Bestellformular - Medtronic Diabetes Österreich

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Bestellformular
MiniMed® Verbrauchsmaterial
Entscheiden Sie, ob Sie ein Monatspaket oder eine Einzelbestellung wünschen. (z.B. sie haben noch genug Reservoire vorrätig
und möchten nur Katheter bestellen)
ArtNr.
Monatspakete - Bezeichnung
OEP-132
MiniMed 3-Monatspaket (4 Pkg. Katheter + 4 Pkg. Reservoires+Batterien)
OEP-162
MiniMed 6-Monatspaket (8 Pkg. Katheter + 8 Pkg. Reservoires+Batterien)
Name des Hauptversicherten:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Einzelbestellung
Menge
Menge
ArtNr.
Insulinreservoir - Bezeichnung
Stk./
Pkg.
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
MMT-326A
MiniMed Reservoir 1,8 ml
2 x 10
94,10
112,92
MMT-332A
MiniMed Reservoir 3,0 ml
2 x 10
94,10
112,92
Stk./
Pkg.
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
ArtNr.
Insulinkatheter - Bezeichnung
Quick-set® flexible Teflonkanüle / direkte Entkopplung / Kleberondelle
MMT-396
MiniMed Quick-set 9 mm 110 cm
10
89,02
106,82
MMT-386
MiniMed Quick-set 9 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-397
MiniMed Quick-set 9 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-398
MiniMed Quick-set 6 mm 110 cm
10
89,02
106,82
MMT-387
MiniMed Quick-set 6 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-399
MiniMed Quick-set 6 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-394
MiniMed Quick-set 6 mm 45 cm
10
89,02
106,82
Sure-T® Stahlkanüle / direkte Entkopplung / 2 integrierte Kleberondellen / Tragedauer bis zu 2 Tage!
MMT-886
MiniMed Sure-T 10 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-884
MiniMed Sure-T 10 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-876
MiniMed Sure-T 8 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-874
MiniMed Sure-T 8 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-866
MiniMed Sure-T 6 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-864
MiniMed Sure-T 6 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-862
MiniMed Sure-T 6 mm 45 cm
10
89,02
106,82
Silhouette® flexible Teflonkanüle / direkte Entkopplung / Kleberondelle / variabler Einführwinkel
MMT-377
MiniMed Silhouette 17 mm 110 cm
10
89,02
106,82
MMT-384
MiniMed Silhouette 17 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-378
MiniMed Silhouette 17 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-382
MiniMed Silhouette 13 mm 110 cm
10
89,02
106,82
MMT-383
MiniMed Silhouette 13 mm 80 cm
10
89,02
106,82
MMT-381
MiniMed Silhouette 13 mm 60 cm
10
89,02
106,82
MMT-368
MiniMed Silhouette 13 mm 45 cm
10
89,02
106,82
Name des Pumpenträgers:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Straße:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
PLZ:........................................................................................................................... Ort:���������������������������������������������������������������������������������������������
Bitte beachten Sie meine neue Adresse (bitte nur ankreuzen bei neuer Anschrift).
Telefon:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
E-mail:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Vers.-Nr. des Hauptversicherten:......................................................... Geb. Datum:������������������������������������������������������������������������
Vers.-Nr. des Pumpenträgers:................................................................. Geb. Datum:������������������������������������������������������������������������
Krankenkasse: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Datum:................................................................................................................... Unterschrift:�������������������������������������������������������������������������
Ja, ich bezahle das Zubehör selbst, sofern meine Krankenkasse die Kosten nicht bewilligt.
www.medtronic-diabetes.at
[email protected]
Medtronic Österreich GmbH
Millennium Tower
Abteilung Diabetes
Handelskai 94-96
1200 Wien
Tel.: 01 / 24044-190
Fax: 01 / 24044-199
Service-Hotline:
0820 / 820 190
MMT-639AT
✔
für Verbrauchsmaterial und Zubehör
für die MiniMed® Insulinpumpe
Sensoren und Zubehör
Menge
ArtNr.
MiniMed® Accessoires
(nach chefärztlicher Bewilligung,
Privatkauf möglich)
Bezeichnung
Stk./Pkg.
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
MMT-7008A
Enlite®-Sensor
5
265,00
318,00
MMT-7510
Enlite®-Serter für Enlite-Sensoren
1
84,00
100,80
MMT-174
IV3000 Klebefolien für MiniLink® Transmitter (6x7cm)
100
92,50
111,00
Weitere Artikel
Menge
ArtNr.
