Depression

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Depressive Störungen
bei Kindern und Jugendlichen
Ulm, 7.1.2016
Dr. Diplom-Psych. Nina Spröber-Kolb
Universität Tübingen
Bürgerhospital Stuttgart
Dr. rer.nat. Nina Spröber
Psychologische Psychotherapeutin (VT)
Supervisorin
Kinder- und
Jugendpsychiatrie Ulm
Praxis PFKJE – Neu-Ulm
„Gestufte Psychotherapie“
für Kinder und Jugendliche
mit MDD und mit GAS
Um 10 Uhr sollten Sie wissen….
1 …wie sich depressive Störungen bei Kindern und
Jugendlichen im Alltag zeigen
WAS?
2 …wie diese diagnostiziert und klassifiziert werden
WIE?
3 …welche Entstehungs- und
Aufrechterhaltungsmodelle mit Patienten/
Bezugspersonen besprochen werden können
WARUM?
4a …welche evidenzbasierten Therapiemöglichkeiten
vorliegen
4b …wie die Therapie bei Kindern und bei Jugendlichen
konkret abläuft (unter Berücksichtigung der
Bezugspersonen)
WAS
TUN?
Ausschnitt aus dem Film „Tiefpunkte“ (1:01)
(Medienprojekt Wuppertal e.V.) und Patientenvideo
(0:45)
1. Teil: WAS?
Wie zeigen sich depressive Erkrankungen
im Alltag?
Depressive Episoden - Kernsymptome
– Stimmungsprobleme (gedrückte Stimmung, Traurigkeit)
– Interessenverlust/Freudeverlust
– Veränderungen im Aktivitätsniveau (erhöhte Ermüdbarkeit),
Hemmung der Handlungsfunktionen
– Zeitkriterium: 2 Wochen, meiste Zeit vorhanden
Depressive Episoden - Häufige weitere Symptome
– Interessensverlust, Freudlosigkeit
– Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
– Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
– Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
– Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
– Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder
Suizidhandlungen
– Schlafstörungen
– Verminderter Appetit
– Körperlich-vegetative Beschwerden, z.B. Kopfoder Bauchschmerzen
Symptome nach Altersbereichen
• Kleinkinder (1 – 3 Jahre):
Vermehrtes Weinen, erhöhte Irritabilität, Spielunlust, gestörtes
Essverhalten, Ausdrucksarmut
• Vorschulalter (4-6 Jahre):
psychomotorische Hemmung, Ängstlichkeit, Appetitlosigkeit,
introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten
• Schulkinder (7-12 Jahre):
Verbale Berichte über Traurigkeit, Zukunftsangst,
Ängstlichkeit, (Ein-) Schlafstörungen, suizidale Gedanken
• Pubertäts-/Jugendalter (13-18 Jahre):
Vermindertes Selbstvertrauen, Selbstzweifel, Lustlosigkeit,
Konzentrationsmangel, Stimmungslabilität,
psychosomatische Beschwerden, Gewichtsverlust, Ein- und
Durchschlafstörungen, Suizidalität
2.Teil: WIE?
Wie werden depressive Erkrankungen
bei Kindern und Jugendlichen
diagnostiziert und klassifiziert?
Wie oft kommen depressive Störungen vor?
Epidemiologie
Prävalenz von MDD:
Punktprävalenz von MDD in der Adoleszenz 5%
(Essau & Dobson,
1999)
0.3% Vorschulkinder, 2% Grundschulkinder, 5-10%
Jugendliche (Emslie et al, 2002)
10 – 20% aller Jugendlichen hatten mindestens eine
depressive Episode im Verlauf der Entwicklung (z.B. Saluja et al., 2004)
Geschlechterunterschiede:
Kindern (m :w 1:1); Jugendlichen (m : w 1 : 2) (Boyd et al, 2000)
Im Alter zwischen 13 und 18 Jahren: 1-Jahres-Prävalenz 3%
für Mädchen und 1% für Jungen (Angold & Costello, 2001)
► ab der Pubertät: Mädchen häufiger als Jungen betroffen
► Trend: häufigere und früher beginnende depressive Episoden
(Colloshaw et a., 2004)
Dauer und Verlauf
•
mittlere Dauer depressive Episode Jugendliche: 8 Monate
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
•
fast die Hälfte der Depressionen bei Minderjährigen remittiert
innerhalb eines Jahres (NICE 2005).
