SeMiNar damit aus der osteoporose kein zermürbendes leiden wird

Seminar – Fortbildung
M ig r ä n e -
he
sc
KG
)
Deu
t
_
©xxxxxxxx
Die Osteoporose bleibt in der Regel
über viele Jahre bis Jahrzehnte unerkannt – bis Knochenbrüche aus geringsten Anlässen („low trauma fractures“
oder „fragility fractures“) sie schließlich
verraten. Ziel jeder Prävention und Therapie der Osteoporose ist daher die Verhütung schmerzhafter Frakturen bzw.
Folgefrakturen. Um dieses Ziel zu erreichen, muss der Knochenschwund bereits vor Auftreten einer Fraktur als
„meßtechnische Osteoporose“ mittels
72
M
Schmerztherapie in der Praxis
Mit der Diagnose Osteoporose beginnt für viele Betroffene ein zermürbender Leidensweg. Schmerzhafte Frakturen beeinträchtigen die Lebensqualität. Es drohen Immobilität, häufige Krankenhausaufenthalte und der
Verlust einer selbständigen Lebensführung. Frakturprävention und sachgerechte Schmerztherapie sind daher bei Osteoporose das oberste Gebot.
Abb. 1 Versorgung beidseitiger proximaler Femurfrakturen mit Endoprothese
rechts und proximalem Femurnagel (PFNa) links
s c h aft ( D
von Reiner Bartl
fs c
Kop h merz
s e ll
Damit aus der Osteoporose kein
zermürbendes Leiden wird
nd
ge
Prophylaxe und Therapie von Frakturschmerzen
u
Seminar
einer DXA-Messung diagnostiziert sein
(Abb. 1). Häufig wird die Diagnose aber
erst nach Auftreten der ersten Fraktur
gestellt: „manifeste Osteoporose“. Jährlich erleiden etwa 300 000 Männer und
Frauen in Deutschland osteoporoseassoziierte Frakturen.
Mit der Diagnose „Osteoporose“ beginnt für den Patienten häufig ein leidvoller Weg verbunden mit langwierigen
und kostspieligen Therapien. Mit Auftreten der ersten Fraktur kommt es zu
einer Kaskade von Beschwerden und
Einschränkungen: Immobilität, akute
und chronische Schmerzen, Depression
und Aggression, Einschränkungen in
den Tätigkeiten des täglichen Lebens sowie massive finanzielle Belastungen. Es
steigen das Hospitalisierungsrisiko und
das Risiko, im Alltag von Fremdhilfe abhängig zu werden. Die Lebensqualität
sinkt. Allein die stationäre Behandlung
von Osteoporose-bedingten Frakturen
kostet in Deutschland jährlich 3,2 Milliarden Euro. Das sind 60% der Gesamtkosten für die Versorgung von Osteoporose-Patienten.
Sachgerechte Versorgung von
Osteoporose­frakturen
Damit der Heilungsprozess komplikationslos ablaufen kann, müssen instabile
Bruchenden wieder stabil zusammengefügt werden. Dazu stehen heute winkelstabile Schrauben, Platten, Drähte bis
Regelmäßiger Sonderteil der
MMW-Fortschritte der Medizin,
betreut von der Deutschen Migräne- und
Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)
und der Deutschen Gesellschaft zum
Stu­dium des Schmerzes (DGSS)
Verantwortlich: Prof. Dr. med. A. Straube;
Prof. Dr. med. T. R. Tölle, beide München
Prof. Dr. med. Reiner
Bartl
Osteoporosezentrum
München am Dom
hin zur totalen Endoprothese (TEP) zur
Verfügung (Abb. 1). Eine Bruchinstabilität oder breite Bruchspalten bedeuten
eine Verzögerung der Heilung. Neben
der Operationstechnik ist auch die rasche Mobilisierung des Patienten von
Bedeutung. Damit werden gefürchtete
Komplikationen wie Thrombose, Lungenembolie, Knocheninfektion oder
Lungenentzündung erheblich gesenkt.
