Medizingeschichte des Darmkrebs

GESCHICHTE DES
DARMKREBS
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PraxisKlinikMarburg
R.J.Weinel,
S.Menzler,
R. Rosniatowski
KREBS
ERKENNEN
 Beginn des Endes (T. Storm, 1 884)
Ein Punkt nur ist es, kaum ein Schmerz,
Nur ein Gefühl, empfunden eben;
Und dennoch spricht es stets darein,
Und dennoch stör t es dich zu leben.
Wenn du es andern klagen willst,
So kannst du's nicht in Wor te fassen.
Du sagst dir selber: »Es ist nichts!«
Und dennoch will es dich nicht lassen.
So seltsam fremd wird dir die Welt,
Und leis verläßt dich alles Hof fen,
Bist du es endlich, endlich weißt,
Daß dich des Todes Pfeil getrof fen.
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KREBS - GESCHICHTE
 Wenn du einen Mensc hen mit Tumoren an seiner Brust unter suc hst, und
erkennst, dass si ch die Sc hwellung über seine Brust ausgebreitet hat (..),
solltest du über ihn sagen: „Jemand mit einem Tumor. Ei ne Erkrankung, die
ich bekämpfen werde.“
 D e n e r s t e B e r i c h t ü b e r e i n e n Tu m o r f i n d e t m a n a u f e i n e m ä g y p t i s c h e n P a p y r u s w 1 , e r w i r d
I mhotep ugesc hrieben , dem Wesir, Arc hitekten, Physiker und Astronomen unter Pharao
D j o s e r, 2 5 0 0 v o r C h r i s t u s .
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ALTERTUM - ANTIKE






Trepanationen 5000 – 2000 v. C.
Ägypten - Brustkrebseingriffe ca. 2000 v. C.
Inkarzerierte Hernie, Glüheisen, Darmfisteln
Hippokrates - Karkinos ca. 400 v.C.
Hippokrates - Mastdarmspiegel ca. 400 v.C.
Praxagoras v. Kos - Ileus, Darm eröf fnet, entleert,
verschlossen ca. 300 v. C.
 Paracelsus (16. JH.) - Kunstafter bei Darmverletzungen
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KREBS - GESCHICHTE
 Eisen zur Entfernung der krebsbefallenen Brust (16. Jh.)
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20.JAHRHUNDERT
 Die Lebenserwartung steigt:
 1600 – 25J, 1800 – 35J, 1900 – 45J, 2000 – 78J
 Darmkrebs wird zum erlebten Problem.
 Darmkrebs ist flächendeckend auch in früheren
Stadien diagnostizierbar.
 Darmkrebs ist realistisch chirurgisch behandelbar.
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KREBS
ERKENNEN
80
70
68
Alter in Jahren
60
50
71
65 63
55
40
45
30
35
45
20
10
0
0
20000
40000
60000
Neuerkrankung/Jahr BRD
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80000
HÄUFIGSTE TUMOREN
 Tumor
Neuerkr./J.
mittl. Alter/Dx
 Darm
73.000
65
< 5 – 10 %
 Prostata
58.000
71
< 5%
 Brust
57.000
63
ca. 1/3
 Lungen
46.000
60
ca. 15 %
 Gesamtzahl ca. 470.000
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Neuerkrank. < 50LJ
TUMOREN - HAUPTUNTERSCHIEDE
 Brustkrebs – zu allen Zeiten, in früherem Alter, schon immer
„kurative“ Ansätze, da Oberflächenkrebs.
 Prostatakrebs – Mann stirbt nicht an ihm, sondern mit ihm.
 Lungenkrebs – Killer im Gewand der Tuberkulose.
 Darmkrebs – Tumor der Neuzeit, geheilt mit Waf fen der
Neuzeit.