•
Nach Remission: Wiederauftretensrate 20-60% nach 1 Jahr,
70% nach 5 Jahren (Birmaher et al., 2002, Costello et al., 2002)
•
60% der in der Kindheit/Jugend Erkrankten hatten im
späteren Lebensalter ebenfalls eine Depression einen bis in
das Erwachsenenalter andauernden Verlauf (Fombonne et al. 2001,
Weissman et al. 1999).
Klassifikation (ICD-10) und Zulassung
Leicht F32.0/F33.0
Depr. Episode F32
Mittelgradig
F32.1/F33.1
Rezidivierende
depr. Störung F33
Schwer
Ohne somatische
Symptome F3x.x0
Mit somatischen
Sympt. F3x.x1
Ohne psychotische
Symptome
F32.2/F33.2
Mit psychotischen
Symptomen
F32.3/F33.3
Gegenwärtig remittiert
F33.4
Anpassungsstörungen F43.2
Anh. aff. Störungen F34
St. d. Soz.v. mit depr. St. F
92.0
Angst und depress. St. F41.2
Vorgehen in der Diagnostik
Überblick Diagnostik
• Eigen- und Fremdanamnese
– Emotionale, kognitive und psychosoziale Entwicklung
– Psychosoziale Belastungen (z. B. in der Familie, in der Schule)
• Körperliche Untersuchung (Ausschluss organischer
Ursachen)
• Laboruntersuchungen (z. B. Ausschluss
Substanzmissbrauch, endokrine Störungen)
• Neurologische US einschließlich EEG/ MRT
• Psychologische Untersuchung
• Exploration
• Leistungsdiagnostik (IQ, Teilleistungen)
• Emotional- und Persönlichkeitsdiagnostik
• Verhaltensdiagnostik
Traurigkeit
Leistungsprobleme
Diagnostische Instrumente
Klinische Interviews:
• DISYPS-KJ –Diagnostik-System für psychische Störungen
im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV
(Döpfner, Lehmkuhl, 2008)
•
Kinder-DIPS – Diagnostisches Interview bei psychischen
Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr, Schneider und
Markgraf, 2009)
•
CDRS-R – Children´s Depression Rating Scale –Revised by
E.O. Poznanski und H.B. Makros; deutsche Version (Keller,
Grieb, Kölch, Spröber, 2012): 6 bis 17 Jahre
Selbstbeurteilungsverfahren:
• DIKJ - Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche
(Stiensmeier- Peltzer, Schürmann, Duda): 8 bis 16 Jahren
• ADS - Allgemeine Depressionsskala (Hautzinger, Bailer): ab 14
Jahren
• DTK – Depressionstest für Kinder (Rossmann): 9-14 Jahre
• BDI II – Becks – Depressionsinventar (Beck, Steer, Brown,
Hautzinger, Keller, Kühner, 2006) : ab 13 Jahren
Auszug aus dem DTK
Auszug aus dem BDI II
Auszug aus der CDRS-R (M.)
Und das war´s bei depressiven Störungen?
Komorbiditäten I
•
Angststörungen bis zu 40%;
•
Störungen des Sozialverhaltens
•
ADHS (v.a. bei Jugendlichen, dann auch oft
Vorstellungsgrund!)
•
Psychosen: ein Großteil der Patienten zeigt im Verlauf eine manifest
depressive Symptomatik
•
Bei einer Vielzahl von Patienten findet man in der Vorgeschichte vor der ersten
Phase die Diagnose Depression
•
Risikopopulationen!
•
Heimkinder!
•
Kinder psychisch kranker Eltern!
