Rationelle Diagnostik viraler Hepatitiden (Hepatitis A, B, C, D und E
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Rationelle Diagnostik viraler Hepatitiden (Hepatitis A, B, C, D und E sowie Epstein-Barr-Virus-Infektion und Cytomegalievirus-Infektion) In Deutschland sterben mehr Menschen an den Folgen einer Hepatitis als an AIDS! Quellen: 1. http://www.gbe-bund.de; 2. https://www-genesis.destatis.de 20/04/16 Seite 2 © 2016 Roche Agenda • Virale Hepatitiden – Definition und Auswirkungen auf das Gesundheitssystem in Deutschland • Manifestation in der Leber, Auswirkungen und Erreger • Hepatitis A-E • EBV • CMV • Diagnostik • Vorgehen • Sichere Diagnostik und Ausschluß • Zusammenfassung 20/04/16 Seite 3 © 2016 Roche Hepa titis Leber Entzündung 20/04/16 Seite 4 © 2016 Roche Hepatitis … kann viele Ursachen haben 20/04/16 Seite 5 © 2016 Roche Prävalenz von Hepatitiden in Deutschland Geschätzter Anteil von Menschen mit viralen Hepatitiden • Hepatitis A 48,6% (bei 18-79 jährigen) (1) • Hepatitis B 5,1% (anti-HBc positiv)(1) 0,3% akute oder chronische Infektion (HBsAg und Anti-HBc positiv)(1) Impfrate bei 22,9% (isoliert Anti-HBs)(1) • Hepatitis C 0,3% (Anti-HCV bestätigt + und/oder HCV RNA +; ohne Risikogruppen!)(1) • Hepatitis D unbekannt • Hepatitis E 16,8% Antikörper-positiv(2) • CMV bis zu 70% in fortgeschrittenem Alter(2) • EBV >95%(3) Quellen: DEGS2 1. Bundesgesundheitsbl 2013 · 56:707–715; 2. http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisE.html 3. Vortrag INSTAND e.V. von Nikolaus Müller-Lantzsch und Barbara Gärtner „Diagnostik von Epstein-Barr-Virusinfektionen: Serologie vs Virusgenomnachweis 20/04/16 Seite 6 © 2016 Roche Inzidenz von Hepatitiden in Deutschland Geschätzter Anteil von Menschen mit viralen Hepatitiden Hepatitis A 0,8 Hepatitis B 0,9 Trend abnehmend 7,2 Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Inzidenz pro 100.000(1) Einwohner 0,03 0,8 Trend zunehmend Leberbeteiligung (Hepatomegalie): CMV: 10 – 20 %*(2) EBV: 15 – 25 %(2) * Bei einer Inzidenzrate von 0,8 – 1,2 % in unseren Breiten Quellen: 1. RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2014 ; 2. Schweiz Med Forum 2014;14(11):226–232 20/04/16 Seite 7 © 2016 Roche Hepatitisviren als Todesursache Mehr Todesfälle durch Virushepatitiden als durch HIV Todesursachen in Deutschland 2014 33,46% 38,93% Krankheiten des Kreislaufsystems Bösartige Neubildungen Virushepatitis (gesamt) HIV-Erkrankung 0,04% 0,10% Quellen: 1. https://www-genesis.destatis.de 25,77% Sonstiges 20/04/16 Seite 8 © 2016 Roche Ein sozioökonomisches Gesundheitsproblem Kosten der Hepatitis-Behandlungen Krankheiten der Leber: 1,1 Mrd € pro Jahr chron. HCV: 440 Mio € (Schätzung ca. 40% der Gesamtkosten!) (2,3,4) chron HBV: 137 Mio €(2,3,4) akute HBV: 33 Mio €(2,3,4) Kosten der Behandlung pro Patient: HCV: ca. 50.000 € (vor und nach Einführung der DAAs*)(1) HBV: ca. 50.000 € (inklusive Hepatitis D-Virus) (1) * DAAs = Direct-Acting Antiviral Agents Quellen: 1. http://www.internisten-im-netz.de/de_news_6_0_1638_neue-hepatitis-c-therapie-belastet-krankenkassen-nicht-h-her-als-bisherigetherapien.html; 2. http://www.gbe-bund.de/ 3. http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=948 4. https://www-genesis.destatis.de/genesis/online 20/04/16 Seite 9 © 2016 Roche Agenda • Virale Hepatitiden – Definition und Auswirkungen auf das Gesundheitssystem in Deutschland • Manifestation in der Leber, Auswirkungen und Erreger • Hepatitis A-E • EBV • CMV • Diagnostik • Vorgehen • Sichere Diagnostik und Ausschluß • Zusammenfassung 20/04/16 Seite 10 © 2016 Roche Wie erkennt man eine Hepatitis? Symptomatik ist oft unklar Symptome (selten) • Gelbsucht • Schmerzen im Oberbauch oder an den Gelenken • Ursachenabklärung bei anderen Symptomen(1) Laborwerte • Abklärung bei erhöhten Leberwerte (Transaminasen)(1) Befunde häufig nur aufgrund des Screening der Leitlinienempfehlungen(2) • Blutspende • Arbeitsmedizinische Vorsorge • Prä-OP-Testung • Mutterschaftsvorsorge Viele Menschen sind mit HCV infiziert und wissen nichts davon! (4) Quellen: 1. RKI-Ratgeber für Ärzte Hepatitis A-E (http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/merkblaetter_node.html); 2. Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930; 3. Bilder. CDC – National Center for Infectious Diseases: Viral Hepatitis A 4. http://www.hepatitiscmsg.org/hep-c-facts--stats.html 20/04/16 Seite 11 © 2016 Roche Symptome einer Leberzirrhose Gravierende Folgen für den gesamten Organismus • Hautveränderungen • Juckreiz • “Gefäßspinnen” • Muskelschwund • Gelbsucht (Ikterus) • Hormonelle Störungen • Abmagerung • Störungen der Gehirnfunktion • Krampfadern an Speiseröhre und Magen • Bauchwasserbildung (Ödeme) • Krebs(1,2) Letzte Chance bei der Leberzirrhose Lebertransplantation Quellen: 1. http://www.gastro-liga.de (Bilder und Inhalte) aus Präsentation erschienen zum 9. Deutschen Lebertag 2008, 20.11.2008 erstellt von Prof. Dr. Wolfgang Stremmel & Dr. Karl Heinz Weiss Universitätsklinikum Heidelberg im Auftrag der Gastro-Liga e.V; 2. http://www.internisten-im-netz.de/de_leberzirrhose-symptome_103.html 20/04/16 Seite 12 © 2016 Roche Wie machen die Hepatitis-Viren uns krank Der Körper zerstört infizierte Zellen und schädigt damit die Leber Verlauf einer Virusinfektion mit lytischem Zyklus (z.B. HAV und HEV) Virus infiziert Zelle Virus vermehrt sich Virus zerstört Zelle und wird dadurch freigesetzt Verlauf einer Virusinfektion mit lysogenem Zyklus (z.B. HBV und HCV – meist bei persistierenden Virusinfektionen zu finden) Virus vermehrt sich ohne Zelle zu zerstören Ausschleusung des Virus um weitere Zellen zu infizieren Quellen: 1. Adaptiert nach: https://www.uni-heidelberg.de/uni/presse/RuCa2_97/nassal.htm und Nature Insight: Hepatitis C Vol. 436, No. 7053 pp930-932; www.springer.com aus Purves/Sadava/Orians/Heller, Biologie 7.Auflage ©Elsevier 2006 Immunsystem zerstört infizierte Zelle 20/04/16 Seite 13 © 2016 Roche Hepatitis Frühzeitige Behandlung nötig, um Langzeitschäden zu verhindern Progression einer chronischen Hepatitis führt meist zur Organ-Schädigung, die erst Jahre später symptomatisch wird. Leberschädigung im Endstadium Normale Leber Chronische Hepatitis Zirrhose Krebs Chronische Entzündung und zunehmende Leberschädigung X (HCC = Hepatocelluläres Karzinom) Therapie-Ziel: Verhinderung der Progression zur Zirrhose, Leberschädigung im Endstadium und Krebs Quellen: 1. Adaptiert nach: "Upgrade" der Leitlinie, AWMF-Register-Nr.: 021/011 M. CORNBERG, U. PROTZER, M.M. DOLLINGER, J. PETERSEN, H. WEDEMEYER, T. BERG, W. JILG, A. ERHARDT, S. WIRTH, P. SCHIRMACHER, W.E. FLEIG, M.P. MANNS 20/04/16 Seite 14 © 2016 Roche Hepatitis A Überblick Familie: Picornaviridae Genus: Hepatovirus Genom: Einzelstrang-RNA Replikation: Hepatocyten Struktur: Hauptsächlich aus drei Proteinen bestehendes Kapsid, VP 1- VP 3, verantwortlich für die Immunantwort(1,2) Übertragung: Fäkal-oral (kontaminierte Lebensmittel, Kontakt zu Infizierten, Blut- und Blutprodukte)(2,3) Klinik: 10% der infizierten Kinder bis 5 Jahre sind symptomatisch im Vergleich zu 80% der Heranwachsenden und Erwachsenen; Erkrankungsdauer ca. 2-3 Wochen; keine Chronifizierung; Sterblichkeit < 1% (D 0,01-0,1%); seltene Fälle mit fulminantem Verlauf; lebenslange Immunität nach HAV-Exposition durch natürliche Infektion; nach Impfung ist ggf. eine Boosterung nach 10 Jahren empfehlenswert(2,3) Quellen: 1. http://viralzone.expasy.org/all_by_species/94.html,(Bild) 2. Bundesgesundheitsbl -Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2001 · 44:844–850; 3. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisA.html 20/04/16 Seite 15 © 2016 Roche Diagnostik der Hepatitis A Methoden RT-PCR* aus Serum oder Stuhl Sehr sensitive Methode zum Nachweis einer akuten Infektion und zur Testung kontaminierter Blutprodukte (RNA aus Blut ist ca. 10 Wochen nach Auftreten der Symptome nachweisbar) HAV Antigen Nachweis aus Stuhl Die Virusausscheidung im Stuhl beginnt ca. 2 Wochen vor Auftreten der Erkrankung mit einem Höhepunkt ca. 3-5 Tage vor Erkrankungsbeginn Serologische Tests aus Serum oder Plasma Zum Nachweis von HAV-Gesamtantikörpern (Immunität oder akut) und HAV IgM (akut oder kürzlich abgelaufen) IgM und IgG Antikörpern