Ist der versorgte Knochenbruch noch
schmerzhaft und beeinträchtigt die Mobilisierung, so stehen dem Arzt medikamentöse Behandlungskonzepte zur Verfügung. Die Gabe von Parathormon
steigert den Knochenumbau und beschleunigt damit die Bruchheilung.
Auch der Patient muss einen Beitrag
zur Bruchheilung und Schmerzbekämpfung leisten. Neu auftretende Schmerzen, Instabilität des frakturierten Knochens, Schwellungen und Rötungen im
Bereich der Fraktur müssen mit dem
Arzt baldmöglichst besprochen werden,
Reha-Maßnahmen müssen konsequent
umgesetzt werden. Während der Hei-
MMW-Fortschr. Med. Nr. 6 / 2012 (154. Jg.)
Seminar – Fortbildung
lungsphase muß auf kalzium- und proteinreiche Kost und auf die Substitution
von mindestens 2000 IE Vitamin D täglich geachtet werden. Auch der Lebensstil spielt beim Heilungsprozess eine
wichtige Rolle. Vor allem Rauchen verzögert die Bruchheilung, da Nikotin den
Knochenumbau stört.
Konservative Behandlung
der frakturbedingten Schmerzen
Im Akutstadium der Fraktur ist zur
Achsentlastung eine gelockerte Bettruhe
sinnvoll, aber nur so lange, bis der akute
Schmerz gelindert ist („So konsequent
wie nötig, aber so kurz wie möglich“).
Danach können Phasen vorsichtiger
und kurzzeitiger Achsbelastung, abwechselnd mit Übungen zu Entlastungshaltungen mehrmals pro Tag eingebaut
werden. Zusätzlich ist zur Durchblutungsförderung eine Behandlung mit
kalten Wickeln sinnvoll, während eine
Wärmebehandlung erst bei chronischen
Schmerzen infrage kommt. Weitere Optionen zur Schmerzbehandlung sind
Massagen, Akupunktur, Elektrotherapie
und Injektionsbehandlungen mit Lokalanästhetika. In ausgewählten Fällen tragen auch stabilisierende orthopädische
Maßnahmen wie Korsett und Stützmieder zur Schmerzlinderung bei.
Ist der Schmerz erträglich geworden,
geht es vor allem um die Mobilisierung
des Patienten und um die Kräftigung der
Muskulatur. Dies geschieht mit Anspannungsbewegungen kombiniert mit einer
Entlastungslagerung. Eine durchblutungsfördernde und entspannende Wärmebehandlung mit lokalen Packungen in
Form von heißen Rollen, feucht-heißen
Kompressen, Moorerdepackungen oder
a
MMW-Fortschr. Med. Nr. 6 / 2012 (154. Jg.)
Tabelle 1
Schmerzbehandlung nach
dem WHO-Stufenschema:
_
Stufe I: Nicht-Opioidanalgetika (z.B.
Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Etoricoxib, Celecoxib, Paracetamol, Metamizol). Bei Insuffizienz der Stufe I wird
ein schwaches Opioid ergänzt.
_
Stufe II: Schwach wirkende Opioide
(z.B. Codein, Dihydrocodein, Tramadol,
Tilidin/Naloxon). Bei Insuffizienz der
Stufe II wird das schwache durch ein
starkes Opioid ersetzt.
_
Stufe III: Stark wirkende Opioide (z.B.
Hydromorphon, Morphin, Fentanyl, LMethadon, Oxycodon, Buprenorphin).
auch Infrarotbestrahlungen erleben
schmerzgeplagte Patienten wohltuend.
Massagen sind dagegen weniger effektiv.
Bewegungsbäder im warmen Wasser
(Thermalbad) bewirken zusätzlich durch
den gewichtsentlastenden Auftrieb im
Wasser Muskellockerung und Beschwerdelinderung. Schwimmen bietet eine
ideale Kombination aus Wirbelsäulenentlastung und Muskeltraining. Auch eine Magnetfeldtherapie ist eine Option.
