Doppel-Ballon-Enteroskopie - Neue Einblicke in den Dünndarm

medizin
Der Salzburger Arzt September 2006
in salzburg
Neue Einblicke in den
Dünndarm
Doppel-Ballon-Enteroskopie
Neues Verfahren an der
1. Medizin / SALK wird
sowohl diagnostisch als auch
therapeutisch genutzt
des Verdauungstraktes durchführen zu
können, also in den mit traditionellen
Endoskopen nur mittels intraoperativer
Endoskopie erreichbaren Dünndarmabschnitten. Seit einigen Monaten gibt es
nun die in Japan entwickelte Doppelballon-Enteroskopie (DBE)1 an der UK
für innere Medizin I.
■ von Dr. Thomas Haas und
Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr
Der Dünndarm war bis vor kurzem
diagnostisch schwer zu erreichen.
Dies hat sich mit der Einführung von
neuen Verfahren wie der Kapselendoskopie und der Push-and-Pull-Enteroskopie mittels Doppel-Ballon-Technik
geändert. Denn der Endoskopiker
kann nicht mehr nur Magen und Kolon untersuchen sondern auch den gesamten Dünndarm. Mit der seit einigen Monaten an der Salzburger UK Innere Medizin I, Gastroenterologie vorhandenen Doppel-Ballon-Enteroskopie (DBE) ist nun auch eine therapeutische Intervention möglich geworden.
Ü
ber lange Zeit waren radiologische Verfahren zum Beispiel mit
Doppelkontrast (Methode nach Sellink)
der einzige Weg, um sich Einblick in
den Dünndarm zu verschaffen. In den
80er Jahren wurde die Push-Enteros-
Hauptindikationen sind chronische
oder akut rezidivierende Blutungen.
Dr. Thomas Haas (li.) und
Prof. Dr. Frieder Berr
kopie eingeführt, bei der allerdings nur
ein kleiner Teil des Dünndarms einsehbar ist.
Seit 2001 ist es mit Hilfe der Kapselendoskopie möglich – bei guten Bedingungen – den gesamten Dünndarm zu
inspizieren. Sie ist vor allem in der Abklärung der okkulten mittleren gastrointestinalen Blutungen als State of the
Art anzusehen, außerdem kann sie bei
einzelnen Patienten mit Morbus Crohn
Zusatzinformationen liefern.
Die Achillesferse im Management von
Dünndarmkrankheiten war bisher
immer, keine therapeutische Interventionen im bisher „schwarzen“ Bereich
Abb. 1: Das Endoskop mit einer Arbeitslänge von 200 cm mit dem
145 cm langen Übertubus und den beiden Ballonen
In circa 5 Prozent aller gastrointestinalen
Blutungen liegt die Blutungsquelle im
Dünndarm distal des Treitz’schen Bandes. In etwa 70% handelt es sich dabei
um Angiodysplasien. Eine aktuelle MetaAnalyse2 ergab für die obskure GI-Blutung eine diagnostische Ausbeute von
63% für die Kapsel versus 28% für die
bisherige (push-)Enteroskopie und einen
diagnostischen Zuwachs um 30% durch
die Kapsel gegenüber bisheriger Enteroskopie und Röntgen-Barium-Untersuchung.
Um die erkannten Läsionen zu therapieren kommen bisher die push-Enteroskopie für einen Teil (50-150cm) des
oberen Dünndarms oder die intraoperative Endoskopie als invasiver Eingriff mit
Narkoserisiko in Frage. Hier kann die
DBE die Lücke schließen.
Abb. 2: Durchleuchtungsgezielte Lagekontrole
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September 2006 Der Salzburger Arzt
in salzburg
Außerdem kann die DBE auch therapeutisch genutzt werden:
– Blutstillung: mittels Injektion und/oder
Argon-Plasma-Coagulation (APC)
– Endoskopische Polypektomie
– Dilatationen
– Fremdkörperextraktion
– ERCP bei biliodigestiven Anastomosen
(z.B. mit Roux-Y)
Das System der DBE setzt sich zusammen aus einem hochauflösenden Video-Endoskop mit einem Außendurchmesser von 8,5 mm und einem Übertubus mit einem Außendurchmesser
von 12 mm. Die Arbeitslänge des Enteroskops beträgt 200 cm, die Länge des
Tubus 145cm. Sowohl an der Spitze des
Endoskops als auch an der Spitze des
Übertubus befindet sich ein Ballon.