Entwicklungspsychopathologisches Modell
der ADHS über die Lebensspanne (Schmidt &
Petermann, 2008)
Symptome ADHS
nach (Wender-Utah):
Unaufmerksamkeit
Motor. Unruhe
Impulsivität
Desorganisation
Affektlabilität
Affektkontrolle
Emotionale Überreagibilität
Symptome ADHS
nach ICD 10:
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Komorbide Störungen
Hyperkinet. St. d. SSV
Soziale Defizite
Ablehnung durch Peers/
Bezugspersonen
neg. Interaktionen
Geburt
Kiga/ Vorschule
Schwangerschaft:
Rauchen, Alk,
Stress, soziales
Genetik
Affektive Störungen
Prüfungsängste
Schulprobleme
Hausaufgabenpr.
Vermeidung
Schulunlust
Schuleintritt
Substanzmissbr.
Delinquenz
Peer Probleme
Lernresignation
Verkehrsdelikte
Borderline PLKst.
Antisoziale Plk.st.
Probleme im Job,
Finanzen, Haushalt,
Beziehungen
Affektlabilität
Übergang Erwachsenenalter
Dysfunktionale fronto-stratiale Netzwerke; Neurotransmitter
Lebensspanne
Und das war´s? Komorbiditäten II
•
Angststörungen bis zu 40%; Störungen des Sozialverhaltens
•
ADHS (v.a. bei Jugendlichen, dann auch oft Vorstellungsgrund!)
•
Psychosen: ein Großteil der Patienten zeigt im Verlauf eine
manifest depressive Symptomatik
•
Bei einer Vielzahl von Patienten findet man in der
Vorgeschichte vor der ersten Phase die Diagnose
Depression
•
Bipolare Störungen: erste Phase häufiger depressive
Episode
•
Risikopopulationen!
•
Heimkinder!
•
Kinder psychisch kranker Eltern!
Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten
Suizidalität:
Selbsttötung; Suizidversuche; suizidale Gedanken
Nicht- suizidales selbstverletzendes Verhalten
(NSSV):
Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von
Körpergewebe, ohne suizidale Absicht, die sozial nicht
akzeptiert ist
Lloyd-Richardson et al. (2007); Nitkowski & Petermann (2009)
Prävalenz Suizid in Deutschland (Quelle: Plener,
2013)
Geschlecht
5-15
15-25
25-45
m
12
444
1715
w
9
122
447
gesamt
21
566
2162
Schmidke et al., 2008, Statistisches Bundesamt, 2010
3.Teil: WARUM?
Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodelle
für depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen
Ursachen- und Aufrechterhaltungsmodell
Prädisposition
Genetisch:
Umwelt:
Familiäre
Umgebung:
Auslösung
Aufrechterhaltun
g
Was sollte berücksichtigt werden? (Carr, 1999)
Personale Faktoren
Prädisponierende
Faktoren
Umweltfaktoren
Biologische Faktoren: genet.,
prä- und postnatale
Komplikationen, körperliche
Krankheiten
Eltern-Kind-Faktoren:
Bindungsprobleme, ungünstiger
Erziehungsstil, geringe intellektuelle
Stimulation
Psychologische Faktoren:
niedrige Intelligenz, schwieriges
Temperament, geringer
Selbstwert, externale
Kontrollüberzeugungen, erlernte
Hilflosigkeit, dysfunktionale
Kognitionen
Belastung durch familiäre Probleme
in der Kindheit
Stress in früher Kindheit: z.B.
Missbrauch, Verluste
Aufrechterhaltende
Faktoren
Auslösende
Faktoren
Biologische Faktoren: z.B.
Dysregulation des endokrinen
Systems/ Immunsystems,
Ansynchronie SchlafWachrhythmus
Familiäre Systemfaktoren: kritische/
bestrafende IA, ungünstige
Kommunikation, Konflikte
Psychologische Faktoren: z.B.
depressiver Attributionsstil,
geringe soziale Kompetenzen,
hohes Niveau an
Selbstbestrafung
Elterliche Faktoren: elterliche
Depression, psychische Probleme,
kognitive Verzerrungen,
dysfunktionale Kognitionen
z.B. Verluste, Schulwechsel,
Mobbing, Umzug,
Schulversagen
Vertiefung I: Psychosoziale Faktoren
(chronisch oder akut)
Trennung von Eltern
Mobbing
Über- oder Unterforderung in der Schule
Familiäre Kommunikations- und Bewältigungsmuster
Deprivation
Elternteil ist depressiv
Typ. Denkfehler depressiver Patienten
Die Theorie der erlernten Hilflosigkeit
(Seligman)
•
Grundsätzliche Erwartung einer Person, dass eigenes
Verhalten keine oder nur geringe Auswirkungen auf die
Besserung einer unangenehmen Situation hat.
