Depression
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Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen Ulm, 7.1.2016 Dr. Diplom-Psych. Nina Spröber-Kolb Universität Tübingen Bürgerhospital Stuttgart Dr. rer.nat. Nina Spröber Psychologische Psychotherapeutin (VT) Supervisorin Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm Praxis PFKJE – Neu-Ulm „Gestufte Psychotherapie“ für Kinder und Jugendliche mit MDD und mit GAS Um 10 Uhr sollten Sie wissen…. 1 …wie sich depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Alltag zeigen WAS? 2 …wie diese diagnostiziert und klassifiziert werden WIE? 3 …welche Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodelle mit Patienten/ Bezugspersonen besprochen werden können WARUM? 4a …welche evidenzbasierten Therapiemöglichkeiten vorliegen 4b …wie die Therapie bei Kindern und bei Jugendlichen konkret abläuft (unter Berücksichtigung der Bezugspersonen) WAS TUN? Ausschnitt aus dem Film „Tiefpunkte“ (1:01) (Medienprojekt Wuppertal e.V.) und Patientenvideo (0:45) 1. Teil: WAS? Wie zeigen sich depressive Erkrankungen im Alltag? Depressive Episoden - Kernsymptome – Stimmungsprobleme (gedrückte Stimmung, Traurigkeit) – Interessenverlust/Freudeverlust – Veränderungen im Aktivitätsniveau (erhöhte Ermüdbarkeit), Hemmung der Handlungsfunktionen – Zeitkriterium: 2 Wochen, meiste Zeit vorhanden Depressive Episoden - Häufige weitere Symptome – Interessensverlust, Freudlosigkeit – Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit – Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen – Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit – Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven – Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen – Schlafstörungen – Verminderter Appetit – Körperlich-vegetative Beschwerden, z.B. Kopfoder Bauchschmerzen Symptome nach Altersbereichen • Kleinkinder (1 – 3 Jahre): Vermehrtes Weinen, erhöhte Irritabilität, Spielunlust, gestörtes Essverhalten, Ausdrucksarmut • Vorschulalter (4-6 Jahre): psychomotorische Hemmung, Ängstlichkeit, Appetitlosigkeit, introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten • Schulkinder (7-12 Jahre): Verbale Berichte über Traurigkeit, Zukunftsangst, Ängstlichkeit, (Ein-) Schlafstörungen, suizidale Gedanken • Pubertäts-/Jugendalter (13-18 Jahre): Vermindertes Selbstvertrauen, Selbstzweifel, Lustlosigkeit, Konzentrationsmangel, Stimmungslabilität, psychosomatische Beschwerden, Gewichtsverlust, Ein- und Durchschlafstörungen, Suizidalität 2.Teil: WIE? Wie werden depressive Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert und klassifiziert? Wie oft kommen depressive Störungen vor? Epidemiologie Prävalenz von MDD: Punktprävalenz von MDD in der Adoleszenz 5% (Essau & Dobson, 1999) 0.3% Vorschulkinder, 2% Grundschulkinder, 5-10% Jugendliche (Emslie et al, 2002) 10 – 20% aller Jugendlichen hatten mindestens eine depressive Episode im Verlauf der Entwicklung (z.B. Saluja et al., 2004) Geschlechterunterschiede: Kindern (m :w 1:1); Jugendlichen (m : w 1 : 2) (Boyd et al, 2000) Im Alter zwischen 13 und 18 Jahren: 1-Jahres-Prävalenz 3% für Mädchen und 1% für Jungen (Angold & Costello, 2001) ► ab der Pubertät: Mädchen häufiger als Jungen betroffen ► Trend: häufigere und früher beginnende depressive Episoden (Colloshaw et a., 2004) Dauer und Verlauf • mittlere Dauer depressive Episode Jugendliche: 8 Monate Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember • fast die Hälfte der Depressionen bei Minderjährigen remittiert innerhalb eines Jahres (NICE 2005). • Nach Remission: Wiederauftretensrate 20-60% nach 1 Jahr, 70% nach 5 Jahren (Birmaher et al., 2002, Costello et al., 2002) • 60% der in der Kindheit/Jugend Erkrankten hatten im späteren Lebensalter ebenfalls eine