Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen Ulm 30.6

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Depressive Störungen bei Kindern und
Jugendlichen
Ulm 30.6.2009
Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie
Michael Kölch
Gibt es Depressionen bei Minderjährigen?
1. Depression kann eigenständige Erkrankung sein
und
2. Depression können die „Endstrecke“ bei vielen kinder- und
jugendpsychiatrischen Störungen sein:
– z.B. Störung des Sozialverhaltens
– ADHS
– Angststörungen
– Angststörungen
– Psychosen
Symptome depressiver Störungen
Kernsymptome
– Stimmungsprobleme (gedrückte Stimmung
Stimmung, Traurigkeit)
– Probleme im Denken, Denkhemmung
– Veränderungen
g im Aktivitätsniveau ((erhöhte Ermüdbarkeit),
),
Hemmung der Handlungsfunktionen
Häufige weitere Symptome:
– Interessensverlust,
Interessensverlust Freudlosigkeit
– Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
– Vermindertes Selbstwertgefühl
g
und Selbstvertrauen
– Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
– Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
– Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder
Suizidhandlungen
– Schlafstörungen
– Verminderter Appetit
– Körperlich-vegetative
p
g
Beschwerden,, z.B. Kopfp oder
Bauchschmerzen
Klassifikation (ICD-10)
Leicht F32.0/F33.0
Ohne somatische
Symptome F3x.x0
Depr. Episode F32
Mittelgradig
F32.1/F33.1
Rezidivierende
depr. Störung F33
Schwer
Mit somatischen
Sympt. F3x.x1
Ohne psychotische
Oh
h ti h
Symptome
F32.2/F33.2
Mit psychotischen
Symptomen
F32 3/F33 3
F32.3/F33.3
Gegenwärtig remittiert
F33.4
Epidemiologie
Prävalenz von MDD
P kt ä l
Punktprävalenz
von MDD iin d
der Ad
Adoleszenz
l
5%
(Essau & Dobson, 1999)
2% bei Kindern (m:w 1:1)
4-8% bei Jugendlichen (m:w 1:2) bis zu 14 % depressive
Symptome (Boyd et al,
al 2000)
((Birmaher et al., 1996, Doi et al 2001))
Im Alter zwischen 13 und 18 Jahren: 1-Jahres-Prävalenz 3% für
Mädchen und 1% für Jungen (Angold & Costello, 2001)
► ab der Pubertät: Mädchen häufiger als Jungen betroffen
Epidemiologie II
25% aller jungen Leute haben wahrscheinlich bis zum Alter von
18 Jahren eine klinisch signifikante
g
depressive
p
Episode
p
erlebt
(Lewinsohn et al, 1994, National Health and Medical Research
Council, 1997)
Lebenszeitprävalenz 15-20%
(Kessler et al., 2003; Birmaher et al, 1996)
Trend: häufigere und früher beginnende depressive Episoden
(Colloshaw et a., 2004)
Mittlere Dauer depressive Episode Jugendliche: 8 Monate
fast die Hälfte der Depressionen bei Minderjährigen remittiert
)
innerhalb eines Jahres ((NICE 2005).
Epidemiologie III
Nach Remission: Wiederauftretensrate 20-60% nach 1 Jahr,
70% nach 5 Jahren ((Birmaher et al., 2002, Costello et al., 2002))
ungefähr 50 % der Erkrankungen zeigen einen bis in das
Erwachsenenalter andauernden Verlauf (Weissman et al. 1999).
►Fazit
Depressive Episoden im Kindes
Kindes- und Jugendalter bergen ein
hohes Risiko des Wiederauftretens im Erwachsenenalter
(Harrington & Dubicka, 2001);
45% der Teenager, die sich schon einmal von einer depressiven
Episode erholt hatten, erkrankten erneut im Alter zwischen 19
und 24 Jahren (Lewinsohn et al, 1999)
hohe Gefahr für Suizidalität (Harrington, 2001), v.a. während der
Besserungsphase (Nelson et al., 2007)
Epidemiologie IV
Komorbidität mit Depressionen
Angststörungen bis zu 40%
Psychosen: ein Großteil der Patienten zeigt im Verlauf eine
manifest depressive Symptomatik
Bei einer Vielzahl von Patienten findet man in der Vorgeschichte
vor der ersten Phase die Diagnose Depression
Risikopopulationen!
