fronten herrschen

Dr. Wernado
Teilhabestörungen
Störung- Anpassung- Teilhabe- ist das so einfach ?
Aus dem vorangegangenen Vortrag (Selbstheilungen bei
Abhängigkeitserkrankungen: Was kann man von ihnen lernen?) lässt
sich entnehmen, dass viele Abhängigkranke ohne professionelle Hilfe
den Ausstieg aus der nassen Phase der Krankheit schaffen: Sie haben
keine oder zumindest keine tragenden Beziehungen zu dem
professionellen Hilfesystem. Das ist unter sozialmedizinischen
Gesichtspunkten nicht so überraschend:
- die großen Fortschritte bei der Bekämpfung der Seuchen ( z. B.
Tuberkulose ) sind nicht der Medizin geschuldet, sondern der
Verbesserung der sozialen und in Folge davon, der hygienischen
Bedingungen zu verdanken.
- die Basisversorgung bei Krankheit obliegt noch immer der Familie;
durch Mobilität und Flexibilität (in Folge davon: Entfamiliarisierung)
verliert sie an Bedeutung.
Im ersten Falle kamen Menschen in den Genuß des sozialen und
hygienischen Fortschrittes,
im zweiten Falle sind bzw. waren sie eingebunden in traditionelle
Strukturen. “Teilhabe“ war und ist primär nicht medizinisch sondern
politisch. (Waller, Sozialmedizin, 2007)
Betrachten wir den Begriff der Teilhabestörung näher, indem wir uns die
Bestandteile des Wortes anschauen:
Teil-habe-störung:
Zunächst: Teil
Es ist ein Bestandteil des Ganzen, das Ganze ist mehr als die Summe
der Teile, so eine allseits vertraute Weisheit. Zu dem Begriff „Teil“ gehört
auch „teile und herrsche“, da man ja bekanntlich mit kleinen Brocken
besser zurecht kommt als mit zu großen Bissen; hätten die Banker im
zurückliegenden Jahr mehr geteilt, wäre die Finanzkatastrophe so nicht
eingetreten. Vieles funktioniert nach den Gesichtspunkten „teilen und
herrschen“, denn das Ausspielen von Partikularinteressen ist für einen
Herrscher einfacher als die Situation, in der er organisierten Fronten
gegenüber steht; wenn wir in die Geschichte schauen, finden wir
genügend Beispiele dafür: die alten Römer haben so ihr Imperium
ausgeweitet; ein Armenhaus der Welt war und ist Süd- und insbesondere
Mittelamerika, mit den Vermächtnissen des letzten Jahrhunderts; unter
dem Blickwinkel „teilen und herrschen“ waren mittelamerikanische
Staaten Privatbesitz amerikanischer Firmen (wie z. B. der American Fruit
Company), die sich die Länder aufgeteilt haben.
Sinnloser Exkurs in die politische Gegenwart oder Vergangenheit?
Mitnichten.
Wenn wir solche Fakten, die wir ja kennen, mitbedenken, bedeutet das
auch, dass „teil-nehmen“ und „teil-haben“ berechtigte Ängste davor
auslösen können, aufgeteilt und verwertet zu werden. Der solidarische
Gedanke, „ich bin ein Teil von“ steht im Widerspruch zu den
Erwartungen nach Mobilität und Flexibilität, die der Arbeitsmarkt, auf den
hin wir rehabilitieren, fordert. Zahlreich sind die Patienten, die wegen
Montagetätigkeit ihrer traditionellen Teilhabe an der Familie verlustig
gingen und diesen Verlust mit Alkohol zu bewältigten versuchten.
Jeder von Ihnen, der in der letzten Zeit in einer großen Klinik gewesen ist
und durch die Räume der Funktionsdiagnostik geschoben wurde, von
gehetzten oder gelangweilten Mitarbeitern begleitet, weiter zum
nächsten Untersuchungsgang, wird ähnliches erlebt haben: Kein
ungeteiltes „ganzheitliches“ Interesse, nur: Magen, Lunge, Oberbauch.
Die Organe wurden aufgeteilt, in der Hoffnung und Erwartung, sie zu
beherrschen, hohe Präzision, unglaublich viel Kompetenz, um den Preis
des Verlustes der Beziehung zum Patienten, der alleingelassen wird bei
der Notwendigkeit zur Integration all dieser bedrohlichen Einzelheiten.
Unsere Patienten wären gesund, wenn sie dieser Form der
„Teilhabe/Teilnahme“ (nur ein Teil des Körpers wird wahrgenommen)
ausreichend misstrauen könnten.
Unter dem Blickwinkel ihrer Geschichte ist gesundes Misstrauen ihre
Sache nicht; entweder pathologisches Misstrauen oder Bedürfnis
nach Idealisierung mit Verzicht auf Bereitschaft, kritisch zu überprüfen.
