Leitfaden der gynäkologischen Endokrinologie
Werbung
I MODERNE GYNÄKOLOGIE Kühne/Dässler dar l SämsßlU-ftmzya Leitfaden der gynäkologischen Endokrinologie Wl£N 337 VEB GEORG THIEME LEIPZIG 33 MODERNE GYNÄKOLOGIE Leitfaden der gynäkologischen Endokrinologie Von Dr. med. habil. Dieter Kühne Oberarzt an der UniversitätsFrauenklinik Rostock Eigentum der I. Dniversltils - FranenHinft und WIEN " Dr. rer. nat. habil. Carl-Gottfried Dässler Leiter des Hormonlaboratoriums der Universitäts-Frauenklinik Rostock Zweite, unveränderte Auflage Mit 28 Abbildungen und 15 Tabellen V E B G E O R G T H I E M E L E I P Z I G 1973 Inhaltsverzeichnis I. 1. 2. 3. 4. Normaler menstrueller Zyklus.............................................................................................. 11 Einleitung ................................................................................................................................ Allgemeine Regulation der Ovarialfunktion ..................................................................... Biochemie der Steroidhormone im Zyklus......................................................................... Ablauf der Ovarialfunktion im Zyklus ............................................................................... Literatur................................................................................................................................... 11 11 18 32 33 II. Methoden der Zyklusdiagnostik .......................................................................................... 35 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Anamnese ................................................................................................................................. 35 Allgemeine und gynäkologische Untersuchung ............................................................... 36 Basaltemperaturmessung........................................................................................................ 36 Untersuchung des Zervixsekretes......................................................................................... 37 Vaginalzytologie .................................................................................................................... 38 Hormonteste ............................................................................................................................ 40 Hormonanalysen ..................................................................................................................... 45 Histologische Untersuchung des Endometriums............................................................... 46 Bestimmung des chromosomalen Geschlechts................................................................... 46 Laparoskopie und Kuldoskopie (Douglasskopie) ............................................................. 48 Probelaparotomie..................................................................................................................... 48 Literatur................................................................................................................................... 49 III. Allgemeine Grundlagen der Hormontherapie..................................................................... 51 1. 2. 3. 4. Hormonale Blutungsauslösung am Endometrium.............................................................. Hormonale Blutstillung am Endometrium.......................................................................... Hormondosen zum Aufbau des Endometriums ................................................................. Therapieformen der Hormonbehandlung............................................................................. 51 51 52 52 IV. Zyklusstörungen ...................................................................................................................... 54 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Definition und Einteilung ..................................................................................................... Amenorrhoe ............................................................................................................................. Anovulatorischer Zyklus (Monophasischer Zyklus, Pseudoregelblutung)................... Azyklische und Dauerblutungen (Metrorrhagien)............................................................. Regeltempostörungen ............................................................................................................. Hypermenorrhoe (zu starke Regelblutung) ........................................................................ Hypomenorrhoe (zu schwache Regelblutung) ................................................................... Dysmenorrhoe (Algomenorrhoe, schmerzhafte Regelblutung) ...................................... Prämenstruelles Syndrom ...................................................................................................... Zusatzblutungen ...................................................................................................................... Menstruationsverschiebung.................................................................................................... 54 56 69 73 79 83 85 86 88 90 93 8 Inhaltsverzeichnis 12. Therapeutische Amenorrhoe.................................................................................................... 94 Literatur...................................................................................................................................... 95 V. Funktionelle Sterilität............................................................................................................... 99 1. 2. 3. VI. 1. 2. 3. 4. Definition, Einteilung und Ursachen..................................................................................... Therapie bei fehlender Ovulation (Ovulationsauslösung) ............................................... Therapie bei Corpus-luteum-Insuffizienz .......................................................................... Literatur...................................................................................................................................... 99 99 107 108 Pubertät ...................................................................................................................................... 