Bestellformular MiniMed® Verbrauchsmaterial Entscheiden Sie, ob Sie ein Monatspaket oder eine Einzelbestellung wünschen. (z.B. sie haben noch genug Reservoire vorrätig und möchten nur Katheter bestellen) ArtNr. Monatspakete - Bezeichnung OEP-132 MiniMed 3-Monatspaket (4 Pkg. Katheter + 4 Pkg. Reservoires+Batterien) OEP-162 MiniMed 6-Monatspaket (8 Pkg. Katheter + 8 Pkg. Reservoires+Batterien) Name des Hauptversicherten:�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Einzelbestellung Menge Menge ArtNr. Insulinreservoir - Bezeichnung Stk./ Pkg. Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt MMT-326A MiniMed Reservoir 1,8 ml 2 x 10 94,10 112,92 MMT-332A MiniMed Reservoir 3,0 ml 2 x 10 94,10 112,92 Stk./ Pkg. Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt ArtNr. Insulinkatheter - Bezeichnung Quick-set® flexible Teflonkanüle / direkte Entkopplung / Kleberondelle MMT-396 MiniMed Quick-set 9 mm 110 cm 10 89,02 106,82 MMT-386 MiniMed Quick-set 9 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-397 MiniMed Quick-set 9 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-398 MiniMed Quick-set 6 mm 110 cm 10 89,02 106,82 MMT-387 MiniMed Quick-set 6 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-399 MiniMed Quick-set 6 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-394 MiniMed Quick-set 6 mm 45 cm 10 89,02 106,82 Sure-T® Stahlkanüle / direkte Entkopplung / 2 integrierte Kleberondellen / Tragedauer bis zu 2 Tage! MMT-886 MiniMed Sure-T 10 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-884 MiniMed Sure-T 10 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-876 MiniMed Sure-T 8 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-874 MiniMed Sure-T 8 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-866 MiniMed Sure-T 6 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-864 MiniMed Sure-T 6 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-862 MiniMed Sure-T 6 mm 45 cm 10 89,02 106,82 Silhouette® flexible Teflonkanüle / direkte Entkopplung / Kleberondelle / variabler Einführwinkel MMT-377 MiniMed Silhouette 17 mm 110 cm 10 89,02 106,82 MMT-384 MiniMed Silhouette 17 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-378 MiniMed Silhouette 17 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-382 MiniMed Silhouette 13 mm 110 cm 10 89,02 106,82 MMT-383 MiniMed Silhouette 13 mm 80 cm 10 89,02 106,82 MMT-381 MiniMed Silhouette 13 mm 60 cm 10 89,02 106,82 MMT-368 MiniMed Silhouette 13 mm 45 cm 10 89,02 106,82 Name des Pumpenträgers:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Straße:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� PLZ:........................................................................................................................... Ort:��������������������������������������������������������������������������������������������� Bitte beachten Sie meine neue Adresse (bitte nur ankreuzen bei neuer Anschrift). Telefon:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ E-mail:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Vers.-Nr. des Hauptversicherten:......................................................... Geb. Datum:������������������������������������������������������������������������ Vers.