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
Krebsentstehung:
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
Metastasierung:
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821-1902),
gilt als “der Vater der modernen Pathologie ”:
Virchow erkannte als Erster, dass dieses Fehlverhalten
durch die Kombination einer genetischen Prädisposition
und einer chronischen Reizung, etwa durch Rauchen oder
UV-Bestrahlung, verursacht wird. Wie wir heute wissen,
beginnt Krebs mit einer einzelnen Zelle, die ihre Wachstumskontrolle
verliert und – manchmal über viele Jahre hinweg –
genetische Mutationen anhäuf t, sowohl spontan entstandene,
als auch durch Umweltfaktoren verusachte.
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AUFKLÄRUNG, INDUSTRIELLE REVOLUTION
 17 5 8 J o h n H u n te r, A n a to m , C h i r ur g , i n te s t . Ly m p h g e f ä ßs y s tem
 17 3 9 J e a n Fa g et e r s te a b d o m in o - p e r i n e al e Re k t u m ex s t i rp t i o n b e i k l i n . V. a . p p A ,
Ve r l a u f l et h a l
 1776 M . P i l l o r e C o e c o s to mi e b e i Re c t um ka r z i n o m
 17 8 3 M . D u b o is e r s te E n te r o s to mi e b e i A n a l a t r e s i e
 17 9 3 F. D u r et l i n k s i n g ui n a l e C o l o s tom i e b e i A n a l a t r e s i e , l e b te 4 5 J a h r e l a n g
 1 8 2 6 J e a n L i s s f r a n c p e r i n e al e Re k t u m t umo r e n t fe r n un g 9 P a t i e n te n , 6 Ü b e r l e b e n d e .
 1 8 3 9 A . A m u s s a t A n u s p r a ete r l i n k s l u m b a l ( ex t r a p e r i to n el )
 1 876 C . v. C z e r n ey e r s te g e p l a n te a b d o m i n o - p e r in e a l e Re k t u m ex s t ir p a t i on , l et h a l
 N B : g r ü n det 1 9 0 6 i n H D I n s t . F. K r e b s fo r s c h u ng , Vo r l ä ufe r D K F Z
 1 87 9 C a r l G u s s e n b a ue r e r s te a b d o m i n e l le R e s e k t i o n a l s „ H a r t m a n n - O P “
 N B : N a c h f o lg e r B i l l r ot h s a b 1 8 9 4 . 1 8 8 2 e r s te g e p l a n te P a n k r e a s - O P.
 1 8 8 0 Ko c h e r „ D i e E x s t i rp a t i o r e c t i n a c h v o r h e r i g e r E n t f e r n un g d e s S te i s s b e i n s “ .
 1 8 8 5 P a u l K r a s ke „ s a c r a l e Re c t um r e s e k t io n “
 1 8 8 8 J u l i us H o c h e n e g g ( N a c h f o lg e r G u s s e n b a ue r s ) „ D u rc h z ug s o pe r a t io n “
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SCHULEN IN DEUTSCHLAND
 1900 Jahrhundert:
Wien
 Billroth, Mikulicz, Gussenbauer, Hochenegg,
 19. und 20. Jahrhundert: Erlangen
 Heyfelder, Thiersch, Graser, Goetze,
 Hegemann,
 Czerney, Kocher/Kraske, Volkmann, …..
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KREBS - GESCHICHTE
 16. Jh.: Stich, vor / nach Entfernung eines Halstumors
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20. JAHRHUNDERT
 1907 Ernest Miles 57 abdomino-perineale Exstirpationen
1899-1906, Mortalität ?, Lokalrezidivrate 100%. En blocResektion, Bedeutung der lymphat. Metastasierung.
