Konsensusstatement Konsensusstatement der ÖGR für den Arzt zur
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Konsensusstatements der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche Aspekte und keine wirtschaftlichen Aspekte. Konsensusstatements sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die Lektüre der Medikamenteninformation der Herstellerfirmen für ÄrztInnen und PatientInnen wird dringend empfohlen. Eine Vielzahl neuer Erkenntnisse auf dem Gebiet der Basistherapie, speziell der Biologicals, machte die Neufassung des Konsensusstatements notwendig. Die Publikation im Medium Internet soll zur breiten Information aller jener Kolleginnen und Kollegen beitragen, die Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen betreuen. Konsensusstatement Konsensusstatement der ÖGR für den Arzt zur Basistherapie der chronischen Polyarthritis und anderen entzündlich rheumatischen Gelenkerkrankungen Arbeitsgruppe der ÖGR: W. Graninger, B. Leeb, E. Wagner Herausgeber: ÖGR, 3. Auflage, Dezember 2006 Die dritte Auflage des Konsensusstatements unserer Gesellschaft zur Basistherapie der chronischen Polyarthritis und anderer entzündlicher Gelenkerkrankungen, liegt nun in einer Neufassung vor. Diese Neuauflage wurde aufgrund einer großen Anzahl neuer Erfahrungen mit den bisher bekannten Basistherapeutika, aber insbesondere mit den Biologicals, die unsere therapeutischen Möglichkeiten wesentlich bereichern, notwendig. Konsensuspapier 04/2006 EINLEITUNG Zur Verbesserung der Compliance ist bei der Basistherapie eine adäquate Patienteninformation notwendig; es liegen nun auch für die zur Verfügung stehenden Basistherapeutika verständliche Patienteninformationen und einheitliche Einverständniserklärungen vor. Sie sind auf der Webseite der ÖGR (www. rheuma2000.at oder www.rheumatologie.at) abzurufen und zu downloaden. Die Basistherapie, im englischen Sprachraum als DMARDs (Akronym für disease modifying antirheumatic drugs) bezeichnet, bekämpft nicht nur die Zeichen der Gelenkentzündung wie Schmerzen, Schwellungen und Funktionseinbußen, sondern hat die Retardierung der im Röntgen nachweisbaren Progredienz der Gelenkdestruktion zum Ziel. Es ist zweifelsfrei erwiesen, dass die Patienten mit C.P. von einer adäquat durchgeführten Basistherapie profitieren. Je früher ein Basistherapeutikum eingesetzt wird, desto größer sind seine Erfolgsaussichten. Heute ist der sehr frühe Einsatz einer effektiven Basistherapie (gegebenenfalls in Kombination mit Glucocorticoiden) das Vorgehen der Wahl. In den ersten drei Monaten behandelte Patienten mit chronischer Polyarthritis haben sogar die Chance, die Krankheit in eine bleibende Remission zu bringen (Möglichkeit eines so genannten „window of opportunity“). Jedenfalls werden Symptomatik und Progredienz durch frühen Basistherapieeinsatz anhaltend minimiert. Dazu existieren für die C.P. einige sehr ermutigende Studien. Das Ziel der Behandlung der frühen Arthritis ist jedenfalls die Remission der Erkrankung. Neben der leider häufig noch immer zu spät gestellten Diagnose wird aus teilweiser irrationaler Angst vor Nebenwirkungen der Einsatz der Basistherapie leider noch immer vernachlässigt oder verzögert, obwohl ihr Nebenwirkungspotenzial durchaus quantitativ mit dem von NSAR vergleichbar ist. Diese aber sind ausschließlich symptomatisch wirksam sind und beeinflussen die Progression nicht. Jedenfalls sind die Folgen („Nebenwirkungen“) -- nämlich die Gelenkdestruktion-einer aktiven und nicht mit Basistherapeutika behandelten C.P. wesentlich gravierender als die möglichen unerwünschten Wirkungen der Basistherapeutika. Die Auswahl der Basistherapeutika richtet sich bei basistherapie-naiven Patienten nach der aktuellen Krankheitsaktivität. Dafür stehen eine Reihe von Aktivitätsparametern zur Beurteilung zur Verfügung. Bei ungenügendem Ansprechen erfolgt nach einem festgelegten Schema, in jedem Falle aber ohne Verzögerung, die Eskalation der Basistherapeutika auch unter Hinzufügung von Biologika. Diese Vorgangsweise impliziert natürlich die stringente Kontrolle des Patienten, der Krankheitsaktivität und des Krankheitsverlaufes. Für die Basistherapieeinstellung ist ein rheumatologischer Facharzt beizuziehen. Die Indikationsstellung und Kontrolle einer Biologikatherapie sollte ausschließlich durch den internistisch-rheumatologischen Facharzt erfolgen. 2 Konsensuspapier 04/2006 Diese „Aktivitätsbeurteilung“ ist obligat und erfolgt durch die schriftliche und EDVgestützte Dokumentation folgender Befunde: 1.) Die Zahl der geschwollenen Gelenke 2.) Die Zahl der schmerzhaften Gelenke. 3.) Die Dauer der Morgensteifigkeit der Hände. 4.) Ausgewählte Laborparameter: CRP, BSG 5) Aktivitätseinschätzung durch den Patienten (visuelle Analogskala, cm) 6) Aktivitätseinschätzung durch den Arzt (VAS, cm) Daraus ergeben sich sogenannte „composite scores“ wie der disease activity score (DAS, DAS28, DAS28-CRP, zumindest ein Taschencomputer ist zur Berechnung nötig). Auch die Verwendung vereinfachter Summenwerte (CDAI, SDAI, nur Addition nötig) erscheint möglich. Unbedingt nötig aber ist die Festlegung auf einen Score, da diese untereinander für den Einzelpatienten nur bedingt vergleichbar sind. Zu den „schwächer“ wirksamen Basistherapeutika zählt man Resochin® ,als mittelstark gilt Salazopyrin®, zu den stark wirksamen Basistherapeutika werden Tauredon®, Methotrexat®, Sandimmun Neoral®, Arava®, und Imurek® gerechnet. Die Biologica Remicade®, Enbrel®, Humira und Kineret kommen derzeit erst bei unzureichendem Erfolg der konventionellen Basistherapeutika zum Einsatz. Die Einteilung der Basistherapeutika in „schwächer“ wirksame, „mittelstark“ und „stark“ wirksame basiert auf Studienergebnissen und Expertenmeinungen. Aus der Praxis sind individuell unterschiedliche Wirksamkeiten bekannt und ein generell als „schwach“ wirksam eingestuftes Präparate kann im Einzelfall wirksamer sein als ein so genanntes „stark“ wirksames Präparat. Dies gilt auch für die Verträglichkeit dieser Präparate. Neben diesen individuellen Unterschieden beobachtet man auch immer wieder ein zeitlich begrenztes Ansprechen der verschiedenen Basistherapeutika. Bei ungenügender Wirksamkeit trotz ausreichender Dosierung ist daher ein Wechsel des Basistherapeutikums nach drei Monaten Beobachtungsdauer notwendig. KOMBINATIONSTHERAPIE Bei ungenügender Wirksamkeit der Monotherapie kann auch eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden; die Datenlage ist für die Kombinationstherapie aber keineswegs so günstig, dass dadurch eine Verdopplung des Effekts auftritt. Sie kommt zum Beispiel in der Einstellungsphase einer frühen Arthritis vor dem Einsatz von Biologika oder bei Kontraindikationen dafür in Frage. Für die Kombinationstherapie besonders geeignet ist Methotrexat®, das sowohl mit Resochin, Salazopyrin®, Sandimmun Neoral® und auch mit Arava® kombiniert werden kann. 3 Konsensuspapier 04/2006 BIOLOGICALS Bei Patienten mit C.P., die trotz adäquater Basistherapie inklusive Methotrexat® in voller Dosis und ausreichender Dauer noch eine höher aktive Erkrankung aufweisen, ist die Verschreibung eines Biologikums (Enbrel, Humira, Kineret, Remicade) indiziert. Die Indikation zu Biologicals bei CP, Psoriasisarthritis und ankylosierender Spondylitis wird von einem internistischen Rheumatologen gestellt und ist auch den entsprechenden Konsensuspapieren der ÖGR zu entnehmen. In naher Zukunft werden eine Reihe weiterer Biologika in der Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen zum Einsatz kommen. Dafür existieren bereits ermutigende Studien. KONTROLLEN DER BASISTHERAPIE Die Durchführung der Basistherapie ist verbunden mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen in definierten Abständen. Nur durch die korrekte Durchführung der Kontrolluntersuchungen – wie im vorliegenden Konsensusstatement angeführt – können mögliche Nebenwirkungen frühzeitig erkannt und das Auftreten gefährlicher Komplikationen in der Regel vermieden werden. Zusätzlich zur klinischen Untersuchung und der ausführlichen Anamnese im Hinblick auf infektiöse oder allergische Episoden wird dabei (zumindest) folgender „Laborbasisblock“ notwendig: KBB (rotes BB, Thrombozyten, Leukozyten, Differentialzählung); Leberfunktionsproben (GOT, GPT, Gamma-GT, alk. Phosphatase, Serumbilirubin); Kreatinin, BUN, Harnbefund. . Kontrolluntersuchungen dienen aber auch dazu, die Wirksamkeit der Therapie zu beurteilen. Dies ist; wie oben erwähnt; besonders bei der Einstellung der frühen C.P. von außerordentlich entscheidender Bedeutung. Es soll der Patient in regelmäßigen Abständen auch von einem Rheumatologen untersucht und beurteilt werden. Zur Dokumentation eventueller Strukturschäden ist in regelmäßigen Abständen (zu Beginn jährlich) eine konventionelle Röntgenuntersuchung der betroffenen Gelenke, zumeist der Hände und Vorfüße beidseits ratsam. Funktionseinschränkungen sollen durch zumindest jährlich erfasste Fragebögen (z.B. den Health Assessment Questionaire, HAQ, der validiert auf Deutsch vorliegt) dokumentiert werden. Die Basistherapie ist als Langzeittherapie (meist jahrzehntelang) durchzuführen; als Therapieziele gelten: •Fehlen von Gelenkschwellungen •Normalisierung von Entzündungsparametern •Beschwerdefreiheit des Patienten •Verhinderung einer radiologischen Progredienz Verschlechterung bzw. einer funktionellen 4 Konsensuspapier 04/2006 Das Konsensuspapier möge dazu beitragen, dass das erforderliche Wissen über Basistherapeutika eine weite Verbreitung erfährt und die notwendigen Kontrollen regelmäßig durchgeführt werden. Univ.-Prof. Dr. W. Graninger, Prim. Dr. B. Leeb Prim. Dr. E. Wagner. Antimalariamittel Handelspräparat: Resochin® (Chloroquindiphosphat), Filmtabletten zu 250 mg, Quensyl (in Deutschland, über Internationale Apotheken zu beziehen) (Hydroxychloroquin) Indikationen: Chron. Polyarthritis (nur in leichteren Fällen als Monotherapie möglich, meist in Kombination mit anderen Basistherapeutika), SLE (Haut- und Gelenkbefall), Dosierung: Resochin® 250 mg tgl. als Langzeittherapie. Bei guter Verträglichkeit (Augen!) durchgehende Behandlung über zwei bis drei Jahre und länger möglich. Quensyl 2x200mg Wirkungseintritt: Meist nach 3–4 Monaten, Untersuchungen vor Therapiebeginn: Unbedingt kompletter Augenbefund! klinisch-physikalisch, Laborbasisblock, Kontrollen: Laborbasisblock mit CK alle 3 Monate, klinische Kontrollen, routinemäßig jährlicher Augenbefund Kontraindikationen: Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Retino- und Makulopathien, Myasthenia gravis, Glucose 6-Phosphat-Dehydrogenasemangel, Knochenmarkdepression, Schwangerschaft und Stillzeit, erhöhte Vorsicht bei Psoriasis vulgaris, bekannte Allergie gegen Chloroquinderivate. Nebenwirkungen: Augen: Flimmern (reversibel), Corneaeinlagerungen (reversibel), Retinopathie (z.B. Gesichtsfeldeinschränkung, irreversibel), Akkomodationsstörungen. • Blutbild: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie (sehr selten). • Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Magendruck, Erbrechen. • 5 Konsensuspapier 04/2006 Haut: Exanthem, Photosensibilisierung, Haardepigmentierung. • Neuromyopathie, myasthenisches Syndrom, Leberschäden. Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Unruhe. Interaktionen Nicht gleichzeitige Gabe mit MAO-Hemmstoffen. Erhöhung der Plasmakonzentration von Digoxin. Verminderung der Resorption von Ampicillin. – Verstärkung der Wirkung von Methotrexat. Therapieunterbrechung bzw. -abbruch Die Therapie sollte bei Auftreten von Hornhauteinlagerungen zumindest für drei Monate pausiert werden. Ein neuerlicher Beginn ist möglich, wenn keine Ablagerungen mehr nachweisbar sind. Bei Hinweis für beginnende Retinopathie (Farbsehen, Sehschärfe) ist das Präparat sofort auf Dauer abzusetzen. Bei ausgeprägteren Hautveränderungen und/oder Magen-Darm-Erscheinungen. Anzeichen einer Myopathie bzw. Neuromyopathie. Blutbildveränderungen. Azathioprin Handelspräparat: Imurek®-Tabletten zu 50 mg Imurek®-Stechampullen zu 50 mg Indikationen: SLE, Vaskulitiden, CED-assoziierte Spondarthropathien sehr selten chronische Polyarthritis; Dosierungsschema Azathioprin 1,0–2,0 mg/kg KG/Tag als Dauertherapie, nur ganz kurzfristig eventuell bis 3 mg/kg KG/Tag. Beginn mit 50 mg tgl., ab der 3. Woche je nach Verträglichkeit steigern auf 100 mg (evtl. 150 mg) tgl. Wirkungseintritt Nach 3–4 Monaten, bei Ineffizienz spätestens nach 4 Monaten Therapie beenden Untersuchungen vor Therapiebeginn klinisch-physikalisch, Laborbasisblock Orientierende Untersuchung auf bestehende Infekte (Harnkultur, insbesondere bei gleichzeitigem Diabetes mellitus), Thoraxröntgen, evtl. HNO-Befund. Laborkontrollen Blutbild nach der ersten Einnahme 6 Konsensuspapier 04/2006 Blutbild mit Differentialzählung und Thrombozyten einmal im Wochenabstand, danach zweimal 14tägig, danach monatlich. übriger Laborblock nach 2 und 4 Wochen und danach für die Dauer der Therapie im Abstand von 2 Monaten. Klinische Kontrollen: Frage nach Hauterscheinungen, Stomatitis, Subfebrilität (Medikamentenfieber!), Verschlechterung des Allgemeinbefindens! Kontraindikationen Infektionskrankheiten, schwere Leber-, Nieren- und Knochenmarkschäden. Schwangerschaft. Bekannte Allergie gegen das Präparat. Bereits vorangegangene massive Leukopenie nach Azathioprinmedikation (bei kongenitalem Thiopurinmethyltransferasemangel). Nebenwirkungen • Knochenmarkdepression (Leuko- und Thrombopenie, Anämie); • Magen-Darm-Erscheinungen (Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen), • Stomatitis, Fieber, Infektionen (Herpes zoster), Exanthem, Haarausfall, Cholestase, Hepatopathie. Interaktionen Ausgeprägte Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Allopurinolmedikation. Mögliche Wirkungsaufhebung polarisierender Muskelrelaxantien (z.B. Tubocurarin), Verstärkung der Wirkung von Suxamethonium. Achtung: Bei gleichzeitiger Allopurinolgabe Dosisreduktion auf 25%. Kontrazeption erforderlich Therapieunterbrechung bzw. -abbruch bei Leukopenie < 3.000, Thrombopenie < 100.000 bei chronischer Polyarthritis. Anämie, Ikterus, Infektionen (z.B. Herpes zoster, Harnwegsinfekt etc.), schwere gastrointestinale Erscheinungen, Fieber. 7 Konsensuspapier 04/2006 Cyclosporin A Handelspräparat: Sandimmun Neoral®-Kapseln zu 25, 50 und 100 mg Sandimmun Neoral®-100 mg/ml-Trinklösung Indikationen Chronische Polyarthritis, besonders in Kombination mit anderen Basistherapeutika. Kollagenosen, Psoriasisarthropathie. Die Hauptindikation des Präparates ist die Transplantationsmedizin. Dosierung Beginnend mit 2,5 mg/kg KG/die, monatliche Steigerung um 0,5 mg bis auf maximal 5 mg/kg KG/die, aufgeteilt auf 2 Tagesdosen. Erhaltungsdosis meist bei 3,5 mg/kg KG/die. Wirkungseintritt Nach 6–8 Wochen, falls nach 12 Wochen keine Wirkung, absetzen. Untersuchungen vor Therapiebeginn klinisch-physikalisch, Laborbasisblock, wobei besonders auf die Wichtigkeit eines kompletten Harnbefundes hinzuweisen ist sowie auch auf die zweimalige Erhebung von Kreatinin an zwei verschiedenen Tagen, daneben auch Kalium. Ausschluss bestehender Infekte, Blutdruckstatus! Laborkontrollen In 14-tägigen Abständen Kreatinin und Kalium bis zur Erreichung der stabilen Dosis (im Allgemeinen nach 3 Monaten), danach Laborbasisblock monatlich. Steigt das Serumkreatinin um 30% über den individuellen Ausgangswert, so ist die Cyclosporin-A-Dosis für 1 Monat um 25% zu reduzieren und eine Laborkontrolle nach 14 Tagen zu veranlassen. Bleibt das Serumkreatinin weiterhin erhöht, so ist Cyclosporin A für 4 Wochen abzusetzen und erst bei Erreichen des Ausgangswertes (zweimalige Bestimmung) neu zu beginnen. Blutspiegelbestimmungen sind in der rheumatologischen Indikation nicht erforderlich. Klinische Kontrollen Blutdruckmessung (Selbstmessung), sonst im gleichen zeitlichen Abstand wie die Laboruntersuchungen). Bei Auftreten einer Hypertonie nicht Diltiazem oder kaliumsparende Diuretika einsetzen. Gingiva-Inspektion. Kontraindikationen Zustand nach oder gegenwärtiges Malignom. Ausnahme: Hautmalignome (gilt nicht für Melanome), Präkanzerosen wie z.B. eine Leukoplakie. Unkontrollierte Hypertonie, Nierenschaden, Schwere Herz- oder Bluterkrankungen, Leberschaden (Enzyme über das Zweifache des oberen Grenzwertes erhöht), Schwangerschaft und Stillzeit. Bekannte Allergie gegenüber dem Präparat. Nicht kontrollierte Infektionen. 