•
Ob eine Person das Gefühl der Hilflosigkeit erlebt, hängt von
ihrem jeweiligen Attributionsstil (Abramson et al., 1978) ab.
•
Annahme: depressive Menschen sehen Misserfolge
hauptsächlich als Unfähigkeit der eigenen Person (internal),
zeitlich überdauernd (stabil) und allumfassend (global).
Verstärkerverlusttheorie (Lewinsohn)
•
Depressive Menschen erleben eine zu geringe Rate an
positiver Verstärkung
•
Vorbestehendes Defizit aufgrund äußerer Umstände
•
dynamischen Prozess der Symptomentwicklung:
– Bereits eine leichte depressive Symptomatik wird zunächst von der
Umgebung durch vermehrtes Interesse und Anteilnahme verstärkt
und aufrechterhalten.
– Langfristig wird depressives Verhalten von den anderen Personen
jedoch als aversiv und belastend erlebt.
Vertiefung III: Neurobiologie
Die meisten Befunde stammen aus Untersuchungen mit
Erwachsenen
Serotoninhypothese: verminderte Serotoninkonzentration
Katecholaminhypothese: Defizit von Norepinephrin
Verminderte Noradrenalin- und Dopamin-Konzentration
(Nemeroff, 2002)
Strukturelle Veränderungen im Gehirn (Annäherungssystem,
Amydala negative Emotionen, belohnungsabhängige Zentren)
(z.B. Yang et al. 2010)
Dauerhaft höhere Stresssensitivität bei dauerhaft
psychosozialen Belastungen
Erhöhte Kortisolsekretion/ -reaktivität
Entstehungsmodell der Depression bei
Jugendlichen
Auslösende versus
ursächlicher Faktoren
4.Teil: WAS TUN?
Evidenzbasierte Therapie und
konkrete Behandlungsmethoden
Behandlungsalgorithmus nach den Leitlinien
4 a) Wesentliche Bausteine
Pharmakotherapeutische Behandlung –
Antidepressiva bei Minderjährigen
Tricyclika
SSRIs
MPH
Phytopharmaka
Fettsäuren
Neuroleptika
Die Daten zu SSRI-Studien wurden inzwischen reanalysiert und
Metaanalysen durchgeführt,
►bisher außer für Fluoxetin kein überzeugender Wirknachweis
für die SSRI
(Whittington et al. 2004, Hammad et al. 2006).
SSRI: Fluoxetin
Zugelassen ab 8 Jahren für MDD seit Sommer 2006
Beginn einschleichend mit 5mg ???
Dosissteigerung bis 40-60mg; oftmals 20mg ausreichend
Wirklatenz
Besonders zu beachtende Nebenwirkung: Aktivierung
Selten Serotonerges Syndrom bei Absetzen
Probleme der Pharmakotherapie bei MDD
Altersspezifische Unterschiede bei Nebenwirkungen von SSRI
(Safer & Zito 2006):
Erbrechen:
Kinder > Jugendliche
Aktivierung/“beh. toxicity“: Kinder > Jugendliche > Erwachsene
Risiko für „Suizidalität“:
SSRI 4%, Placebo 2%
Metaanalyse Daten Committee on Safety of Medicines (CSM) +
Literatursuche 2004-2005: Self-harm/suicide related behaviour bei
knapp 5% (71) Jugendlichen vs. 3% (38) Pbo (Hammad 2006 & Mosholder et
al. 2006)
Suizidale Gedanken/suizidale Impulse nicht statist. signifikant
häufiger (Dubicka et al. 2006)
Diskussion in den USA
Zusammenhänge Verordnungen und Suizide?