 1910 Donald Balfour anteriore Resektion
 1921 Henri Hartmann 34 Hartmann -Ops, Letalität 8.8%
 1930 Mayo 3-zeitige Resektion bei Divertikulitis/perf. Tumor
 1948 Claude Dixon anteriore Resektion 400 Fälle, Letalität
2,6%, 5-Jahresüberleben 64%
 1982 Heald TME
 1982 Allen Parks coloanale Anastomose
 1983 Gerd Buess transanale endoskop. Vollwanddissektion
 1991 Jacobs laparoskop. Rektumresektion
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DIAGNOSTIK - ENDOSKOPIE
Hippokrates ca 400 v. C. Mastdarmspiegel
1853 Desormeaux Rektoskopie
1881 v. Mikulicz Gastroskopie
1910 Kelling Laparoskopie
1958 Hirschowitz flexible
Endoskopie
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COMPUTERTOMOGFRAFIE
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DIAGNOSTIK - RÖNTGEN
 1885 W. C. Röntgen erstes Röntgenbild
1901 ersten Nobelpreis f. Physik. 1023 Kolonkarzinom.





1885
1902
1904
1908
1939
Abdomen leer
Kelling abdominelle Pneumografie
H. Rieder Wismutkontrastmahlzeit
Bariumsulfat als KM
erster Dünndarmdoppelkontrast ( Sellink erstmals 1971)
 1972 CT (Hounsfield, 1979 Nobelpreis)
 1977 MRT
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DIAGNOSTIK - HISTOLOGIE
 1861 - Thiersch - „Über Epithelkrebs“ (Exscision in toto
und mit Sicherheitsabstand)
 1863 - R. Virchow - Zellularpathologie Tumorzelle
entwickelt sich aus gesunder Zelle.
 1867 - W. v. Waldeyer-Hertz - Krebs aus Epithelzellen
 1884 - H. Cripps - Metastasierung
 1928 - G.N. Papanicolaou - Portioabstrich, Dysplasien
 1980 - P. Hermanek - stadiengerechte Therapie,
Bedeutung der LK -Dissektion
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DIAGNOSTIK - MOLEKULARPATHOLOGIE
 1914 - T. Bovan – Aneuploidie
 1978 - M. Bishop – Onkogene
 1986 - R.A . Weinberg - Tumorsuppressorgen
Rb
 1982 – 1991 - B. Vogelstein - k-ras Mutationen,
p-53 -, DCC -, APC - Tumorsuppressorgene, MNR
 1982 - J. Folkman - Angiogenese, Metastasierung
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VORAUSSETZUNGEN DER OPERATION
 1804 - F.W.A. Sertürner – Morphin
 30.09.1846 - W.T.G. Morton - Äthernarkose
 24.01 .1847 - erste Äthernarkose in Erlangen J.F. Heyfelder
 1847 - I. Semmelweis – Kindbettfieber
„Erster Fall evidenzbasierter Medizin“
 1857 - L. Pasteur - Gärung, Fäulnis durch
Bakterien
 1865 - J. Lister - Antisepsis (Catgut)
 1928 - I. Flemming - Penicillin (Nobelpreis 1945)
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SEMMELWEIS
 I c h t r a g e i n m i r d a s B ew u s s t s ei n , d a s s s e i t d e m J a h r e 1 8 47 Ta u s e n d e u n d Ta u s e n d e
v o n W ö c h n e r in n e n u n d S ä u g l in g e n g e s to r b e n s i n d , w e l c h e n i c h t g e s to r b e n w ä r e n ,
w e n n i c h n i c h t g e s c h w ie g e n , s o n d e r n j e d e m I r r t um , w e l c h e r ü b e r P u e r p e r a l - Fi e b e r
v e r b r ei tet w u r d e , d i e n ö t i g e Z u r e c h t we i s ung h ä t te Te i l w e r d e n l a s s e n [ … ] . D a s
M o r d e n m u s s a u f h ö r e n , u n d d a m i t d a s M o r d e n a u f h ö r e , w e r d e i c h Wa c h e h a l te n ,
u n d e i n j e d e r, d e r e s w a g e n w i r d , g e f ä h r l i c h e I r r t üme r ü b e r d a s K i n d b et t fi e b e r z u