8 Konsensuspapier 04/2006 Nebenwirkungen Hypertrichose, Störung der Nierenfunktion, Hypertonie; GI-Störungen: Anorexie, Nausea, Erbrechen, Durchfälle, Gingivahyperplasie; leichter Anstieg von Kalium, Harnsäure, Blutfetten, Blutzucker; Fieber, Amenorrhoe, Muskelkrämpfe, Epiäquivalente, Tremor, Myopathie. Interaktionen Mit Antiepileptika, Ketokonazol, Flukonazol, Trimethoprim, Makrolide, Erythromycin, Verapamil, Diltiazem. Additive Nebenwirkungen auf die Niere durch NSAR (und auch andere Medikamente) möglich. Der Genuss von Grapefruit und Grapefruit-Juice ist zu unterlassen, da dies zu einer Steigerung des Cyclosporinspiegels führt. Therapieunterbrechung bzw. -abbruch Niere: siehe unter Laborkontrollen nicht beherrschbare arterielle Hypertonie, Leberschäden, Blutbildveränderungen. Aktive Infektionen, Verdacht auf Vorliegen eines Malignoms (außer einem Basaliom). Neurologische Störungen. Goldsalze – parenteral Handelspräparat: Tauredon® (Aurothiomalat, 46% Goldgehalt) Ampullen zu 20 mg und 50 mg ; nur mehr aus Deutschland zu beziehen. Dosierung 1. u. 2. Woche je 20 mg i. m., ab der 3. Woche 50 mg i.m. wöchentlich. Bei guter Wirkung Fortführung der Therapie nach 6 Monaten mit 50 mg alle 3–4 Wochen über Jahre. Indikationen Chronische Polyarthritis, heute wegen häufiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen selten eingesetzt. (Reservepräparat) Wirkungseintritt Nach 3–6 Monaten. Untersuchungen vor Therapiebeginn klinisch-physikalisch, Laborbasisblock, ANA. Laborkontrollen Alle 14 Tage BB mit Differentialblutbild und Thrombozyten und Harn durch 2 Monate. Danach diese Kontrollen und alkal. Phosphatase, Gamma-GT, GOT, GPT und Kreatinin monatl., ANA alle 6 Monate. Klinische Kontrollen Befragung über subjektive Beschwerden (z.B. Haut, Juckreiz, Stomatitis, Haarausfall, Metallgeschmack). Inspektion von Haut und Schleimhäuten. 9 Konsensuspapier 04/2006 Kontraindikationen Eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion. Kollagenosen im engeren Sinn. Goldallergie, Schwangerschaft und Stillzeit. Schwere Infekte, Hämatologische Erkrankungen. Entzündliche Darmerkrankungen. Schwermetallallergie. Nebenwirkungen Nebenwirkungsrate zwischen 30 und 50%. • Haut: Exanthem, Ekzem (z.B. retroauriculär), Alopezie, Chrysiasis (Dunkelfärbung der Haut), Stomatitis, Photosensibilisierung (Vermeidung von Sonnenbestrahlung), Dermatitis exfoliativa. • Niere: Proteinurie, evtl. nephrotisches Syndrom; • Hämatologie: Leuko-, Thrombopenie, Eosinophilie (als Frühzeichen einer Unverträglichkeit), aplastische Anämie. • Auge: Goldablagerungen in der Cornea (reversibel), Blepharoconjunctivitis, sehr selten Corneaulkus, Nitritoide Reaktion (Flush-Reaktion). • GI: Diarrhoe, Hepatopathie • Lunge: Alveolitis, Lungenfibrose. Achtung: Biologische Halbwertzeit des Goldes bis zu mehreren Monaten, daher langes Anhalten der Nebenwirkungen. Vermeidung von Sonnenbestrahlung! Bei Frauen Kontrazeption! Interaktionen Keine bekannt! Therapieunterbrechung bzw. -abbruch bei Thrombo- und/oder Leukopenie (< 100.000, < 3.000), sich abzeichnende aplastische Anämie. Therapieunterbrechung bei einer Eosinophilie, bei anhaltender Eosinophilie von 12% oder mehr Therapieabbruch. Proteinurie > 0,3 g/24h; pathologisches Harnsediment, pathologische Leberfunktionsproben. Hautund Schleimhauterscheinungen. Bei leichteren Veränderungen evtl. zunächst nur Kontrollen in kürzeren Intervallen. Leflunomid Handelspräparat : Arava® 10 mg, 20 mg, 100 mg Filmtabletten Indikationen chronische Polyarthritis und Psoriasisarthropathie, seronegativen Spondarthropathien; periphere Arthritis bei Bisher nur bei Erwachsenen zugelassen; in Studien auch bei M. Wegener, SLE und Felty Syndrom erfolgreich angewandt. 10 Konsensuspapier 04/2006 Dosierung 20 mg tgl (maximal 30mg), unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die loadingdose (100mg an den ersten 3 Tagen) wird wegen vermehrter Unverträglichkeiten nur selten angewandt. 10mg Dosis nur bei Kombination mit MTX sinnvoll. Wirkungseintritt Nach 4–8 Wochen. Untersuchungen vor Therapiebeginn klinisch-physikalisch, Laborbasisblock, Blutdruck, Ausschluss einer Schwangerschaft. Es wurden pulmonale UAW (Pneumonitis) beobachtet, ein Ausschluss pulmonaler Veränderung vor Therapiebeginn ist notwendig. Laborkontrollen Blutbild mit Thrombozyten und Differentialzählung alle zwei Wochen im ersten Monat, dann monatlich. Laborbasisblock monatlich, nach sechs Monaten alle acht Wochen. Bei persistierender Erhöhung der AST (SGOT) oder ALT (SGPT) über das Dreifache des oberen Normbereichs muss Leflunomid abgesetzt werden. Bei Kinderwunsch kann (in speziellen Fällen) der Plasmaspiegel (durch den Hersteller) gemessen werden, nachdem eine Elimination des Medikamentes mit Cholestyramin durchgeführt wurde, siehe unten) . Klinische Kontrollen Blutdruck (Selbstmessung) Kontraindikationen Schwangerschaft, fehlender Empfängnisschutz bei gebärfähigen Frauen und Männern, die ein Kind zeugen möchten. Frauen die stillen, dürfen Leflunomid nicht einnehmen. Leflunomidallergie, schwere Infektionen, schwere Immundefekte (AIDS), Myelodysplastisches Syndrom, ausgeprägte Leukopenie, Thrombopenie, schwere Anämie. Eingeschränkte Leberfunktion, mittlere oder schwere Niereninsuffizienz, schwere Hypoproteinämie, nephrotisches Syndrom. Bei leichter Niereninsuffizienz und im Alter ist keine Dosisreduktion notwendig. Für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre ist Leflunomid nicht zugelassen. Nebenwirkungen Diarrhoe, Nausea, Dyspepsie, erhöhte Leberwerte, Cephalea und Schwindel, Schleimhautläsionen, Bronchitis, arterielle Hypertonie, Exantheme, Alopezie, Hauttrockenheit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Leukopenie, sehr selten Pneumonitis, erhöhtes Infektrisiko Interaktionen Marcoumar, mögliche additive Hepatotoxizität durch Itraconazol, Methotrexat Leflunomid und seine Metaboliten hemmen hepatales Cytochrom P450. Leflunomid führt zu einer klinisch fraglich bedeutsamen Erhöhung der Blutspiegel von ungebundenen NSAR und von Tolbutamid. Kombinationstherapien mit anderen Basistherapeutika sind möglich (auch Biologika), dann allerdings sind sorgfältige Laborkontrollen erforderlich. 