Knochen beim Myelom Wie kann man Knochenbrüchen vorbeugen ?
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Knochen beim Myelom Wie kann man Knochenbrüchen vorbeugen ? Chefarzt Dr. med. Dr. rer. nat. Heinz A. Dürk Klinik für Hämatologie/Onkologie/Immunologie St. Marien-Hospital Hamm gGmbH 23. Januar 2010 Symptomatik bei Diagnosestellung 2005 B. Durie Sydney 2005 KNOCHENSCHMERZEN, FRAKTUREN etc.: ROUTINE UNTERSUCHUNG 30% 25%* ERHÖHTES SERUM-/URIN-PROTEIN 15% ANÄMIE/FATIGUE 15% INFEKTIONEN 3% NIERENINSUFFIZIENZ 2% sonstige 10% * IMF: Myeloma Interactive 2003/2004/2005 Dürk September 2009 Symptomatisches Multiples Myelom: Diagnostische Kriterien WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC; 2008 n n M-Gradient im Serum ± Urin plus* Monoklonale Plasmazellen im Knochenmark und/oder und/oder - Klonales Plasmozytom Plus >= 1 der folgenden Kriterien: - C R A B - oder: Serumkalzium > 0,25 mmol/l (1mg/dl) der Norm oder >2,75 mmol/l Niereninsuffizienz (Krea (Krea > 2 mg/dl) Anä Anämie Hb < 10 g/dl oder 2g/dl unterhalb der Norm Osteolysen ± Osteoporose mit Kompressionsfrakturen oder > 30 % KMKM-Infiltration symptomatische Hyperviscositä Hyperviscosität, Amyloidose, Amyloidose, rezidivierende Infektionen (> 2 Episoden in 12 Monaten) * - Bei fehlendem M-Gradient: pathologischer freier Leichtkettenquotient - bei asekretorischem Myelom: Myelom: > = 10 % klonale Plasmazellen - P. mit “MM und gesicherter Amyloidose (LCDD): P. mit histologisch gesicherter Amyloidose oder LCDD: > = 30 % klonale Plasmazellen und/oder und/oder Osteolysen Dürk September 2009 Häufigkeitsverteilung der Skelettmanifestationen des Multiplen Myeloms Skeletal survey in advanced multiple myeloma: British Journal of Haematology, 1999, 106, 35±39 radiographic versus MR imaging survey Skelettale Komplikationen (SRE´s) Operative Stabilisierung Pathologische Fraktur Kompression des Myelons 1. www.hopkins-arthritis.org: Metastatic bone disease 2. Wheeless´ Textbook of orthopedics. 2007 3. Hidgeon et al. Am Fam Physician (2006) 74:1873-80 Radiotherapie der Schmerzen Frakturinzidenz bei Myelompatienten § Retrospektive Kohortenstudie: 168 Myelompatienten § Ca. 20% mit pathologischen Frakturen bei Diagnosestellung – 1-Jahres-Rate pathologischer Frakturen: 40% – Trotz klinischer Überwachung steigt die Frakturrate kontinuierlich – Ca. 60% der Patienten erleiden im Krankheitsverlauf eine pathologische Fraktur § Patienten mit Frakturen haben ein 20% erhöhtes Risiko zu sterben Melton LJ 3rd, et al. J Bone Miner Res. 2005;20:487-493 Original Durie/Salmon Stadien (A) und das Durie/Salmon PLUS Staging System (B) A : Original System Kriterium Stadium I: Myelom Zellmasse: [Milliarde/m²] 600 Mrd./m² Hb >10 g/dl Ca normal oder <10.5 mg/dl Rö: Normalbef. /1 Knochenherd M-Protein: IgG <5.0; IgA <3.0 g/dl Urine <4 g/24 h Stadium II: Weder Stadium I noch II 600-1200 Mrd./m² Stadium III: Hb 8,5 g/dl B : PLUS System Klassifikation MGUS Neue Methoden: NMR ± FDG-PET Normalbefund Multiples Myelom Stadium I A (smoldering/indolent) Isoliertes Plasmozytom ± limitierte Ausdehnung > 1200 Mrd./m² Ca >12 mg/dl Rö: multiple Osteolysen M-Protein: IgG >7.0; IgA >5.0 g/dl Urine >12 g/24 h Stadium I B Geringrd . diffuse Infiltration Stadium