Suizide Kinder + Jugendliche in Deutschland 1998-2006
Suizide in Deutschland 2002-2006
350
350
300
300
32%
250
5-10 Jahre
An zahl
A n zah l
250
24%
200
10-15 jahre
150
15-19 Jahre
200
150
100
100
50
50
0
0
1
2002
2
3
2004
Jahr
4
5
2006
1998
1
2
2000
3
4
2002
5
6
2004
7
8
2006
9
Jahr
2002-2006: 22% Anstieg AD Verordnungen (2.05 auf 2.51/1000)
2002-2006: 32% Abnahme der Suizide 0-19 Jährige (von 338 auf 231/Jahr)
Aber bei Berücksichtigung eines anderen Zeitraums:
2000-2006: 130% Anstieg der AD Verordnungen (1.09 auf 2.51)
2000-2006: 24% Abnahme der Suizide 0-19 Jährige (305 auf 231/Jahr)
?????????
Wichtige Studien zu Psychotherapie/
Medikation I:
TADS Ergebnis nach 12 Wochen:
– Kombi am besten, keine signifikanten Unterschiede
zwischen CBT & Plazebo
– Kombinationsbehandlung besser als Fluoxetin alleine
hauptsächlich bei leichteren Formen der Depression,
nicht aber bei schweren (Curry et al., 2006)
Effektstärken: Kombi 0.98, Fluoxetin 0.68, CBT 0.03
Remissionsraten: Kombi 71%, Fluoxetin 60.6%, CBT
43.2%, Plaz 34.8%
Wichtige Studien zu Psychotherapie/
Medikation II:
ADAPT (Goodyer et al., 2008)
CBT: 1x pro Woche in den ersten 12 Wochen (treatment)
Danach alle 14 Tage für weitere 12 Wochen (maintenance)
Insgesamt wurden pro Patient 19 Therapiesitzungen angeboten
Signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik in beiden
Gruppen
-Kein Unterschied der beiden Gruppen CBT brachte keine weitere
Verbesserung
-20% aller Patienten waren non-responders
-BII (brief initial intervention) für 30% hilfreich!
Siehe auch:
25% der depressiven Jugendlichen verbessert sich nach einer
psychosozialen Beratung/Kurzpsychotherapie (Harrington, Whittaker, Shoebridge,
Campbell 1998; Birmaher, Brent, Kolko, Bauher, Bridge et al. 2000)
Was ist die Therapie erster Wahl bei
unterschiedlichen Depressionsausprägungen?
•
Wenn Kinder < 8 J. keine Empfehlung;
•
ältere Kinder/ Jugendliche: CBT oder IPT oder Fluoxetin oder
Kombinationsbehandlung Empfehlungsgrad A (stark)
•
Psychotherapie immer Mittel erster Wahl, da Medikamente
Aktivierungssymptome erzeugen können Suizidgedanken fördern, oder
andere Nebenwirkungen A (stark)
•
Psychotherapie vorrangig bei leichter – mittelgradiger Depression; bei
schwerer Depression Kombinationstherapie mit Fluoxetin A (stark)
•
Bei Medikation: Monitoring von unerwünschten Wirkungen, Kontrolluntersuchungen durchführen KKP
•
Kinder < 13J. sollten Psychotherapie erhalten KKP
•
Jugendliche sollten Psychotherapie erhalten A (stark)
•
Pharmakotherapie ist Mittel zweiter Wahl (Suizidgedanken, NW) A (stark)
•
Schwere Depression mit Kombinationstherapie, Monitoring +
Kontrolluntersuchungen! KKP
•
Alternative Behandlungen erster Wahl: psychodynamische oder systemische
PT empfohlen B
Evidenzstand zur Behandlung MDD bei Minderjährigen
Welche Elemente sind überflüssig?