Heimkinder!
Kinder psychisch kranker Eltern!
Ursachen
Psychosoziale Faktoren
Genetische/biologische Faktoren
Neurobiologie
Die meisten Befunde stammen aus Untersuchungen mit
Erwachsenen
Serotoninhypothese: verminderte Serotoninkonzentration
Katecholaminhypothese: Defizit von Norepinephrin
Verminderte
V
i d
N
Noradrenalind
li und
dD
Dopamin-Konzentration
i K
i
(Nemeroff, 2002)
Hippocampus:
pp
p
Zellaufbau- und –funktionsstörungen
g ((Duman et
al., 1999)
Reduktion des frontalen Kortexvolumens & Erweiterung der
lateralen Ventrikel bei depressiven Kindern (Steingard et al
al.,
1996)
Hypometabolismus frontal & temporal (Kimbrell et al., 2002)
Psychosozial
Trennung von Eltern
Mobbing
Über- oder Unterforderung in der Schule
Familiäre Kommunikations- und Bewältigungsmuster
g g
Deprivation
Die Spezifität der Symptomatik im Kindes- und Jugendalter
Veränderung der Symptome im Entwicklungsverlauf I
Im Vorschulalter (3-6 Jahre)
• Trauriger Gesichtsausdruck
• Verminderte Gestik und Mimik
• Leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil
g
• Mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen
• Introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten
• Vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten
• Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme
• Schlafstörungen (Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen)
Veränderung der Symptome im Entwicklungsverlauf II
Schulkinder
• Verbale Berichte über Traurigkeit
• Suizidale Gedanken
• Befürchtung,
g, dass Eltern nicht genügend
g
g
Beachtung
g schenken
• Schulleistungsstörungen
Im Pubertäts- und Jugendalter
• Vermindertes Selbstvertrauen
• Apathie, Angst, Konzentrationsmangel
• Leistungsstörungen
• Zirkadiane Schwankungen des Befindens
• Psychosomatische Störungen
Mimischer Aspekt, nicht nur situativ sondern überdauernd
Problem auch bei
Depression: Kognition
und
d Fühl
Fühlen stimmen
ti
nicht immer überein
Diagnostik: Depressive Störungen
Besonders bei jüngeren Kindern Beobachtung von
– Spielverhalten
– Essverhalten
– Schlafverhalten
Bei älteren Kindern zusätzlich
– Beobachtung von Leistungsverhalten
– Stimmungstagebücher
Diagnostik: Depressive Störungen
Notwendig: Einbeziehung und ausführliche Befragung von
– Eltern
– Lehrern
– Kindergärtnern
g
– Sonst. Betreuungspersonal
Jede Diagnostik muss auch eine Erhebung selbst- und
fremdschädigender Tendenzen beinhalten!
– Risikofaktoren,
Risikofaktoren zz.B.
B Stressoren
Stressoren, Komorbiditäten
Komorbiditäten,
Hoffnungslosigkeit
– Protektive Faktoren, z.B. familiärer Rückhalt, religiöse
Glaubensüberzeugungen
Hilfreiche Fragen zur Diagnostik
►Bist Du eher ein trauriges oder ein fröhliches Kind?
►Wann bist Du richtig fröhlich? Was macht Dir richtig Spaß?
►Fühlst Du Dich oft niedergeschlagen? War das früher anders?
►Weinst Du oft? Weinst Du vor dem Einschlafen? Schläfst Du
l
lange
nicht
i ht ein?
i ?