treten fast gleichzeitig auf, normalerweise zu Beginn der Symptome *RT-PCR (reverse Transkriptase-Polymerasekettenreaktion Quellen: 1. Bundesgesundheitsbl -Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2001 · 44:844–850; 20/04/16 Seite 16 © 2016 Roche Hepatitis B Überblick Familie: Hepadnaviridae Genus: Orthohepadnavirus Genom: Zirkuläre DNA Replikation: Hepatocyten Struktur: Kleines, nur aus ca. 3200 Basenpaaren bestehendes Genom, das für verschiedene Proteine kodiert, die diagnostisch wichtigsten sind das Core-Protein (HBcAg), sowie das e-Antigen („extrazellulär“ und sekretierte Form des Core-Proteins) und das HBsAg („surface“)(1,2,3,4) Übertragung: „Körperflüssigkeiten“ (Blut- und Blutprodukte, vertikale Transmission oder sexuell) Klinik: 80-90% der infizierten Kinder entwickeln eine chronische Hepatitis, aber nur 510% der Heranwachsenden und Erwachsenen; Erkrankungsdauer ca. 1-6 Monate; Chronifizierung HBsAg > 6 Monate; natürliche Immunität nach überstandener Infektion; nach Impfung gemäß Empfehlungen ist bei einem Antikörpertiter von 10 IU/L von einer Immunität auszugehen; ggf. eine Boosterung nach 15 Jahren oder Titer unter 100 IU/L empfehlenswert(1,2,3,4,5) (1,3,4) Quellen: 1. Bundesgesundheitsbl -Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2000 · 43:240–248; 2. Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930; 3. https://de.wikipedia.org/wiki/Hepatitis-B-Virus; 4. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/; 5. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisB.html 20/04/16 Seite 17 © 2016 Roche Diagnostik der Hepatitis B Methoden PCR aus Serum Sehr sensitive Methode zum Nachweis einer akuten Infektion oder chronischen Infektion, zur Testung kontaminierter Blutprodukte (in D i.d.R. bei allen Blutspendediensten freiwillig) (1,2) Serologische Tests aus Serum oder Plasma Stufendiagnostik bei Verdacht auf Hepatitis B mit Leberenzymen (ALT und AST) und Tests auf HBsAg und Anti-HBc (wenn positiv, gefolgt von Anti-HBc IgM), bei Bedarf HBeAg und Anti-HBe (sowie die quantitative HBV-DNA) (1,2) Bei Erstdiagnose Hepatitis B Abklärung / Ausschluß anderer Ursachen der Hepatitis bzw. mögliche Koinfektionen (HIV, HCV), Oberbauchsonographie und ggf. Leberbiopsie(1,2,3) Quellen: 1. Bundesgesundheitsbl -Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2001 · 44:844–850; 2. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisB.html; 3. http://www.hepatitisandmore.de/archiv/2012-1/infektiositaet-des-hepatitis-b-virus.shtml 20/04/16 Seite 18 © 2016 Roche Hepatitis D Überblick Familie: Natürliches Satelliten-Virus des Hepatitis B-Virus Genus: Genom: kleine, zirkuläre Einzelstrang RNA (Viroid-ähnliches Genom) Replikation: Hepatocyten (unabhängig von HBV – jedoch für Morphogenese, Freisetzung und Infektiosität wird HBV benötigt) Struktur: Kleines, sphärisches Partikel mit ca. 36 nm Durchmesser, äußere Schicht mit drei HBV-Hüllproteinen (HBsAg), die ein Nucleocapsid umhüllen, das aus einer zirkulären Einzelstrang RNA und ca. 200Molekülen Hepatitis D Antigen (HDAg) pro Genom besteht (3) Übertragung: „Körperflüssigkeiten“ (Blut- und Blutprodukte, vertikale Transmission oder sexuell) – entweder als Co-Infektion oder als Super-Infektion(1) Klinik: 70-90% der Infizierten entwickeln eine chronische Hepatitis, die Sterblichkeit ist ca. 10mal so hoch wie bei der alleinigen HBV-Infektion; es besteht eine natürliche Immunität nach überstandener Infektion; nach Impfung gegen HBV ist auch von einer Immunität gegen HDV auszugehen(1,2) Quellen: 1. Epidemiol. Bulletin Juli 2015, Nr. 29 2. Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930; 3. Hughes et al. Lancet 2011; 378: 73–85 Hepatitis Delta virus (+ Bild) 20/04/16 Seite 19 © 2016 Roche Diagnostik der Hepatitis D Methoden PCR aus Blut Methode der Wahl, zur Unterscheidung zwischen persistierender und ausgeheilter Infektion, Therapiemonitoring, chronische HDV-Infektion bei HDV-RNA-Nachweis > 6 Monate(1,2) Serologische Tests aus Serum oder Plasma Bei Vorliegen einer Hepatitis B –Infektion (HBsAg +) Bestimmung der Anti-HDVAntikörper zum Screening(1,2) Diagnose Hepatitis B Empfehlung einer Hepatitis Delta-Diagnostik bei allen HBV-Infizierten(1) Quellen: 1. Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930; 2. Hughes et al. Lancet 2011; 378: 73–85 Hepatitis Delta virus (+ Bild) 20/04/16 Seite 20 © 2016 Roche Hepatitis C Überblick Familie: Flaviviridae Genus: Hepacivirus(1) Genom: lineare, Einzelstrang-(+)RNA, aus 9.500 Nukleotiden(2,4) Replikation: Hepatocyten(4) Struktur: Aus 9.500 Nukleotiden bestehendes Genom, das für verschiedene Proteine kodiert, die wichtigsten sind die Strukturproteine C, E1, E2 und p7 sowie die nichtStrukturproteine NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A und NS5B. In der diagnostischen Bestimmung spielen vor allen die NS-Proteine eine Rolle (4) Übertragung: „Körperflüssigkeiten“ (Blut- und Blutprodukte, vertikale Transmission oder sexuell) Klinik: Asymptomatisch bei etwa 75% der Betroffenen. Fulminante Verläufe sind sehr selten. Etwa 50 – 85% der Infektionen gehen in chronische Formen über (länger als 6 Monate fortbestehende Infektion mit dem HCV); Sterblichkeit aufgrund der Leberschädigung; natürliche Immunität nach überstandener Infektion; keine Impfung möglich(2,3,4,5) (2,4) Quellen: 1. http://web.stanford.edu/group/virus/flavi/2004gallo/west.html 2. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisC.html 3. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 15 4. Chisari, NATURE|Vol 436|18 August 2005 5. S3-Leitlinie AWMF 021/012: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion 6. Bild: http://www.medicalnewstoday.com/articles/294705.php 20/04/16 Seite 21 © 2016 Roche Diagnostik der Hepatitis C Methoden PCR aus Serum oder Plasma Sehr sensitive Methode zum Nachweis einer akuten Infektion im serodiagnostischen Fenster oder zur Verifikation einer HCV-Diagnose nach Antikörper-Screeningtest, bei Immunkompromittierten, sowie für das Therapie-Monitoring(1,2) Serologische Tests aus Serum oder Plasma Bei Verdacht auf Hepatitis C mit Leberenzymen (ALT und AST) und Tests auf AntiHCV Antikörper, ggf. Bestätigung mittels Immunoblot nach negativem PCRErgebnis(1,2) Bei Erstdiagnose Hepatitis C Abklärung / Ausschluß anderer Ursachen der Hepatitis bzw. mögliche Koinfektionen (HIV, HBV), Oberbauchsonographie und ggf. Leberbiopsie(1,2) Quellen: 1. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisC.html 2. S3-Leitlinie AWMF 021/012: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion 20/04/16 Seite 22 © 2016 Roche Hepatitis E Überblick Familie: Hepeviridae(1,4) Genus: Orthohepevirus(1,4) Genom: Einzelstrang-RNA(1,2,4) Replikation: Hepatocyten(3) Struktur: Kleines, nicht umhülltes ikosaedrisches Virus, Durchmesser 32-34 nm, das Kapsid ist vermutlich aus einem einzigen Protein aufgebaut, Genom mit ca. 7,2 kb und besteht aus drei ORFs, die für die entsprechenden Proteine kodieren (ORF1 hauptsächlich für die Nicht-Strukturproteine, die an der Replikation beteiligt sind) Übertragung: In Abhängigkeit vom Genotypen werden verschiedene Übertragungswege beschrieben: Genotyp 1 und 2 als typische „Reisehepatitis“ mit fäkal-oraler Transmission, Genotyp 3 und 4 als zoonotische Übertragung v.a .in industrialisierten Ländern v.a. durch den Verzehr von Schweinefleisch(1,4,5) Klinik: Sowohl akute als auch chronische Verläufe können bei HEV beobachtet werden. Ein erhöhtes Risiko für einen chronischen Verlauf stellen die Genotypen 3 und 4 in Assoziation mit Risikokollektiven (Immunsupprimierte, HIV-Patienten) dar. Symptomatisch bei etwa 5-20% der Betroffenen, fulminante Verläufe 0,5-4%; Risiko in der Schwangerschaft mit Gefährdung von Mutter und Kind (Genotyp 1&2)(4) Quellen: 1. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisE.html 2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/en/ 3. Pischke et al. HIV&more 2/2010 4. Hepatitis-E-Virus-Infektion aus virologischer Sicht; Epidemiol. Bull. 2015/15 5. Bundesgesundheitsbl 2015 · 58:198–218; Hepatitis-E-Virus - Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit 6. Bild: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orfpath/virhepe.htm 20/04/16 Seite 23 © 2016 Roche Diagnostik der Hepatitis E Methoden PCR aus Blut oder Stuhl Sehr sensitive Methode zum Nachweis einer frischen Infektion, bei Immunsupprimierten und entsprechender Indikation als Mittel der Wahl, Nachweis > 6 Monate spricht für eine chronische Infektion Serologische Tests aus Serum oder Plasma Antikörpertestung auf IgM zum Nachweis einer frischen Infektion (Bestätigung durch NAT), IgG Antikörper alleine sprechen für eine frühere Infektion, sie können jedoch auch während der aktuten Phase zusammen mit IgM nachweisbar sein Bei Erstdiagnose Hepatitis Differenzialdiagnostische Abklärung der Ursachen notwendig, erhöhten Leberwerte müssen abgeklärt werden, bzw. mögliche Koinfektionen (HIV, HBV) Quellen: 1. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisE.html 20/04/16 Seite 24 © 2016 Roche Epstein-Barr-Virus (EBV) Überblick Familie: Herpesviren Genus: Lymphocryptovirus Genom: Lineare doppelsträngige DNA Replikation: Zellen des Immunsystems (B-Zellen, mononukleäre Zellen) Struktur: Wie bei allen Herpesviren ist die lineare DNA ist von einem Kapsid umgeben. Die EBV-DNA kodiert für ca. 100 virale Proteine. Zwischen dem Kapsid und der Hülle, in die viruskodierte Glykoproteine eingelagert sind, liegen die Tegumentproteine. (1,2,3) Übertragung: Schmierinfektion oder Tröpfcheninfektion(3,4,5) Klinik: Infektionen im Kindesalter sind zumeist asymptomatisch oder mit unspezifischen Symptomen assoziiert, Heranwachsende und Erwachsene entwickeln bei Primärinfektion hingegen häufig das klinische Bild der „Infektiösen Mononucleose“, bei ca. 50% mit der klassischen Triade aus Fieber, Lymphadenopthie und Pharyngitis, seltener sind Manifestationen wie z.B. eine Hepatitis(4) Quellen: 1. http://www.cdc.gov/epstein-barr/about-ebv.html 2. https://de.wikipedia.org/wiki/Epstein-Barr-Virus (auch Bildquelle) 3. NEJM 2000, Cohen, EPSTEIN–BARR VIRUS INFECTION 4. http://flexikon.doccheck.com/de/Epstein-Barr-Virus 5. http://www.netdoktor.de/krankheiten/pfeiffersches-druesenfieber/ 20/04/16 Seite 25 © 2016 Roche Diagnostik des EBV Methoden PCR aus Blut Methode zur Überwachung Immunsupprimierter mit hohem Risiko für Lymphome (Transplantat-Empfänger) Serologische Tests aus Serum oder Plasma Stufendiagnostik Immungesunder mit Fokus auf Einzelantigen-Nachweis (EBNA-1 IgG, VCA IgG und VCA IgM) zum Nachweis einer abgelaufenen Infektion, Bestätigungs- / Zusatzdiagnostik durch Immunoblot oder Avidität Verdacht auf Hepatitis Abklärung / Ausschluß anderer Ursachen der Hepatitis bzw. mögliche Koinfektionen (HIV, HCV), Oberbauchsonographie Quellen: 1. Vortrag INSTAND e.V. von Nikolaus Müller-Lantzsch und Barbara Gärtner „Diagnostik von Epstein-BarrVirusinfektionen: Serologie vs Virusgenomnachweis 2. Pottgießer et al. Epstein-Barr Virus Infektionen Diagnostik und Serologie; 59, Nr. 5 (2008) Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 20/04/16 Seite 26 © 2016 Roche Zytomegalievirus (CMV – Cytomegalovirus) Überblick Familie: Herpesviren (1,2) Genus: Cytomegalovirus (2) Genom: Linearer DNA-Doppelstrang (1) Replikation: humane Zellen (in vitro: Fibroblasten, Epithel- und Endothelzellen sowie Makrophagen) (2) Struktur: Die DNA ist von einem Kapsid umgeben. Zwischen dem Kapsid und der Hülle, in die viruskodierte Glykoproteine eingelagert sind, liegen die Tegument-proteine. Das gesamte Viruspartikel hat eine Größe von ca. 180 nm. (1,2) Übertragung: „Körperflüssigkeiten“ (Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Genitalsekret sowie Muttermilch und Blut) (1,2) Klinik: Meist asymptomatisch oder mit grippeähnlichen Symptomen bei Immunkompetenten, bei Neugeborenen oder Personen mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt sowie unter immunsuppressiver Therapie kann die Infektion Komplikationen hervorrufen und zahlreiche Organsysteme schädigen (u.a. die Leber) (1,2) Quellen: 1. http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Zytomegalievirus.html 2. Modrow S & Huzly D Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen - S2k-Leitlinie; AWMF Registernummer 0093/001 20/04/16 Seite 27 © 2016 Roche Diagnostik des CMV Methoden PCR aus