Sie kennen das aus den Alltagssituationen: Kliniken oder
Beratungsstellen werden entweder idealisiert oder entwertet; normales
„kritisches“, „reifes“, „erwachsenes“ Umgehen in der
Auseinandersetzung ist auf der Grundlage der Störung unserer
Patienten nicht zu erwarten.
Der Begriff der Teilhabe:
Ich soll teil „haben“.
„Haben“ ist ein Gegenpol von „Sein“ und „Haben“ wird in aller Regel
verbunden mit „Besitzen“. Ich habe eine Zahnbürste, ich habe ein Auto.
Sie kennen die Situation von kleinen Kindern, die noch nicht richtig zu
gehen in der Lage sind, aber mit ausgestreckten kleinen Fingern auf
etwas zeigen und im Schmelze ihrer Kindhaftigkeit mit dem Wort
„Haben“ unmissverständlich dem sog. Primärsozialisationsobjekt, also
der Mutter, verdeutlichen, dass es Riesenkrach gibt, wenn dieser
Wunsch nach „Haben“ nicht erfüllt wird.
Smarties an den Kassen von Supermärkten üben eine solche
Faszination aus, dass Mütter mit Angstschweiß reagieren, wenn sie sich
diesem Ort nähern müssen.
Das „Haben“ hat auch etwas Imperatives, das den Gegenüber zum
Unterwerfen drängt und ihn ängstigen kann.
Unsere Patienten sind uns ähnlich und doch im Rahmen ihrer digitalen
Anlage von Idealisierung und Unterwerfung anders. Anders insofern,
dass mangelhaft ausgeprägte Ich-Funktionen Ihnen nicht ermöglichen,
z. B. nicht-schädigende Kompromisse zu finden.
Allerdings ziehen wir aus den sog. Ähnlichkeiten immer dann Gewinn,
wenn wir missachten, dass die Unterschiede entscheiden – und nicht die
Ähnlichkeiten.
Ein Fehler in der Arbeit mit Drogenpatienten war das Motto „Wir alle
haben eine Sucht.“
Dieses Angebot zur Kumpanei hat Drogenpatienten viel geschadet.
Sie zu „Duzen“ hat (auch) diese Wurzel.
Die Idee, dass es sich bei Abhängigkranken um sich selbst bestimmende
Subjekte handelt, die sich frei entscheiden können, ist unter dem
Blickwinkel der Erfahrungen der Psychotherapie ziemlich hanebüchen.
Jenseits der Frage, inwieweit es überhaupt möglich ist, sich frei zu
entscheiden, möchte ich das auf den Aspekt fokussieren, dass alles
das, was mit Abhängigkeitserkrankung zu tun hat, einem
Wiederholungszwang unterliegt (und somit nicht frei entschieden wird),
missbraucht werden kann und von den Patienten eben auch „vergiftet“
wird. Wenn sie „Freiheit“ einfordern, glauben sie, das Recht zu haben,
wie z. B. mit den Worten: „Lassen Sie mich mit dem Thema Nikotin in
Ruhe - deshalb bin ich nicht hier.“ (in einer Reha-Klinik), so ein Patient
mit Zustand nach Herzinfarkt und Asthma bronchiale, der zu Lasten der
Solidargemeinschaft sein Spray mit der rechten Hand inhaliert und mit
der linken das Nikotin gierig einsaugt.
Er verweist darauf, dass er das Recht hat, „selbst-bestimmt“ damit
umzugehen.
Wenn man „Teil-hat“, hat man Rechte. Das gerät dann in Widerspruch,
wenn das Recht „teilzuhaben“ zu Lasten des Ganzen geht, wie in dem
eben genannten Fall, wo in sinnloser Weise Medikamente eingesetzt
werden, ohne auf die Primärnoxe zu verzichten.
Hier beginnen dann Störungen, die wir unter den Gesichtspunkten:
sozial
interaktionell und
intrapsychisch
näher betrachten können.
Zur sozialen Seite: Für den Rentenversicherungsträger ist eine Störung
dann gegeben, wenn die Solidargemeinschaft dadurch gestört wird, dass
jemand seine Beiträge zum Sozialversicherungssystem nicht mehr
leisten kann. Die Grundannahme lautet: Es ist ihm/ ihr deshalb nicht
möglich, weil er/ sie eine Krankheit hat.
Aufgabe der Institutionen (Krankenkasse, Rentenversicherungsträger
Kliniken, Beratungsstellen) ist es, zu helfen/ Sorge zu tragen dafür, diese
„Störung“ zu beseitigen. Dazu werden Instrumente verwendet wie z. B.:
die Psychotherapie; und wir sollten nicht vergessen, dass
Psychotherapie unter diesem Blickwinkel ein Instrument ist, um diese
soziale Störung zu bewältigen.
Vor wenigen Tagen wurde aus der Tagespresse von Prof. Holsboer,
Direktor des Max-Planck-Institutes München, berichtet, dass er der
Meinung ist, es sei nur noch eine Frage der Zeit, bis biochemische,
neurophysiologische und genetische Abläufe im Gehirn soweit
entschlüsselt sind, dass durch eine 1:1-Medikation und/oder
Psychosonden psychische Erkrankungen geheilt werden können. Hätte
er Recht, wäre Schluss mit Psychotherapie, wenn diese
Behandlungsmethode bezüglich Effektivität und Effizienz jener überlegen
wäre.