110 Entwicklung bis zur Geschlechtsreife .................................................................................. Pubertas praecox ..................................................................................................................... Pubertas tarda........................................................................................................................... Regelstörungen in der Pubertät (Adoleszenz) .................................................................... Literatur...................................................................................................................................... 110 111 112 114 114 VII. Klimakterium.............................................................................................................................. 115 1. 2. 3. Normales Klimakterium .......................................................................................................... 115 Klimakterisches Syndrom (Menopausesyndrom, Hormonmangelsyndrom) .. 116 Blutungsstörungen im Klimakterium und Senium ............................................................. 121 Literatur...................................................................................................................................... 122 VIII. Sexanomalien.............................................................................................................................. 125 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Geschlechtsdiflferenzierung und Intersexualität ................................................................ 125 Echter Hermaphroditismus....................................................................................................... 126 Pseudohermaphroditismus ....................................................................................................... 127 Testikuläre Feminisierung........................................................................................................ 128 Gonadendysgenesie, Ullrich-Turner-Syndrom..................................................................... 130 Triplo-X-Zustand ...................................................................................................................... 133 Adrenogenitales Syndrom (AGS) .......................................................................................... 133 Polyzystische Ovarien (Stein-Leventhal-Syndrom) ........................................................... 137 Hirsutismus ................................................................................................................................ 139 Literatur...................................................................................................................................... 140 IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. X. 1. 2. 3. Hormonale Zusatzbehandlung bei anderen gynäkologischen Erkrankungen . . . . 144 Endometriose ............................................................................................................................. 144 Uterus myomatosus .................................................................................................................. 146 Pruritus-Leukoplakie-Kraurosis-Syndrom ........................................................................... 147 Kolpitis ....................................................................................................................................... 148 Endometritis ............................................................................................................................... 148 Entzündliche Adnexprozesse .................................................................................................. 148 Genitalkarzinome....................................................................................................................... 149 Literatur...................................................................................................................................... 150 Hormonale Diagnostik und Therapie in der Frühschwangerschaft und im Wochenbett................................................................................................................................ 151 Hormonaler Schwangerschaftsnachweis ............................................................................... 151 Hyperemesis gravidarum........................................................................................................... 151 Drohende Fehlgeburt................................................................................................................. 152 Inhaltsverzeichnis 9 4. Primäres Abstillen ................................................................................................................ 156 Literatur................................................................................................................................. 156 XI. Hormonale Kontrazeption .................................................................................................... 158 1. 2. 3. 4. 5. Chemie..................................................................................................................................... Wirkungsmechanismus ........................................................................................................ Klinische Anwendung .......................................................................................................... Nebenwirkungen.................................................................................................................... Kontraindikationen ............................................................................................................... Literatur................................................................................................................................. 158 159 160 161 163 166 Verzeichnis einiger handelsüblicher Hormonpräparate ............................................... 166 Sachwort Verzeichnis.......................................................................................................... 