Leukozyten, EDTA-Blut, Vollbut, Plasma, Urin, Rachenabstrich/spülung, Fruchtwasser, Nabelschnurblut Sehr sensitive Methode zum Nachweis einer kongenitalen CMV-Infektion, zur pränatalen Diagnostik beim Feten, bei immunsupprimierten Personen und zum Therapiemonitoring (1,2,3) CMV-Isolierung Diese Methoden haben sich bei verschiedenen Fragestellungen und in verschiedenen Patientengruppen als äußerst aussagekräftig erweisen; Grenzen: viele Probenmaterialien aufgrund von Toxizität ungeeignet, langwierig (3) Serologische Tests aus Serum oder Plasma Stufendiagnostik mit Antikörperbestimmung. Zum Nachweis CMV-spezifischer Antikörper aus Serum oder Plasma eignen sich kommerziell verfügbare Immunoassays, erweiterte Diagnostik mittels Avidität, Immunoblot, Anti-gB IgG (1,2) Quellen: 1. http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Zytomegalievirus.html 2. Modrow S & Huzly D Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen - S2k-Leitlinie; AWMF Registernummer 0093/001 3. Fleckenstein et al. J Lab Med 2002, 26 (9/10),:486-494 20/04/16 Seite 28 © 2016 Roche Übersicht Erreger viraler Hepatitiden Von Hepatitis A-E und Herpesviren Erreger Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Cytomegalievirus Epstein-BarrVirus Herpes simplex-Virus Familie Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae RNA-Virus Hepeviridae Herpesviridae Herpesviridae Herpesviridae Genom EinzelstrangRNA Zirkuläre DNA lineare, Einzelstrang(+)RNA Zirkuläre EinzelstrangRNA EinzelstrangRNA Lineare DoppelstrangDNA Lineare DoppelstrangDNA Lineare DoppelstrangDNA Prävalenz ca. 50% ca. 5,3% (AntiHBc) 2-3% weltweit ca. 15 Mio weltweit ca. 16,8% ca. 40-50% ca. 95% ca. 90% Transmission Fäkal-oral Körperflüssigkeiten (parenteral) Körperflüssigkeiten, Blut Körperflüssigkeiten (parenteral) fäkal-oral oder zoonotisch Körperflüssigkeiten, Blut Körperflüssigkeiten, Blut Körperflüssigkeiten, Blut Impfung Ja Ja Nein Ja (HBV) Nein Nein Nein Nein Inkubationszeit 15-50 Tage 60-120 Tage 6-7 Wochen k.A. 15-64 Tage 4-6 Wochen 2-6 Wochen 2-12 Tage Erkrankungsdauer Mehrere Wochen, selten Monate akut: 1-6 Monate chronisch: > 6 Monate akut: 1-6 Monate chronisch: > 6 Monate akut: 1-6 Monate chronisch: > 6 Monate akut. 1-3 Monate chronisch: > 3-6 Monate Mehrere Tage – Wochen, rekurrierend, Reinfektionen Mehrere Wochen, z.T. Monate (Leistungsminderung) Mehrere Tage – Wochen, rekurrierend, Reinfektionen Art der Erkrankung Akut Akut oder chronisch Akut oder chronisch Akut oder chronisch Akut oder chronisch Persistierend, Reinfektionen Persistierend, Reinfektionen Persistierend, Reinfektionen Diagnostik Stuhl: PCR und Antigen Serum: PCR und Antikörpertests Serum: PCR & Antikörper-tests, Leber-enzyme; ggf. Biopsie Blut: Leberenzyme, Antikörpertests, PCR, 20/04/16 ggf. Biopsie Blut: Blut und AntikörperStuhl: PCR tests und Blut: PCR AntikörperSeite 29 © 2016 Roche tests, PCR Blut: Antikörper-tests und PCR, Immunfluoreszenz, Neutralisation Blut: Antikörper-tests und PCR Blut: Antikörper-tests und PCR, Immunfluoreszenz, Neutralisation Agenda • Virale Hepatitiden – Definition und Auswirkungen auf das Gesundheitssystem in Deutschland • Manifestation in der Leber, Auswirkungen und Erreger • Hepatitis A-E • EBV • CMV • Diagnostik • Vorgehen • Sichere Diagnostik und Ausschluß • Zusammenfassung 20/04/16 Seite 30 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Überlegungen Fragestellung 1) Immunstatus 2) Verdacht auf akute Hepatitis 3) Verdacht auf chronische Hepatitis 4) Therapiemonitoring Anamnese Klinische Symptome einer Hepatitis vorhanden? Befund erhöhter Transaminasen vorhanden, ggf. Hepatomegalie? Mögliches Ereignis (Bluttransfusion, ungeschützter, ggf. Verletzungsträchtiger Geschlechtsverkehr, Reiseanamnese, Verzehtr von Schweinefleisch – ggf. Wildschwein, intensiver Kontakt zu Kleinkindern) abklären Inkubationszeit zum Ereignis bedenken Stufendiagnostik nach Wahrscheinlichkeit initiieren (Transaminasen erhöht?) Impfstatus? 