►Kreisen Deine Gedanken oft um dasselbe? Grübelst Du viel?
Worüber?
►Macht Dir vieles keinen Spaß mehr, was Du früher gerne
gemacht hast? Tust Du weniger, triffst Du Dich z.B. weniger mit
Freunden?
►Hast Du das Gefühl im Vergleich zu früher völlig ausgebrannt
zu sein, keine Energie mehr zu haben, gar nichts mehr zu
fühlen?
►Hast Du manchmal das Gefühl, alles habe keinen Sinn mehr?
►Hast Du schon einmal daran gedacht, nicht mehr leben zu
wollen?
Weitere Diagnostik
Labordiagnostik zum Ausschluss einer organischen (Mit-)
Ursache
Testdiagnostik
– Leistungsdiagnostik bei Hinweisen auf Schulschwächen/stärken
äk
– Depressionsfragebögen, -interviews und -tests zur
Eingangsdiagnostik
g g
g
und Verlaufskontrolle
– BDI-II,
– CDRS,
– DIKJ
– DAS
– Persönlichkeitsdiagnostik mit Hilfe projektiver Verfahren
(TGT, CAT, Schweinchen-Schwarzfuß-Test)
Phasen der Behandlung
Akutbehandlung (acute)
Stabilisierung
Symptomreduktion
Verlauf (continuation)
Festigung des gebesserten psychischen Zustands,
Vermeidung von Rückfällen
Beibehaltung
g ((maintenance))
Vermeidung des Wiederauftretens depressiver Symptome
Pharmakotherapie: immer eingebettet in kinder- und
jugendpsychiatrische/-psychotherapeutische Behandlung
Probleme in der Therapie
Wie behandelt man?
Behandlung von Syndromen ↔ Behandlung von Diagnosen
Die „moderne“ Forschung:
Genetische Studien haben keine wirklichen Befunde erbracht
Neurobiologie: vielfältige Befunde
Befunde, aber noch keine Implikation
für Therapie
Therapieforschung:
Verwirrende Befunde sowohl zur Psycho- als auch zur
Pharmakotherapie
Behandlung leichter und schwerer Depression
Leichte Depression
Psychoedukation, unterstützende Gespräche und case
Psychoedukation
management/Umgang mit Stressoren scheinen ausreichend
Unterstützende Behandlung/Gespräche,
CBT und IPT nur bei leichter Depression gleich wirksam, bei
schwereren Formen ist die unterstützende Behandlung
unterlegen
g ((Barbe et al.,, 2004;; March et al.,, 2004))
Reduktion der leichten depressiven Symptome nach 4-6
Wochen unterstützender Behandlung
Behandlung leichter und schwerer Depression
Schwere Depression
Normalerweise ist der Einsatz antidepressiver Medikation
notwendig
Medikation kann zuerst als alleinige Behandlung eingesetzt
werden,
d
oder
d schon
h von B
Beginn
i an iin K
Kombination
bi i mit
i
Psychotherapie
Sprechen
p
Patienten nicht auf Monotherapie
p ((entweder Medis
oder PT) an, so ist eine Kombi beider Methoden gefragt
Psychotherapie - Wirksamkeit
Metaanalyse 35 RCTs mit depres. Jugendl. (Weisz 2006)
Generell nur moderate Effekte bei der Akutbehandlung,
Akutbehandlung wenn
auch große Effekte bei einzelnen Studien
Signifikant bessere Ergebnisse, wenn das Kind die Infos
gegeben
b h
hat ((nicht
i h di
die El
Eltern))
Kein Zusammenhang zwischen Dauer der Behandlung und
Ansprechen
p
Æ Kurzinterventionen als effiziente und
ökonomische Behandlungsmethode
Follow-up: Positive Treatmenteffekte bleiben über einige Monate
stabil nicht aber 1 Jahr
stabil,
Lewinsohn et al., 1990: Depressive Patienten, 14-18 Jahre
p p g
7 Wochen lang,
g, 2 Treffen p
pro Woche
Therapieprogramm
50% der behandelten Jugendlichen waren remittiert, verglichen
mit nur 5% der unbehandelten Jugendlichen auf der Warteliste.