171 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) X. Hormonale Diagnostik und Therapie in der Frühschwangerschaft und im Wochenbett 1. Hormonaler Schwangerschaftsnachweis Orale hormonale Schwangerschaftsteste können für die Diagnose einer Früh­ schwangerschaft eingesetzt werden. Sie beruhen darauf, daß es nach Gabe einer Östrogen-Gestagen-Kombination nur dann zu einer Entzugsblutung kommt, wenn keine Schwangerschaft vorliegt. Bei intakter Gravidität bleibt infolge der hohen Produktion von Progesteron im Corpus luteum graviditatis die Entzugsblutung aus. Als spezielles Präparat hierfür ist Turignost gut geeignet [10]. Es enthält 0,012 mg Mestranol und 4 mg Chlormadinonazetat pro Dragee. Nach Gabe von 2 Tabletten tritt 2-4 Tage später eine Entzugsblutung ein, falls keine intakte Gravidität besteht. Der genannte Hormontest ist sicher, wirtschaftlich und einfach, wenn z. B. nach Ausbleiben der Regel eine frühe Schwangerschaft diagnostiziert wer­ den soll. Er ist außerdem vorteilhaft, da durch die Entzugsblutung bei nicht vorhandener Gravidität eine gewisse Therapie der kurzfristigen Amenorrhoe erfolgt. Auch ist die Patientin durch das Auftreten der ,,Regel“ beruhigt. Besonders bei Frauen über 40 Jahren, bei denen Regelpausen mit nach­ folgenden Dauerblutungen häufig sind, ist der hormonale Schwangerschafts­ test angebracht. Neben dem Ausschluß einer Gravidität dient diese Form der Diagnostik gleichzeitig der Prophylaxe einer sich eventuell anbahnenden Dauerblutung. Neben diesem oralen Test, der lediglich der frühzeitigen Diagnose einer Schwangerschaft unmittelbar nach einer ausgebliebenen Menstruation dient, behalten die auf dem Nachweis von Choriongonadotropin beruhen­ den Schwangerschaftsteste (s. Kap. X/3) ihren festen Platz in der Diagnostik der Frühschwangerschaft und besonders ihrer Pathologie. 2. Hyperemesis gravidarum Bei Frauen mit einer schweren Hyperemesis gravidarum läßt sich oft eine meist sekundäre relative Nebennierenrindeninsuffizienz nachweisen. Die Folgen sind dann Adynamie, Hypotonie und mitunter Störungen im Koh­ lenhydratstoffwechsel und im Elektrolythaushalt. Die Ausscheidung von Dehydroepiandrosteron kann erhöht [7], die Kortikosteroidausscheidung (17-OHCS) dagegen sehr unterschiedlich sein [2]. Neben der üblichen Behandlung der Hyperemesis gravidarum, auf die hier nicht eingegangen werden soll, ist bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffi- 152 Hormonale Diagnostik und Therapie in der Frühschwangerschaft zienz die Therapie mit Depot-ACTH angezeigt [4, 13]. Es werden 10-20 IE Depot-ACTH täglich über 7-10 Tage oder 5 IE anfangs im Dauertropf und später alle 2 Tage i. m. über 14 Tage verabfolgt. Bei dem seltenen primären NNR-Versagen kommen Glukokortikoide in Frage. Die Behandlung kann mit 50 mg Prednisolut i. v. begonnen und dann oral mit Prednisolon fortgeführt werden. Es werden zunächst 30 mg Predni­ solon verabreicht. Diese Dosis wird täglich um 5 mg verringert, bis eine Er­ haltungsdosis von 5-10 mg/die erreicht wird. Die Behandlungsdauer be­ trägt 7-10 Tage. Unter der Prednisolontherapie ist auf einen eventuellen Kaliummangel zu achten. Kontraindikationen für eine Glukokortikoid­ behandlung in der Schwangerschaft sind Magen- und Darmulzera, Tuber­ kulose, Diabetes mellitus und Hypertonie. Während im Tierexperiment unter einer hochdosierten Behandlung mit Nebennierenrindenhormonen eine Wachstumshemmung des Fetus beob­ achtet wurde, ist dieser Effekt beim Menschen bei der oben angegebenen Dosierung nicht zu befürchten. 3. Drohende Fehlgeburt Spontane Fehlgeburten werden zum Teil durch hormonale Ursachen aus gelöst. Die Corpus-luteum-Insuffizienz kann neben einer Sterilität auch eine frühzeitige Schädigung des Eies durch Störung der Implantation zur Folge haben (Embryopathia ovarica). Die gestörte Nidation führt in diesen Fällen zur Beeinträchtigung der Eiernährung mit Hypoxie und nachfolgendem Fruchttod [6]. Histologisch handelt es sich meist um Abortiveier mit Ödem­ bildung und Gefäßarmut in den Chorionzotten. Da der Trophoblast bei einer ungestörten Eientwicklung schon sehr früh­ zeitig hormonal aktiv wird [9, 17], ist die Bedeutung des Corpus luteum graviditatis nur auf einen kurzen Zeitraum der Frühschwangerschaft be­ grenzt. Hormonale Ursachen für eine Fehlgeburt nach der 3. Schwanger­ schaftswoche können deshalb auch auf einer Insuffizienz des Trophoblasten beruhen. Die Folge ist dann eine herabgesetzte HCG-Produktion und mei­ stens auch ein Mangel an trophoblastogenen Östrogenen und Gestagenen. Die Trophoblasteninsuffizienz ist meist die Folge einer Abortiveibildung, die entweder auf eine genetisch bedingte Anlagestörung oder auch auf eine Entwicklungsstörung infolge einer Corpus-luteum-Insuffizienz zurückge­ führt werden kann. Es wird angenommen, daß bei Spontanaborten in der Hälfte der Fälle eine Entwicklungshemmung des Embryos vorliegt. Die Angaben über chromo­ somale Defekte schwanken zwischen 6 und 64%. Mikamo [12] fand bei 318 Spontanaborten in verschiedenen Schwangerschaftswochen insgesamt 25% Chromosomendefekte. Dabei betrug der Anteil der chromosomalen Ursachen bis zur 4. Schwangerschaftswoche 75% und zwischen der 5. bis Drohende Fehlgeburt 153 8. Woche 50%. Lebend geborene Kinder zeigen Chromosomenanomalien dagegen in weniger als 0,5% der Fälle. Bei den Chromosomenaberrationen* die für einen Spontanabort in Frage kommen, handelt es sich im wesent­ lichen um Triploidien (69 Chromosomen), Tetraploidien (92 Chromoso­ men), XO-Zustände und um verschiedene autosomale Trisomien. In den meisten Fällen treten chromosomal bedingte Spontanaborte nicht wieder­ holt auf. Bei einem Abortus imminens mit dringendem Kinderwunsch sollte eine ge­ naue Diagnostik erfolgen. Neben dem Ausschluß einer Zervixinsuffizienz ist eine hormonale Diagnostik angezeigt. Die semiquantitative HCG-Bestimmung im Harn erlaubt im ersten Schwan­ gerschaftstrimester eine gewisse Aussage über den Funktionszustand des Trophoblasten. Nach der 6. Schwangerschaftswoche erfolgt ein steiler An­ stieg der HCG-Ausscheidung, die zwischen dem 40.