Mit Hilfe der Ballons wird der Dünndarm im Sinne einer aktiven, raupenartigen Vorwärtsbewegung schrittweise
auf den Tubus aufgefädelt, durch druckkontrolliertes Blockieren eines weichen
40-mm-Latex-Ballons kann sich der
Übertubus im Dünndarm abstützen und
nachfolgend das darin liegende Endoskop über 40–50 cm im Dünndarm vorangeschoben werden. Danach wird ein
Latex-Ballon an der Endoskopspitze aufgeblasen, so dass nun gegen dieses
Widerlager der Übertubus nachgeschoben werden kann. Durch ein Wechselspiel (push and pull) kann das Endoskop
schrittweise durch prinzipiell den gesamten Dünndarm peroral voranbewegt
werden. In der Regel sind innerhalb einer Zeit von 1–1,5 Stunden bis zu 70%
des Dünndarms von peroral einsehbar,
ergänzend ist transanal/transvalvulär
über das Kolon die Inspektion des
Ileums bis etwa 150 cm oberhalb der
Valvula möglich. Ein 2,2-mm-Kanal ermöglicht beim Routinegerät das Einbringen von Argon-Plasma-Koagulationssonden, Injektionsnadeln oder anderem speziellen Zubehör.
Hauptindikationen sind die akut rezidivierende oder chronische gastrointestinale Blutung, vor allem durch Angiodysplasie. Morbus Crohn des Dünndarms, Polyposis, therapierefraktäre
Sprue sowie Extraktionen von Fremdkörpern sind weitere wichtige Einsatzgebiete.
DBE wird gut toleriert und ist sicher,
oft zuerst Kapselendoskopie.
Für die von oral durchgeführte DBE ist
keine besondere Vorbereitung notwendig, die von anal durchgeführte Untersuchung erfordert die übliche Koloskopie-Vorbereitung.
Die Untersuchung erfordert keine
Allgemeinnarkose sondern erfolgt in
Sedierung bzw. Sedoanalgesie. Die
PPE wird im allgemeinen gut toleriert,
die am häufigsten berichtete Nebenwirkung waren Rachenschmerzen und
Bauchschmerzen2, an relevanten Komplikationen wurde lediglich ein Fall
eines paralytischen Ileus nach DBE
berichtet3 sowie das Auftreten einer
Pankreatitis 4, vermutlich durch das
mechanische Trauma des Ballons im
Duodenum.
Mit der DBE sind verschiedene diagnostische Verfahren möglich:
– Biopsie,
– Punktion,
– Chromoendoskopie,
– Dünndarm-Doppelkontrast (damit
lässt sich der Dünndarm abschnittsweise selektiv darstellen) und
– Tuschemarkierung (der tiefste erreichte Punkt der Untersuchung lässt sich
so markieren sowie das Operationsfeld für den Chirurgen).
Folgender Algorithmus wird zur Abklärung eines Patienten mit okkultem gastrointestinalen Blutverlust (positiver
Stuhltest) empfohlen:
1. Komplette endoskopische Abklärung
(ÖsophagoGastroDuodenoskopie,
komplette Koloskopie wenn möglich
unter Einbeziehung des terminalen
Ileum).
2. Bei fehlendem Nachweis einer Blutungsquelle und neuerlicher Blutungsepisode kann vor der Dünn-
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Abb. 3: Endoskopisches Bild aus dem
unteren Jejunum
darmabklärung eine Wiederholung
von Gastro– und Koloskopie sinnvoll
sein, da bis zu 35% „neue“ Läsionen
bei der Zweituntersuchung entdeckt
werden können 5.
3. Kapselendoskopie, bei positivem
oder suspektem Befund
4. Doppelballon-Enteroskopie mit Therapie.
Gastroenterologische Endoskopie
OA Dr. Thomas Haas
UK für innere Medizin 1
Müllner Hauptstraße 48
5020 Salzburg
Email: [email protected]
Tel: 0662 4482 2803
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Yamamoto H, et al., Gastroenterology 2003;
Triester SL, et al., Am J Gastroenterol 2005;
Attar A, et al., Gut 2005;
May A, et al. Endoscopy 2006;
Zaman A, et al., Gastrointest Endosc. 1998;
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