Wir wissen über Placebowirkungen aus Studien und viel Kritisches von
der Art und Weise, wie Daten erhoben und interpretiert werden: Sie alle
haben das im Laufe Ihres Berufslebens erfahren oder werden es noch
erfahren, wie z. B. bei der Campral/Acamprosat-Diskussion. Wissen Sie
noch, wie die Ergebnisse präsentiert wurden? Fast wie in der Kirche
wurde man zum Glauben genötigt, dass diese Anticravingsubstanz den
Königsweg darstellen wird, wenn sie mit psychosozialer Begleitung
verbunden ist.
Wir wissen alle, was in der Zwischenzeit daraus geworden ist.
Zurück zu den Störungen, unter dem Blickwinkel der interpersonellen Seite:
Der Suchtkranke stört im Sozialgefüge.
Er stört zu Hause, die Kinder, die Eltern, die Freunde, Bekannte. Der
Partner oder die Partnerin sind durch den Menschen, der Suchtmittel
gebraucht, gestört. Hier findet ein Störungsverständnis seinen
Ausdruck, das Sie aus den Familienseminaren und Paargesprächen gut
kennen:“ Bitte reparieren - so stört er, früher war er besser, verwandeln
sie ihn in den Zustand wie früher.“
Bekanntlich kommen bei Verwandlungsprozessen neue Störungsbilder
zutage: Im Falle des Suchtkranken: Er stört im Rahmen seiner
Trockenheit (wenn er eigenständig, vielleicht rechthaberisch und
eigensinnig, manchmal im schwierigen Sinne auch „unabhängig“ wird)
und er stört, da er nicht mehr so pflegeleicht funktioniert wie in den
Tagen, als er noch getrunken hat. Das Ideal wäre die Kombination
zwischen den Vorteilen seiner nassen Zeit, verbunden mit den Vorzügen
der Abstinenz?
Der Gedanke, dass jede Lösung ein Problem heraufbeschwört, das
bewältigt werden will, ist suchttypisch nicht auf der Rechnung: Sucht
und Suchttherapie werden als „Heilung“ verstanden und eben nicht als
Prozess der Stabilisierung.
Somit kämen wir auf den Kern der Störung: Nämlich die intrapsychische
Seite des Problems. Ich folge W. D. Rost, wenn er immer wieder darauf
verweist, dass ein Suchtmittelabhängiger - selbst wenn er in seinem
Leben nie psychotrope Substanzen zu sich nähme - trotzdem ein
Störungsbild aufweist, das ihn psychotherapeutisch
behandlungsbedürftig macht.
Dieser Behandlungsbedürftigkeit liegen Persönlichkeitsstörung zu
Grunde, die sich recht genau beschreiben lassen. In aller Regel zeigen
sie sich durch Wiederholungszwänge, die außerhalb des unmittelbaren
Bewusstseins des Subjekts liegen; sie ist verbunden mit Ich-FunktionsDefiziten, wie z. B. Empathieschwäche, Unfähigkeit sich in andere
einzufühlen, fehlende Signalangst: z. B. fühlen sich Patienten in der
Lage, in Kneipen zu gehen und dort nur Wasser zu trinken. Es besteht
chronische Unfähigkeit, zwischen Innen und Außen zu trennen. Diese
theoretische Beschreibung, („ Unfähigkeit, zwischen Innen und Außen zu
trennen“), bedeutet: Es ist dem Patienten nicht klar, wer woran schuld
und wer wofür verantwortlich ist. Diese mangelhafte Fähigkeit zur
Trennung von Ursache und Wirkung, von Verantwortlichkeit und
Ausgeliefertheit, von Täter und Opfer wird süchtig so gewendet, dass
andere, die Umstände, der Betreuer, der Mann von der Agentur für
Arbeit, der Chef oder die Kollegen Schuld sind.
Neuerdings wird das „Mobbing“ sehr gerne genutzt, um sozialkompatibel
in der Abhängigkeit verharren zu können. Es beginnt „Ängste“ und
„Depressionen“ als Verschleierungsdiagnosen abzulösen.
Ich habe noch nie einen Alkoholkranken gesehen, der sich nicht in seiner
nassen Phase gemobbt gefühlt hat.
Da es aber zu den größten Kränkungen gehört, wenn man jemandem
sagt -und er es nicht von sich weisen kann-, dass etwas mit ihm nicht in
Ordnung ist, können wir uns vorstellen, was passiert, wenn wir das mit
Patienten tun. Wir lösen aus, dass der- oder diejenige verletzt reagiert,
eine Zweitmeinung einholt, wobei es immer wieder „Fachleute“ gibt, die
das „anders“ sehen, bagatellisieren und/oder sich der
Auseinandersetzung durch Unterwerfung entziehen.