20/04/16 Seite 31 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Überlegungen Fragestellung Immunstatus ggf. nach Impfung HAV HAV Total negativ positiv HBV + HDV Anti-HBs (Anti-HBc) negativ Anti-HBs positiv (Anti-HBc negativ) HCV Anti-HCV negativ Anti-HCV positiv HCV-RNA Keine Immunität Immunität anzunehmen Quellen: 1. RKI Ratgeber für Ärzte HAV 2. RKI Ratgeber für Ärzte HBV 3. RKI Ratgeber für Ärzte HCV Keine Immunität Immunität anzunehmen Keine Infektion HCV-RNA negativ Immunoblot positiv Abgelaufene Infektion 20/04/16 Seite 32 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Überlegungen Fragestellung Immunstatus ggf. nach Impfung HEV CMV EBV HEV IgG CMV IgG EBNA-1 IgG negativ positiv negativ positiv negativ positiv Keine Immunität Immunität anzunehmen Keine Immunität Immunität anzunehmen Keine Immunität Immunität anzunehmen Quellen: 1. RKI Ratgeber für Ärzte HEV 2. RKI Ratgeber für Ärzte CMV 3. Vortrag INSTAND e.V. von Nikolaus Müller-Lantzsch und Barbara Gärtner „Diagnostik von Epstein-Barr-Virusinfektionen: Serologie vs Virusgenomnachweis 20/04/16 Seite 33 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf Akute Infektion 1. 2. 3. Klinische Symptome Patientenanamnese Erhöhte Transaminasen (vornehmlich ALT und AST) Vorgehen entsprechend Anamnese (z.B. Reise ja / nein), möglicher Inkubationszeit und Wahrscheinlichkeit des auslösenden Agens 20/04/16 Seite 34 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf eine Infektion mit Hepatitis C V.a. HCV Infektion Screening / Immunkompetente V.a. akute Infektion / Immunkompr. (HIV, Dialyse, postnatal) Anti-HCV + HCV-Infektion HCV RNA + - HCV RNA Keine HCV-Infektion Bei V.a. akute Infektion, Kontrolle nach 2-4 und 6-8 Wochen - + HCV-Infektion Chronische Infektion: Nachweis von HCV-RNA > 6 Monate Keine HCV-Infektion Ausgeheilte HCV Ggf. Immunoblot zum Ausschluß unspezifischer Ergebnisse, Wiederholung des HCV-RNANachweises nach 6-12 Monaten Adaptiert nach: 1. S3-Leitlinie Gastroenterologie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion 20/04/16 Seite 35 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf akute Infektion Hepatitis B und D HBsAg HBsAg Anti-HBc keine HBV Infektion - HBsAg Anti-HBc HBsAg Bestätigung + Anti-HBc + + Weitere Tests erforderlich Empfohlene Stufendiagnostik zur optimierten diagnostischen Aussage Quelle: Adaptiert nach: Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930 HBsAg Anti-HBc + + HBsAg Anti-HBc Weitere Tests erforderlich + Anti-HBs Anti-HBs + Abgelaufene Infektion 20/04/16 Seite 36 Anti-HBs Weitere Tests erforderlich © 2016 Roche - Rationelle Diagnostik Verdacht auf akute Infektion Hepatitis B und D + HBsAg HBsAg Anti-HBc - HBsAg Anti-HBc HBsAg keine HBV Infektion confirmation Andere Erkrankungen in Betracht ziehen Falsch Positive Check Interferenzen - Anti-HBs Erwartete Reaktion auf eine HBV Impfung + Anti-HBc + HBsAg confirmation HBsAg Anti-HBc + Weitere Tests erforderlich HBV DNA + + HBsAg Anti-HBc Weitere Tests erforderlich Anti-HBs HBV DNA HBeAg Anti-HBs HBeAg + HBV DNA: Undetectable Normal ALT Abgelaufene Infektion Quelle: Adaptiert nach: Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930 + 20/04/16 Seite 37 Anti-HBs - HBV DNA Test in 4-6 Wochen wiederholen © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf akute Infektion Hepatitis B und D + Anti-HDV Immunität / zurückliegende HDV-Infektion oder akut + Akute ggf. persistierende HDV-Infektion NAT Keine HDV-Infektion Immunität / zurückliegende HDV-Infektion HDV-Testung für ALLE diagnostizierten HBV-Patienten! Quelle: Adaptiert nach: Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930 20/04/16 Seite 38 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf Akute Infektion Hepatitis A Anti-HAV IgM + - Akute HAV-Infektion Anti-HAV Total + Immunität / zurückliegende HAV-Infektion Adaptiert nach: 1. RKI Ratgeber für Ärzte HAV Keine HAV-Infektion 20/04/16 Seite 39 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Infektionsdiagnostik Hepatitis E Anti-HEV IgM + HEV-PCR + - Akute HEV-Infektion* Bei Transplantation (mit positivem Spender) Anti-HEV IgG + Immunität / zurückliegende HEV-Infektion Keine HEV-Infektion regelmäßige Kontrolle häufiger chronifizierend * ggf. Bestätigung durch PCR erforderlich (fehlende Symptomatik) Immungesunder