Abrechnungstipp - DER Kommentar BEMA und GOZ

Abrechnungstipp
April 2009
Versorgung des Oberkiefers mit 2 vollverblendeten Brücken zum Ersatz der fehlenden Zähne 13
und 16. Die Krone an Zahn 11 ist erneuerungsbedürftig und es wird eine vollverblendete Krone
eingegliedert. Der Unterkiefer wird mit einer partiellen Prothese zum Ersatz der Zähne 36 bis 38
versorgt.
Zähne 11,12,14,15,17: Zahn 13:
Zahn 16:
Zähn 36 bis 38:
erneuerungsbedürftige Krone bzw. Brückenpfeiler
fehlender Zahn
erneuerungsbedürftiges Brückenglied
fehlende Zähne
Besonderheit:
Die im Oberkiefer vorhandene Brückenkonstruktion 15 bis 17 ist nicht mehr funktionstüchtig und
muss erneuert werden. Zusätzlich liegen als Befund drei erneuerungsbedürftige Kronen an den
Zähnen 11, 12 und 14 vor und der fehlende Zahn 13 soll durch eine Brücke ersetzt werden. Im
Unterkiefer fehlen die Zähne 36 – 38. Es wird eine partielle Prothese geplant.
Im Oberkiefer sind grundsätzlich die Voraussetzung für den Ansatz der Festzuschüsse für
Brücken nach der Befundklasse 2 gegeben, weil entsprechend der Befundbeschreibung nicht
mehr als 4 Zähne in dem Kiefer fehlen und keine Freiendsituation vorliegt.
Aufgrund vorliegender Bestimmungen aus den Festzuschussrichtlinien ist die Ansetzung der
Befundnummern 2.1 hier aber nicht möglich.
Nach Ziffer A3 dieser Richtlinien ist bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im
Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) festsitzender Zahnersatz, soweit
nicht mehr als 4 Zähne je Kiefer fehlen, grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer
zahnbegrenzten Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet sowie bei der Versorgung
von bis zu zwei Einzelzahnlücken oder einer Lücke mit bis zu vier nebeneinander fehlenden
Zähnen im Schneidezahngebiet.
Da im vorliegenden Fall der Unterkiefer mit einer Modellgussklammerprothese versorgt wird
und ein Eckzahn durch eine Brücke ersetzt werden soll, ist diese Richtlinie nicht erfüllt. Da
kein Schneidezahn, sondern hier der Eckzahn 13 fehlt, greift die o.g. Regelung „Versorgung
einer zahnbegrenzten Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet“ nicht. Ebenso
kann die oben zitierte Regelung „mit bis zu vier nebeneinander fehlenden Zähnen im
Schneidezahngebiet“ keine Anwendung finden.
Das bedeutet, dass im Oberkiefer kein Festzuschuss nach Befund 2.1 angesetzt werden kann.
Es sind nur die Voraussetzungen für den Ansatz des Festzuschusses 3.1 und 1.1 sowie 1.3
gegeben. Bei den Brücken 15 – 17 und 12 – 14 handelt es sich um andersartige Versorgungen,
weil die Regelversorgung herausnehmbar und die tatsächliche Planung festsitzender
Zahnersatz ist.
Die Krone 11 ist gleichartig und die Modellgussprothese im Unterkiefer eine Regelversorgung.
Bei dem Fallbeispiel handelt es sich um einen sogenannten Mischfall. Als Mischfälle gelten
Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit
andersartigen Leistungen erbracht werden.
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Befund und Behandlungsplan:
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
TP
KM
BM
KM
KM
BM
KM
R
KH
E
KVH KVH
E
KV
B
f
kw
b
kw
kw
f
kw
18
17
16
15
14
13
12
B
R
TP
48
47
46
45
44
43
TP = Therapieplanung
R = Regelversorgung
KM
KV
kw
11
21
22
23
24
25
26
B = Befund
27
28
41
37
f
E
38
f
E
42
31
32
33
34
H
35
H
36
f
E
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)
Befunde und Festzuschüsse:
II. Befunde für
Festzuschüsse
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet
3.1
1.1
1.3
IV. Zuschussfestsetzung
2
OK, UK
17,15,14,12,11
15,14,12,11
Anz.
2
5
4
Betrag Euro
3
Ct.
In Mischfällen erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten, wenn bei der
Aufstellung des Heil- und Kostenplanes mehr als 50 % des vorausberechneten zahnärztlichen
Honorars für andersartige Leistungen anfallen. Die Abrechnung erfolgt in diesen Fällen
direkt zwischen Zahnarzt und Patient. Der Patient wendet sich an seine Krankenkasse, um
den Festzuschuss zu erhalten. Eine Abrechnung über die Kassenzahnärztliche Vereinigung
(KZV) erfolgt nicht. Einige KZVen lassen in Absprache mit den Krankenkassen auch die
Abrechnung andersartigen Zahnersatzes zu. Bitte wenden Sie sich ggf. an Ihre KZV.
Kostenplanung BEMA-Z:
III. Kostenplanung
1 BEMA-Nrn.
Anzahl
1 Fortsetzung
98a
Anzahl
1
19
1 98g
1
96a
1 98h/2
1
1 Fortsetzung
Anzahl
Kostenplanung GOZ:*)
4 x GOZ-Nr. 501
2 x GOZ-Nr. 507
4 x GOZ-Nr. 512
2 x GOZ-Nr. 514
1 x GOZ-Nr. 221
*Anmerkung der Autoren:
Die angegebenen GOZ Nummern sind beispielhaft. Fallen andere
und/oder weitere Leistungen an, sind diese nach GOZ berechnungsfähig.
Für weitere Informationen:
„DER Kommentar BEMA und GOZ“ von Liebold/Raff/Wissing
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