Wir wissen von den Alkoholkranken: Wenn er in der einen Kneipe nicht
das kriegt, was er will, geht er in die nächste. Mit den Fachleuten macht
er es ähnlich.
Der Pluralität der Behandlungsweisen von Sucht folgt die Willkürlichkeit
in dem Gebrauch der Argumente, die die Sucht pflichtgemäß fordert, soll
sie weiter fortgeführt werden. Und so haben wir dann ein Scharnier
zwischen der intrapsychischen Seite (die Unfähigkeit zu erkennen: was
gehört wohin?) und der sozialen Seite, indem falsche Attribuierungen
vorgenommen werden.
Nachfolgend Auszüge aus einem Entlassungsbericht einer Reha-Klinik
(Diabetologie), in der die Störung der Teilhabe näher beschrieben wird:
„Abschlussbericht Sozialberatung: Alkoholabusus (Suchtberatungsstelle mit
Einzelgesprächen, Gruppenangeboten, Selbsthilfegruppen,
Alkoholentwöhnungsbehandlung) Erörterung des Werdeganges zur
Alkoholentwöhnungsbehandlung im Rahmen einer stationären Therapie und Motivation zur
Alkoholentwöhnung. Der Patient reflektiert seinen Alkoholabusus. Er wisse, dass es in seiner
Region – in xxxxxx- eine Suchtberatungsstelle gibt.“
Dies ist der Bericht einer beschäftigungstherapeutischen Ausgestaltung
sozialarbeiterischen Tuns:
Falls der Pat. schon in jener Beratungsstelle war, kann er dem
Sozialarbeiter sehr viel besser erklären, was es dort an Angeboten gibt.
Und nichts hätte gehindert, den Pat. anrufen zu lassen, damit der sich
zeitnah einen Termin nach der Entlassung beschafft.
So wurde aber nach dem Motto „gut, dass wir darüber geredet haben“
verfahren und brav dokumentiert.
Psychologischer Abschlussbericht (Zusammenfassung):
Im Rahmen der Exploration ergeben sich Anhaltspunkte auf eine Abhängigkeitsentwicklung
bei prädisponierenden Persönlichkeitsfaktoren. … Ziel der Gespräche war die Förderung der
Motivation zu einer Suchtbehandlung. Diesbezüglich zeigte sich der Patient prinzipiell
interessiert. Im Zusammenhang mit einer Langzeitentwöhnung wird Ambivalenz erkennbar.
Der Patient wurde über Aspekte der Sucht und Behandlungsmöglichkeiten beraten.“
Diagnosen:
…
2. Alkoholabusus
F 10.2
Der Patient wird hier der Teilhabe an der medizinischen Versorgung
entzogen: entweder er ist abhängig-krank oder nicht. Ist er es, lautet die
korrekte Diagnose nicht: „Abusus“ ,sondern Abhängigkeit. Manifeste,
also praktizierte Abhängigkeit ist aber eine Kontraindikation für eine
Reha- Maßnahme bei Diabetes mellitus.
…
Ziele des Reha- Teams
…
Aufbau der Motivation zur Alkoholabstinenz
Die Reha-Ziele wurden mit dem Patienten abgestimmt.
Rehabilitationsverlauf:
...Bei bekannter Alkoholproblematik wurde der Patient, zur Förderung und Motivation einer
Suchtbehandlung psychologisch mitbetreut. Diesbezüglich zeigte er sich prinzipiell
interessiert. Der Alkoholkonsum wurde während des Reha- Aufenthaltes deutlich reduziert,
eine vollständige Abstinenz wurde jedoch nicht erzielt.“
Vollständige Abstinenz wird am Arbeitsplatz vorausgesetzt, im
notwendigen Fall auch kontrolliert. Die Unfallverhütungsvorschriften
weisen präzise auf, welche Einschränkungen derjenige hat,
der unter Alkoholeinfluss steht. Aber Reha darf man
alkoholisiert (und nicht kontrolliert) unter Anleitung von Medizinern,
Psychologen und Sozialarbeitern machen. Solche Formen der Teilhabe
gefallen Suchtkranken. Das Reha-System hat Anteil an der
Chronifizierung und wird hier zum co-Süchtigen…
Wenn mit der Ich-Funktionsschwäche des Patienten eine
Funktionsschwäche eines Therapeuten, einer Beratungsstelle, einer
Klinik, einer Krankenkasse oder eines Rentenversicherungsträgers
korrespondiert und nicht klar und unmissverständlich Grenzen gezogen
werden, Möglichkeiten und Angebote benannt, aber auch
Verpflichtungen konsequent eingefordert werden, die damit verbunden
sind, sofern diese Über-Ich-Schwäche aller Beteiligten agiert wird (nach
dem Motto: man will sich die Finger nicht schmutzig machen), ist das
ganze System des Teufels und letztlich dem Untergang geweiht.