Patient Immunkompromittierter Patient Chronische Infektion: Nachweis von HEV-RNA > 6 Monate Adaptiert nach: 1. RKI Ratgeber für Ärzte HEV 20/04/16 Seite 40 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Sinnvolle serologische Stufendiagnostik für EBV EBNA-1 IgG + Primärinfektion + - Zurückliegende Infektion + VCA IgG, EBNA-1 IgG + VCA IgM VCA IgG - Keine EBV-Infektion Weiterführende Diagnostik z.B. Avidität, Blot, PCR Immungesunder Patient Bei Transplantation (mit positivem Spender) Weiterführende Diagnostik: EBV-PCR in einem regelmäßigen Monitoring Immunkompromittierter Patient Adaptiert nach: 1. Vortrag INSTAND e.V. von Nikolaus Müller-Lantzsch und Barbara Gärtner „Diagnostik von Epstein-Barr-Virusinfektionen: Serologie vs Virusgenomnachweis 20/04/16 Seite 41 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Sinnvolle serologische Stufendiagnostik beim Immungesunden für CMV CMV IgG + + Weiterführende Diagnostik Avidität CMV IgM Primärinfektion - - Test in 2 Wochen wiederholen CMV IgG Zurückliegende Infektion Primärinfektion ohne IgM + Keine CMV-Infektion Primärinfektion ggf. weiterführende Diagnostik: Avidität IgM + Immungesunder Patient CMV IgG + Immunkompromittierter Patient Adaptiert nach: 1. RKI Ratgeber für Ärzte CMV Bei Transplantation (mit positivem Spender) CMV-PCR oder pp65 Antigenämie-Test in einem regelmäßigen Monitoring 20/04/16 Seite 42 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf Chronische Infektion 1. 2. 3. Vorbefund einer akuten Infektion Patientenanamnese Erhöhte Transaminasen (vornehmlich ALT und AST) Vorgehen entsprechend möglichen Vorbefunds, der Anamnese (z.B. Risikokollektiv), möglicher Inkubationszeit und Wahrscheinlichkeit des auslösenden Agens 20/04/16 Seite 43 © 2016 Roche Rationelle Diagnostik Verdacht auf Chronische Infektion Hepatitis B und D HBsAg HBsAg Anti-HBc - HBsAg Anti-HBc - HBsAg keine HBV Infektion confirmation Andere Erkrankungen in Betracht ziehen Falsch Positive Check Interferenzen Anti-HBs Erwartete Reaktion auf eine HBV Impfung + + Anti-HBc + - HBsAg Anti-HBc + + HBsAg Anti-HBc + + HBsAg confirmation Anti-HBe HBeAg HBV DNA 2-4 Wochen: Kontrolle Anti-HBs HBeAg Anti-HBc IgM + Anti-HBs Anti-HBc Bestätigung HBV DNA quant Anti-HDV Normal ALT + Anti-HBc only Abgelaufene Infektion HBV DNA quant Anti-HBc + Okkulte Infektion HDV-Testung für ALLE diagnostizierten HBV-Patienten! Quelle: Adaptiert nach: Cornberg M et al. Aktualisierung der S 3-Leitlinie… Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930 - Anti-HBs 20/04/16 Seite 44 © 2016 Roche Agenda • Virale Hepatitiden – Definition und Auswirkungen auf das Gesundheitssystem in Deutschland • Manifestation in der Leber, Auswirkungen und Erreger • Hepatitis A-E • EBV • CMV • Diagnostik • Vorgehen • Sichere Diagnostik und Ausschluß • Zusammenfassung 20/04/16 Seite 45 © 2016 Roche Zusammenfassung Rationelle Diagnostik viraler Hepatitiden Klinische Fragestellung • Impfung / Immunstatus • Akute Infektion • Chronische Infektion • Klinische Symptome Anamnese • Inkubation • Risikobewertung (Reise, Immunsuppression, MSM, i.v.Drogenkonsum, etc.) • Erhöhte Transaminasen Laborparameter • Serologie oder NAT-Testung • Stufendiagnostik Anamnese und Leberenzyme als Start der Differenzialdiagnostik bei Verdacht auf eine Hepatitis 20/04/16 Seite 46 © 2016 Roche Doing now what patients need next Vielen Dank für Ihr Interesse Roche Diagnostics Deutschland GmbH 68305 Mannheim Deutschland COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche This presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties. 20/04/16 Seite 48 © 2016 Roche Literaturverzeichnis 1. Bundesgesundheitsbl 2013 · 56:707–715 2. Bundesgesundheitsbl 2010 · 53:973–983 3. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2014 (http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2014.pdf?__blob=publicationFile) 4. EUROSURVEILLANCE Vol . 14 · Issue 9 · 5 March 2009 · www.eurosurveillance.org 5. Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen (S2k-Leitlinie; Stand: 31.03.2014 , gültig bis 31.03.2019) 6. 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