Bezeichnung
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
ArtNr.
Bezeichnung
Farbe
Schwarz
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
24,99
29,99
ACC-803
Ledertasche ohne Sichtfenster
ACC-300
Sport-Tasche
Grau
Blau
Rot
Pink
29,99
35,99
ACC-810
Neoprentasche mit Reißverschluss
Schwarz Hell-blau
Lila
Pink
19,16
22,99
ACC-205
Ober-/Unterschenkel-Gurt mit
Beintasche
Schwarz
Beige
28,32
33,99
ACC-270
BH-Insulinpumpen-Tasche
Schwarz
Beige
19,99
23,99
ACC-250
Sport-Bauchtasche mit Sichtfenster
34,16
40,99
ACC-255
Bauchgurt mit Bauchtasche
Schwarz
Beige
22,92
27,50
ACC-501
Komfortabler Bauchgurt, blau
XS
M
XL
S
L
22,49
26,99
Schwarz
MMT-395
Quick-Serter Einführhilfe für Quick-set Katheter
1
25,07
30,08
MMT-385
Sil-Serter Einführhilfe für Silhouette Katheter
1
25,07
30,08
MMT-625EU
Batterien, Typ AAA (1.5 V), für MiniMed Veo
4
3,40
4,08
ACC-LR6
Batterien, Typ AA (1.5 V), für MiniMed 640G
4
10,90
13,08
ACC-845
Rückengurt für Kinder
Schwarz
45,82
54,99
MMT-503EU
Fernbedienung für MiniMed Veo
1
99,00
118,80
MMT-631
Gürtelclip für MiniMed Veo 1,8 ml
Transparent
12,49
14,99
01230B
Batterien für Fernbedienung für MiniMed Veo
1
3,15
3,78
MMT-640
Gürtelclip für MiniMed Veo 3,0 ml
Transparent
12,49
14,99
MMT-7305
CareLink® USB für MiniMed Veo und
Guardian® REAL Time Glukosemonitor
1
50,00
60,00
MMT-612
Clip-Holster (drehbare Halbschale)
für MiniMed Veo 1,8 ml
Anthrazit
23,75
28,50
MMT-642
Clip-Holster (drehbare Halbschale)
für MiniMed Veo 3,0 ml
Anthrazit
23,75
28,50
ACC-250
Silikon-Hülle für MiniMed Veo 1,8 ml
Schwarz
Blau
Lila
Grau
Rosa
8,83
10,60
ACC-251
Silikon-Hülle für MiniMed Veo 3,0 ml
Schwarz
Blau
Lila
Grau
Rosa
8,83
10,60
ACC-820
Silikon-Hülle für MiniMed 640G 1,8 ml
Schwarz
Blau
Lila
Weiß
Rosa
8,83
10,60
ACC-821
Silikon-Hülle für MiniMed 640G 3,0 ml
Schwarz
Blau
Lila
Weiß
Rosa
8,83
10,60
ACC-860
Lenny Silikon-Hülle für MiniMed
640G 1,8 ml
Orange
Lila
Blau
8,83
10,60
ACC-861
Lenny Silikon-Hülle für MiniMed
640G 3,0 ml
Orange
Lila
Blau
8,83
10,60
Andere Produkte
Menge
Stk./Pkg.
Menge
ArtNr.
(weitere Accessoires bzw. Spezialangebote, detaillierte
Informationen finden Sie unter www.medtronic-diabetes.at)
Bezeichnung
Stk./Pkg.
Preis (€)
exkl. MWSt
Preis (€)
inkl. MWSt
Weitere neue Accessoires bzw. detaillierte Informationen und Abbildungen
finden Sie auf unserer Website www.medtronic-diabetes.at und in unserer
Accessoires Broschüre.
Wir möchten darauf hinweisen, dass eine Kostenübernahme für Verbrauchsmaterial
durch Ihren Sozialversicherungsträger in aller Regel nur dann erfolgt, wenn die durch Ihren Arzt ausgestellte Verordnung durch die zuständige Krankenkasse genehmigt wurde.
Die Kosten für Zubehör sind vom Versicherten selbst zu tragen. Bitte schicken Sie oder
Ihre Krankenkasse das Bestellformular gemeinsam mit der genehmigten Verordnung an:
Medtronic Österreich GmbH
Millennium Tower
Abteilung Diabetes
Handelskai 94-96
1200 Wien
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