-70. Tag post menstruationem ihren Gipfel erreicht. Im 4. Monat fällt die HCG-Ausscheidung steil ab und hält sich bis zum Schwangerschaftsende auf etwa gleichem Ni­ veau (Abb. 28). Die Bedeutung der semiquantitativen HCG-Bestimmung wird durch erheb­ liche individuelle Schwankungen der HCG-Ausscheidung auch bei intakter Gravidität stark eingeschränkt. Eine Aussage ist nur bei klinikseigenen 1 10000 5000 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 Wochen nach der letzten Regel Abb. 28. Schematisierter Verlauf der HCG-Ausscheidung (Mittelwert, obere und untere Grenzwerte) bei ungestörter Schwangerschaft. Longitudinaluntersuchungen in der 8. bis 40. Schwangerschaftswoche bei 153 Frauen, gemessen mit dem semiquantitativen Hämagglutinationshemmtest nach Wide, modifiziert von Wilken und Hof mann (Wilken und Mitarb. [16]) î 54 Hormonale Diagnostik und Therapie in der Frühschwangerschaft Standardwerten und wiederholten Bestimmungen möglich. Besonders der fehlende Anstieg des Ausscheidungsgipfels im 3. Schwangerschaftsmonat bzw. ein Abfall der HCG-Ausscheidung in dieser Zeit spricht für eine ge­ störte Gravidität. Die semiquantitative HCG-Bestimmung nach Wide [15] erfordert einen er­ heblichen Laboratoriumsaufwand und entsprechende Versuchstiere. Auf Grund von Vergleichsuntersuchungen in unserer Klinik [16] halten wir je­ doch den einfach durchzuführenden abgestuften Gravimuntest mit industriell hergestelltem Gravimunreagens zur Diagnostik des Abortus imminens für ausreichend. Falls in der Frühschwangerschaft bei mehreren Bestimmungen mit diesem Test Werte um 5000 lE/1-Harn oder darunter ermittelt werden, kann mit Sicherheit eine gestörte Gravidität angenommen und eine Aus­ räumung durchgeführt werden. Werte unter 10000 IE/1 in der 9.-14. Schwan­ gerschaftswoche sind verdächtig auf eine gestörte Gravidität. Auf die Bestimmung der Östrogen- und Pregnandiolausscheidung kann bei einer drohenden Fehlgeburt in den ersten 4 Monaten im allgemeinen ver­ zichtet werden, denn es bestehen große individuelle Schwankungen. Vor allem die Östrogenausscheidung steigt in diesem Zeitraum intensiv an, so daß bei unsicheren Angaben über die Schwangerschaftsdauer die Zuord­ nung der Resultate zur Norm der tatsächlichen Schwangerschaftsdauer schwierig ist. Nur im Zusammenhang mit der HCG-Ausscheidung haben Bestimmungen der Östrogen- und Pregnandiolausscheidung eine gewisse diagnostische Bedeutung [6]. So kann bei einer Erniedrigung aller Hormonwerte ohne erkennbaren Anstieg im weiteren Verlauf eine Abortiveibildung angenommen werden, während ein normaler HCG-Spiegel bei niedriger Östrogen- und Pregnandiolausscheidung für eine Insuffizienz des Corpus luteum graviditatis bzw. des Synzytiotrophoblasten sprechen soll. Nach der 16. Schwangerschaftswoche erlauben wiederholte Bestimmungen der Ge­ samtöstrogenausscheidung im 24-Stunden-Harn wichtige Rückschlüsse auf die Funktion der fetoplazentaren Einheit [3, 5]. Für die Praxis ist die Bestimmung des Karyopyknoseindex im Vaginalsmear bedeutsamer als Hormonanalysen (s. Kap. II/5). Dieser Index liegt bei einer hormonal intakten Gravidität im allgemeinen unter 10%, kann aber in den ersten 13 Schwangerschaftswochen eine Streubreite bis 30% erreichen [11]. Nach Swyer und Little [14] liegt der Grenzwert des Karyopyknoseindex für eine hormonal intakte Schwangerschaft bei 20%. Die diagnostische Bedeutung des Farnkrauttestes wird von den einzelnen Autoren sehr unterschiedlich beurteilt. Der Test fällt bei intakter Früh­ schwangerschaft durch den überwiegenden Progesteroneinfluß negativ aus und bleibt auch nach Östrogenzufuhr negativ. Falls dagegen Abortneigung besteht, führt die Östrogengabe zur Arborisation. Darin besteht nach Abrarns und Abranis [1] die diagnostische Bedeutung des Farnkrauttestes in der Frühschwangerschaft. Drohende Fehlgeburt 155 Die Behandlung der drohenden Fehlgeburt besteht neben der Einhaltung von Bettruhe in der Verabfolgung von Benzodiazepinpräparaten (Faustan, Radepur) in hoher Dosierung bzw. Katecholaminderivaten (Dilatol, Duvadilan), die zur Ruhigstellung des Uterus führen sollen. Allerdings ist der praktische Wert dieser Behandlung zweifelhaft [6]. Bei nachweisbarem Hormondefizit kann mit hohen Dosen Progesteron behandelt werden. Bei Abortneigung mit einer Uterushypoplasie sind zusätzlich Östrogene indiziert. Die Behandlung kann, falls ein positiver Farnkrauttest und ein Karyopyknoseindex von über 20% vorliegt, bis zum Verschwinden der Arborisation und der Normalisie­ rung des Karyopyknoseindex fortgesetzt werden. Dosierungsbeispiele: 1. 250-500 mgHydroxyprogesteronkapronat(Progesteron-Depot)i.m. l-2mal wöchentlich. Da die volle Wirkung des Präparates erst nach 2-3 Tagen einsetzt, können am 1. Tag zusätzlich 100-200 mg Progesteron i. m. gegeben werden 2. 10-20 mg Östradiolbenzoat + 250-500 mg Hydroxyprogesteronkapronat (Syngynon) i. m. 2mal wöchentlich Die Erfolge einer hochdosierten Hormontherapie sind umstritten. Trotzdem kann die Hormonbehandlung beim Abortus imminens empfohlen werden, da sie weitgehend ungefährlich ist, eine gute psychische Wirkung aufweist und eine gewisse relaxierende und wachstumssteigernde Wirkung auf den Uterus besitzt. Dabei muß aber bedacht werden, daß die meisten spontanen Früh­ aborte auf ein Absterben des befruchteten Eies infolge Entwicklungsstörun­ gen oder anlagebedingter bzw. genetischer Defekte zurückzuführen sind. Eine hochdosierte Hormontherapie wird in diesen Fallen eine unerwünschte Verzögerung des Abortgeschehens zur Folge haben. Um eine langdauernde Hormonbehandlung bei Abortiveiern und auch bei der Blasenmole zu ver­ meiden, sollten unter der Therapie wiederholte HCG-Bestimmungen mit dem abgestuften Gravimuntest durchgeführt werden. Bei vorausgegangenen habituellen Aborten und dringendem Kinderwunsch ist eine prophylaktische Gestagen- bzw. Östrogen-Gestagen-Behandlung angezeigt, die nach Möglichkeit bereits unmittelbar nach einer angenomme­ nen Konzeption einsetzen soll. Die Behandlung beginnt 2-3 Tage nach Basaltemperaturanstieg. Sie wird, falls der Gravimuntest später positiv aus­ fällt, 3-4 Monate lang in gleicher Dosierung wie bei der drohenden Fehl­ geburt fortgeführt. Bei wiederholten habituellen Aborten ohne erkennbare Ursache sollten zytogenetische Untersuchungen des Abortmaterials veranlaßt werden. Bei den Eltern findet man meistens keine chromosomalen Abweichungen. In manchen Fällen können Translokationen gefunden werden. Auch Sperma­ anomalien kommen mitunter als Ursache von habituellen Aborten in Frage [8]. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 156 Hormonale Diagnostik und Therapie in der Frühschwangerschaft 4. Primäres Abstillen Hohe Dosen Östrogene, insbesondere in Kombination mit Progesteron, hemmen die Prolaktinausschüttung des HVL. Außerdem sollen die Sexual­ steroide an den Milchdrüsenepithelien die Umwandlung der Proliferations­ phase in die Sekretionsphase hemmen. Der Erfolg des hormonalen Abstil­ lens ist um so wirkungsvoller, je eher die Behandlung post partum einsetzt. Dosierungsbeispiel: 5-6 Tage lang 3 Tabletten Ovosiston täglich Literatur [I] Abrams, R. Y., und Abrams, JSelection of patients in early pregnancy for progesta­ tional therapy. Fertil. and Steril. 