Depression einen bis in das Erwachsenenalter andauernden Verlauf (Fombonne et al. 2001, Weissman et al. 1999). Klassifikation (ICD-10) und Zulassung Leicht F32.0/F33.0 Depr. Episode F32 Mittelgradig F32.1/F33.1 Rezidivierende depr. Störung F33 Schwer Ohne somatische Symptome F3x.x0 Mit somatischen Sympt. F3x.x1 Ohne psychotische Symptome F32.2/F33.2 Mit psychotischen Symptomen F32.3/F33.3 Gegenwärtig remittiert F33.4 Anpassungsstörungen F43.2 Anh. aff. Störungen F34 St. d. Soz.v. mit depr. St. F 92.0 Angst und depress. St. F41.2 Vorgehen in der Diagnostik Überblick Diagnostik • Eigen- und Fremdanamnese – Emotionale, kognitive und psychosoziale Entwicklung – Psychosoziale Belastungen (z. B. in der Familie, in der Schule) • Körperliche Untersuchung (Ausschluss organischer Ursachen) • Laboruntersuchungen (z. B. Ausschluss Substanzmissbrauch, endokrine Störungen) • Neurologische US einschließlich EEG/ MRT • Psychologische Untersuchung • Exploration • Leistungsdiagnostik (IQ, Teilleistungen) • Emotional- und Persönlichkeitsdiagnostik • Verhaltensdiagnostik Traurigkeit Leistungsprobleme Diagnostische Instrumente Klinische Interviews: • DISYPS-KJ –Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (Döpfner, Lehmkuhl, 2008) • Kinder-DIPS – Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr, Schneider und Markgraf, 2009) • CDRS-R – Children´s Depression Rating Scale –Revised by E.O. Poznanski und H.B. Makros; deutsche Version (Keller, Grieb, Kölch, Spröber, 2012): 6 bis 17 Jahre Selbstbeurteilungsverfahren: • DIKJ - Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (Stiensmeier- Peltzer, Schürmann, Duda): 8 bis 16 Jahren • ADS - Allgemeine Depressionsskala (Hautzinger, Bailer): ab 14 Jahren • DTK – Depressionstest für Kinder (Rossmann): 9-14 Jahre • BDI II – Becks – Depressionsinventar (Beck, Steer, Brown, Hautzinger, Keller, Kühner, 2006) : ab 13 Jahren Auszug aus dem DTK Auszug aus dem BDI II Auszug aus der CDRS-R (M.) Und das war´s bei depressiven Störungen? Komorbiditäten I • Angststörungen bis zu 40%; • Störungen des Sozialverhaltens • ADHS (v.a. bei Jugendlichen, dann auch oft Vorstellungsgrund!) • Psychosen: ein Großteil der Patienten zeigt im Verlauf eine manifest depressive Symptomatik • Bei einer Vielzahl von Patienten findet man in der Vorgeschichte vor der ersten Phase die Diagnose Depression • Risikopopulationen! • Heimkinder! • Kinder psychisch kranker Eltern! Entwicklungspsychopathologisches Modell der ADHS über die Lebensspanne (Schmidt & Petermann, 2008) Symptome ADHS nach (Wender-Utah): Unaufmerksamkeit Motor. Unruhe Impulsivität Desorganisation Affektlabilität Affektkontrolle Emotionale Überreagibilität Symptome ADHS nach ICD 10: Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Komorbide Störungen Hyperkinet. St. d. SSV Soziale Defizite Ablehnung durch Peers/ Bezugspersonen neg. Interaktionen Geburt Kiga/ Vorschule Schwangerschaft: Rauchen, Alk, Stress, soziales Genetik Affektive Störungen Prüfungsängste Schulprobleme Hausaufgabenpr. Vermeidung Schulunlust Schuleintritt Substanzmissbr. Delinquenz Peer Probleme Lernresignation Verkehrsdelikte Borderline PLKst. Antisoziale Plk.st. Probleme im Job, Finanzen, Haushalt, Beziehungen Affektlabilität Übergang Erwachsenenalter Dysfunktionale fronto-stratiale Netzwerke; Neurotransmitter Lebensspanne Und das war´s? Komorbiditäten II • Angststörungen bis zu 40%; Störungen des Sozialverhaltens • ADHS (v.a. bei Jugendlichen, dann auch oft Vorstellungsgrund!) • Psychosen: ein Großteil der Patienten zeigt im Verlauf eine manifest depressive Symptomatik • Bei einer Vielzahl von Patienten findet man in der Vorgeschichte vor der ersten Phase die Diagnose Depression • Bipolare Störungen: erste Phase häufiger depressive Episode • Risikopopulationen! • Heimkinder! • Kinder psychisch kranker Eltern! Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten Suizidalität: Selbsttötung; Suizidversuche; suizidale Gedanken Nicht- suizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV): Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe, ohne suizidale Absicht, die sozial nicht akzeptiert ist Lloyd-Richardson et al. (2007); Nitkowski & Petermann (2009) Prävalenz Suizid in Deutschland (Quelle: Plener, 2013) Geschlecht 5-15 15-25 25-45 m 12 444 1715 w 9 122 447 gesamt 21 566 2162 Schmidke et al., 2008, Statistisches Bundesamt, 2010 3.Teil: WARUM? Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodelle für depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen Ursachen- und Aufrechterhaltungsmodell Prädisposition Genetisch: Umwelt: Familiäre Umgebung: Auslösung Aufrechterhaltun g Was sollte berücksichtigt werden? (Carr, 1999) Personale Faktoren Prädisponierende Faktoren Umweltfaktoren Biologische Faktoren: genet., prä- und postnatale Komplikationen, körperliche Krankheiten Eltern-Kind-Faktoren: Bindungsprobleme, ungünstiger Erziehungsstil, geringe intellektuelle Stimulation Psychologische Faktoren: niedrige Intelligenz, schwieriges Temperament, geringer Selbstwert, externale Kontrollüberzeugungen, erlernte Hilflosigkeit, dysfunktionale Kognitionen Belastung durch familiäre Probleme in der Kindheit Stress in früher Kindheit: z.B. Missbrauch, Verluste Aufrechterhaltende Faktoren Auslösende Faktoren Biologische Faktoren: z.B. Dysregulation des endokrinen Systems/ Immunsystems, Ansynchronie SchlafWachrhythmus Familiäre Systemfaktoren: kritische/ bestrafende IA, ungünstige Kommunikation, Konflikte Psychologische Faktoren: z.B. depressiver Attributionsstil, geringe soziale Kompetenzen, hohes Niveau an Selbstbestrafung Elterliche Faktoren: elterliche Depression, psychische Probleme, kognitive Verzerrungen, dysfunktionale Kognitionen z.B. Verluste, Schulwechsel, Mobbing, Umzug, Schulversagen Vertiefung I: Psychosoziale Faktoren (chronisch oder akut) Trennung von Eltern Mobbing Über- oder Unterforderung in der Schule Familiäre Kommunikations- und Bewältigungsmuster Deprivation Elternteil ist depressiv Typ. Denkfehler depressiver Patienten Die Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligman) • Grundsätzliche Erwartung einer Person, dass eigenes Verhalten keine oder nur geringe Auswirkungen auf die Besserung einer unangenehmen Situation hat. • Ob eine Person das Gefühl der Hilflosigkeit erlebt, hängt von ihrem jeweiligen Attributionsstil (Abramson et al., 1978) ab. • Annahme: depressive Menschen sehen Misserfolge hauptsächlich als Unfähigkeit der eigenen Person (internal), zeitlich überdauernd (stabil) und allumfassend (global). Verstärkerverlusttheorie (Lewinsohn) • Depressive Menschen erleben eine zu geringe Rate an positiver Verstärkung • Vorbestehendes Defizit aufgrund äußerer Umstände • dynamischen Prozess der Symptomentwicklung: – Bereits eine leichte depressive Symptomatik wird zunächst von der Umgebung durch vermehrtes Interesse und Anteilnahme verstärkt und aufrechterhalten. – Langfristig wird depressives Verhalten von den anderen Personen jedoch als aversiv und belastend erlebt. Vertiefung III: Neurobiologie Die meisten Befunde stammen aus Untersuchungen mit Erwachsenen Serotoninhypothese: verminderte Serotoninkonzentration Katecholaminhypothese: Defizit von Norepinephrin Verminderte Noradrenalin- und Dopamin-Konzentration (Nemeroff, 2002) Strukturelle Veränderungen im Gehirn (Annäherungssystem, Amydala negative Emotionen, belohnungsabhängige Zentren) (z.B. Yang et al. 2010) Dauerhaft höhere Stresssensitivität bei dauerhaft psychosozialen Belastungen Erhöhte Kortisolsekretion/ -reaktivität Entstehungsmodell der Depression bei Jugendlichen