Sprechstunde: Eltern fragen – Ärzte antworten

Sprechstunde:
Eltern fragen – Ärzte antworten
Rechtzeitig operieren
Ich bin mit einer Fallot‘schen Tetralogie geboren worden. Mit zwei und fünf Jahren wurde ich operiert.
Letztes Jahr wurde bei einer Herzkatheteruntersuchung
festgestellt, dass ich eine Pulmonalklappeninsuffizienz
habe. Da ich noch zu jung bin (36 Jahre), will man noch
nicht operieren, weil nur die Klappe eines Toten in
Frage kommt. Diese würde aber schnell verkalken,
und dann wäre wieder eine Operation nötig. Gibt es
andere Möglichkeiten für den Klappenersatz?
Heike Sch., Duisburg
Sie leiden an einer Fallot’schen Tetralogie und sind bereits
zweimal operiert worden. Die zweite Operation, die
Korrekturoperation, beinhaltet die Erweiterung der
verengten Pulmonalklappe, was zu einer Pulmonalklappeninsuffizienz mit erhöhtem Blutvolumen in der
rechten Herzkammer führen kann. Die rechte Herzkammer der meisten Patienten toleriert jedoch ein
erhöhtes Blutvolumen gut, sodass im Allgemeinen
ein Pulmonalklappenersatz erst dann notwendig ist, wenn
sich die Funktion der rechten Herzkammer verschlechtert. Die Funktion der rechten Herzkammer
kann mit Herzkatheter, Magnetresonanztomographie
(MRT), Echokardiographie oder Radionuklidventrikulographie beurteilt werden. Wenn bei Ihnen jetzt
schon eine eingeschränkte Funktion der rechten Herzkammer vorliegt, sollte man keinesfalls aufgrund Ihres
jungen Alters von einer Operation absehen. Untersuchungen konnten belegen, dass es bei Patienten mit
einer eingeschränkten rechten Herzfunktion (EF unter
40 %) eventuell zu keiner Funktionsverbesserung des
rechten Herzens nach Pulmonalklappenersatz mehr
kommt. Infolgedessen sollte es das vorrangige Ziel
sein, den Pulmonalklappenersatz vorzunehmen, solange die rechte Herzkammer noch eine ausreichende
Funktion besitzt. Die von Ihnen angesprochenen
Homografts halten 15 bis 20 Jahre und müssen dann
aufgrund der Degeneration ausgetauscht werden. Eine
solche Operation kann in Zentren für Chirurgie angeborener Herzfehler risikoarm durchgeführt werden.
8
Leider gibt es zur Zeit noch keine Alternativen zum operativen Pulmonalklappenersatz. Aber es wird daran
gearbeitet, einen Pulmonalklappenersatz mit der Herzkathetertechnik durchzuführen. Die Einführung in die
klinische Praxis wird jedoch noch einige Jahre dauern.
Dr. med. Felix Haas, München
Prof. Dr. med. Rüdiger Lange, München
Fragen zum Vorhofseptumdefekt
Ich habe hier unsere wichtigsten Fragen zusammengestellt:
1. Ist der Verschluss eines ASD II (ca. 13 mm) unumgänglich? Wenn ja, wann muss er spätestens erfolgen
bzw. macht es Sinn, noch zu warten, um den technischen Fortschritt zu nutzen?
2. Heute wird ein Vorhofseptumdefekt auch durch ein
Schirmchen (Occluder), der mit Kathetertechnik ins Herz
gebracht wird, verschlossen. Ist dieser Verschluss ebenso sicher wie das chirurgische Verfahren? Wie sind
die Langzeitergebnisse?
3. Welches System empfehlen Sie bei der Herzkathetertechnik? Amplatzer-Occluder oder CardioSEAL oder
Helex-System? Welches Verfahren empfehlen Sie beim
chirurgischen Eingriff?
4. Komplikationen und Häufigkeit der verschiedenen
Verfahren?
5. Welches Zentrum empfehlen Sie zur Durchführung
des Eingriffs? Hierbei scheinen mir folgende Kriterien
wichtig: Erfahrungen bzw. Anzahl der Eingriffe, Therapieergebnisse, schonende Verfahren, bei interventionellem Verschluss z.B. ohne Einsatz von Röntgenstrahlen,
Möglichkeit, flexibel auf chirurgischen Eingriff umzuschwenken, wenn der Verschluss scheitert, Eltern-KindZimmer.
6. Wie verläuft die Nachsorge? Was ist im weiteren
Leben zu beachten?
Familie M., Borken
Zu 1.: Die Angabe der Größe des Vorhofseptumdefektes
ist nicht das alleinige Kriterium für einen Verschluss.
Nach unseren neuesten Festlegungen in der Leitlinienkommission von diesem Jahr sind das Shuntvolumen,
d. h. das zusätzlich in die Lunge strömende Blut, und
die Größe der rechten Herzkammer ausschlaggebende
Kriterien. Das EKG Ihres Kindes würde für eine Belastung des rechten Herzens sprechen.