11 Konsensuspapier 04/2006 Achtung: Das Präparat bzw. sein Hauptmetabolit hat eine Eliminationshalbwertzeit von etwa 2 Wochen, es soll aber bei schweren Nebenwirkungen oder im Falle einer nach dem Absetzen von Leflunomid geplanten Schwangerschaft mit Cholestyramin oder Aktivkohle aus dem Körper eliminiert werden. Dazu werden dreimal tgl. 8 g Cholestyramin oder 4 mal tgl. 50 g Aktivkohlepulver durch insgesamt 11 Tage empfohlen. Therapieabbruch Bei persistierender Leukopenie unter 3.000 L/G, Thrombopenie unter 100.000 T/T oder bei Erhöhung der AST (SGOT) oder ALT (SGPT) über das Dreifache des oberen Normbereichs muss Leflunomid abgesetzt werden, ebenso bei persistierenden Unverträglichkeitsreaktionen im Bereich der Haut oder des Darms. Methotrexat (MTX) Handelspräparat: Methotrexat®-Tabletten 2,5 mg, Stechampullen zu 5, 25, 50 mg. Ebetrexat Tbl 5mg und 10mg, Stechampullen zu 10 und 20mg Dosierungsschema Parenteral: 15–30 mg 1 x/Woche i.m., s.c. Oral: 15 mg (Steigerung bis 30 mg möglich) als Einmaldosis pro Woche; wegen der besseren Wirksamkeit bei ähnlichen Nebenwirkungsraten sind höhere Dosierungen zu bevorzugen; bei Erreichen einer Remission Dosisreduktion möglich. Bei schlechter Verträglichkeit (z.B. Übelkeit) Aufteilung der Dosis auf 2 Gaben: die Hälfte abends, 1–2 Std. nach dem Abendessen und die 2. Hälfte morgens nüchtern. Bei Wirkungslosigkeit der oralen Medikation, im Hinblick auf die unter Umständen unterschiedliche enterale Resorption, Umstellung auf eine parenterale Medikation. Zusätzlich begleitende Folsäuresubstitution mit 5 mg 2mal wöchentlich (außer am Tag der Methotrexateinnahme) angezeigt. Bei der Folsäuresubstitution sind auch andere Regimes in Verwendung. Die Folsäuresubstitution erhöht signifikant die Verträglichkeit und vermindert Therapieabbrüche von MTX bei nicht eindeutig gesicherter Wirkungsabschwächung. Bei gleichzeitiger Medikation von NSAR ist ein Einnahmeintervall von einigen Stunden zu empfehlen. Pharmakogenetische Untersuchungen sind in der Routine noch nicht empfohlen. Die Kombination von MTX mit den derzeit im Handel befindlichen Biologika zeigt deutlich bessere Effekte als die jeweilige Monotherapie. 12 Konsensuspapier 04/2006 Indikationen Chronische Polyarthritis, Psoriasisarthropathie, SLE, undifferenzierte Arthritiden,.periphere Arthritis bei seronegativen Spondarthropathien; CEDassoziierte Arthritiden Wirkungseintritt Nach 4–8 Wochen. Untersuchung vor Therapiebeginn Laborbasisblock, Elektrophorese und Thoraxröntgen. Laborkontrollen BB, Thrombozyten, LFP (alk. Phosphatase, Gamma-GT, GPT), Kreatinin, kompletter Harn anfangs monatlich, nach einem Jahr bei stabilen Werten alle drei Monate. Klinische Kontrollen Frage nach GI-Beschwerden, Hauterscheinungen, Stomatitis, Atemnot oder Husten, Fieber. Kontraindikationen Alkoholabusus, aktive Lebererkrankung. Niereninsuffizienz, hämatologische Systemerkrankungen; bestehende Infektionen; bekannte Allergie. Strikte Kontrazeption bei Frauen im gebärfähigen Alter bis 6 Monate nach Therapieende. Auch bei Männern mit Kinderwunsch sind 6 Monate nach Therapieende abzuwarten. Nebenwirkungen Methotrexat-Lunge mit Auftreten von Dyspnoe, Husten und Fieber (ähnlich einem schweren grippalen Infekt). Hier ist bereits beim Verdacht obligatorisch das sofortige Absetzen von MTX, rasches Thorax-Röntgen zum Ausschluss einer solchen MTXLunge und umgehend Therapie mit Glucocorticoiden und in schweren Fällen antibiotische Abschirmung. Eindrucksvolle Abnahme des Serumalbumins weist auf Hepatotoxizität hin. Übelkeit, Brechreiz oft nur am Einnahmetag. Anstieg der Leberenzyme – bis zum Zweifachen (kurzfristig auch des Dreifachen) des oberen Grenzwertes tolerierbar. Stomatitis, Mundulzera, Gewichtsabnahme; Potenzstörungen Leuko- und/oder Thrombopenie, megaloblastäre Anämie, Nodulose (Auftreten multipler subkutaner Knoten), Haarausfall (reversibel). Interaktionen Wirkspiegel erhöhend und damit nicht erlaubt: Sulfonamide, Trimethoprim, Diphenylhydantoin, Phenylbutazon, Tetracyclin. Erwünschte Wirkungsverstärkung durch Chloroquin (in der Kombinationstherapie) Probenecid vermindert MTX-Ausscheidung – Wirkungsabschwächung z.B. durch Allopurinol. Die erhöhte Lebertoxizität bei gleichzeitiger Gabe von Isoniazid ist zu beachten! Achtung: Strenge Kontrazeption bis 6 Monate über Therapieende bei Frauen und Männern. 13 Konsensuspapier 04/2006 Besondere Vorsicht ist bezüglich eventueller Leberveränderungen bei Patienten mit höhergradiger Adipositas und Diabetes mellitus Typ 1 geboten. Alkoholkonsum ist den Patienten abzuraten Eine zwar äußerst seltene aber schwere, u.U. lebensgefährliche Komplikation ist die Methotrexat-Lunge (siehe unter Nebenwirkungen!). . Nach Absetzen von MTX kommt es oft rasch (innerhalb von 3–6 Wochen) zum erneuten cP-Krankheitsschub. Bei schweren hämatologischen Nebenwirkungen – hoch dosiert Leukovorin (Folinsäure). Eine Unterbrechung der MTX-Therapie vor elektiven chirurgischen Eingriffen wird derzeit nicht mehr generell empfohlen. Therapieunterbrechung bzw. -abbruch Sofortiger Abbruch bei Verdacht oder Bestehen einer Methotrexat-Lunge. Bei Leuko < 3.000, Thrombo < 100.000, akute Infektion, Serumkreatinin > 1,3 mg/dl, Stomatitis, GOT und GPT über dreifachem oberem Normalwert. Sulfasalazin Handelspräparat: Salazopyrin® 500 mg-Filmtabletten Dosierungsschemata Einschleichend dosiert entweder Steigerung um 500mg oder 1g pro Woche bis zum Erreichen einer Dosis von 2g. Nach 8 Wochen bei ungenügender Wirksamkeit Steigerung auf 3 g (und sogar 4g) tgl möglich bei entsprechender Verträglichkeit. . Indikationen Chronische Polyarthritis, enteropathische Arthritis, Psoriasisarthropathie, peripherer Gelenkbefall bei Spondarthritiden Wirkungseintritt Nach 4–8 Wochen, falls nach 6 Monaten keine Wirkung, Therapieabbruch. Untersuchungen vor Therapiebeginn klinisch-physikalisch, Laborbasisblock: Laborkontrollen BB, Thrombozyten, LFP (alk. Phosphatase, Gamma-GT, GPT), Kreatinin, kompletter Harn anfangs monatlich, nach einem Jahr bei stabilen Werten alle drei Monate Klinische Kontrollen Frage nach Magen-Darm-Beschwerden, Hauterscheinungen wie z.B. Pruritus etc., Stomatitis, Kopfschmerzen, Schwindel, leichter Temperaturanstieg. 