Auslösende versus ursächlicher Faktoren 4.Teil: WAS TUN? Evidenzbasierte Therapie und konkrete Behandlungsmethoden Behandlungsalgorithmus nach den Leitlinien 4 a) Wesentliche Bausteine Pharmakotherapeutische Behandlung – Antidepressiva bei Minderjährigen Tricyclika SSRIs MPH Phytopharmaka Fettsäuren Neuroleptika Die Daten zu SSRI-Studien wurden inzwischen reanalysiert und Metaanalysen durchgeführt, ►bisher außer für Fluoxetin kein überzeugender Wirknachweis für die SSRI (Whittington et al. 2004, Hammad et al. 2006). SSRI: Fluoxetin Zugelassen ab 8 Jahren für MDD seit Sommer 2006 Beginn einschleichend mit 5mg ??? Dosissteigerung bis 40-60mg; oftmals 20mg ausreichend Wirklatenz Besonders zu beachtende Nebenwirkung: Aktivierung Selten Serotonerges Syndrom bei Absetzen Probleme der Pharmakotherapie bei MDD Altersspezifische Unterschiede bei Nebenwirkungen von SSRI (Safer & Zito 2006): Erbrechen: Kinder > Jugendliche Aktivierung/“beh. toxicity“: Kinder > Jugendliche > Erwachsene Risiko für „Suizidalität“: SSRI 4%, Placebo 2% Metaanalyse Daten Committee on Safety of Medicines (CSM) + Literatursuche 2004-2005: Self-harm/suicide related behaviour bei knapp 5% (71) Jugendlichen vs. 3% (38) Pbo (Hammad 2006 & Mosholder et al. 2006) Suizidale Gedanken/suizidale Impulse nicht statist. signifikant häufiger (Dubicka et al. 2006) Diskussion in den USA Zusammenhänge Verordnungen und Suizide? Suizide Kinder + Jugendliche in Deutschland 1998-2006 Suizide in Deutschland 2002-2006 350 350 300 300 32% 250 5-10 Jahre An zahl A n zah l 250 24% 200 10-15 jahre 150 15-19 Jahre 200 150 100 100 50 50 0 0 1 2002 2 3 2004 Jahr 4 5 2006 1998 1 2 2000 3 4 2002 5 6 2004 7 8 2006 9 Jahr 2002-2006: 22% Anstieg AD Verordnungen (2.05 auf 2.51/1000) 2002-2006: 32% Abnahme der Suizide 0-19 Jährige (von 338 auf 231/Jahr) Aber bei Berücksichtigung eines anderen Zeitraums: 2000-2006: 130% Anstieg der AD Verordnungen (1.09 auf 2.51) 2000-2006: 24% Abnahme der Suizide 0-19 Jährige (305 auf 231/Jahr) ????????? Wichtige Studien zu Psychotherapie/ Medikation I: TADS Ergebnis nach 12 Wochen: – Kombi am besten, keine signifikanten Unterschiede zwischen CBT & Plazebo – Kombinationsbehandlung besser als Fluoxetin alleine hauptsächlich bei leichteren Formen der Depression, nicht aber bei schweren (Curry et al., 2006) Effektstärken: Kombi 0.98, Fluoxetin 0.68, CBT 0.03 Remissionsraten: Kombi 71%, Fluoxetin 60.6%, CBT 43.2%, Plaz 34.8% Wichtige Studien zu Psychotherapie/ Medikation II: ADAPT (Goodyer et al., 2008) CBT: 1x pro Woche in den ersten 12 Wochen (treatment) Danach alle 14 Tage für weitere 12 Wochen (maintenance) Insgesamt wurden pro Patient 19 Therapiesitzungen angeboten Signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik in beiden Gruppen -Kein Unterschied der beiden Gruppen CBT brachte keine weitere Verbesserung -20% aller Patienten waren non-responders -BII (brief initial intervention) für 30% hilfreich! Siehe auch: 25% der depressiven Jugendlichen verbessert sich nach einer psychosozialen Beratung/Kurzpsychotherapie (Harrington, Whittaker, Shoebridge, Campbell 1998; Birmaher, Brent, Kolko, Bauher, Bridge et al. 2000) Was ist die Therapie erster Wahl bei unterschiedlichen Depressionsausprägungen? • Wenn Kinder < 8 J. keine Empfehlung; • ältere Kinder/ Jugendliche: CBT oder IPT oder Fluoxetin oder Kombinationsbehandlung Empfehlungsgrad A (stark) • Psychotherapie immer Mittel erster Wahl, da Medikamente Aktivierungssymptome erzeugen können Suizidgedanken fördern, oder andere Nebenwirkungen A (stark) • Psychotherapie vorrangig bei leichter – mittelgradiger Depression; bei schwerer Depression Kombinationstherapie mit Fluoxetin A (stark) • Bei Medikation: Monitoring von unerwünschten Wirkungen, Kontrolluntersuchungen durchführen KKP • Kinder < 13J. sollten Psychotherapie erhalten KKP • Jugendliche sollten Psychotherapie erhalten A (stark) • Pharmakotherapie ist Mittel zweiter Wahl (Suizidgedanken, NW) A (stark) • Schwere Depression mit Kombinationstherapie, Monitoring + Kontrolluntersuchungen! KKP • Alternative Behandlungen erster Wahl: psychodynamische oder systemische PT empfohlen B Evidenzstand zur Behandlung MDD bei Minderjährigen Welche Elemente sind überflüssig? • TZA nicht einsetzen A (stark) • Paroxetin, Venlafaxin, Mirtazapin nicht einsetzen A (stark) • Moclobemid (MAOI) nicht einsetzen B Evidenzstand zur Behandlung MDD bei Minderjährigen Ansätze mit unzureichender Evidenz • Keine Empfehlungen für oder gegen Ansätze (GesprächsPT, künstlerische Therapie, Ergotherapie, rTMS, Wachtherapie, Massage) • Johanniskraut hat unerwünschte NW • Klinische Erfahrung spricht für Wirksamkeit ergänzender therapeutischer Angebote • EKT bei Kindern nicht empfohlen, bei Jugendlichen mit schwerer Depression in Erwägung ziehen, wenn keine anderen Ansätze wirken • 0 (offene Empfehlung) Elemente: Psychotherapie/Psychosoziale Beratung • Empfehlungen beruhen auf englischen Wirksamkeitsstudien • In Deutschland wurden bisher keine Programme zur Behandlung von Depressionen im RCT evaluiert • Wirksame Faktoren in PT sind zu identifizieren Gefühle? außerdem: •Umgang mit Krisen •Rückfallprophylaxe was wirkt? LL Depressive Störungen 2013 KVT- Behandlungsprogramme in Deutsch Name des Deutschen Programms Englisches Original Alter Setting Anzahl Sitzungen FREUNDE für Kinder Weiterentwicklung „Coping Cat“, „Coping Koala“ (Kendall, 1994) 7 – 12 Jahre Gruppe/ Eltern Cognitive behavioral therapy for children and adolescents with depressive disoders (Vostanis & Harrington, 1994) 8-17 Jahre Einzel 10 Sitzungen + 2 (4 S. E.) á 50 min 8 Sitzungen á 45 Minuten (2 S. E, flexibel) 10 Sitzungen á 90 Minuten (Barrett, Webster & Turner, dt. Essau & Conradt, 2003) Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen (Harrington, 2001) Stimmungsprobleme bewältigen Coping with depression course 16-21 for adolescents (CWD-A) Jahre (Clarke et al. 1990) Gruppe Kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern Coping with depression course 13-18 und Jugendlichen for adolescents (CWD-A) Jahre (Clarke et al. 1990) (Abel & Hautzinger, 2013) Gruppe/ Einzel 17 Sitzungen á 90-120 Minuten (3 S. E.) Manualized intervention to cope with depressive symptoms helb strengthen resources and improve emotion regulation (Spröber, Straub, Fegert & Kölch, 2012) Gruppe/ Vertrauensperson 5 Sitzungen á 75-90 Minuten (1 S. Vp.) (Ihle & Herrle, 2011) - 13-18 Jahre Ziele FREUNDE (Depression/ Angst) 1 – Einführung in die Gruppe 2 – Gefühle 3 – Zusammenhang Gedanken – Gefühle 4 – F (ühlst Du Dich besorgt)?/ R (elax und lass es Dir gut gehen) 5 - E (igene Gedanken) 6 – E (igene Gedanken)/ U (ntersuche, was Du tun kannst) 7 – U (ntersuche, was Du tun kannst) 8 – N (ach dieser Arbeit kannst du dich belohnen) 9 – D (as Üben nicht vergessen E ntspannt und ruhig bleiben) 10 – Rückschau und Party 2 Auffrischungssitzungen Eltern: 1 – Einführung 2–E&U 3–N 4 – Förderung positiver Familienfertigkeiten/ D und E KVT bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter 1–3 Psychoedukation 4– Positive Aktivitäten 5 – 10 Gedanken verändern 11 – 14 Umgang mit anderen 15 Jugendliche/ Eltern: Umgang mit anderen 16 Schlusssitzung 3 Elternsitzungen Wirksamkeit: Positive Veränderungen im prä-post-Design. MICHI (Spröber, Kölch, Fegert) 5 Gesund bleiben… 4 Ich kann Gedanken verändern 3 Ich kann meine Gefühle beeinflussen 2 Die Sache mit den Gefühlen 1 Mehr Wissen über (meine) Depression Gefühls-Spiele: Manfred Vogt Spieleverlag Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! [email protected] [email protected]