Zu 2.: Bei geeigneter Morphologie (zentraler Defekt,
genügend Abstand zu den benachbarten Klappen
und eine entsprechende Relation des Defektes zum
Gesamtseptum) ist besonders bei Mädchen aus kosmetischen Gründen ein interventioneller Verschluss,
d.h. ein Verschluss durch Herzkathetertechnik heute
Standard. Es gibt aber noch keine Langzeitergebnisse.
Gegenwärtig überblicken wir nur einen Zeitraum von
rund zehn Jahren: In der Regel sind keine ernsten
Komplikationen zu befürchten. Für den interventionellen
Verschluss gibt es inzwischen genügend Erfahrungen, die diesen sicher machen und Risiken vermeiden.
Zu 3.: Für die Auswahl der Systeme beim interventionellen
Verschluss sind die persönlichen Erfahrungen ausschlaggebend. Insofern meine ich, dass AmplatzerOccluder, CardioSEAL oder auch Helex-Systeme etwa
gleichwertig einzuschätzen sind. Ich persönlich glaube, dass der Amplatzer-Occluder am sichersten zu
plazieren ist, dafür wird aber mehr Material eingebracht als z. B. beim Helex-System. Beim chirurgischen Verschluss kann das Einbringen von Fremdmaterial vermieden werden. Wir benutzen entweder
den Nahtverschluss oder den Einsatz eines PerikardPatches.
Hinsichtlich der Minithorakotomie haben wir persönlich keine Erfahrungen. Früher benutzten wir eine
rechtsseitige Brustkorberöffnung. Unser jetziger Herzchirurg macht eine mittlere Sternotomie, mobilisiert aber
soweit die Haut, dass nur über dem unteren Brustbeinabschnitt eine Narbe sichtbar wird. So ist gewährleistet, dass die Mädchen bzw. später Frauen auch
einen Ausschnitt tragen können.
Zu 4.: Interventionelle Verfahren können nur wie
oben beschrieben unter bestimmten Voraussetzungen durchgeführt werden. Die letzte Entscheidung
fällt während der Herzkatheteruntersuchung durch
das sogenannte Sizing, die Größenbestimmung des
Defektes mittels eines Ballonkatheters und der Betrachtung durch die Echokardiographie durch die Speiseröhre. Besteht keine genügende Sicherheit zum
Einsatz eines Occluders (Schirmchen), muss das chirurgische Verfahren gewählt werden. Bei seltenen
Komplikationen, d. h. lässt sich der Occluder nicht
richtig verankern, bieten alle Systeme die Möglichkeit des Zurückziehens in das zuführende System. Zu
Beginn der Anwendung der interventionellen Verfahren war manchmal noch der Chirurg gefragt, wenn
Probleme während des Einsetzens bestanden. Heute
ist das Verfahren so sicher, dass keine Notfalleingriffe erforderlich sind. Trotzdem ist es empfehlenswert,
Kathetereingriffe nur an solchen Zentren vorzunehmen,
in denen auch Erfahrungen mit dem chirurgischen
Verschluss bestehen. Komplikationen beider Verfahren sind in manchen Fällen Herzrhythmusstörungen,
die aber in der Regel nicht ernst, sondern beherrschbar sind. Inzwischen wird Vorsorge getroffen, dass
sich keine Thrombosen auf dem Fremdmaterial des
Schirmchens bilden, sodass diese Komplikation nicht
mehr häufig vorkommt. Ernste Komplikationen des
chirurgischen Vorgehens haben wir in den letzten
Jahren nicht mehr beobachtet.
Zu 5.: In Deutschland gibt es inzwischen viele Zentren, die beide Verfahren mit genügender Sicherheit
anbieten können, sodass die Eltern ein Zentrum in
ihrer Nähe wählen können.
Die Durchleuchtungszeiten sind bei erfahrenen Untersuchern sehr gering. Viele Manipulationen können
durch die Echokardiographie ersetzt werden. Außerdem bieten moderne gepulste Anlagen zusätzliche
Einsparmöglichkeiten an Röntgenstrahlen.
Zu der Bemerkung hinsichtlich des Umschwenkens auf
das chirurgische Verfahren habe ich mich bereits
geäußert. Eltern-Kind-Zimmer sind in jedem Herzzentrum inzwischen ausgewiesen, siehe auch „Kinderherzführer der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und der Deutschen Gesellschaft für
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie in Zusammenarbeit
mit der Deutschen Herzstiftung.“
Zu 6.: Nach dem Einsetzen eines Schirmchens ist heute noch eine lebenslange Nachsorge erforderlich.
Nach operativer Behandlung eines Vorhofseptumdefektes kann meines Erachtens nach Rückbildung aller
Veränderungen und normalem Langzeit-EKG auf eine
längerfristige Nachsorge verzichtet werden. Das günstigste Operationsalter ist das Kleinkindalter, da sich nach
der überwiegenden Meinung der Kinderkardiologen
dann die Veränderungen am besten zurückbilden.
Außerdem ist die seelische Belastung der Kinder geringer.
Prof. Dr. med. Wolfgang Kienast, Rostock
9