Management der Pneumonie
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49. Internationaler Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung in Brixen (Südtirol) 20. bis 26. März 2016 Rationale Pneumoniediagnostik und -therapie Ulrich Heininger Warnung Dieser Vortrag erzeugt möglicherweise Frustrationen, Nervosität und Verzweiflung! Fall • • • • • • • • 8 jähriges Mädchen, seit 10 Tagen erkältet Seit 3d progredient reduzierter AZ ansteigendes Fieber (39,5°C), zunehmender Husten Vorstellung abends in der Klinik Auskultatorisch feinblasige RG rechts basal O2 Sättigung in Ruhe 94%, AF 22/min CRP 11 mg/l, BB: Leuk 13,7 x 109/l (ANC: 8.99 x 109/l) Diensthabendes Team veranlasst Röntgen-Thorax Therapiebeginn mit Amoxicillin per os (7d) Kontrolle beim Kinderarzt in 7 Tagen Pneumonie Definition „Diffuse oder herdförmige, exsudative oder proliferative Entzündung der Lunge“ Roche Lexikon Medizin „Akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes“ Wikipedia Diagnose: Pathologie! Pneumonie Infektion der unteren Atemwege! Klinische Definition • Tachypnoe/Dyspnoe • Husten • Fieber → Auskultation Feigin et al, Textbook of PID, 2009 Pneumonie Klinischer Verdacht • • • • Und jetzt? Laboruntersuchungen? Röntgenbild? Antibiotikum? Abwarten (Allgemeinzustand?)? Wir brauchen einen Plan! Pneumonie Diagnose Pneumonie? Viral oder bakteriell? 1 Parainfluenza III 6 Monate 4 4½ Jahre 2 3 RSV S. aureus 14 Monate 5 Monate 5 Parainfluenza III 2 Jahre Adenovirus UKBB Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland welche Erreger? Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012 Aetiologie der kindlichen Pneumonie, Finnland Heinonen et al, Clin Microbiol Infect 2012 Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren • Nur BB? • CRP? • Procalcitonin? Pneumonie Diagnostischer Score Pneumonie Diagnostischer Score • 125 Kinder, >1 Mo alt • V.a ambulant erworbene Pneumonie (klinisch + radiologisch) • Umfangreiche aetiolog. Abklärungen (N=67) Pneumonie Diagnostischer Score Pneumonie Diagnostischer Score Pneumonie Diagnostischer Score CRP >100 mg/L +WBC >15 x 109/L +PCT >1.0 ng/mL +BSG >65 mm/h LR+ 2.7 (Pneumokokken vs viral), LR+ 3.9 (Atyp. Pneumonie vs. viral) Höhere Cut-off Werte: Anstieg der Spezifität, Verlust an Sensitivität Pneumonie Diagnostischer Score Pneumonie Diagnostischer Score Pneumonie Diagnostischer Score • 175 Kinder, 1 Mo – 5 Jahre alt, 1 Spital (Cordoba) – Score entwickelt • 136 Kinder, 1 Mo – 5 Jahre alt, 1 Spital (Buenos Aires) – Score validiert Pneumonie Diagnostischer Score • Bakterielle Pneumonie (27%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Bakteriennachweis aus Kultur (Blut /Pleura) oder Latexaggl. (Pleuraflüssigkeit) • Viruspneumonie (73%): Klin. Symptome, radiolog. Befund, Virusnachweis aus NPS Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren > > Pneumonie Diagnostischer Score Prädiktoren Pneumonie Score (-3 bis 15) Problem: Ressourcen! Entscheidender Faktor im Score: radiolog. Diagnose! Pneumonie Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 % Pneumonie Zuverlässigkeit der radiologischen Diagnose? • 40 Thorax-Röntgenbilder, Sgl. <6 Mo mit V.a. untere Atemwegsinfektion • 3 Pädiatrische Radiologen • Standardisierte Beurteilung Davis et al, PIDJ 1996;15:600-4 Radiolog. Pneumoniediagnostik Intra-Observer Validität Kappa • • • • • Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) 0.85 0.76 0.87 0.86 0.91 Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4 Pneumonie Wie zuverlässig ist die radiologische Diagnose? Ein Radiologe beurteilt dasselbe Bild zweimal (Intra-Observer Zuverlässigkeit). Wie hoch ist der Anteil gleichbleibender Diagnosen? a) 99 % b) 95 % c) 90 % d) <90 % Radiolog. Pneumoniediagnostik Inter-Observer Validität Kappa • • • • • Überblähung Peribronchiale Wandverdickung Perihiläre Zeichnungsvermehrung Atelektase(n) Infiltrat(e) 0.83 0.55 0.82 0.78 0.79 Davis et al, PIDJ 1996;15_600-4 Pneumonie Therapie • Adäquate Flüssigkeitszufuhr • O2 Supplementierung bei Bedarf • Antibiotikum? Pneumonie Therapie • H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin • Mykoplasmen/Chlamydien: • Makrolid P.o. oder i.v.? Individuelle Entscheidung! DGPI Handbuch 2013 Pneumonie Therapie Lobärpneumonie Blutkultur positiv: S. pneumoniae Pneumonie Therapie Lobärpneumonie Amoxicillin (+Clav.) oder staph.wirksames Oralcephalosporin Pneumonie Therapie Alle anderen mit Entscheid für Antibiotikum • < 5 Jahre: Amoxicillin (+Clav.) oder staph.-wirksames Oralcephalosporin • > 5 Jahre: wie oben oder Makrolid oder beides kombiniert! DGPI Handbuch 2013 Pneumonie Therapie i.v. oder p.o.? Pneumonie Therapiedauer? • Unkompliziert: 5 (-7) Tage • Schwere Formen: >10 Tage • Mykoplasmen: >10 Tage • Abszedierend: >21 Tage Cave: Empirisch erhoben! DGPI Handbuch 2013 Fall • 2 Tage später beim Kinderarzt («Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser»): deutlich besser • Nach 1 Woche: Kind wieder gesund, Antibiotikumstopp • Keine Laborkontrolle, keine Röntgenkontrolle Management der Pneumonie Fazit • Diagnostik und Therapie sind eine Crux – kein „Goldstandard“ • Anamnese, lokale Epidemiologie, Laborwerte (BB; CRP, PCT…), Röntgenbilder sind Mosaiksteine • Erfahrung und klinischer Blick… „Nicht minder als das Wissen möcht‘ ich das Zweifeln missen“ Michel de Montaigne 1533-1592