v e r b r ei te n , w i r d a n m i r e i n e n r ü h r i ge n G e g n e r f i n d e n . F ü r m i c h g i b t e s ke i n a n d e r e s
M i t te l , d e m M o r d en E i n h a l t z u t u n , a l s d i e s c h o n un g lo s e E n t l a r v un g m e i n e r G e g n e r,
u n d n i e m a n d , d e r d a s H e r z a u f d e m r e c h te n F l e c k h a t , w i r d m i c h t a d e l n , d a s s i c h
d i e s e M i t te l e r g r e i fe . “
 – ( A n P r o f . S p ä t h i n W i e n , 1 8 61 )
 „ S o l l te n S i e a b e r, H e r r H o f r a t , o h n e m e i n e L e h r e w i d e r l e g t z u h a b e n , f o r t f a h r e n ,
I h r e S c h ü l er u n d S c h ül e r i n n e n i n d e r L e h r e d e s e p i d em i s c h e n K i n d b et t fi e b e r s z u
e r z i e h e n , s o e r k l ä r e i c h S i e v o r G o t t u n d d e r We l t f ü r e i n e n M ö r de r . “
 – ( A n P r o f . S c a n z o n i i n W ü r z b ur g , 1 8 61 )
 I . S e m m e l wei s 1 81 8 B u d a – 1 8 6 5 W i e n , g e s to r b e n a n e i n e r S e p s i s n a c h
B a g a te l l ve r l et z un g ( a b e r Fr a k t u r e n ? G ew a l t s am e r To d ? ) .
 S e m m e l wei s Re f l ex : . . u n m i t tel b a r e A b l e h n un g e i n e r … . w i s s . E n t d ec kun g , . . w e i l j e n e
I n n o v a t i o n et a b l i e r te n P a r a d i g me n u n d Ve r h a l te n s m us te r n e n t g e g e n s te h t ( R A
Wilson)
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KREBS
Krebs erkennen
 Altertum: Brustkrebs und Hautkrebs, Brenneisen
 Seit ca. 100 Jahren Röntgenuntersuchungen
 Seit ca. 50 Jahren Endoskopie
 Seit ca. 40 Jahren CT
 Beispiel Darmkrebs: Vor 100 Jahren (fast) immer tödlich,
heute in > 2/3 aller Fälle heilbar.
 Weil der Tumor früh erkannt werden kann!
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DARMKREBS IST HEILBAR
 Konsequente Diagnostik
 Sorgfältiges Staging
 Interdisziplinäres Therapiekonzept
 Chirurg als unabhängiger Prognosefaktor!
 Interdisziplinäres Therapiekonzept
 Konsequente Nachsorge
 Individuelle Metastasentherapie
 5-Jahres-Überleben 1900: 0%
 5-jahres-Überleben 2000: 62% (alle Stadien!)
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DARMKREBS
Vorsorge
verhindert
Darmkrebs
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DARMKREBS: PRÄVALENZ, INZIDENZ,
LEBENSERWARTUNG
 Land
 BRD
 USA
 Indien
 RSA
 Greece
 GUS
Inzid.
>80
4-30-80
4
25
<20
25
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Lifeexp.
80
77
67
41
77
60
DARMKREBS IST VERMEIDBAR
 Vom Adenom zum Karzinom im Mittel 8 -12 Jahre.
 Altersverteilung und familiäre Verteilung gut bekannt.
 Zusätzliche Risikofaktoren gut bekannt.
 Bei optimaler Prävention durch flächendeckende Koloskopie
Rückgang der Darmkrebsneuerkrankungen um 90%.
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DARMKREBSPRÄVENTION
 Blut im Stuhl: bei flächendeckender Anwendung auf 80% der
Anspruchsberechtigten Reduktion der Neuerkrankungen um >
30%.
 Vorsorgekoloskopie und oder konsequente Koloskopie aus
med. Indikation senkt eindeutig die Erkrankungsrate und die
tumorassoz. Mortalität. Mehr Karzinome in frühen Stadien.
 M2PK: Beispiel f. unseriöse Werbung, leider lassen sich auch
Ärzte vor den Karren spannen.