Nach und nach kann im weiteren
Verlauf die Krankengymnastik durch
sporttherapeutische Maßnahmen abgelöst werden. Aktives Muskeltraining ist
einerseits für die Stärkung des Knochens
und der Muskulatur wichtig, andererseits trägt es langfristig zur Linderung
chronischer Schmerzen bei. Wichtig ist,
dass die Übungen regelmäßig ausgeführt
werden und dem Alter angepasst sind.
Das Training sollte unter krankengymnastischer Leitung oder im Rahmen einer Rückenschulung erlernt und später
b
als Heimprogramm selbstständig weitergeführt werden. Schwerpunkt ist die Stabilisierung und Kräftigung der Rückenmuskulatur. Unter allen Umständen sind
Übungen zu vermeiden, die ein erhöhtes
Risiko für Wirbelfrakturen bedeuten.
Versorgung mit Analgetika
Um akute Schmerzen zu beseitigen und
bewegungstherapeutische Maßnahmen
überhaupt erst zu ermöglichen, müssen
vorübergehend auch Analgetika gegeben werden. Diese Therapie richtet sich
nach dem WHO Stufenschema und umfasst ein breites Spektrum vom Paracetamol bis hin zu stark wirkenden Morphinpräparaten (Tabelle 1). Prinzipiell
sollen die Medikamente so lange wie
möglich oral und nach einem festen
Zeitplan gegeben werden. Der stufenweise Aufbau der Therapie erfolgt bis
zum Erreichen einer akzeptablen Linderung der Schmerzen. Bei starken
Schmerzen und frischen Deckplatteneinbrüchen können schwach wirkende
Opioiden gegeben werden. Ist damit der
Schmerz nicht zufriedenstellend zu behandeln, sollte gemeinsam mit einer
Schmerzambulanz ein individueller Behandlungsplan erarbeitet werden. „Muskelrelaxanzien“ zur Besserung der Muskelverspannungen sollten vermieden
werden, da sie wegen der gleichzeitig sedierenden Wirkung das Sturzrisiko erhöhen.
Bisphosphonate zur Behandlung des
Knochenmarködem-Syndroms
In der Umgebung einer Fraktur kann
sich akut oder auch Monate nach dem
Ereignis ein schmerzhaftes Knochenmarködem entwickeln, das zur ChroniAbb. 2a und b
a) Ausgeprägtes
schmerzhaftes und
immobilisierendes
Knochenmarködem
im Bereich des oberen
Sprunggelenks („bone
bruise“), b) vollständige Ausheilung und
Schmerzfrei-heit nach
intravenöser Therapie
mit Ibandronat (3 mal
6 mg).
73
Seminar – Fortbildung
Abb. 3 Versorgung zweier eingebrochener
Wirbelkörper mittels Vertebroplastie
fizierung neigt bis hin zur Entwicklung
eines Morbus Sudeck (CRPS) oder einer
Osteonekrose. Frakturschmerzen, die
durch ein Knochenmarködem verur­
sacht sind, können effektiv mit Bisphosphonaten behandelt werden. Bei Nachweis eines schmerzhaften Knochenmarködem-Syndroms in der MRT bietet
sich der Einsatz intravenöser Bisphosphonate an. Bewährt haben sich drei Infusionen Ibandronat 6 mg in monatlichen Abständen oder eine einmalige InTabelle 2
Differenzialdiagnostik
Knochenschmerzen:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
74
Frakturen
Muskelverspannungen
Arthrosen
Tendopathien
Osteoporose
Knochenmarködem
Osteonekrosen
Osteomalazie
Osteomyelitis
Morbus Paget
Morbus Sudeck
Heterotope Kalzifikationen
Aseptische Prothesenlockerung
fusion von Zoledronat 5 mg. Daneben
ist eine Substitution mit Vitamin D
(2000 IE Vitamin D täglich) und strikte
Entlastung des betroffenen Skelettareals
obligat. Unter dieser Therapie war in
unserem Zentrum eine Ausheilung des
Ödems innerhalb von vier Monate in
70-80% der Fälle zu erreichen, dokumentiert durch Schmerzfreiheit und
Schwund des Ödems in der MRT-Kontrolle (Auswertung von 610 Patienten
mit Knochenmarködem unterschiedlicher Genese) (Abb. 2 a und b). Schwerwiegende Nebenwirkungen wie Kiefernekrosen oder Niereninsuffizienz traten
dabei in keinem Fall auf. Der Patient
muss vor Therapiebeginn aufgeklärt
werden, dass es sich bei dieser Therapieoption um eine „off-label“-Therapie
handelt. Diese Substanzgruppe hat das
früher verwendete Kalzitonin verdrängt.