Ausgerechnet Betriebswirte kommen nun und machen das Über-Ich zum
Thema: Sie ersetzten Über-Ich durch rote und schwarze Zahlen, rot =
Arbeitsplatz gefährdend und Existenz bedrohend, schwarz = gut und
zukunftsweisend, aber nicht Arbeitsplatz garantierend und legen den
Finger in die Wunde: Sie haben ein Beurteilungssystem zur Verfügung
gestellt (das sich im Moment auch durchsetzt), das für die Therapeuten
kränkend ist. Diese Kränkbarkeit resultiert daraus, dass der Finger auf
Mängel verweist, nämlich die Über-Ich-Schwäche der Therapeuten: Sie
substituieren trotz Beikonsum, man hält sich mit vielerlei Begründungen
nicht an die Vorgaben – siehe oben zitiertes Beispiel ; es gibt
„akzeptierende“ Drogenarbeit (welch ein Begriffsunsinn!), statt beharrlich
entgegen zu treten: Beziehung ist besser als Droge und beides schließt
sich aus.
Diese Problematik hat ihre historischen Wurzeln: Der Verlust eines
tragenden Vaterbildes, die berechtigte Kritik am Patriarchat, der
Schatten der Systeme, in denen die Väter versagt haben (was nicht
gleichbedeutend damit ist, dass die Mütter nur die Guten waren),
hinterlässt Lücken in uns und den Patienten, so dass die Störung
„Sucht“ wesentlich auch als Gestörtheit in Bezug auf Normen und Werte
beschrieben und verstanden werden kann. Kaum Fähigkeit,
angemessen Ansprüche zu stellen, kaum Willen, sich einer
Realitätsprüfung zu stellen und sich unterzuordnen (eher unterwerfen
und maulen) und kaum Fähigkeit, angemessen zu widersprechen -und
eben nicht: zu schlucken oder zu schlagen. Ich gehe davon aus, dass
das für beide gilt. Immer für Patienten, manchmal auch für Therapeuten.
Wenn nun Teilhabestörung darauf reduziert wird, dass der- oder
diejenige funktionieren soll, dann wissen wir nur zu gut, dass das aus
den eben genannten Gesichtspunkten nie wird klappen können.
Ich würde nun gerne einen Blick in die Institutionen werfen, um zu
zeigen, wie sich diese Störungen dort ausprägen können.
Kosten- und Effizienzdruck bestimmen unsere Diskussion. Kein ernst zu
nehmender Psychotherapeut hat das Bedürfnis, lebenslang einen
Patienten zu behandeln. Sofern Ablöseprozesse und –grenzen nicht mit
bedacht werden, handelt es sich niemals um Therapien, sondern um
Chronifizierung im Gewand der „Therapie“. Wir müssen uns nicht sagen
lassen, dass therapeutische Prozesse auf Zeit angelegt sind.
Phantasien von Grenzenlosigkeit teilen wir allerdings mit den NichtTherapeuten: Natürlich haben auch wir solche Gedanken (wobei sie bei
uns allerdings im Vorbewussten bleiben) von grenzenloser Wirksamkeit,
etwas, was Betriebs- und Volkswirtschaft im Moment chronisch agiert:
Grenzen des Wachstums werden nicht mitgedacht, das
Bruttosozialprodukt muss steigen und Erlöse ebenso. Grenzen der
Einsparungsmöglichkeiten werden kaum, wegen Kostendruck,
thematisiert.
Wohin wird das führen? Wo sind die Grenzen? An welcher Stelle findet
so etwas statt wie reflektierte Entscheidung und Verzicht auf
Kontrollverlust? „Lösungen“ wie bei Abhängigen, nach dem Motto:
„Hoffentlich geht es bei mir gut“?
Der Kontrollverlust des zurückliegenden Jahres bezüglich der
Finanzsituation hat einen Vorteil: Betriebswirte und Therapeuten haben
gemeinsam Dreck am Stecken betreffend ihre Phantasien von
Grenzenlosigkeit, keiner kann mehr dem anderen vorhalten, er habe da
keine Aktien im Verfahren. Beide sind keine Vorbilder für Suchtkranke,
von denen sie den Verzicht auf den Kontrollverlust einfordern.
Therapeuten stehen stets in Gefahr, um ein Linsengericht die
Kenntnisse der Psychotherapie an die Nachfragenden zu verhökern,
wenn sie sich intrapsychisch, gruppendynamisch, institutionell, sozial
oder finanziell Vorteile erhoffen. Es fehlt an gesundem Selbstwert, der
auch ermöglicht zu sagen: „Das geht so nicht“, sich entgegenstellt und
keine faulen Kompromisse eingeht. Das Instrument der Orientierung sind
die Antworten auf die Fragen
-hat der Patient etwas davon / erreicht ihn diese Veränderung?
-kann die Institution das leisten/ solide leisten, ohne süchtige
Selbstausbeutung?
-welche Instrumente zur Veränderung stehen zur Verfügung?
Die Masse der Patienten, mit denen wir im stationären Bereich zu tun
haben sind „frühgestört“.