15 (1964) 84 [21 Diissler, C.-G.: Anomalien der Glucocorticoid-Ausscheidung bei Hyperemesis gravi­ darum. Arch. Gynäk. 199 (1963) 257 [31 Beziehungen zwischen dem Entwicklungszustand des Neugeborenen und der Aus­ scheidung von Gesamtöstrogenen ante partum. Zbl. Gynäk. 91 (1969) 1311 [41 Erb, H., und Keller, M.: ACTH-Behandlung bei schwerem Schwangerschaftserbre­ chen. Gynaecologia 152 (1961) 258 [51 Frandsen, V. A., und Stakemann, G.: The clinical significance of oestriol estimations in late pregnancy. Acta endocr. (Kbh.) 44 (1963) 183 [6] Hofmann, D.: Die Fehlgeburt. Urban und Schwarzenberg, München, Berlin, Wien 1967 [71 Järvinen, P. A., Pesonen, S., und Väänänen, P.: Fractional determination of urinary 17-ketosteroids in hyperemesis gravidarum. Acta endocr. (Kbh.) 41 (1962) 123 [81 Joël, C. A.: Zur Aetiologie des habituellen Abortes unter Berücksichtigung des männ­ lichen Faktors. Gynaecologia 154 (1962) 257 [9] Kaufmann, C., Weber, M., und Zander, J.: Das Problem der hormonalen Behandlung drohender Fehlgeburten. Dtsch. med. Wschr. 84 (1959) 347 [101 Kühne, D., und Göretzlehner, G.: Klinische Erfahrungen mit Turignost. Medicamentum 11 (1970) 333 [11] Mac Rae, D. Irani, /. B., Bowler, R. G., und Longhurst, P. L.: A comparison be­ tween vaginal cytology and urinary hormone excretion during pregnancy. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 71 (1964) 586 [121 Mikamo, K.: Anatomic and chromosomal anomalies in spontaneous abortion. Amer. J. Obstet. Gynec, 106 (1970) 243 [13] Staemmler, H.-J.: Erfahrungen mit Depot-ACTFÏ bei Hyperemesis gravidarum. Geburtsh. u. Frauenheilk. 15 (1955) 788 Literatur 157 [14] Swyer, G. I. M., und Little, V.: Progestational agents and disturbances of pregnancy. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 72 (1965) 1014 [15] Wide, L.: An immunological method for the assay of human chorionic gonado­ trophin. Acta endocr. (Kbh.) 41 (1962) Suppl. 70 [16] Wilken, H N e u m a n n , Gund Schubbert, ff.: Zur Diagnostik der gestörten Früh­ schwangerschaft mit der semiquantitativen HCG-Bestimmung und dem abgestuften Gravimuntest. Zbl. Gynäk. 93 (1971) 1401 [17] Zander, und v. Münstermann, A.-M.: Progesteron im menschlichen Blut und Ge­ weben. III: Progesteron in der Plazenta, in der Uterusschleimhaut und im Frucht­ wasser. Klin. Wschr. 34 (1956) 944 XI. Hormonale Kontrazeption Die Notwendigkeit einer bewußten Familienplanung steht heute außer Zweifel. Die Verhütung einer ungewollten Schwangerschaft ist eine der wich­ tigsten Maßnahmen zum Schutz der Mutter, da die Unterbrechung einer Schwangerschaft auch bei kunstgerechter Durchführung eine Gefahr für die Gesundheit und das Leben der Frau bedeutet. In die Familienplanung müs­ sen aber auch demographische Aspekte einbezogen werden, die im Interesse der gesellschaftlichen Entwicklung liegen. Hormonpräparate mit ovulationsunterdrückender Wirkung sind zur Zeit wegen ihrer Zuverlässigkeit und ihrer einfachen Anwendungsweise das Mittel der Wahl zur Empfängnisverhütung. 1. Chemie Seit 1954 wurde eine Vielzahl oral wirksamer, synthetischer Steroidhormone mit starker gestagener Wirkung entwickelt, die für die hormonale Kontra­ zeption geeignet sind. Chemisch leiten sie sich vom Progesteron oder vom Testosteron ab. Sie zeichnen sich vor allem dadurch aus, daß sie eine starke zentrale Hemmwirkung besitzen. Den Testosteronabkömmlingen fehlt die Methylgruppe am Kohlenstoffatom 19. Sie verlieren dadurch weitgehend ihre androgenen Eigenschaften und werden als 19-Nortestosterone bezeichnet. Nach Einführung einer 17c%Äthinylgruppe werden sie oral wirksam. Außerdem wird der gestagene Effekt gesteigert. Alle modernen Nortestosteronabkömmlinge sind am CI7Atom mit Essigsäure verestert. Dadurch wird ihre gestagene Wirksamkeit weiter erhöht, so daß ihre Dosierung sehr niedrig gehalten werden kann. In der Gruppe der 19-Norsteroide besitzen das Noräthisteronazetat und das Norgestrel, bei den Progesteronderivaten das Chlormadinonazetat den stärk­ sten ovulationshemmenden Effekt. Chlormadinonazetat hat eine zusätzliche Doppelbindung zwischen den Kohlenstoffatomen 6 und 7 sowie ein Chlor­ atom in Position 6 des Moleküls (Abb. 3 S. 19). Dadurch wird die Wirkungs­ intensität ebenfalls erhöht. Für die praktische Anwendung müssen die Gestagene mit einem Östrogen kombiniert werden, um Durchbruchblutungen zu verhindern und regel­ rechte Entzugsblutungen zu gewährleisten, da beide Steroide für eine aus­ reichende Umwandlung des Endometriums erforderlich sind. Die alleinige Wirkungsmechanismus 159 Gabe von Gestagenen hat im Laufe der Zeit eine Atrophie des Endometriums zur Folge. Durch den Zusatz des Östrogens kann die Gestagendosis sehr niedrig gehalten werden, da die Östrogene ebenfalls einen zentral hemmenden Effekt aufweisen. Auf3erdem wird die kontrazeptive Wirkung in der Kombi­ nation beider Steroide durch einen kumulativen Effekt noch wesentlich ver­ stärkt. Die am häufigsten benutzten Östrogene sind 17a-Äthinylöstradioi und 17<%-Äthinylöstradiol-3-methyläther (Mestranol, Abb. 3). 2. Wirkuiigsmechanismus Der kontrazeptive Wirkungsmechanismus durch Östrogen-Gestagen-Kom­ binationspräparate ist vielseitig und noch nicht in allen Einzelheiten bekannt. Der Gestagenanteil in den Präparaten hemmt über die negative Rückkopp­ lung teilweise die LH-lnkretion, so daß der für die Ovulation verantwort­ liche LH-Gipfel in Zyklusmitte ausbleibt. Aber auch das Östrogen ist in der Lage, durch eine Bremsung der FSH-Inkretion über eine Verzögerung des Follikelwachstums und der Follikelreifung eine Ovulationshemmung zu er­ zielen. Die Follikelreifungshemmung durch Östrogene spielt besonders bei­ der Sequentialtherapie eine entscheidende Rolle. Während der ersten Behandlungszyklen sind Ovulationen mit anschließen­ der Corpus-luteum-Bildung möglich, ohne daß deshalb eine Gravidität eintritt. Nach den histologischen Untersuchungen von Mall-Haefeli und Mitarb. [6] sind diese Corpora lutea jedoch nicht funktionstüchtig. Die Pregnan­ diolausscheidung ist demnach nicht erhöht. Die gelegentliche Corpus-luteumBildung unter der Behandlung mit Ovulationshemmern wird durch eine direkte Wirkung der zugeführten Östrogene am Ovar erklärt, die wie im nor­ malen Zyklus das