Alternativ kommt eine Therapie mit Iloprost® in Frage, die jedoch mit einer
mehrtägigen stationären Behandlung
und teils erheblichen Nebenwirkungen
verbunden ist.
Kyphoplastie und Vertebroplastie bei
frischen Wirbelkörperfrakturen
Eine neue Methode zur Stabilisierung
von Lendenwirbelbrüchen ist die „perkutane Vertebroplastik“, die in verschiedenen Zentren bereits eingesetzt wird.
Die zu diesem Zweck entwickelten Operationstechniken der Vertebroplastie
und Kyphoplastie stellen wirksame Methoden zur inneren Stabilisierung des
Wirbelkörpers mittels Zementinjektion
dar (Abb. 3). Die Kyphoplastie scheint
das sicherere Verfahren zu sein, ist aber
auch teurer. Dabei wird Knochenzement
über eine Nadel mit Druck in den eingebrochenen Wirbelkörper gespritzt.
Für die Durchführung einer Kyphoplastie müssen vier Punkte erfüllt sein:
■ Therapieresistender Schmerz
■ Formveränderungen des betroffenen
Wirbelkörpers
■ Frische Fraktur nicht älter als ca. drei
Wochen
■ Vertretbares Risiko für den Eingriff
Die durchgeführten Studien berichten
über eine erstaunlich rasche Besserung
des Schmerzes und der Mobilität bei etwa 80 – 90% der Patienten bei beiden
Abb. 4 MRT der Brust- und Lendenwirbelsäule mit Nachweis von multiplen
teils frischen Wir-belkörperfrakturen
(Knochenmarködem!) und Einengung des
Wirbelkanals (Th11 und L1).
Techniken. Bei der Kyphoplastie wird
zusätzlich eine annähernde Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe bei frischen Frakturen erzielt. In zwei neuen
Studien führen die Autoren allerdings
die Besserung auf den natürlichen
Krankheitsverlauf, Placeboeffekte und
initial auf die Lokalanästhesie zurück.
Bis heute liegen keine eindeutigen Daten
über den optimalen Zeitpunkt des Eingriffs vor. Auch bei einem Frakturalter
von über drei Monaten wurde eine deutliche Schmerzreduktion beschrieben.Alternativ zum invasiven Eingriff bieten
– Tabelle 2
Risikofaktoren für Osteoporose-bedingte Frakturen
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Weibliches Geschlecht
Hohes Lebensalter
Wirbelkörperfraktur (atraumatisch)
Periphere Frakturen
Hüftgelenksnahe Fraktur bei den
Eltern
Multiple Stürze
Nikotin
Immobilität
Untergewicht (BMI<20)
Kortikosteroide als Medikament
MMW-Fortschr. Med. Nr. 6 / 2012 (154. Jg.)
Seminar – Fortbildung
sich intravenöse Bisphosphonate zur Behandlung von frischen schmerzhaften
Wirbelkörperfrakturen mit begleitendem Knochenmarködem an (Abb. 4).
© xxxxxxxx
Prävention Osteoporose-bedingter
Frakturen
Das Auftreten einer Osteoporose-bedingten Fraktur stellt ein Zusammenspiel von Knochenschwund und Fallneigung dar. Die Anamnese multipler Stürze in der Vorgeschichte erhöht das Risiko für periphere Frakturen bei älteren
Frauen und Männern besonders stark.