14 Konsensuspapier 04/2006 Kontraindikationen Leukopenie. Schwere Leber- und Nierenschäden, Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide und/oder Salizylsäure, Porphyrie, Glucose-6Phosphatdehydrogenasemangel. Nebenwirkungen Nausea, Anorexie, Magenbeschwerden, Diarrhoe; selten Anstieg der Leberenzyme. Gelegentlich abdominelle Schmerzen. Haut: Exanthem, Dermatitis, Photosensibilität, reversible Oligospermie. SLE. Harnverfärbung Niere: Hämaturie, sehr selten Proteinurie. Blutbild: Hyperchrome Anämie. Leukopenie bis zur Agranulozytose, Thrombopenie, sehr selten hämolytische Anämie. Sehr selten fibrosierende Alveolitis. Die Mehrzahl der Nebenwirkungen tritt in den ersten drei Monaten der Therapie auf. Interaktionen Wirkungsverminderung von Herzglykosiden und Folsäure; Wirkungssteigerung von Cumarin-Antikoagulantien und Methotrexat sowie oraler Antidiabetika (Hypogefahr). Achtung: Andere zur Therapie entzündlicher Darmerkrankungen entwickelte Substanzen wie z.B. Mesalazin bei cP sind nicht wirksam. Da Sulfasalazin nicht teratogen ist, ist bei Kinderwunsch oder bereits eingetretener Gravidität ein Absetzen des Präparates nicht erforderlich. Therapieunterbrechung bzw. –abbruch bei Leuko- und/oder Thrombopenie (< 3.000 bzw. < 100.000). Aplastische Anämie, schwere makrozytäre Anämie, Allergie (z.B. Exanthem), schwere gastrointestinale Erscheinungen, Proteinurie, Anstieg der Leberwerte. 15 Konsensuspapier 04/2006 Biologicals Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind 3 Präparate in Österreich registriert, die den Tumornekrosefaktor-alpha blockieren und eines, das die Wirkung von Interleukin-1 vermindert. Besonders in der Kombination mit konventionellen DMARDs (Methotrexat) ist für alle vier Präparate eine bessere Wirkung als bei Monotherapie zu erwarten. Transport- und Lagerungsvorschriften (Kühlkette!) sind bei diesen Präparaten zu beachten. Die Anwendung durch den Patienten bei den subkutan zu verabreichenden Präparaten erfordert eine spezielle Schulung dieser Patienten oder ihrer Angehörigen. Adalimumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters exprimiert wird. Handelspräparat Humira® Fertigspritzen à 0,8ml mit 40mg Adalimumab Dosierungsschema für Erwachsene: 40mg als Einzeldosis subcutan in zweiwöchigem Abstand Indikationen Chronische Polyarthritis, Psoriasisarthritis Die Anwendung ist Patienten vorbehalten, die trotz adäquater Basistherapie inklusive Methotrexat in voller Dosis und ausreichender Dauer noch eine aktive Erkrankung haben; wir verweisen hier auf die jeweils aktuellen indikationsspezifischen Richtlinien. Methotrexat wird parallel zur Adalimumab Therapie weitergeführt. Eine Unverträglichkeit der klassischen Basistherapeutika ist kein Ausschlussgrund zur Gabe von Adalimumab. Wirkungseintritt In wenigen Tagen bis Wochen, Untersuchungen vor Therapiebeginn Kompletter Laborbasisblock, ANA, ds-DNA-Antikörper, Ausschluss von Infekten und malignen Tumoren. Insbesonders Ausschluss einer aktiven oder latenten Tuberkulose durch C/P-Röntgen, Mendel-Mantoux-Test. Klinische Kontrollen : Dokumentation der Krankheitsaktivität (siehe S. 2), Health Assessment Questionnaire, ein Akutphasenparameter (regelmäßig und zum Zeitpunkt vor der Verabreichung des Präparates zur Bewertung der Effizienz), 16 Konsensuspapier 04/2006 Fahndung nach Infektionen, insbesondere auch aktive oder inaktive (latente) Tuberkulose. Dokumentation- und Patienteninformation über umgehende ärztliche Kontrolle im Falle des Auftretens von Infektionen. Laborkontrollen Laborbasisblock mit ANA, nach 1, 2 und 4 Monaten, dann 3-monatlich. monatlich, anti-DNA-Antikörper. Blutbild Kontraindikationen Akute, chronische (virale, bakterielle oder andere) und rekurrierende Infekte, bekannte Allergien gegen das Präparat, gegen einen der Hilfsstoffe, manifeste Tumorerkrankungen. aktive Tuberkulose, Herzinsuffizienz Stadium NYHA III,IV Relative Kontraindikationen: Schwerwiegende Allergie auf das Präparat; Tumor-Anamnese, latente TBC bzw. TBC-Anamnese (vor der ersten Gabe von Adalimumab geeignete TBC Prophylaxe nach den aktuellen nationalen Richtlinien). Keine Erfahrungen bestehen über die Anwendung in der Gravidität und Stillzeit, daher bei Kinderwunsch nicht indiziert. Eine Gravidität ist erst 6 Monate nach Beendigung der Therapie empfohlen; keine Erfahrungen bei Kindern (<18Jahre) und noch unzureichende Daten über die Anwendung bei älteren Patienten. Sorgfältige Abwägung der Indikation bei bestehenden oder beginnenden demyelinisierenden Erkrankungen. Nebenwirkungen (häufiger) Reaktionen an der Injektionsstelle Kopfschmerz Übelkeit, abdomineller Schmerz, Pharyngitis Abfall der Hämoglobinkonzentration, selten andere Blutbildveränderungen Infektionen der oberen und unteren Luftwege, Hautausschläge und Pruritus, Herpes simplex; Erhöhte Infektionsneigung (speziell oberer Respirationstrakt, Harntrakt), manchmal mit hochakutem Verlauf, Manifestation einer Tuberkulose Hyperlipidämie allergische Reaktionen möglich, schwere Formen aber selten; ein Therapieabbruch ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Entwicklung antinukleärer Antikörper, lupus-like-syndrome, Interaktionen Bei der Anwendung von Adalimumab gemeinsam mit Methotrexat war die Bildung von Antikörpern niedriger, die Adalimumab Clearance erniedrigt. Therapieabbruch Schwere Allergien, schwere Infektionen oder Sepsis; Entwicklung einer cardialen Insuffizienz, Auftreten von Symptomen einer demyelinisierenden Erkrankung unter der Therapie, lupus-like-syndrome. Therapieunterbrechung bei Auftreten von jeglichen Infektionen. 