•
TZA nicht einsetzen A (stark)
•
Paroxetin, Venlafaxin, Mirtazapin nicht einsetzen A (stark)
•
Moclobemid (MAOI) nicht einsetzen B
Evidenzstand zur Behandlung MDD bei Minderjährigen
Ansätze mit unzureichender Evidenz
•
Keine Empfehlungen für oder gegen Ansätze (GesprächsPT, künstlerische Therapie, Ergotherapie, rTMS,
Wachtherapie, Massage)
•
Johanniskraut hat unerwünschte NW
•
Klinische Erfahrung spricht für Wirksamkeit ergänzender
therapeutischer Angebote
•
EKT bei Kindern nicht empfohlen, bei Jugendlichen mit
schwerer Depression in Erwägung ziehen, wenn keine
anderen Ansätze wirken
•
0 (offene Empfehlung)
Elemente: Psychotherapie/Psychosoziale
Beratung
• Empfehlungen beruhen auf englischen Wirksamkeitsstudien
• In Deutschland wurden bisher keine Programme zur
Behandlung von Depressionen im RCT evaluiert
• Wirksame Faktoren in PT sind zu identifizieren
Gefühle?
außerdem:
•Umgang mit Krisen
•Rückfallprophylaxe
was
wirkt?
LL Depressive Störungen 2013
KVT- Behandlungsprogramme in Deutsch
Name des Deutschen Programms
Englisches Original
Alter
Setting
Anzahl
Sitzungen
FREUNDE für Kinder
Weiterentwicklung „Coping
Cat“, „Coping Koala“ (Kendall,
1994)
7 – 12
Jahre
Gruppe/
Eltern
Cognitive behavioral therapy
for children and adolescents
with depressive disoders
(Vostanis & Harrington, 1994)
8-17 Jahre
Einzel
10
Sitzungen +
2 (4 S. E.) á
50 min
8 Sitzungen
á 45
Minuten (2
S. E,
flexibel)
10
Sitzungen á
90 Minuten
(Barrett, Webster & Turner, dt. Essau &
Conradt, 2003)
Kognitive Verhaltenstherapie bei
depressiven Kindern und Jugendlichen
(Harrington, 2001)
Stimmungsprobleme bewältigen
Coping with depression course 16-21
for adolescents (CWD-A)
Jahre
(Clarke et al. 1990)
Gruppe
Kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern Coping with depression course 13-18
und Jugendlichen
for adolescents (CWD-A)
Jahre
(Clarke et al. 1990)
(Abel & Hautzinger, 2013)
Gruppe/
Einzel
17
Sitzungen á
90-120
Minuten (3
S. E.)
Manualized intervention to cope with
depressive symptoms helb strengthen
resources and improve emotion
regulation
(Spröber, Straub, Fegert & Kölch, 2012)
Gruppe/
Vertrauensperson
5 Sitzungen
á 75-90
Minuten
(1 S. Vp.)
(Ihle & Herrle, 2011)
-
13-18
Jahre
Ziele
FREUNDE (Depression/ Angst)
1 – Einführung in die Gruppe
2 – Gefühle
3 – Zusammenhang Gedanken – Gefühle
4 – F (ühlst Du Dich besorgt)?/ R (elax und lass es Dir gut gehen)
5 - E (igene Gedanken)
6 – E (igene Gedanken)/ U (ntersuche, was Du tun kannst)
7 – U (ntersuche, was Du tun kannst)
8 – N (ach dieser Arbeit kannst du dich belohnen)
9 – D (as Üben nicht vergessen E ntspannt und ruhig bleiben)
10 – Rückschau und Party
2 Auffrischungssitzungen
Eltern:
1 – Einführung
2–E&U
3–N
4 – Förderung positiver Familienfertigkeiten/ D und E
KVT bei Depressionen im Kindes- und
Jugendalter
1–3
Psychoedukation
4–
Positive Aktivitäten
5 – 10
Gedanken verändern
11 – 14
Umgang mit anderen
15
Jugendliche/ Eltern: Umgang mit anderen
16
Schlusssitzung
3
Elternsitzungen
Wirksamkeit:
Positive Veränderungen im prä-post-Design.
MICHI (Spröber, Kölch, Fegert)
5 Gesund
bleiben…
4 Ich kann Gedanken
verändern
3 Ich kann meine
Gefühle beeinflussen
2 Die Sache mit
den Gefühlen
1 Mehr Wissen
über (meine)
Depression
Gefühls-Spiele: Manfred Vogt Spieleverlag
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