 M2PK erkennt nur Karzinome mit Sens. und Spez. von ca 80%.
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DARMKREBS – AUSBLICK
 Bessere Qualitätsstandards – bessere Therapieergebnisse .
 Krebs als chronische Erkrankung.
 Individualisierte Behandlung: ergänzend zu TNM künftig
individuellem Tumorprofil.
 Individualisierte Prävention: Koloskopie von alle 2 Jahre bis
nie – je nach individuellem Risikoprofil.
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WER KÜMMERT SICH?
 „Ganzheitliche“ Behandlung - Patienten immer älter, immer
kranker, Therapien immer komplexer, soziale Komponente des
Lebens mit Krebs:
 Wer kümmert sich um den 80jährigen
nach der
Sigmaresektion vor 8 Jahren, der anschliessenden adjuv.
Chemotherapie, gefolgt von Hemihepatektomie rechts 2 Jahre
später. Resektion von Lungenmetastasen bilateral weitere 2
Jahre später. Vor einem Jahr Nachresektion wg. lokalem
Tumorrezidiv mit protekt. Ileostoma, anschl. erneute
adjuvante Chemotherapie, Ileostomaverschluß.
 Jetzt ist der Patient tumorfrei, nimmt Gewicht ab, hat 8-15
wässrige Stühle tgl. als Folge eine chron. Anitis. Ausgeprägte
Depression des eigentlich biologisch und geistig rüstigen und
stabilen alten Herren. Wenn er das vorher gewußt hätte.
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WER KÜMMERT SICH?
Diagnostiker – will nur endoskopieren.
Chirurg - will nur operieren
Onkologe – will nur chemotherapieren
Strahlentherapeut – bestrahlt alle und alles
Reha-Mediziner – will Programm abspulen
Hausarzt – kümmert sich.
Aber kann er`s können?
Wer, wenn nicht der Operateur muß die Biologie der Krankheit
und v. a. der Folgezustände verstehen! Nur der kann / muß
sich auch kümmern!
 Die B-Note wird zur A -Note.








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KREBS
 Unkontrolliertes Zellwachstum
 verdrängend
 durchwachsend
 dadurch in jedem Fall zerstörend
 Krebs gehört zum Leben
 480.000 Menschen erkranken jedes Jahr neu an Krebs
 Von 860.000 Todesfälle pro Jahr entfallen 225.000 auf Krebs
Krebs ≠ Krebs
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KREBS
Vorsorge = verhindern
Früherkennung = heilbar
Darmkrebs: Vorsorgedarmspiegelung
 Seit 2002 Kassenleistung,
 Senkt die Erkrankungshäufigkeit (bei den Unter suchten) um ca. 50%
 Senkt die Sterblichkeit (bei den Untersuchten) um ca 30%
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KREBS
Art
Neue Fälle/Jahr
Vorsorge
Diagnostik
Hand, Mammografie,
Ultraschall
Koloskopie, CT, Hand
Blut, Sonografie, CT
CT, röntgen
Auge!!
Endoskopie
Brust
72.000
ja
Darm
Prostata
Lunge
Melanom
Magen
……
Muttermund
66.000
63.000
49.000
18.000
16.000
ja
ja
nein
ja
nein
5.000
ja
Impfung!!
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Abstrich,
KREBS
Beispiel Brustkrebs:
Vorsorgeprogramm:
Selbstuntersuchung, Mammografie,
Sonografie
C r a y e n z u r M a m m o g r a f i e , E r g e b n i s s e d e r Vo r s o r g e : m e h r f r ü h e Tu m o r e n , w e n i g e r To d e s f ä l l e d u r c h
Brustkrebs.
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KREBS HEILEN
Entfernen:
Chirurgie
Abtöten:
„Chemotherapie“,
Strahlentherapie
Blockieren:
Antikörpertherapie
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KREBS
HEILEN
Chemotherapie = Gift
Tötet Krebszellen, schädigt aber auch gesunde Zellen:
Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, ….