Follikelwachstum stimulieren können. Falls ein Follikel die Sprungreife erreicht, sollen die Gestagene im Ovulationshemmer über den positiven Feedback eine Ovulation auslösen können. Als weiterer schwangerschaftsverhütender Effekt der hormonalen Kontra­ zeptiva wird eine Beeinflussung des Enzymsystems in den Ovarien diskutiert. Dadurch wird die Steroidhormonsynthese beeinträchtigt. Außerdem wird angenommen, daß durch Ovulationshemmer die Reaktionsfähigkeit des Ovars gegenüber den endogenen Gonadotropinen herabgesetzt wird. Neben der Ovulationshemmung treten Veränderungen an den Genital­ organen auf, die eine Konzeption erschweren können. So bleibt die volle sekretorische Umwandlung des Endometriums aus. Die Implantation wird dadurch erheblich gestört bzw. unmöglich gemacht. Außerdem fehlen unter der Einnahme von Kombinationspräparaten die typischen präovulatorischen Veränderungen der Zervix und des Zervixsekretes, die für eine nor­ male Spermienaszension erforderlich sind. Für die Beeinflussung des Zervixfaktors ist die Gestagenkomponente verantwortlich. 160 Hormonale Kontrazeption 3. Klinische Anwendung Neben Ovosiston, das zur Zeit in einem Dragee 0,08 mg Mestranol und 2 mg Chlormadinonazetat enthält, steht als weiterer Ovulationshemmer Non-Ovlon zur Verfügung. Er enthält 0,08 mg Mestranol bzw. 0,05 mg Äthinylöstradiol und 1 mg Noräthisteronazetat. Da die Verträglichkeit verschiedener Gesta­ gene individuell oft unterschiedlich ist, besteht damit die Möglichkeit, bei unerwünschten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchbruchblutungen, Li­ bidoverlust usw., das Präparat zu wechseln. Neben der konventionellen hormonalen Kontrazeption mit Kombinations­ präparaten gibt es als Modifikation die Sequentialtherapie (Zweiphasen­ methode). Hierbei wird in der ersten Zyklushälfte nur ein Östrogen verab­ folgt und erst in den letzten 5-10Tagen zusätzlich ein Gestagen eingenommen. Der Vorteil dieser Methode ist die ausgezeichnete Verträglichkeit, außer­ dem entspricht sie mehr den physiologischen Vorgängen während des nor­ malen Zyklus. Der Nachteil besteht darin, daß das Östrogen allein für die Ovulationshemmung verantwortlich ist. Außerdem bleiben die kontrazeptiv wirkenden Veränderungen des Zervixschleims aus. Nach großen Statistiken beträgt die Versagerquote bei der Sequentialtherapie nach Ausschluß der Einnahmefehler etwa 3 Schwangerschaften auf 100 Anwendungsjahre. Als Erstpräparat sollten wegen der höheren Sicherheit prinzipiell Kombinations­ präparate bevorzugt werden. In der DDR steht als Sequentialpräparat Sequenz-Ovosiston zur Verfügung, das für die ersten 14 Tage 0,1 mg Mestranol und für die letzten 7 Tage 0,08 mg Mestranol und 2 mg Chlormadinonazetat pro Dragee enthält. Die Behandlung beginnt am 5. Zyklustag. Nach dem Verordnungsschema von Pincus wird nach der Einnahme von 21 Tabletten die Entzugsblutung abgewartet und am 5. Tag dieser Blutung mit dem neuen Behandlungs­ zyklus begonnen. Empfehlenswerter ist es jedoch, nach einer konstanten Pause von 7 Tagen ohne Rücksicht auf den unterschiedlichen Zeitpunkt des Einsetzens der Entzugsblutung mit dem neuen Einnahmezyklus zu beginnen. Der Vorteil dieses Einnahmemodus besteht darin, daß Einnahmefehler wesentlich seltener zu verzeichnen sind. Manche Präparate enthalten in einer Packung 21 Tabletten mit Wirkstoff und 7 Tabletten mit einem Plazebo, so daß die Behandlung nicht unterbrochen zu werden braucht. Während der ersten 10 Tage des ersten Behandlungszyklus können noch Ovulationen eintreten. Obwohl die Gefahr einer Konzeption gering ist, sollte man die Patientinnen auf die herabgesetzte kontrazeptive Sicherheit im ersten Behandlungsmonat hinweisen. Das Gleiche gilt bei einem Wechsel des Präparates und besonders für die Umstellung von einem Kombinations- auf ein Sequentialpräparat. Während der Behandlung mit Ovulationshemmern ist eine regelmäßige ärzt­ liche Kontrolle erforderlich, die auch gynäkologische Untersuchungen (Spe- Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Nebenwirkungen 161 kulumeinstellung, Kolposkopie, Zytologie) und die Untersuchung der Mam­ mae in etwa ömonatigen Abständen umfaßt. Vor Behandlungsbeginn ist eine gründliche Unterweisung der Patientin notwendig, da das Risiko für den Eintritt einer Schwangerschaft um so größer wird, je mehr vom vorgeschrie­ benen Einnahmemodus abgewichen wird. Bei jüngeren Patientinnen mit späterem Kinderwunsch sollte spätestens nach 2jähriger Behandlung eine Pause von 2-3 Monaten eingeschoben werden, in der die Basaltemperatur gemessen wird. Nach dem Auftreten normaler ovulatorischer Zyklen kann die hormonale Kontrazeption fortgesetzt wer­ den. Während dieser Pause müssen den Patientinnen andere empfängnisver­ hütende Methoden angeraten werden. Bei älteren Frauen ohne Kinder­ wunsch ist bei guter Verträglichkeit des Präparates eine Behandlungspause nicht unbedingt erforderlich. 4. Nebenwirkungen Während der Behandlung mit Ovulationshemmern treten mitunter allge­ meine Beschwerden und unerwünschte Nebenwirkungen auf. Am häufigsten sind Nausea, Kopfschmerzen und Spannungsgefühl in den Mammae. Wesent­ lich seltener sind Schwindelgefühl, Müdigkeit und nervöse Erscheinungen, wie Reizbarkeit und Schlaflosigkeit, zu verzeichnen. In den meisten Fällen gehen diese Beschwerden mit fortschreitender Gewöhnung an das Medika­ ment nach 1-2 Monaten zurück oder verschwinden völlig. Der Wegfall der Konzeptionsangst bei überlasteten Frauen mit vielen Kindern hat sogar oft einen günstigen Einfluß auf das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Manchmal sind Appetitssteigerungen und Gewichtszunahme die Folge. Das trifft besonders für Präparate mit einem Norsteroid zu. Bei unserem Patien­ tengut blieb unter Non-Ovlon das Gewicht in 67 % der Fälle unbeeinflußt, bei 22% kam es zu einer Gewichtszunahme von 1-6 kg und bei 11 % war eine Gewichtsabnahme von mehr als 1 kg zu verzeichnen. Mäßige Gewichts­ zunahmen bis zu 1 kg sind auf eine Wasserretention zurückzuführen, die während des einnahmefreien Intervalls wieder zurückgeht. Nach lang dauernder Einnahme eines Kombinationspräparates wird gelegent­ lich über eine Verminderung der Libido berichtet. Hier ist ein Wechsel des Präparates oder eine Sequentialbehandlung ratsam. Besonders in den Sommermonaten können bei manchen Frauen unange­ nehme Pigmentierungen im Gesicht (Chloasma) auftreten. Auch in diesen Fällen ist ein Wechsel des Präparates (Sequentialtherapie) empfehlenswert. In den letzten Jahren wurde vereinzelt über Sehstörungen mit migräneähn­ lichen Kopfschmerzen infolge Durchblutungsstörungen der Retina berichtet. Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen sollte auf die hormonale Kontrazep­ tion verzichtet werden. Auf Grund sorgfältiger Augenuntersuchungen, über 11 Kühne, Leitfaden 162 Hormonale Kontrazeption deren Ergebnisse Faust und Tyler [1] berichten, muß jedoch ein Kausal­ zusammenhang zwischen der Einnahme von Ovulationshemmern und Seh­ störungen bezweifelt werden. Auch das Glaukom wird durch antikonzep­ tionelle Steroide nicht ungünstig beeinflußt. Die Einnahme hormonaler Kontrazeptiva führt im allgemeinen zu regel­ mäßigen Entzugsblutungen während des einnahmefreien Intervalls. Zwi­ schenblutungen während der Tabletteneinnahme stellen Arzt und Patientin jedoch immer wieder vor Probleme. Eine generelle Behandlung der meist in Form von Spottings erfolgenden Blutung ist nicht erforderlich. Eine Zusatz­ behandlung sollte nur dann erfolgen, wenn die Blutung von der Patientin als sehr störend empfunden wird, zumal trotz Dosiserhöhung sehr oft kein Therapieerfolg zu verzeichnen ist. Spottings in den letzten 2-4 Tagen der Tabletteneinnahme sollten nicht behandelt werden. Die seltenen Durch­ bruchblutungen in den ersten 10 Tagen beruhen meistens auf einem relativen Östrogenmangel, der mit zusätzlichen kleinen Östrogendosen (0,05 mg Mestranol/die) beeinflußt werden kann, während die wesentlich häufigeren Spottings während der zweiten Einnahmehälfte besser mit Gestagenen be­ handelt werden. Nur wenn die Blutung nach dem 14. Einnahmetag Regel­ stärke annimmt, empfiehlt es sich, die Behandlung abzubrechen und nach einer Woche Pause erneut mit der Kur zu beginnen. Ein Behandlungs­ abbruch zu einem früheren Zeitpunkt erhöht eindeutig die Gefahr einer Kon­ zeption. Im allgemeinen nimmt die Neigung zu Durchbruchblutungen mit der Dauer der Behandlung ab. Nur wenn Zwischenblutungen sich über mehrere Monate erstrecken und trotz Behandlung persistieren, sollte man, vor allem bei älteren Frauen, eine Abrasio veranlassen und eventuell auf die intra­ uterine Kontrazeption übergehen. In 1-2% aller Zyklen bleibt die Entzugsblutung, vor allem nach lang dauern­ der Behandlung, als Folge einer stärkeren Atrophisierung des Endometriums aus. Diese Pseudoamenorrhoen werden unter Non-Ovlon häufiger als unter Ovosiston beobachtet. Im Zweifelsfall empfiehlt sich die Durchführung eines Schwangerschaftstestes, ohne daß bis zum Bekanntwerden des Ergebnisses die Tabletteneinnahme, die auch bei fehlender Entzugsblutung nach einer Woche Pause erneut begonnen wurde, unterbrochen zu werden braucht. Nach den Veröffentlichungen von O. Guhr und G. Guhr [3, 4] über die Induzierung von atypischen Portioveränderungen durch Ovulationshemmer wurde die angeblich kanzerogene Wirkung dieser Präparate immer wieder diskutiert. Zahlreiche Autoren haben durch umfangreiche klinische und statistische Untersuchungen jedoch nachgewiesen, daß auch nach lang dauernder hormonaler Kontrazeption kein erhöhtes Krebsrisiko besteht. Es besteht sogar der Eindruck, daß Zervixkarzinome bei den Frauen, die viele Jahre Ovulationshemmer eingenommen haben, seltener geworden sind. Es ist jedoch anzunehmen, daß die regelmäßige gynäkologische Über­ wachung zu dieser Senkung beigetragen hat. Vor einigen Jahren wurde mit- Kontraindikationen 163 geteilt, daß Frauen nach einer Langzeitbehandlung mit Ovulationshemmern häufiger an einem Carcinoma in situ der Zervix erkranken als Frauen, die sich anderer empfängnisverhütender Methoden bedienen. Melamed und Mitarb. [7] haben jedoch im Ergebnis sorgfältiger Untersuchungen von 34 000 Frauen festgestellt, daß dieser Unterschied wahrscheinlich nicht durch einen hormonalen Effekt der Ovulationshemmer auf das Zervixepithel zu erklären ist, da andere Faktoren wie Koitushäufigkeit, Promiskuität und sexuelle Hygiene nicht berücksichtigt worden waren. Außerdem werden durch regelmäßige gynäkologische Kontrollen wesentlich mehr Frühfälle erfaßt. In den letzten Jahren wurden während der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva histologische Veränderungen des Zervixepithels im Sinne einer adenomatösen Hyperplasie gefunden, die wahrscheinlich und reversibel sind und auf keinen Fall als Adenokarzinom der Zervix gedeutet werden dürfen [2, 9], Oft wird die Frage gestellt, ob nach jahrelanger Einnahme von Ovulations­ hemmern eine Follikelschädigung eintreten kann oder ob der Zeitpunkt der Menopause hinausgeschoben wird. Histologische Untersuchungen der Ova­ rien ergaben keine Anhaltspunkte für eine Schädigung von Follikeln oder Eizellen. Über genetische Auswirkungen kann zwar noch nichts Endgültiges ausgesagt werden, jedoch konnten bei Kindern, die nach jahrelanger hormo­ naler Kontrazeption konzipiert wurden, bisher keinen Schäde beobachtet werden. Da die Follikelatresie unabhängig von der Eireifung abläuft, erfolgt auch nach jahrelanger Einnahme von Ovulationshemmern keine Hiberna­ tion des Ovars. Der Zeitpunkt der Menopause wird also nicht hinausge­ schoben. ln Tabelle 15 sind zahlreiche Nebenwirkungen nach ihrer wahrscheinlichen Ursache aufgeschlüsselt und Empfehlungen zu ihrer Reduzierung auf­ geführt. 5. Kontraindikationen Als absolute Kontraindikationen für die Verabfolgung oral wirksamer Kombi­ nationspräparate gelten die Schwangerschaft einschließlich der drohenden Fehlgeburt wegen der allerdings nur geringen Gefahr der Virilisierung weib­ licher Feten, hormonabhängige maligne Tumoren (z. B. Mamma- und Kor­ puskarzinom) sowie die seltenen angeborenen oder erworbenen Defekte der hepatischen Ausscheidungsfunktion einschließlich des Dubin-Johnson- und Rotor-Syndroms. Post partum und post abortum sollten zunächst ein bis zwei Spontanzyklen abgewartet werden, bevor mit einer hormonalen Kontrazeption begonnen wird. Das Stillen stellt keine Kontraindikation dar, da nur geringe Steroid­ mengen in die Muttermilch übergehen und bei modernen, niedrig dosierten 164 Hormonale Kontrazeption Tabelle 15: Nebenwirkungen hormonaler Kontrazeptiva Nebenwirkung Wahrscheinliche Ursache Vor geschlagener Wechsel des Präparates Akne Norsteroideffekt Präparat ohne Norsteroid­ anteil Blutung, zu stark Sequential präparat (Gestagenmangel) Kombinationspräparat mit Norsteroidanteil Blutung, zu schwach zu wenig Östrogen östrogenreicheres