II A/B 5-20 fok. Läsionen Mittelgrd. diffuse Infiltration Ausgeprägte diffuse Erkrankung Krea < 2 mg/dl Keine extramedull. Erkrankung Krea ≥ 2 mg/dl oder extramedull. Erkrankung Stad. III A/B Subklassifikation A oder B A: Krea < 2 mg/dl B: Krea ≥ 2 mg/dl PLUS A B Röntgenaufnahme des Schädels Multiple Osteolysen (Schrotschussschädel) MRI im Vergleich zur Röntgendiagnostik im zeitlichen Verlauf Walker, R. et al. J Clin Oncol; Oncol; 25:112125:11211128 (2007) Prognose in Abhängigkeit des MRIBefundes Gesamtüberleben in Abhängigkeit der Zahl fokalen Läsionen im MRI Walker, R. et al. J Clin Oncol; 25:1121-1128 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Klinische Konsequenzen der tumorinduzierten Knochenläsionen n Pathologische Frakturen - Non-vertebral - Wirbelkörperkompression n Myelonkompression n Chirurgische Interventionen n Hyperkalzämie n Knochenschmerzen n Analgetische Therapie n Lebensqualität n Überleben Skelettereignisse (Skeletal-related events) Behandlungsoptionen bei SRE´s n n n Radiotherapie Radioisotope Operative Therapie ↓ Knochen schmerzen ↓ Neurologische Komplikationen durch Myelonkompression ↓ Knochenschmerzen ↓ Heilung pathologischer Frakturen - Vertebroplastie/Kyphoplastie Vertebroplastie/Kyphoplastie n n Analgesie Bisphosphonate ↓ Neurologic complications from spinal cord compression ↑ Stability ↓ Knochen pain ↓ Knochen pain ↓ Knochen pain ↓ Incidence of SREs Neue Therapieansätze in der Behandlung von Skelettereignissen Kyphoplastie/Vertebroplastie Tumor-induzierte VKFs: Ballon Kyphoplastie Punktion § Präziser minimal invasiver Zugang in den Wirbelkörper Ballon Insufflation § Frakturreduktion § Arbeitskanal § Deckplattenaufrichtung § Knochenstabilisierung Entfernung § Definierte Insufflationshöhle § Einbringung von Knochenzement Tumor-induzierte VKFs: Vertebroplastie Fourney DR, et al. J Neurosurg. 2003;98(1 suppl):21-30. Reproduced with permission from the American Association of Neurological Surgeons. Vertebroplastie • Indikation streng stellen, nicht alle Patienten sind geeignet • Nicht bei drohendem Querschnitt anwenden • Nicht bei schwerer diffuser Knochenzerstörung anwenden • Gefahr des Übertrittes von Zement in den Spinalkanal • Wenig invasiv • Anschließende Bestrahlung erwägen Behandlung und Prävention von Skelettereignissen Bisphosphonate Interaktion von Plasma- mit Stromazellen des Knochenmarks (BMSCs) führt zur Überproduktion von Osteoklasten-aktivierenden Zytokinen Terpos, E. et al. Ann Oncol 2009 20:1303-1317 Struktur der Bisphosphonate (Panel A) und der Aminobisphosphonate (Panel B) Bilezikian J. N Engl J Med 2006;355:2278-2281 Bisphosphonate: Struktur und relative Wirkungsstärke der Osteoklasten-Inhibition. © 2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research Drake M T et al. Mayo Clin Proc. 2008;83:1032-1045 Grundstruktur der Bisphosphonate PO3H2 R2 Chain R1 Chain C Osteoclast PO3H2 Wirkung oraler Bisphosphonate auf die Häufigkeit osteoporotischer Frakturen Zoledronat (Aclasta): bewirkt in allen ossären Strukturen eine signifikante Reduktion des Frakturrisikos (NEJM (2007) 357:1799-1809 Zoledronat und Risiko für SREs bei soliden Tumoren Risk Reduction P Value Breast 41% .019 Prostate 36% .002 Solid tumors 31% .003 Lung cancer 32% .016 RCC 58% .010 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Relatives Risiko für SRE Risikoreduktion Plazebo Risikoreduktion ZOL Kohno N, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3314-332. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879-882. Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621. Lipton A, et al. Cancer. 2003;98:962-969. Doppelblind Studien mit BPs beim MM Bisphosphonate Nebenwirkungen Osteonekrose des Oberkiefers Typischer klinischer Aspekt eines freiliegenden Kieferknochens im linken Oberkieferseitenzahngebi et. Anamnestisch Zustand nach Spontanverlust stark gelockerter Zähne (chronische Parodontitis marginalis profunda). Prophylaxe von Osteonekrosen Bisphosphonat-Langzeittherapie n n n n n n Evaluation des individuellen Risikoprofils Beratung und Aufklärung über das Risiko der Kiefernekrose Sanierung aller potenzieller Infektionsherde Sanierung der erhaltungswürdigen Zähne und Intensivierung konventioneller Mundhygienemaßnahmen Ausschluss von Druckstellen bei Prothesenträgern Engmaschige zahnärztliche Kontrollen Prävention unter laufender Bisphosphonat - Therapie n Falls Operationen erforderlich: Eingriffe grundsätzlich durch einen MKG-Chirurgen oder Zahnarzt mit entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt unter folgenden Kautelen: - möglichst atraumatische Operationstechnik - keine Sekundärheilungen, wie bei dentoalveolären Eingriffen sonst häufig üblich (Zahnextraktionen!!) - systematische antiinfektive Therapie bis zum Abschluss der primären Wundheilung (Nahtentfernung). Empfehlungen zur Therapie bei Niereninsuffizienz n n Alle Patienten müssen gut hydriert sein Infusionszeit beachten: - bei Niereninsuffizienz Infusionszeit - verlängern Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Empfehlungen zur Therapie bei Niereninsuffizienz European Myeloma Network ;Annals of Oncology (2009) 20: 1303–1317 Therapieempfehlungen European Myeloma Network ;Annals of Oncology (2009) 20: 1303–1317 Wer ? nAlle Patienten mit Osteolysen; nPatienten mit Osteopenie oder nOsteoporose nach Knochendichtemessung nPatienten mit Chemotherapie Wie lange ? n2 Jahre nÜberprüfung der Notwendigkeit nach 1 Jahr nWiederaufnahme der Therapie bei erneuter Krankheitsaktivität n(Mayo Guideline ) - Ende der Therapie bei CR, - Intervallverlä Intervallverlängerung bei stabiler Remission auf 3 Monate Therapie-Studien M ultip le s M ye lo m Konsolidierung rezidiviert oder refraktär MK-0683-095 MK-0683-088 Studie mit Vorinostat in Kombination mit Bortezomib doppelblinde Studie mit Vorinostat oder Plazebo in Kombination mit Bortezomib Alter ³ 18 Jahre Vortherapien mind. 2 Bortezomib-refraktär: kein Ansprechen oder Progression innerhalb von 60 Tagen Tag 1 Velcade 4 MMY3013 Studie mit Velcadeâ für jüngere Patienten Studie mit Velcade â für ältere Patienten 18 - 60 Jahre 61 - 75 Jahre Alter ³ 18 Jahre Vortherapien 1-3 Stammzelltransplantation im Rahmen der Erstlinientherapie nicht Bortezomib-refraktär kein Progress (inkl. IMiD / Thalidomid o. Lenalidomid) Velcade MMY3012 Velcade 8 Velcade 11 Vorinostat/(Plazebo) Tag 1-14 Velcade 14 21 Pause Tag 1 Velcade 8 Velcade 15 13 Tage Pause Velcade 22 Danke für die Aufmerksamkeit