Aber
Heilung bei vielen Krebserkrankungen!
Bsp.: Leukämien bei Kindern, …
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KREBS
HEILEN
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KREBS
ERKENNEN
 Biologische Mittel, z. B. Antikörper ändern das
Verhalten von Krebszellen:
 Hemmen Zellwachstum
 Hemmen Zellwanderung
 Hemmen Blutgefäßentstehung in Metastasen
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VISZERALCHIRUGISCHE OPERATIONEN
PRO JAHR IN DEUTSCHLAND
 Ca. 1 Mill. Operationen des Fachgebietes pro Jahr
erlösen ca 4 MRD €.
 Davon ca. 160.000 onkologische Operationen
erlösen ca. 1,6 MRD €
 Davon ca. 330.000 kolorektalchirurgische Operationen
erlösen ca. 1,6 MRD €
NB:
C a 3 0 0 . 0 0 0 O p e r a t i o n e n a m b ul a n t m ö g l i c h m i t e i n e m U m s a t z v o n c a 4 8 0 M i l l €
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KREBS HEILEN
Krebsentstehung:
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBS
HEILEN
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KREBSENTSTEHUNG
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KREBSENTSTEHUNG
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VISZERALCHIRUGISCHE OPERATIONEN
PRO JAHR IN DEUTSCHLAND

OP














Zahl/J
Preis / OP
p/a in Mill €
Leistenhernien
200.000
Cholecystektomien
200.000
Appendektomien
135.000
Hämorrhoidektomien
100.000
Analfistel-OP
30.000
Sonst. proktol. OPs
50.000
OPs bei/als Folge von Kolonca
100.000
OPs bei/als Folge von Magenca
10.000
OPs bei/als Folge von Pankreasca 10.000
OPs bei/als Folge von Ovarialca
20.000
OPs bei/als Folge sonst. abd. Ca
10.000
OPs bei/als Folge von ?? Ca
10.000
OP bei benignen Erk. des Darmes 50.000
Sonst. hepatobiliäre Chirurgie
10.000
1400
2200
2000
1700
1700
1700
9000
12.000
15.000
9000
12.000
12.000
8000
15.000
280
440
270
170
51
85
900
120
150
180
120
120
400
150


Sonst. Magenchirurgie
Transplantationen
Strumachirurgie
15.000
50.000
2200
150
150
140

Summe

D.h. ca 1 Mill OP pro Jahr kosten die Kassen ca. 3,9 MRD €.

Zahlen und Preise sind konservativ, Privatpatienten nicht berücksichtigt.
10.000
3.000
110.000
1.048.000
PRAXISKLINIK MARBURG
ca. 3,9 MRD. €
DARMKREBS – KLINIK 1912
Handbuch der praktischen Chirugie v. Bruns, Carre und Küttner.
4. Auflage 1913
Kausch:
Das Darmkarzinom
Rotter:
Der Mastdarmkrebs
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DARMKREBS, EPIDEMIOLOG. ENT WICKLUNG
 Erst mit steigender Lebenserwartung ab der Mitte des 19. JH und
verstärkt nochmals ab der Mitte des 20 JH. „erleben“ die
Menschen den Darmkrebs.
 Einfluß der Ernährung auf die Darmkrebshäufigkeit in
Deutschland vor dem 20 JH.? Viel weniger Darmkrebs wg.
„minderwertigerer“ Ernährung?
 Zugang der Menschen zu medizinischer Versorgung vor 1950.
Möglichkeiten der flächendeckenden Darmkrebsdiagnostik vor
1950.
 Qualifizierte, flächendeckende Therapie vor 1950?
 Interdisziplinäre therapeutische Strategien: steigende
Heilungsraten auch bei fortgeschrittenen Tumoren. Längeres
Überleben mit dem Tumor. Krebs als chronische Erkrankung.
 Bessere Qualitätsstandards – bessere Therapieergebnisse.
PRAXISKLINIK MARBURG