Das sind diejenigen, von denen Rost berechtigterweise sagt: Ob sie
trinken oder nicht, behandlungsbedürftig sind sie auf alle Fälle.
Da Psychotherapeuten nicht im Schutze des weißen Kittels und der hightech Technologie intervenieren, die als Übertragungsauslöser
hervorragend geeignet sind, eine Täter-Opfer-Situation herzustellen,
Abhängigkeitsstrukturen zu erzeugen, Riesenerwartungen auszulösen
und zu entwickeln, mit allen Absurditäten, wie wir sie bei der
Hühnergrippe gerade hinter uns gebracht haben, da sie also alle diese
Möglichkeiten nicht haben (welch ein Glück, wie verführbar könnten sie
sonst noch werden) stehen sie nackt da. Sie haben nichts außer den
Fähigkeiten, dem Patienten professionell zu begegnen, so, wie sie sind,
kriegen sie alles ab: Die Übertragungen aus der Kindheit, die Probleme
der jüngeren Vergangenheit (und insbesondere die negativen) und auch,
wenn chronischen Idealisierung sie trifft, ist ihnen das aus guten
Gründen nicht recht.
Es ist nicht einfach, diesen Fels in der Brandung abzugeben, an dem
sich die Wellen der Persönlichkeitsstörung brechen; es ist schwer genug,
das im 4-Augen- oder gruppentherapeutischen Verfahren zu leisten, und
es ist noch viel schwerer, wenn die eigene Position problematisiert wird
durch Umbruchsituationen, betreffend Wirksamkeitsdiskussionen,
evidenzbasierter Therapie, Kosten-Nutzen-Analyse und
Dokumentationspflicht.
Störungen dann auf beiden Seiten: Der Patient ist durch seine
„Frühstörung“ nicht in der Lage, unübersichtliche Situationen zu
bewältigen und Therapeuten sind es oft auch nicht, weil sie schon sehr
früh, nämlich knapp nach Betreten der Einrichtung bei ihrer Arbeit gestört
werden, wenn Anforderungen gestellt werden, die sie nicht unbedingt
überzeugen. Es bleibt Ambivalenz. Ambivalenz ist die Grundlage zu
unsicherer Gebundenheit. Sie ist bei unseren Patienten in ihrer
Geschichte immer zu finden, keiner, der aus sicheren Gebundenheiten in
seiner Kindheit kommt und eine Abhängigkeitsentwicklung genommen
hat.
Schwierig, wenn er dann auf unsicher gebundene Therapeuten trifft, die
ihre unsichere Bindungsstörung so weiter geben, indem sie „curricular“
mit dem Patienten umgehen. Curricular bedeutet: wie in einer
Großfamilie: Das Individuelle (immer wieder in Therapiekonzepten ganz
besonders herausgestellt – aber: bleibt wirklich genügend Zeit dafür,
das in Ruhe und Geduld angemessenen langsam auch zu
respektieren?) geht verloren. Die „Behandelnden“ verhalten sich dann
wie eine Mutter mit 7 Kindern: Natürlich wird sie jedem gerecht – sagt sie
- natürlich geht sie auf jedes individuell ein – sagt sie - und ignoriert,
dass das bei diesen Bedingungen überhaupt nicht möglich ist. Das
Selbstbild wird erhalten, Hilflosigkeit und Überforderung in Grandiosität
verwandelt (so macht es doch der Suchtkranke auch…) und gelegentlich
durch Suizid (bei Therapeuten dann durch burn out oder innere
Kündigung) nicht reif bewältigt.
Curricular bedeutet für den Therapeuten „Schleusenwärter“: Eine Stufe
höher hieven, noch ein Modul, einen Baustein nach dem anderen.
Wir sind in der Pädagogik wieder so weit, zur Kenntnis zu nehmen, dass
mit modularem Unsinn bei Kindern wenig zu erreichen ist und Störungen
von Studenten (ich habe eine Reihe in Therapie) zeigen, dass sie häufig
an der Bindungsarmut oder Bindungslosigkeit zu einer Peergroup und
insbesondere zu den Dozenten scheitern.
Niemand entwickelt sich und lernt ohne Beziehungen.
Wenn narzisstisch gestörte oder schizoide Pat. mit scheinbar so wenig an Beziehung
auskommen, ist das nicht
Ausdruck der Reife, sondern Ergebnis ihrer Störung. Im ersten Falle der Angst vor Kränkung
geschuldet, im zweite Fall der Angst vor Fragmentierung bei Nähe.
Da aber Beziehungslosigkeit im modularen Gewand zunehmend das
Instrument wird, mit dem behandelt wird, kann es nicht ausbleiben, dass
es bestenfalls ein Zufallsprodukt ist, wenn ein Patient davon profitiert.
