Fortbildung Notfall Management 10

Fortbildung Notfall Management 10.Mai 2007
Strategien im Umgang mit pneumologischen Notfällen in der
ambulanten Situation
Dr. med. Thomas Schmid, Facharzt FMH Pneumologie, Solothurn
Inhalt:
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COPD Exazerbation
Asthma Exazerbation
Pneumonie
COPD Exazerbation
Referenz:
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Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper EUR Respir J 2004
Definition:
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Änderung der üblichen Atemnot, Husten und/oder Auswurf über die tägliche
Variabilität hinaus:
o Grad I . zuhause behandelbar
o Grad II: hopitalisationsbedürftig
o Grad III: respiratorisches Versagen (beatmungsbedürftig)
Assesment:
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Schweregrad der vorbestehenden COPD (GOLD I-IV)
Kreislaufparameter
Tachypnoe/Atemhilfsmuskulatur
Persistierende Symptome nach Initialtherapie
Pulsoxymetrie (wenn verfügbar): 90%=PO2 60mmHg
Thoraxröntgenbild (Pneumonie?)
Therapie:
 Bronchodilatatoren: Beta-2-Stimulatoren/Anticholinergica (Feuchtinhalation
oder Dosieraerosol mit Vorschaltkammer. Cave:keine Pulverinhalatoren da hoher
inspiratorische Flow nötig)
 Steroide systemisch: 30-40 mg Prednison für 10-14 Tage (Cave: nicht länger,
kein Ausschleichen, da sonst Infektions-/Pneumoniegefahr erhöht)
 Antibiotika bei Sputumzunahme und –verfärbung gemäss lokaler
Resistenzlage: CH Amoxicllin/Clavulansäure 1. Wahl.
 Sauerstoff nasal: Ziel: O2 Sättigung 90% resp. PO2 60mmHg
Hospitalisationsindikatoren:
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Komorbiditäten:
o Pneumonie
o Herzinsuffizienz/Arrhythmien
o Diabetes mellitus
o Nieren-/Leberinsuffizienz
Massive Zunahme der Dyspnoe/Tachypnoe >30/min (1 Minute auszählen!)
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Zunehmende Hypoxie: O2 Sättigung < 90%
Fehlendes Ansprechen auf ambulante Therapie
Verwirrtheit
Ungenügende Pflege zuhause
Nachkontrolle 4 Wochen nach Hospitalisation
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Klinische Untersuchung
Blutgase: Sauerstoffbedürftigkeit?
Päventionsmassnahmen
 Topische Steroide im GOLD Stadium III-IV
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Grippe und Pneumococcenimpfung
Acetylcystein in den Wintermonaten
Pulmonale Rehabilitattion
Asthma Exazerbation
Referenz:
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GINA Guidelines 2006 (Global Initiative for Asthma)
Definition:
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Episode mit rasch zunehmender Atemnot, Husten, Wheezing, Brustenge
respektive Kombination dieser Symptome.
CAVE: Nicht den Schweregrad des Anfalls unterschätzen
Ein schwerer Asthmaanfall kann lebensbedrohlich sein!
Risikofaktoren für Asthmatod:
 Anamnese mit fast fatalem Asthma (Intubation und Beatmung)
 Notfallbehandlung im vergangenen Jahr
 Kürzlich gestoppte orale Steroide
 Keine Basistherapie mit inhalativen Steroiden
 Hoher Beta-2-Stimulator Verbrauch
 Psychiatrische Komorbidität
 Bekannte Non Compliance
Schweres Asthma das sofort einer Hospitalisation bedarf:
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Ruhe und Sprechdyspnoe, Atemfrequenz>30 (1 Minute auszählen)
Bradycardie oder Tachycardie > 120 und Verwirrtheit
Giemen laut oder fehlend
Patient ist erschöpft
PEF < 60% des stabilen Wertes
Keine prompte Besserung auf Beta-2-Stimulatoren
Keine Verbesserung auf orale Steroide innerhalb von 2-6h
Progrediente Verschlechterung
Schwere Asthmaatacken verlangen eine sofortige Behandlung:
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Beta -2-Stimulatoren 2-4 Hübe alle 20min in der ersten Stunde
Orale Steroide 0.5-1mg/kgKG oder Aequivalent /24h möglichst früh
Methylxanthine nicht in Kombination mit hochdosierten Beta-2-Stimulatoren
Bei Hypoxie nasaler Sauerstoff mit Ziel: 95%SaO2
Nicht empfohlen sind:
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Sedativa jeglicher Art
Mucolytica (können Husten verschlechtern)
Physiotherapie (Verschlechtert Atemnot)
Grosse Flüssigkeitszufuhr bei Erwachsenen
Antibiotika, ausser bei Pneumonie oder Sinusitis
Epinephrine/Adrenalin, ausser bei Angiooedem oder Anaphylaxie
Beurteilung des Therapieansprechens
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Engmaschige klinische Ueberwachung
PEF oder Spirometrie
Pulsoximetrie
Blutgase (pCO2) bei Verdacht auch Hypoventilation und Erschöpfung respektive
PEF unter 50%.
Follow up
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Suche nach Gründen der Exazerbation
Strategien entwickeln wie zukünftige Exazerbationen vermieden werden können
Therapieplan überprüfen
Schriftlicher Aktionsplan für den Patienten im Falle einer erneuten Exazerbation
Pneumonie
Referenz:
Woodhead: Guidelines for the mangement of adult lower respiratory tract infection, Eur Resp
J 2005
Definition:
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Ambulant erworbene Pneumonie
Gesundheitswesen assozierte Pneumonie (Altersheim, Dialyse, Hospitalisation
innerhalb der letzten 30 Tagen
Spitalerworbene Pneumonie
Klinische Evaluation:
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Husten
Fieber
Sputum
Thoraxscherzen (30%)
Atemnot/Taypnoe
Verwirrtheit
Fokale Rasselgeräusche
Klinik lässt keine Rückschlüsse auf Erreger zu! (Sensitivität <50%)
Radiologie:
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Konventionelles Thoraxröntgenbild (Goldstandard)
Computertomogramm sensitiver (Absezess, Empyem, Hiluslymphome)
Art des Infiltrates lässt keinen Rückschluss auf Erreger zu!
CAVE: Infiltrat ohne Klinik: Neoplasie, Tbc, interstitielle Pneumopathie (COP/BOOP)
Risikoabschätzung: CRB-65
 C onfusion (neue Verwirrtheit)
 R espiratory Rate (Atemfreuquenz >30/min) 1 min auszählen
 B loodpressure (RR systolisch < 90)
 Alter >65
0= ambulant behandeln
1= Hospitalisation erwägen
1>Hopsitalisation indiziert
Aetiologie der Pneumonien
Bakterielle Pneumonien
 Pneumococcen
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Haemophilus influenzae
Staphylococcen
Atypische Pneumonien
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionellen
 Chlamydia pneumoniae
Empirische Pneumonie Therapie:
 Jüngere Patienten ohne Risikofaktoren: Makrolid, Doxycycline
 Ältere Patienten ohne Risikofaktoren: Betalactam, Amoxi/Clavulan,
Cefuroxim
 Ältere Patienten mit Grundkrankheiten: Betalactam & Makrolid,
„Atemwegschinolon“ Moxyfloxacin
Prophylaxe:
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Jährliche Grippeimpfung (Pneumonierisiko nach Grippen erhöht)
Pneumococcenimpfung
o Risikopatienten: COPD, Bronchiektasen, Diabetes mellitus, Splenektomie,
Hepatopathie, HIV.