dieBrustkrebs
hat/hatte
i
lchhabe/hatte
eine/n
Verwandte/n
ersten
(Elternteii,
Grades
Bruder,
Schwester
(Melanom)
oderKind),
de/dieHautkrebs
hat/hatte:
lchhabe/hatte
einein
Verwandte/n
(Elternteil,
ersten
Grades
Bruder,
Schwester
oder
Kind),
der/die
irgendeine
(Lunge,
FormvonKrebs
Dickdarm,
Blut,prostata
oder
Gebärmutter)
haVhatte:
ja,welcher
Wenn
Venruandte
erstenGrades
(Elternteil,
Bruder,
Schwester
oderKind):
in der Ordinationzu fftessen:
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Korpers
roße'
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Körpergewic^,'
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Sozialversicherunqsnummer
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nein ich
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