Bilitza beschreibt diesen Konflikt so:
Nach diesem psychoanalytischen Verständnis benötigt gerade der Suchtpatient sichere, Halt
gebende Beziehungen und eine heilende emotionale Bindung an Therapeuten, Personal und
Mitpatienten, wie die Untersuchung von Therapieabbrüchen immer wieder belegt. Ich halte daher
Konzepte der Summierung von indikationsbestimmten Therapiemodulen für sehr problematisch,
die dem Suchtpatienten eine Vielzahl von Therapeuten unterschiedlicher Provinienz in
verschiedenen homogenen Gruppen mit wechselnder Patientenzusammensetzung
bieten. Der Verlust und kurzfristige Wechsel von Beziehungen, der in der Pathogenese der
Patienten erfolgte, wiederholt sich so im therapeutischen Prinzip der Behandlung und kann unter
diesen Voraussetzungen nicht genügend bearbeitet werden. Interdisziplinäre Fallkonferenzen
oder Teambesprechungen, damit diagnostische Einschätzungen und therapeutisches Vorgehen
abgestimmt werden, können die in diesem Fall therapeutisch gewollte Beziehungslosigkeit wohl
nicht ausreichend ausgleichen (Bilitza, Psychotherapie der Sucht, 2008, S. 110)
Schauen Sie sich Ihre eigene Praxis an: Wie oft können Sie Kontinuität
garantieren, die diesen Namen auch verdient? Wie oft sind
Kriseninterventionen, Urlaub, Krankheit Aspekte, die diesem
Gesichtspunkt im Wege stehen?
Um so viel Klarheit wie möglich herzustellen: Diskontinuitäten und
Frustrationen gehören zum Leben und die Erwartung, dass ein
Therapeut ganz alleine für einen Patienten zur Verfügung steht, ist
grandios, unmenschlich und undurchsetzbar, letzten Endes wegen der
omnipotenten Kontrolle durch einen einzigen Therapeuten dem
Patienten auch nicht zu wünschen.
Aber ist das, was wir bieten, wirklich Bindung?
Wenn Kontinuität notwendig ist, warum steht sie dann nicht im
Mittelpunkt unseres Handels?
Wenn das Beste für unseren Patienten die Zeit ist, die wir ihm
zuwenden, geben wir sie ihm auch in ausreichendem Maße?
Ausreichend bedeutet nicht: grenzenlos, und wir können das gut
unterscheiden, ob wir unberechtigte, häufig der Übertragung geschuldete
oder berechtigte Schuldgefühle wegen objektiver Defizite in der
alltäglichen Arbeit haben; Supervision hilft, den Unterschied
herauszuarbeiten.
Aus der eigenen Supervisionstätigkeit weiß ich nur zu gut, dass diese
Frage aufgeworfen und von Mitarbeitern häufig auf der persönlichen
Schuldgefühlsebene beantwortet wird.
Bei der Pharmakotherapie ist zu gewährleisten, dass die Kontinuität der
Medikation jederzeit garantiert ist. Medikamente müssen regelmäßig
eingenommen werden und nur wenn der Wirkspiegel ausreichend hoch
ist, ist eine therapeutische Wirkung zu erwarten.
Wenn die therapeutische Intervention, die indikativ angemessen ist,
abbricht, weil Kollegen „einspringen“, die „vertretungsweise“
intervenieren, sind unsere Patienten geeignete Opfer zum
Wiederholungszwang. Entweder sie rebellieren und rebellieren dann
natürlich an der falschen Stelle, weil sie nicht in der Lage sind, auf der
Grundlage ihrer Ich-Funktions-Defizite die exakten Punkte auch geduldig
zu analysieren und zu besprechen oder sie unterwerfen sich. Dann sind
sie unauffällig, wie Kinder aus Patchworkfamilien, die scheinbar ganz
unauffällig sind und deshalb mit dem Prädikat „guter Patient“ (weil er
nicht störte) im Therapiebericht bedacht werden.
Das Dumme ist, dass bei nicht ausreichendem Spiegel z. B. in der
Antibiotikabehandlung Immunisierungsprozesse einsetzen können.
Wie oft sind 2., 3., 4. Rehabilitationsmaßnahmen diesem Dosisfehler
also der mangelhaften Zuwendung geschuldet ?
Störungen sind notwendig für Reifung. Der Analytiker Winnicot hat das
auf den Begriff gebracht, als er die Diskussion über die angeblich
notwendige perfekte Mutter als Voraussetzung dafür, dass eine gesunde
Kindheit durchlebt werden kann, karikierte, indem er davon sprach, dass
es nicht um die perfekte Mutter geht, sondern um „good enough
mothering“, und das bedeutet: gut genug. Und das bedeutet: mit Fehlern
und Schwierigkeiten, aber:
mit der Gewissheit:
-Mutter ist da;
-sie meint es gut;
-und, wenn beides im Moment nicht vorliegt, gibt es ein Grundvertrauen,
dass das wieder eintreten wird.
Kein Patient hat dieses good enough mothering in seiner Biografie
erlebt.
Wer von den Patienten bekommt es in angemessener Weise im Rahmen
der Behandlung?