Präparat Sequentialpräparat Chloasma zu viel Östrogen? Nortestosteron? östrogenärmeres Präparat? (nortestosteronfrei ?) Depression zu viel Gestagen gestagenärmeres Präparat Sequentialpräparat Durchbruchblutungen zu wenig Östrogen östrogenreicheres Präparat Fluor, schleimiger zu viel Östrogen östrogenärmeres Präparat Gewichtszunahme, lang­ same (zu viel Appetit) zu viel Gestagen, besonders gestagenärmeres Präparat Nortestosteron ohne Norsteroidanteil Gewichtszunahme, rasche zu viel Östrogen östrogenärmeres Präparat Hypertrichosis Nortestosteronanteil nortestosteron freies Präparat Trockene Vagina zu wenig Östrogen (Kohabitationsbeschwerden) östrogenreicheres Präparat Sequentialpräparat Libidoverlust zu viel Gestagen gestagenärmeres Präparat mit Norsteroidanteil Sequentialpräparat Mastopathie, Spannen in den Mammae zu viel Östrogen östrogenärmeres Präparat Migräne zu viel Östrogen bzw. Kumulation Östrogen/ Gestagen Sequentialpräparat Müdigkeit zu viel Gestagen gestagenärmeres Präparat mit Norsteroidanteil Sequentialpräparat Myohyperplasie zu viel Östrogen östrogenärmeres Präparat kein Sequentialpräparat Pseudoamenorrhoe (silent menstruation) zu wenig Östrogen, be­ sonders bei Norsteroidpräparaten östrogenreicheres Präparat ohne Norsteroidanteil Sequentialpräparat Übelkeit zu viel Östrogen östrogenärmeres Präparat Kontraindikationen 165 Präparaten keine unerwünschten Wirkungen auf den Säugling zu erwarten sind. Nach Plotz [8] sollte man jedoch auch bei stillenden Müttern 6 Wochen post partum abwarten, bevor mit der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva begonnen wird. Bei jungen Mädchen ist eine hormonale Kontrazeption erst nach dem Auf­ treten biphasischer, regelmäßiger Zyklen zu empfehlen. Das Mindestalter beträgt im allgemeinen 16 Jahre. Zu den relativen Kontraindikationen zählen schwere Thrombosen oder Throm­ boembolien in der Anamnese, besonders in einer vorausgegangenen Schwan­ gerschaft. Die Unterlassung einer hormonalen Kontrazeption bei diesen Patientinnen stellt eine Vorsichtsmaßnahme dar, da auf Grund ausgedehnter statistischer Untersuchungen das Thromboembolierisiko (Lungenembolie und zerebrale Gefäßverschlüsse) unter der Behandlung mit Ovulationshem­ mern erhöht ist. Vor geplanten größeren chirurgischen Eingriffen sollte des­ halb die Behandlung mit hormonalen Kontrazeptiva rechtzeitig (4-6 Wochen vorher) unterbrochen werden. Auch bei ungewöhnlich starken Kopfschmer­ zen, Sehstörungen und Blutdruckanstieg sollen Ovulationshemmer abgesetzt werden. Als weitere relative Kontraindikationen gelten schwere Leberparenchym­ schäden. Die Meinungen darüber sind jedoch nicht einheitlich. So konnten Jenny und Markoff [5] selbst bei schweren Leberschäden keine Verschlechte­ rung der Leberfunktionswerte unter der Einnahme von Ovulationshemmern beobachten. Bei manchen lebergesunden Frauen finden sich jedoch während der Behandlung Abweichungen der Leberfunktionsteste von der Norm, die den Befunden in der Schwangerschaft gleichen. Sie sind nach Ansicht der meisten Autoren aber kein Ausdruck einer toxischen Leberschädigung. Falls während der Behandlung mit hormonalen Kontrazeptiva ein Ikterus auftritt, sollte die Behandlung unterbrochen werden. In diesen Fällen muß ge­ klärt werden, ob es sich um eine intrahepatische Cholestase handelt, die bei besonderer Disposition durch Steroidhormone induziert sein kann, oder ob eine Hepatitis vorliegt. Eine Hemmung der exkretorischen Funktion der Leberzelle wird sowohl dem Äthinylöstradiol als auch den 19-Norsteroiden zugeschrieben. Die steroidinduzierte Cholestase bildet sich nach Absetzen der Behandlung rasch zurück. Häufig hatten diese Frauen einen Schwangerschaftsikterus in der Anamnese. Diese Ikterusformen neigen sehr zu Rezi­ diven, so daß sowohl bei belasteter Anamnese als auch bei einem cholesta­ tischen Ikterus unter der hormonalen Kontrazeption eine andere Form der Empfängnisverhütung angezeigt ist. Das gleiche gilt für die erste Zeit nach einer Hepatitis bis zur Normalisierung der Leberfunktionsteste und der T ransaminasewerte. Die Verordnung hormonaler Kontrazeptiva bei Diabetes mellitus ist erlaubt. Vorsicht ist jedoch bei Diabetikerinnen geboten, die besonders leicht zu Stoffwechselentgleisungen neigen. Besonders bei jugendlichen Diabetike- Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 166 Hormonale Kontrazeption rinnen kann es zu einem Anstieg der Insulinbedürftigkeit kommen, so daß eine genaue Überwachung angezeigt ist. Bei Herzinsuffizienz in Kombination mit Adipositas und Hypertonie sollte man wegen der verstärkten Neigung zur Wasserretention mit der Verord­ nung von Ovulationshemmern zurückhaltend sein. Eine hormonale Kontrazeption bei Epilepsie, multipler Sklerose, Tuber­ kulose, chronischen Nierenschäden und Uterus myomatosus ist erlaubt, je­ doch ist eine gute Kontrolle durch den entsprechenden Fachkollegen erfor­ derlich. Bei einer Verschlechterung des bestehenden Krankheitsbildes emp­ fiehlt sich eine andere Methode der Kontrazeption. Literatur [1] Faust, J, M., und Tyler, E. T.: Ophthalmologie findings in patients using oral contra­ ception. Fértil, and Steril. .17 (1966) 1 [2] Graham, Graham, R., und Hirobayashi, KReversible “cancer” and the contracep­ tive pill. Obstet. Gynec. 31 (1968) 190 [3] Guhr, G.: Beitrag über die Wirkung von Ovulationshemmern auf das Plattenepithel der Portio uteri. Zbl. Gynäk. 88 (1966) 815 [4] Guhr, O.: Kolposkopische, zytologische und histologische Portiobefunde unter ovu­ lationshemmender Medikation. Münch, med. Wschr. 107 (1965) 485 [5] Jenny, S., und Markoff, N.: Ovulationshemmer bei Lebererkrankungen. Schweiz. Med. Wschr. 97 (1967) 1502 [6] Mall-Haefeli, M., Ludwig, K. S., Keller, M., und Clo eren, S.: Beitrag zum Wirkungs­ mechanismus der oralen Ovulationshemmer beim Menschen. 1. Mitteilung. Gynaecologia (Basel) 160 (1965) 269 [7] Melamed, M. R., Koss, L. G., Flehinger, B.«/., Kelisky, R. P., und Du brow, H.: Pre­ valence rates of uterine cervical carcinoma in situ for women using the diaphragma or contraceptive oral steroids. Brit. med. J. 3 (1969) 195 [8] Plotz, E.J.: Nebenwirkungen antikonzeptioneller Steroide. Teil I. Geburtsh. u. Frauenheilk. 30 (1970) 193 [9] Taylor, H. B., Irey, N. S., und Norris, H. A typical endocervical hyperplasia in women taking oral contraceptives. J. Amer. Med. Assoc. 202 (1967) 637 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