-Nr. des Pumpenträgers:................................................................. Geb. Datum:������������������������������������������������������������������������ Krankenkasse: �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Datum:................................................................................................................... Unterschrift:������������������������������������������������������������������������� Ja, ich bezahle das Zubehör selbst, sofern meine Krankenkasse die Kosten nicht bewilligt. www.medtronic-diabetes.at [email protected] Medtronic Österreich GmbH Millennium Tower Abteilung Diabetes Handelskai 94-96 1200 Wien Tel.: 01 / 24044-190 Fax: 01 / 24044-199 Service-Hotline: 0820 / 820 190 MMT-639AT ✔ für Verbrauchsmaterial und Zubehör für die MiniMed® Insulinpumpe Sensoren und Zubehör Menge ArtNr. MiniMed® Accessoires (nach chefärztlicher Bewilligung, Privatkauf möglich) Bezeichnung Stk./Pkg. Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt MMT-7008A Enlite®-Sensor 5 265,00 318,00 MMT-7510 Enlite®-Serter für Enlite-Sensoren 1 84,00 100,80 MMT-174 IV3000 Klebefolien für MiniLink® Transmitter (6x7cm) 100 92,50 111,00 Weitere Artikel Menge ArtNr. Bezeichnung Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt ArtNr. Bezeichnung Farbe Schwarz Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt 24,99 29,99 ACC-803 Ledertasche ohne Sichtfenster ACC-300 Sport-Tasche Grau Blau Rot Pink 29,99 35,99 ACC-810 Neoprentasche mit Reißverschluss Schwarz Hell-blau Lila Pink 19,16 22,99 ACC-205 Ober-/Unterschenkel-Gurt mit Beintasche Schwarz Beige 28,32 33,99 ACC-270 BH-Insulinpumpen-Tasche Schwarz Beige 19,99 23,99 ACC-250 Sport-Bauchtasche mit Sichtfenster 34,16 40,99 ACC-255 Bauchgurt mit Bauchtasche Schwarz Beige 22,92 27,50 ACC-501 Komfortabler Bauchgurt, blau XS M XL S L 22,49 26,99 Schwarz MMT-395 Quick-Serter Einführhilfe für Quick-set Katheter 1 25,07 30,08 MMT-385 Sil-Serter Einführhilfe für Silhouette Katheter 1 25,07 30,08 MMT-625EU Batterien, Typ AAA (1.5 V), für MiniMed Veo 4 3,40 4,08 ACC-LR6 Batterien, Typ AA (1.5 V), für MiniMed 640G 4 10,90 13,08 ACC-845 Rückengurt für Kinder Schwarz 45,82 54,99 MMT-503EU Fernbedienung für MiniMed Veo 1 99,00 118,80 MMT-631 Gürtelclip für MiniMed Veo 1,8 ml Transparent 12,49 14,99 01230B Batterien für Fernbedienung für MiniMed Veo 1 3,15 3,78 MMT-640 Gürtelclip für MiniMed Veo 3,0 ml Transparent 12,49 14,99 MMT-7305 CareLink® USB für MiniMed Veo und Guardian® REAL Time Glukosemonitor 1 50,00 60,00 MMT-612 Clip-Holster (drehbare Halbschale) für MiniMed Veo 1,8 ml Anthrazit 23,75 28,50 MMT-642 Clip-Holster (drehbare Halbschale) für MiniMed Veo 3,0 ml Anthrazit 23,75 28,50 ACC-250 Silikon-Hülle für MiniMed Veo 1,8 ml Schwarz Blau Lila Grau Rosa 8,83 10,60 ACC-251 Silikon-Hülle für MiniMed Veo 3,0 ml Schwarz Blau Lila Grau Rosa 8,83 10,60 ACC-820 Silikon-Hülle für MiniMed 640G 1,8 ml Schwarz Blau Lila Weiß Rosa 8,83 10,60 ACC-821 Silikon-Hülle für MiniMed 640G 3,0 ml Schwarz Blau Lila Weiß Rosa 8,83 10,60 ACC-860 Lenny Silikon-Hülle für MiniMed 640G 1,8 ml Orange Lila Blau 8,83 10,60 ACC-861 Lenny Silikon-Hülle für MiniMed 640G 3,0 ml Orange Lila Blau 8,83 10,60 Andere Produkte Menge Stk./Pkg. Menge ArtNr. (weitere Accessoires bzw. Spezialangebote, detaillierte Informationen finden Sie unter www.medtronic-diabetes.at) Bezeichnung Stk./Pkg. Preis (€) exkl. MWSt Preis (€) inkl. MWSt Weitere neue Accessoires bzw. detaillierte Informationen und Abbildungen finden Sie auf unserer Website www.medtronic-diabetes.at und in unserer Accessoires Broschüre. Wir möchten darauf hinweisen, dass eine Kostenübernahme für Verbrauchsmaterial durch Ihren Sozialversicherungsträger in aller Regel nur dann erfolgt, wenn die durch Ihren Arzt ausgestellte Verordnung durch die zuständige Krankenkasse genehmigt wurde. Die Kosten für Zubehör sind vom Versicherten selbst zu tragen. Bitte schicken Sie oder Ihre Krankenkasse das Bestellformular gemeinsam mit der genehmigten Verordnung an: Medtronic Österreich GmbH Millennium Tower Abteilung Diabetes Handelskai 94-96 1200 Wien