Um zu diesem Kern vorzustoßen, lässt sich der Satz von Augustinus
verwenden, einfach und handlungsrelevant:
„Hasse den Irrtum, aber liebe den Irrenden.“
Wenn die Rahmenbedingungen für einen therapeutischen Eros nicht
stimmen, dann wird es nichts mit therapeutischem Erfolg.
Stellen Sie sich vor: ein bedürftiges Kind im Bettchen, das auf den Arm
der Mutter will und stellen Sie sich vor, dass die Mutter unwillig ist,
vielleicht eine Zigarette im Mundwinkel hat, es zwar auf den Arm nimmt,
aber gleichzeitig in den Fernseher guckt. Und wie oft nähern sich
Therapeuten ihren Patienten, indem sie sie – bildlich ausgedrückt – auf
den Arm nehmen, weil sie gar nicht in der Lage sind, an der Situation
ihrer Patienten teil zu haben, da sie noch in Konferenzen stecken oder
die nächste Konferenz schon in Kopf haben, den letzten
Entlassungsbericht oder die Dokumentationspflicht.
Teilhabestörung:
Bertha von Suttner hat vor dem 1. Weltkrieg in einer flammenden Rede
darauf hingewiesen, dass kein Mensch auf die Idee käme, Feuer mit
Benzin zu löschen. Im Krieg wird aber Blut mit Blut gelöscht. Das war
eine kurze, prägnante Version der Kritik an einem Unsinn, der nach dem
Motto von Watzlawik „mehr von demselben“ funktioniert.
Wir stehen in Gefahr, einen ähnlichen Wahnsinn zu betreiben, wenn wir
nicht verhindern, wie durch „immer mehr“ die süchtige Spirale in der
Institution dominiert und Patienten in exakt süchtiger Weise betrifft.
Supervision ist ein notwendiges Instrument, um die Begrifflichkeiten und
Verantwortlichkeiten, Möglichkeiten und Unmöglichkeiten zu ordnen.
In dem Film „Die Feuerzangenbowle“ hat der Schüler Pfeiffer („mit 3
statt mit 2 f“) das Schulsystem und seine formale Gläubigkeit karikiert ,
indem er Schilder aufstellte: „Schule wegen Umbauarbeiten
geschlossen“. Schüler und Lehrer gingen freudig erregt nach Hause und
der Herr Direktor war erstaunt, dass er auf den Fluren an diesem
Vormittag nichts hörte. In der eiligst einberufenen Lehrerkonferenz
überschlugen sich die Ideen, wie man denjenigen zur Rechenschaft zieht
und bestraft, der so etwas gemacht habt. Erich Ponto (er spielt einen
nicht ganz ernst genommenen Kunstlehrer) hat diesen Kontrollverlust
bei der Suche nach Lösungen angemessen charakterisiert und gezeigt,
was man tun kann, um sich davon nicht anstecken zu lassen.
Jupiter (so hieß der Rektor mit Spitznamen) hat ihn gefragt: „Was
schlagen Sie denn vor, was wir tun sollen?“ und er antwortete: „Ich
schlage vor, da tun wir gar nichts.“
Er repräsentiert das, was Öttingers Spruch von der Gelassenheit meint
und was für die Behandlung der Suchterkrankung unabkömmlich ist:
nämlich zu unterscheiden zwischen dem, was unmöglich ist (und ich
möchte das in unserem Falle erweitern: was unsinnig ist) und was nur
sehr schwer zu erreichen ist. Die von ihm geforderte Gelassenheit findet
sich in Suchtbehandlungseinrichtungen zu selten.
Nicht jeder Wahnsinn muss in Institutionen implantiert werden, wenn er
nur die Drehzahl steigert. Drehzahlsteigerung (und hierfür sind die Leiter
verantwortlich!) führt zu hypomaner Auslenkung, hypomane Auslenkung
ist zutiefst ungesund und endet entweder im Herzinfarkt oder in der
Depression.
Wenn wir von Prävention reden (und wir machen Rehabilitation, wo
dieser Begriff mit sekundärer und tertiärer Prävention ja eine zentrale
Rolle spielt), dann müssen wir uns auch das Recht nehmen, zu
prävenieren, zuvorkommen, Falsches angemessen zu benennen und
Richtiges zu verteidigen. Es scheint mir oft so zu verlaufen wie bei
Suizidenten, die aus dem 13. Stock springen mit dem Hinweis, 12
Stockwerke würde das schon gut gehen.
Hier liegt die Störung auf einer Ebene, die wir mit Patienten teilen,
wenn wir den alten Spruch, aus dem Lateinheft nicht beachten:
Quidquid id est, prudenter agas et respice finem.
Was immer du tust, handle besonnen und bedenke das Ende.
In der Sprache der Psychotherapeuten ist damit die Fähigkeit
angesprochen, Probleme angemessen zu antizipieren und Normen und
Werte angemessen zu beachten.
Natürlich auch bei dem Thema: Teilhabestörung.