17 Konsensuspapier 04/2006 Operationen Vor Operation Kontaktaufnahme mit Rheumatologen. Eine Pause von 2 Wochen vor und nach Operationen wird empfohlen. Besonderes Impfungen sind – außer mit Lebendimpfstoffen - nicht kontraindiziert. Erfahrungen über das Angehen von Impfungen unter Adalimumab gibt es nicht. Etanercept Rekombinantes Protein aus p75 TNF-Rezeptor und IgG-Fc. Handelspräparat Enbrel®, Durchstichfläschchen mit 25 mg löslichem Pulver. Dosierungsschema Für Erwachsene 25 mg 2-mal wöchentlich subkutan, auch eine einmal wöchentliche Dosis von 50mg ist erprobt . Für Kinder Dosierung 0,4 mg/kg KG (maximal 25 mg als Einzeldosis insgesamt) 2 x wöchentlich subkutan. Die Injektion erfolgt im Allgemeinen durch den Patienten selbst nach eingehender Instruktion. Indikationen Chronische Polyarthritis, Psoriasisarthritis, M. Bechterew, juvenile idiopathische (chronische) Arthritis; Die Anwendung ist für Patienten vorbehalten, die trotz einer adäquaten Basistherapie (inklusive Methotrexat) in voller Dosis und ausreichender Dauer noch eine aktive Krankheit haben; wi verweisen hier auf die jeweils aktuellen indikationsspezifischen Richtlinien. Etanercept kann auch als Monotherapie (ohne gleichzeitiger Gabe von Methotrexat) verabreicht werden. Die Kombination mit MTX erhöht aber signifikant die Wirksamkeit gegenüber der Monotherapie und ist daher anzustreben– bei Unverträglichkeit von MTX eventuell Kombination von Etanercept mit anderen klassischen Basistherapeutika. Außerhalb der Rheumatologie ist Etanercept in der Therapie der Psoriasis vulgaris zugelassen (Dosierung 2x50mg s.c./Woche) Wirkungseintritt In etwa 2 Wochen, weitere Verbesserungen bis zum dritten Behandlungsmonat. Untersuchungen vor Therapiebeginn Laborbasisblock, ANA, insbesondere aber Ausschluss von Infekten und rezenten malignen Prozessen sowie demyelinisierenden Erkrankungen (z.B. MS). Ausschluss 18 Konsensuspapier 04/2006 einer aktiven oder latenten Tuberkulose durch C/P-Röntgen und Mendel-MantouxTest. Sonographie Oberbauch. Klinische Kontrollen Dokumentation der Krankheitsaktivität (siehe S. 2), Health Assessment Questionnaire, ein Akutphasenparameter (regelmäßig und zum Zeitpunkt vor der Verabreichung des Präparates zur Bewertung der Effizienz), regelmäßig Fahndung nach Infektionen, insbesondere auch aktive oder inaktive (latente) Tuberkulose. Dokumentation- und Patienteninformation über umgehende ärztliche Kontrolle im Falle des Auftretens von Infektionen. Bei Infekten, Fieber oder Symptomen, die auf eine Blutdyskrasie hinweisen könnten, ist eine umgehende Rückmeldung der Patienten beim behandelnden internistischen Rheumatologen erforderlich (Patienteninformation). Neurologische Kontrolle wegen möglicher demyelinisierender Erkrankungen. Laborkontrollen Laborbasisblock mit ANA, nach 1, 2 und 4 Monaten, dann 3-monatlich. Blutbild monatlich, anti-DNA-Antikörper. Kontraindikationen Akute, chronische (virale, bakterielle oder andere) und rekurrierende Infekte sowie demyelinisierende Erkrankungen; bekannte Allergie gegen das Präparat, manifeste Tumorerkrankungen. Herzinsuffizienz NYHA III,IV Relative Kontraindikationen: Tumor-Anamnese, TBC-Anamnese. für Gravidität und Stillzeit existieren keine Erfahrungen. Vorsicht ist angezeigt bei Behandlung von Patienten, die eine Anamnese von Blutdyskrasien haben. Nebenwirkungen Lokale Reaktionen an den Injektionsstellen, erhöhte Infektrate im Bereich der oberen Luftwege; Kopfschmerz, Dyspepsie, selten aplastische Anämie und Pancytopenie. Entwicklung von ANA und anti-ds-DNA-Antikörpern sowie nichtneutralisierenden Antikörpern gegen Etanercept. Allergische Reaktionen wurden in weniger als 1% aller Patienten festgestellt. Lupus-like syndrome Interaktionen Methotrexat hat auf die Kinetik von Etanercept keinen Einfluss, ansonsten liegen bzgl. Interaktionen keine Studien vor. Therapieabbruch Beim Auftreten schwerer Infektionen bzw. Sepsis oder schwerer allergischer Reaktionen oder Hinweis auf Entwicklung einer demyelinisierenden Erkrankung. 19 Konsensuspapier 04/2006 Therapieunterbrechung bei Auftreten von jeglichen Infektionen. Entwicklung einer cardialen Insuffizienz, Operationen Vor Operation Kontaktaufnahme mit Rheumatologen. Vor und nach elektiven Operationen 2 Wochen Therapiepause. Besonderes Impfungen: Patienten mit JCA sollen vor Etablierung der Etanercept-Behandlung die empfohlenen Impfungen erhalten. Keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen. Es gibt keine Daten über die Effizienz von Impfungen während der EtanerceptTherapie. Infliximab Ist ein chimärer (Maus/Mensch) monoklonaler Antikörper gegen TNF-alpha. Handelspräparat Remicade®, Durchstichflaschen mit 100 mg Lyophilisat zur Infusionsbereitung. Dosierungsschema Gilt für chronische Polyarthritis (c.P.): 3 mg/kg Körpergewicht intravenös als Infusion über mindestens 2 Stunden. Diese Dosis wird zum Zeitpunkt 0 und nach 2 und 6 Wochen verabreicht, weitere Infusionen je nach Wirkung im Abstand von jeweils 4–8 Wochen in derselben Dosis (auch Dosiserhöhung bis 5 mg/kg monatlich möglich). Indikationen Chronische Polyarthritis (c.P.), Psoriasisarthritis, M. Bechterew. Außerhalb der Rheumatologie ist Infliximab zur Behandlung des M. Crohn registriert. Die Anwendung ist für Patienten vorbehalten, die trotz adäquater Basistherapie inklusive Methotrexat in voller Dosis und ausreichender Dauer noch eine aktive Erkrankung haben; wir