Neben dem Schweregrad der Osteoporose und der Sturzhäufigkeit entscheidet
auch die Art des Fallens und die damit
verbundene Gewalteinwirkung darüber,
ob eine Fraktur resultiert. Bei alten
Menschen ist der Schutzreflex mit Abstützen der Arme reduziert, zudem fehlt
energieabsorbierendes Weichteilgewebe
Abb. 5 Moderner Hüftprotektor zur Vermeidung proximaler Femurfrakturen
MMW-Fortschr. Med. Nr. 6 / 2012 (154. Jg.)
im Oberschenkelbereich. Daher nehmen im hohen Alter die Unterarmfrakturen ab und die Oberschenkel-halsfrakturen zu. Sinnvoll sind daher „Hüftprotektoren“ zur Vermeidung proximaler Femurfrakturen, die allerdings konsequent und auch nachts getragen werden müssen (Abb. 5). Ein Vitamin-D
Defizit fördert ebenfalls das Auftreten
von Stürzen und von Hüftfrakturen,
verursacht durch eine gestörte Koordination und durch Muskelschwäche. Eine
obligate Vitamin D-Substitution (2000
IE tgl.) ist daher im Alter zu fordern.
Bei Osteoporose wird das Frakturrisiko durch eine Reihe von gesundheitlichen Störungen und Stolpersteinen im
Umfeld des Patienten erhöht: schlaffe
Muskulatur, Koordinationsstörungen,
ungeschickte Bewegungen, fehlende oder
verzögerte Schutzreaktionen beim Fallen,
Aufregung und fahrige Bewegungen,
Schwindel, kurze Ohnmachtsanfälle, Parkinsonismus, Müdigkeit (auch medikamentös bedingt), Sehstörungen und Alkoholkonsum. Insbesondere beruhigende, angstlösende, antide-pressive und
blutdrucksenkende Medikamente und
Schlafmittel verursachen ein höheres
Fallrisiko und eine Verringerung des
Schutzreflexes beim Fallen. Hinzu kommen Stolperfallen in der Wohnung wie
Telefonkabel, Treppen, Teppichkanten,
fehlende Haltegriffe oder fehlende
rutschfeste Beläge im Bad und ganz besonders schlechte Aus-leuchtung der
Räume. Die wichtigsten Risikofaktoren
für ein erhöhtes Frakturrisiko sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Literatur unter mmw.de
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Reiner Bartl
Osteoporosezentrum München am Dom
Kaufingerstr. 15
80331 München
E-Mail: [email protected]
Fazit für die Praxis
Mit Zunahme der Häufigkeit und
der Kosten Osteoporose-bedingter
Frakturen in Deutschland rücken
präventive Anstrengungen und frühzeitige therapeutische Maß-nahmen
zur Verhinderung von Frakturen in den
Vordergrund. Die Vorsorge ist in erster
Linie Aufgabe eines aufgeklärten, knochenbewußten Patienten. Die frühe
Diagnosestel-lung und Therapie einer
Osteoporose noch vor Auftreten einer
Fraktur erfolgt heute standardisiert
und leitliniengerecht mittels DXAKnochendichtemessung und A-klassifizierter Medikamente. Bei Vorliegen
von Osteoporose-bedingten Frakturen
muß eine medikamentöse Therapie
der Osteoporose zur Verhinderung von
Frakturfolgeschä-den und von Folgefrakturen erfolgen. Gleichrangig sind
konsequente schmerz- und physiotherapeutische Maßnahmen zur Mobilisierung des Patienten. Die konsequente
Umsetzung dieser Maßnahmen setzt
eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
von Haus-ärzten, Unfallchirurgen, Orthopäden, Schmerztherapeuten und
Osteoporosezentren vor-aus.
Keywords
Therapy and Prevention of Fracture
Pain in Osteoporosis
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx GOLD
75