15.00 – 16.30 Uhr Themenblock II - Dresden International University
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29.10.2013 15.00 – 16.30 Uhr Themenblock II Bewältigung von Hygieneverstößen Moderation: Prof. Dr. Adrian Schmidt-Recla, Universität Leipzig Aspekte A kt d der Si Sicherstellung h t ll guter t Krankenhaushygiene, K k h h i Referent: PD Dr. Nils-Olaf Hübner, Robert-Koch-Institut Fallbeispiele aus der Praxis, Referent: Dr. Lutz Jatzwauk, Geschäftsbereich Krankenhygiene/Umweltschutz Uniklinik Dresden Haftung für Hygienemängel, Referent: Prof. Dr. iur. Bernd-Rüdiger Kern, Universität Leipzig Diskussion 2. Dresdner Medizinrechtssymposium 25.10.2013 1 29.10.2013 Bewältigung von Hygieneverstößen Fallbeispiele aus der Praxis Referent: PD Dr. Lutz Jatzwauk Universitätsklinikum Dresden Zentralbereich Krankenhaushygiene Fetscherstr. 74 01307 Dresden [email protected] DRESDEN INTERNATIONAL UNIVERSITY (DIU) Datum · Folie 1 Fallbeispiel Nr. 1 Wundinfektion durch Staphylococcus aureus • • • • Postoperative Wundinfektion bei einem Patienten der Klinik für Neurochirurgie. Isolation von Staphylococcus aureus aus der Wunde. In der Krankenakte wird auf technischen Defekt der Klimaanlage des Operationssaals als mögliche Infektionsquelle verwiesen. Angehörige des Patienten stellen rückwirkend Rechtsansprüche auf Schmerzensgeld. Studiengang Datum · Folie 2 1 29.10.2013 Wundinfektion durch Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus • Staphylococcus aureus ist ein kugelförmiges, grampositives Bakterium, das häufig in Haufen (Traubenform, • S. aureus kommt fast überall in der Natur, auch auf der Haut und in den oberen Atemwegen von 25 bis 30 % aller • Meist löst es keine Krankheitssymptome aus. Man spricht in diesem Falle von einer Besiedlung oder Kolonisation • Bekommt das Bakterium durch günstige Bedingungen oder ein schwaches Immunsystem die Gelegenheit, sich altgriechisch στἄφὔλἠ /staphyle – Traube) angeordnet ist Menschen vor. der Person. auszubreiten, kommt es beim Menschen zu Infektionen, beispielsweise Wundinfektionen. In ungünstigen Fällen verursacht der Erreger auch lebensbedrohliche Erkrankungen wie Pneumonie, Endokarditis oder Sepsis. Studiengang Datum · Folie 3 Wundinfektion durch Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus • Staphylococcus aureus ist ein kugelförmiges, grampositives Bakterium, das häufig in Haufen (Traubenform, • S. aureus kommt fast überall in der Natur, auch auf der Haut und in den oberen Atemwegen von 25 bis 30 % aller • Meist löst es keine Krankheitssymptome aus. Man spricht in diesem Falle von einer Besiedlung oder Kolonisation • Bekommt das Bakterium durch günstige Bedingungen oder ein schwaches Immunsystem die Gelegenheit, sich altgriechisch στἄφὔλἠ /staphyle – Traube) angeordnet ist Menschen vor. der Person. auszubreiten, kommt es beim Menschen zu Infektionen, beispielsweise Wundinfektionen. In ungünstigen Fällen verursacht der Erreger auch lebensbedrohliche Erkrankungen wie Pneumonie, Endokarditis oder Sepsis. Studiengang Datum · Folie 4 2 29.10.2013 Erregerspektrum von Wundinfektionen Studiengang Datum · Folie 5 Studiengang Datum · Folie 6 3 29.10.2013 Studiengang Datum · Folie 7 Studiengang Datum · Folie 8 4 29.10.2013 Studiengang Datum · Folie 9 Studiengang Datum · Folie 10 5 29.10.2013 Studiengang Datum · Folie 11 Studiengang Datum · Folie 12 6 29.10.2013 Studiengang Datum · Folie 13 Fallbeispiel Nr. 2 Bindehautentzündung durch Adenoviren • • • • Patient mit Fremdkörper im Auge im Notdienst der Augenklinik gegen 22:00 Uhr aufgenommen. Fremdkörper wird operativ entfernt und Patient verbleibt zur weiteren Beobachtung weitere 24 Stunden stationär in der Augenklinik. 5 Tage nach Entlassung entwickelt der Patient eine typische infektiöse Bindehautentzündung. Es folgen ein Auftritt im MDR und Ansprüche auf Schmerzensgeld Studiengang Datum · Folie 14 7 29.10.2013 Fallbeispiel Nr. 2 Bindehautentzündung durch Adenoviren Quelle: BR.Ratgeber / Colourbox.com Studiengang Datum · Folie 15 Virale Keratokonjunktivitis • • • • • Die hoch kontagiöse epidemische Adenovirus-Keratokonjunktivitis wird durch Adenoviren der Typen 8, 19 und 37 verursacht. Adenoviren sind sehr umweltresistent und bei Zimmertemperatur u. U. über Wochen infektiös. Das klinische Bild ist durch einen plötzlichen Beginn mit Rötung, ringförmiger Bindehautschwellung sowie Lymphknotenschwellung gekennzeichnet. Subjektive Beschwerden sind Fremdkörpergefühl, Lichtscheu, Juckreiz,Tränenfluss und Schwellung der Lider. der 2. b bis die Die e Konjunktivitis o ju t t s klingt gt in der de Regel ege in de s 4. Woche oc e ab, während ä e dd e zarten a te Hornhauttrübungen noch längere