Psychotherapie: TADS und ADAPT
TADS Ergebnis nach 12 Wochen:
– Kombi am besten, keine signifikanten Unterschiede zwischen CBT &
Plazebo
– Kombinationsbehandlung besser als Fluoxetin alleine hauptsächlich
bei leichteren Formen der Depression, nicht aber bei schweren
(Curry et al., 2006)
Effektstärken: Kombi 0.98, Fluoxetin 0.68, CBT 0.03
Remissionsraten: Kombi 71%, Fluoxetin 60.6%, CBT 43.2%, Plaz 34.8%
ADAPT
CBT: 1x pro Woche in den ersten 12 Wochen (treatment)
Danach alle 14 Tage für weitere 12 Wochen (maintenance)
ÆInsgesamt wurden pro Patient 19 Therapiesitzungen angeboten
Signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik in beiden
Gruppen
-Kein Unterschied der beiden Gruppen Æ CBT brachte keine weitere
Verbesserung
-20%
20% aller Patienten waren non
non-responders
responders
Element in der
P
Psychotherapie:
h th
i
Generalisierendes
Denken und
vorgefertigtes Denken
verändern
Pharmakotherapeutische Behandlung - Antidepressiva
Tricyclika
y
SSRIs
MPH
Phytopharmaka
y p
Fettsäuren
Neuroleptika
Einsatzgebiete von Antidepressiva:
AD sind nicht nur in der Pharmakotherapie
p der Depression
p
etabliert,,
sondern werden bei verschiedenen kinder- und jugendpsychiatrischen
Störungsbildern eingesetzt.
Pharmakotherapeutische Behandlung – Antidepressiva bei
Minderjährigen
Tricyclika
y
SSRIs
MPH
Phytopharmaka
y p
Fettsäuren
Neuroleptika
Aktuelle Fragen in der Diagnostik und Therapie der
depressiven Erkrankungen bei Minderjährigen
Psychopharmamakologische Behandlung: seit 2004 SSRI
Verwirrung bzw. Unklarheiten
Physiologischen Besonderheiten bei MJ („Kinder sind keine
kleinen Erwachsenen“) aber auch auf Verhaltensebene
Besonderheiten ? → „Behavioural toxicity“:
vermehrte Aktivierung des Patienten, die einen Zusammenhang
mit suizidalen Gedanken und Verhalten haben kann (Hammad
)
2004).
Die Daten zu SSRI-Studien wurden inzwischen reanalysiert und
Metaanalysen durchgeführt,
durchgeführt
►bisher außer für Fluoxetin kein überzeugender
Wirknachweis für die SSRI
(Whittington et al. 2004, Hammad et al. 2006).
NNT für SSRI bei MDD: 10 (7-15); NNH 143 (Bridge 2007)
Probleme der Pharmakotherapie bei MDD: Pharmakosicherheit
Altersspezifische Unterschiede bei Nebenwirkungen von SSRI
((Safer & Zito 2006):
)
Erbrechen:
Kinder > Jugendliche
Aktivierung/“beh. toxicity“: Kinder > Jugendliche > Erwachsene
Risiko für „Suizidalität“:
SSRI 4%, Placebo 2%
(Hammad 2006 & Mosholder et al. 2006)
Metaanalyse Daten Committee on Safety of Medicines (CSM) +
Literatursuche 2004-2005
Self-harm/suicide related behaviour bei knapp
pp 5% ((71))
Jugendlichen vs. 3% (38) Pbo
Suizidale Gedanken/suizidale Impulse nicht statist. signifikant
häufiger (Dubicka et al
al. 2006)
Pharmakoepidemiologie, oder was verschreiben wir?