verweisen hier auf die jeweils aktuellen indikationsspezifischen Richtlinien. Methotrexat wird parallel zur Infliximab-Therapie weiter verabreicht, um die Wirksamkeit zu steigern. Eine Unverträglichkeit der klassischen Basistherapeutika ist kein Ausschlussgrund zur Gabe von Infliximab. Wirkungseintritt In wenigen Tagen bis Wochen, kein Wirkungsverlust in der Dauertherapie (2-Jahres-Daten). Untersuchungen vor Therapiebeginn Kompletter Laborbasisblock, ANA, ds-DNA-Antikörper, Ausschluss von 20 Konsensuspapier 04/2006 Infekten und malignen Tumoren. Insbesonders Ausschluss einer aktiven oder latenten Tuberkulose durch C/P-Röntgen, Mendel-Mantoux-Test. Klinische Kontrollen : Dokumentation der Krankheitsaktivität (siehe S. 2), Health Assessment Questionnaire, ein Akutphasenparameter (regelmäßig und zum Zeitpunkt vor der Verabreichung des Präparates zur Bewertung der Effizienz), Fahndung nach Infektionen, insbesondere auch aktive oder inaktive (latente) Tuberkulose. Dokumentation- und Patienteninformation über umgehende ärztliche Kontrolle im Falle des Auftretens von Infektionen. Laborkontrollen Laborbasisblock vor jeder Infusion, ANA, anti-ds-DNA 3-monatlich. Kontraindikationen Akute, chronische (virale, bakterielle oder andere) und rekurrierende Infekte, bekannte Allergien gegen das Präparat, gegen einen der Hilfsstoffe oder gegen Mausproteine, manifeste Tumorerkrankungen. aktive oder inaktive (latente) Tuberkulose, demyelinisierende Erkrankung. Herzinsuffizienz Stadium NYHA III,IV Relative Kontraindikationen: Tumor-Anamnese, TBC-Anamnese. Keine Erfahrungen bestehen über die Anwendung in der Gravidität und Stillzeit, daher bei Kinderwunsch Gravidität erst 6 Monate nach Beendigung der Therapie empfohlen; keine Erfahrungen mit Kindern (<17 Jahre) und noch unzureichende Daten über die Anwendung bei älteren Patienten. Nebenwirkungen Möglich sind Kopfschmerz, Übelkeit, abdomineller Schmerz, Pharyngitis, Entzündungen der oberen Luftwege, Hautausschläge und Pruritus, allergische Reaktionen (Infusions-Reaktionen während und bis 2 Stunden nach Infusion) möglich, schwere Formen aber selten; ein Therapieabbruch ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Entwicklung antinukleärer und anti-ds-DNA-Antikörper, lupus-like-syndrome, Antikörperbildung gegen Infliximab. Erhöhte Infektionsneigung (speziell oberer Respirationstrakt, Harntrakt), manchmal mit hochakutem Verlauf, Manifestation einer Tuberkulose und anderer Infekte mit intrazellulären Bakterien (Listeriose etc.) Bei einer neuerlichen Verabreichung des Präparates nach 2-jähriger Therapiepause sind spät auftretende allergische unerwünschte Wirkungen (nach 3-12 Tagen Serumkrankheit ähnliche Symptomatik) bekannt geworden. Interaktionen Keine Studien durchgeführt. 21 Konsensuspapier 04/2006 Therapieabbruch Schwere Allergien, schwere Infektionen oder Sepsis; Entwicklung einer cardialen Insuffizienz, Auftreten von Symptomen einer demyelinisierenden Erkrankung unter der Therapie, lupus-like-syndrome. Therapieunterbrechung bei Auftreten von jeglichen Infektionen. Operationen Vor Operation Kontaktaufnahme mit Rheumatologen. Eine Pause von 2 Wochen vor und nach Operationen wird empfohlen. Besonderes Aufgrund der Infektionsgefahr soll keine rohe Milch oder Edelschimmelkäse verzehrt werden (Listerien) . Impfungen sind – außer mit Lebendimpfstoffen - nicht kontraindiziert. Erfahrungen über das Angehen von Impfungen unter Infliximab gibt es nicht. Anakinra Ist ein rekombinant hergestellter humaner Interleukin-1 Antagonist. Handelspräparat Kineret ®, 100 mg Injektionslösung in Fertigspritze Dosierungsschema Täglich 100 mg ( 1 Ampulle) 1 mal täglich subcutan Indikation Dauertherapie der chronischen Polyarthritis die nur unzureichend auf Methotrexat allein anspricht Wirkungseintritt Innerhalb einiger Wochen, weniger effektiv als die TNF-antagonisierenden Biologika Untersuchung vor Therapiebeginn Kompletter Laborbasisblock: KBB (rotes Blutbild, Thrombozyten, Leukozyten, Differentialzählung) Leberfunktionsproben (GOT, GPT, Gamma-GT, alk. Phosphatase, Serumbilirubin), BUN, Kreatenin, Harn, ANA, ds-DNA-AK, Ausschluss von Infekten und malignen Tumoren, Thorax-Röntgen, Sonographie Oberbauch (Milzgröße) Klinische Kontrollen Response-Kriterien: Zahl der geschwollenen Gelenke, Health Assessment Questionaire, ein Akutphasenparameter regelmäßig und zum Zeitpunkt vor der Verabreichung des Präparates zur Bewertung der Effizienz) Fahndung nach Infektionen. Patienteninformation über umgehende ärztliche Kontrolle im Falle des Auftretens von Infektionen. 22 Konsensuspapier 04/2006 Laborkontrollen Laborbasisblock monatlich Kontraindikationen Akute, chronische (virale, bakterielle oder andere) und rekurrierende Infekte, bekannte Allergien gegen das Präparat, gegen einen der Hilfsstoffe, manifeste Tumorerkrankungen. Relative Kontraindikationen: Tumor-Anamnese Keine Erfahrungen bestehen über die Anwendung in der Gravidität und Stillzeit, daher bei Kinderwunsch Gravidität erst 6 Monate nach Beendigung der Therapie empfohlen; keine Erfahrungen mit Kindern (0-17 Jahren) Nebenwirkungen Bei der Mehrzahl der Patienten Hautreaktionen an der Einstichstelle. Erhöhte Infektionsneigung (oberer Respirationstrakt, Harntrakt), Neutropenie Interaktionen Keine Studien durchgeführt Therapieabbruch Schwere Allergien, schwere Infektionen oder Sepsis unter der Therapie. Therapieunterbrechung bei Auftreten von jeglichen Infektionen. Operationen Vor Operationen Kontaktaufnahme mit Rheumatologen. Eine Pause von 2 Wochen vor und nach Operationen wird empfohlen. Besonderes Eine gleichzeitige Verabreichung von TNF-Antagonisten wird nicht empfohlen (Infektionsneigung). 23