Zeit nachweisbar bleiben. Es kommt meist zur vollständigen Ausheilung, nur gelegentlich kann sich eine bleibende Sehstörung entwickeln. Studiengang Datum · Folie 16 8 29.10.2013 Virale Keratokonjunktivitis Der Patient macht als Ursache für die Infektion geltend: • Die zu geringe Konzentration des eingesetzten Flächendesinfektionsmittels. • Die fehlende Desinfektion des Mobiltelefons. • Den Einsatz von Mehrdosis- Tropfpipetten ppp für Atropin. p Studiengang Datum · Folie 17 Studiengang Datum · Folie 18 9 29.10.2013 Studiengang Datum · Folie 19 Studiengang Datum · Folie 20 10 29.10.2013 Fallbeispiel Nr. 3 Gastroenteritis durch Noroviren • • • • Kind im Alter von 5 Jahren wird wegen Verdacht auf Lungenentzündung stationär auf Kinderstation aufgenommen. Nach deutlicher klinischer Besserung wird das Kind bereits nach 3 Tagen wieder entlassen. 2 Tage nach Entlassung entwickelt das Kind eine Gastroenteritis mit Nachweis von Noroviren. Die Mutter stellt Ansprüche auf Schmerzensgeld mit der Begründung, sie wäre nicht über die Tatsache aufgeklärt worden, dass zum Aufnahmezeitpunkt auf der Kinderstation auch Kinder mit akutem Durchfall stationär gepflegt wurden. In diese Fall hätte sie einer Aufnahme ihres Kindes nicht zugestimmt. Studiengang Datum · Folie 21 Norovirus Studiengang Datum · Folie 22 11 29.10.2013 Noroviren (Norwalk-like-Viren ) • Noroviren sind weltweit verbreitet. • Sie sind für einen Großteil der nicht bakteriell bedingten Gastroenteritiden bei Kindern (ca. 30 %) und bei Erwachsenen (bis zu 50 %) verantwortlich. • Kinder unter 5 Jahren und ältere Personen über 70 Jahre sind besonders häufig betroffen sind. Dies trägt dazu bei, dass Norovirus-Erkrankungen die überwiegende Ursache von akuten GastroenteritisAusbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhäusern und Altenheimen sind. • Infektionen mit Noroviren können das ganze Jahr über auftreten, wobei ein saisonaler Gipfel in den M Monaten Ok Oktober b bi bis Mä März zu b beobachten b h iist. Studiengang Datum · Folie 23 Inzidenz von Durchfallerkrankungen durch Rota-, Adeno- und Noroviren bei Patienten der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin UKD Studiengang Datum · Folie 24 12 29.10.2013 4.1.3. Hygienemaßnahmen bei Auftreten infektiöser Gastroenteritis Erreger Klinik Norovirus • • • • • • Clostridium difficile • • • • Salmonellen / Campylobacter/ Yersinia • • • Diagnostik Isolierung Händedesinfektion Schutzkittel / Handschuhe Gesichtsmaske Virusnachweis Inkubation 15-48 h schwallartiges Erbrechen Erbrechen, gefolgt aus dem Stuhl oder begleitet von Durchfall mit EIA oft keine Allgemeinsymptome (Fieber etc.) Übertragung durch Schmierinfektion oder Aerosole beim Erbrechen Häufig serielle Erkrankungen (Kinder- und Pflegeeinrichtungen, Familien) V.a. im Winterhalbjahr (Okt. – April) Einzelzimmer oder Kohortenisolierung Desderman pure Ja Ja bei Erbrechen oder Entfernung von Erbrochen em Wässrige, übel riechende Durchfälle Antibiotikatherapie in den letzten 3 Wochen Übertragung durch Sporen möglich! g C.difficile-ToxinNachweis aus dem Stuhl Ja (übliche Mittel) vorher immer Hände Waschen Lebensmittel-assoziiert (Mayonnaise, Geflügel, Schwein, Rind, Eierspeisen, Eis) Inkubation 12-48 h (blutige) Diarrhoe, häufig Fieber, Bauchkrämpfe CAVE: Dauerausscheider Erregeranzucht aus Stuhl. bzw. CampylobacterAg-Nachweis aus Stuhl) Ja ( bei Benutzung einer Gemeinschaf tstoilette) Nein bei bettlägerigen Patienten nein Ja (übliche Mittel) nein bei der Arbeit am Patienten nein Aufhebung der Isolierung 48h nach Sistieren der klinischen Symptome Schlussdesinfektion Ja Laufende und Schlußdesinf. Terralin PAA 2,0% Einwirkzeit: 5 Minuten nach Ende des Durchfalls Ja Laufende und Schlußdesinf. Terralin PAA. 2,0% , % Einwirkzeit: 15 Minuten nicht notwendig nein bei der Arbeit am Patienten Datum · Folie 25 Studiengang Vielen Dank für Ihr Interesse! DRESDEN INTERNATIONAL UNIVERSITY (DIU) Datum · Folie 26 13 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Haftung für Hygienemängel Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Rechtsgrundlage • • Vertraglich § 630a BGB (1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. (2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung b t h d bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, ll i k t f hli h St d d f l soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. • § 280 I BGB Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat. 1 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Arztrecht Rechtsgrundlage • • Deliktisch § 823 I BGB Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines g g anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet. Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Anspruchsgrundlagen Behandlungsfehler Organisationsmängel Aufklärung 2 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Behandlungsfehler Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Organisationsmängel • § 23 III IfSG Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden: 1. Krankenhäuser, (…) 9. Praxen sonstiger humanmedi inischer Heilberufe. 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe. Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch‐Institut und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch‐Institut beachtet worden sind. 3 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Organisationsmängel • § 23 IV 1 IfSG Die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren haben sicherzustellen, dass die vom Robert Koch‐Institut nach § 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschriftaufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden. Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Organisationsmängel • § 23 V IfSG Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind: 1. Krankenhäuser, (…) 7. Behandlungs‐ oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6 genannten Einrichtungen vergleichbar sind. Die Landesregierungen können durch Rechtsverordnung vorsehen, dass Leiter von Zahnarztpraxen sowie Leiter von Arztpraxen und Praxen sonstiger Humanmedizinischer Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden, sicherzustellen haben, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind. Die Landesregierungen können die Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf andere Stellenübertragen 4 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Aufklärung • 630h II BGB Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.“ Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Aufklärung • Über „Umstände“ (z.B. veraltete, räumliche Verhältnisse), die ein erhöhtes Wundinfektionsrisiko begründen, ist aufzuklären, wenn sie nicht anderweitig kompensiert werden können kompensiert werden können. • Schneider, RDG 2005, 50 , 51. 5 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Beweislast • Grundsatz: Der Patient hat Behandlungsfehler und mangelhafte Aufklärung zu beweisen • Beweiserleichterungen nach § 630h BGB und Anschein 1. 2. 3. 4. Voll beherrschbares Risiko Anschein Dokumentation Grobe Behandlungsfehler Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 1. Voll beherrschbares Risiko • 630h I BGB Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur ll b h hb dd Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat. 6 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 1. Voll beherrschbares Risiko • Sobald feststeht, dass „die Infektion aus einem hygienisch beherrschbaren Bereich gervorgegangen sein muß, (…) hat der Krankenhausträger für die Folgen (…) einzustehen, sofern er sich nicht dahingehend entlasten vermag, daß ihn an der Nichtbeachtung der Hygieneerfordernisse kein Verschulden trifft. • BGH NJW 1991, 1541, 1542. Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 2. Anscheinsbeweis • Allein das Auftreten einer Infektion im Operationsgebiet begründe keinen Anscheinsbeweis für ein fehlerhaftes Vorgehen oder einen Verstoß gegen Hygieneanforderungen. Hygieneanforderungen • OLG Hamm, Urteil vom 30. November 2005 – 3 U 61/05 7 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 3. Dokumentation • § 630 h III BGB Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 3. Dokumentation • § 630 e BGB (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. 8 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 3. Dokumentation • Lt. OLG Naumburg sei die notwendige Hygiene etwa „in Fällen der besonderen Immunschwäche des Patienten, zum Schutz Dritter vor Ansteckung (…), oder unter ähnlichen Umständen“ aufzuzeichnen, ähnlichen Umständen aufzuzeichnen jedoch im allgemeinen nicht. • OLG Naumburg, NJW‐RR 2012, 1375, 1376 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 4. Grober Behandlungsfehler • 630h V BGB Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Dies gilt auch dann wenn es der Behandelnde unterlassen hat gilt auch dann, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.“ 9 29.10.2013 Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht 5. Grober Hygienefehler • Die Einhaltung der Hygienestandards gehört überall (…) zu den unverzichtbaren, fundamentalen Anforderungen ärztlichen Handeln,“ weshalb „ihr völliges Unterlassen ( ) schlechterdings nicht nachvollziehbar“ (…) schlechterdings nicht nachvollziehbar ist. • OLG Naumburg, VersR 2010, 216, 217. Prof. Dr. Bernd‐Rüdiger Kern Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 10