15-/3-fach höhere Verordnungen von AD in den USA/NL vs. D
Prävalenz und Inzidenz für AD in Deutschland stieg in den
letzten Jahren um ca. 25%, insbesondere für SSRI
TCA weiterhin am häufigsten verordnet
Hoher Anteil Phytopharmaka in D: ca. 40% aller Verordnungen
Der tatsächliche Gebrauch ist geringer als Verordnungszahlen
Das Indikationsspektrum für AD ist breit
Fazit:
g
mit offenen
weiterhin unterschiedliche Verordnungsmuster
Fragen zu Evidenzbasierung & Zusammenhängen mit
Suiziden
Verhältnis der Substanzklassen 2002-2006 D vs. NL
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
2002
2003
2004
2005
2006
40,0%
30 0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
D
NL
SSRI
D
NL
TCA
D
NL
OAD
Diskussion in den USA
SSRI: Fluoxetin
Zugelassen ab 8 Jahren für MDD seit Sommer 2006
Beginn einschleichend mit 5mg ???
Dosissteigerung
g
g bis 40-60mg;
g; oftmals 20mg
g ausreichend
Wirklatenz
Besonders zu beachtende Nebenwirkung: Aktivierung
Selten Serotonerges Syndrom bei Absetzen
Was tun, wenn nichts wirkt?
Fragen der Response, Substanzwechsel und Augmentierung
TORDIA Studie: 12 Wochen RCT
a) anderer SSRI
b) anderer SSRI + CBT
c)Venlaflaxin
d)Venlaflaxin + CBT
Ergebnis:
g
CBT+ Medikation erbrachte g
größten Erfolg
g
Serotonin Transporter Polymorphismen (5-HTTLPR): Cronenberg et al..
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17(6):741-50.
► 5-HTTLPR ss Genotyp
yp war mit schlechterer klinischer Response
p
verbunden. Der Polymorphismus könnte ein genetischer Marker für die
Effektivität von Escitalopram sein.
Aripiprazole
pp
as adjunctive
j
therapy
py in MDD: Marcus et al. J Clin
Psychopharmacol. 2008 28(2):156-65.; Sokolski et al. 2008
►Augementierung mit atypischen Neuroleptika könnte erfolgreich sein
Prävention von Depression
•
•
•
•
•
•
Präventionsprogramme, die sich an Risikopopulationen richten, sind
effektiver als universelle Programme für große unspezifische
G
Gruppen
(Horowitz
(H
it & Garber,
G b 2006)
Mittlere Effektstärken nach Intervention:
– Selektive Programme .30
P=.03
– Universelle Programme .12
Mittlere Effektstärken nach Follow-up:
– Selektive Programme .34
P< 001
P<.001
– Universelle Programme .02
Programme mit einem höheren Anteil weiblicher Teilnehmer und
Jugendlicher hatten höhere Effektstärken (Horowitz & Garber, 2006)
Erfolgreiche Behandlung depressiver Mütter hing zusammen mit
signifikant weniger psychiatrischen Diagnosen und höheren
Remissionsraten bereits bestehender Störungen bei ihren Kindern
(Weissman et al
al., 2006)
Wichtig: Information betreuender Personen über Warnzeichen
depressiver Störungen und Erreichbarkeit von Hilfsangeboten!
Fazit
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•
•
Erkennen der Symptomatik wichtig
Depression bei Minderjährigen: häufiger als früher gedacht
Hohe Gefahr der Chronizität
Therapie: abhängig vom Schweregrad
– Leicht:
L i ht supportiv
ti
– Mittel: Psychotherapie
– Mittel (lange) und schwer: Pharmakotherapie +
Psychotherapie
Fluoxetin als zugelassenes und wirksames Medikament
Sicherheitshinweise und – untersuchungen beachten
•
Dr. Michael Kölch
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie /
Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm
Steinhövelstraße 5
89075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
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