heutiger Stellenwert PDF 1203033 Dr. A. Wäckerlin, Chur
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klinische Zeichen der Sepsis heutiger Stellenwert 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 1 worüber spreche ich nicht 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 2 was Sie hören werden • • • • • • • Begriffsklärung: was sind „klinische Zeichen“ Wertigkeit klinischer Zeichen für die Diagnosestellung die „idealen“ Sepsiszeichen klinische Manifestationsformen der Sepsis SIRS Kriterien (1992) signs of sepsis (2001) Spezial: klinische Erkennung von Meningokokken Erkrankungen • Zusammenfassung 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 3 Begriffsklärung: klinische Zeichen Beschwerden Befunde wir sprechen über: subjektive, objektivierbare klinische individuelle Krankheitsauf Krankheiten hinweisende UntersuchungsWahrnehmungen Beschwerden oderzeichen Befunde befunde Symptome 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 4 Wertigkeit klinischer Zeichen in der Diagnosestellung 14% 70% 16% Anamnese entscheidender als klinische Untersuchung BMJ 1975; 2, 486-489 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 5 Diagnosestellung Krankheitsbeginn Prognose Symptomgetriggert Therapie Beschwerden / Anamnese Diagnose 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Arztkonsultation Befunde / klin. Untersuchung Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 6 „ideale“ klinische Sepsis - Zeichen • • • • • vor oder in früher Krankheitsphase auftretend bei allen Sepsis- Patienten vorkommend ( Sensitivität) Fehlen schliesst eine Sepsis aus ( Spezifität) hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Sepsis vorliegt ( PPV) auffindbar ohne / mit geringer/m: – Spezialausbildung – Zeitverzögerung – materiellen / finanziellen Aufwand • erlauben sofortige Therapieeinleitung • haben prognostische Bedeutung 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 7 auf der Suche nach den „idealen“ Sepsiszeichen…. 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 8 www und Sepsissymptome • 207‘000 Einträge • am häufigsten aufgeführt: – Schüttelfrost und Fieber – schnelle Atmung – schneller Herzschlag – Schmerzen – niedriger Blutdruck – Bewusstseinsveränderungen 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 9 Manifestationen der Sepsis 36% klinische Manifestation Arch Intern Med 1987, 147:1895-1906 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 10 Sepsis- Definition (und SIRS) • 1991: ACCP und SCCM: 35 Experten • Definition: Sepsis als Folge einer generalisierten Entzündungsreaktion (SIRS) ausgelöst durch einen Infekt • SIRS- Kriterien: – Temp. > 38° oder < 36° – Herzfrequenz > 90/min – Atemfrequenz > 20/min oder paCO2 < 32mmHg – Lc > 12‘000/mm3 oder < 4000/mm3 oder > 10% unreife neutrophile Granulocyten 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 11 Die gute Nachricht • 3 von 4 Kriterien zur Diagnose einer Sepsis beruhen auf klinischen Zeichen • sehr sensitiv: Früherfassung von septischen Patienten • Je mehr SIRS Kriterien (>2) vorliegen, um so höher wird die Sepsis- Inzidenz und um so schneller tritt die Sepis auf * • mehrere SIRS Kriterien mit prognostischer Bedeutung: ≥ 2 SIRS Kriterien sind ein unabhängiger Prädiktor für eine Infektion, ICULOS und Mort. SIRS2 * SIRS4 ICM 2006; 32: 421-427 * JAMA 1995; 273: 117-123 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 12 Die schlechte Nachricht • nur 22% der befragten Intensivisten nennen diese Sepsisdefinition • sehr unspezifisch: 87% der Patienten in der SOAP* study zeigten mindestens 2 SIRS Kriterien bei IPS- Aufnahme; 93% im Verlaufe des IPS- Aufenthaltes, – HF / AF (71% / 84%) – 75% hatten keine dokumentierte Infektion im Verlauf • nicht jeder Patient der „septisch“ aussieht hat eine Infektion • sind SIRS Kriterien eine angemessene adaptive Antwort und nicht Ausdruck einer Krankheit / Infektion ? * SOAP study - ICM 2006; 32: 421-427 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 13 Was nun ? • sepsis definition conference 2001: ACCP, ESICM, SCCM, SIS: 29 Experten • Def. von Sepsis, schwerer Sepsis und sept. Schock wird gem. Def. 1991 beibehalten • SIRS wird durch „signs of sepsis“ ersetzt, weil diese die klinische Antwort auf eine Infektion besser wiederspiegeln 44.5% klinische Zeichen Clin Chest Med 2008; 29: 585-590 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 14 signs of sepsis („SOS“) • angedacht als „guide to diagnosis“ • nicht alle Sepsis- Patienten werden jedes Zeichen aufweisen • manche Patienten ohne Sepsis werden nur einige Zeichen aufweisen • das unklare Auffinden von mehreren SOS sollte den Verdacht auf eine Sepsis fördern und eine entsprechende Infektfokussuche/- Therapie initiieren • bis anhin in keiner Studie in dieser Form validiert 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 15 klinische signs of sepsis • • • • • • 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Fieber / Hypothermie Vigilanzänderung Tachykardie Tachypnoe arterielle Hypotonie Hautveränderungen Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 16 Fieber Chest 2000; 117: 885-869 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 17 Sepsiszeichen: Fieber • Fieber = Kerntemperatur > 38.3° • bis zu 50% der septischen Patienten haben kein Fieber (Normothermie oder Hypothermie) • je höher das Fieber, um so eher infektbedingt • „protektive“ Wirkung von Fieber ? • Schüttelfrost ohne negativen Einfluss auf Mortalität • Fieber-Senkung kostet : 10‘000 - 29‘000 $ /Jahr (18 bed ICU)** * * CCM 1990; 18: 801- 806 CCM 1998; 26: 392-408 Chest 2000; 117: 855-869 **Arch Intern Med 2001; 161:121-123 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 18 Sepsiszeichen: Hypothermie • Definition variabel: < 35° bis < 37.3° • ca. 0 -15% der Pat. sind hypotherm • Hypothermie verdoppelt die Mortalität • Pg: höhere Cytokin-Spiegel ? • NSAR senken Mortalität ? * * 30d Mortalität: 90% vs 44% (p< 0.01) CCM 1992; 20: 1395- 1401 *CCM 1999; 27: 699-707 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 19 Sepsiszeichen: Tachykardie • meist definiert als HF > 100/min • häufig sekundäre Folge: Fieber, Hypovolämie, art. Hypotonie, Hypoxämie • mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch * • keine predictive Aussagekraft hinsichtlich Mortalität * SOAP study ICM 2006; 32: 421-427 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 20 Sepsiszeichen: Tachypnoe • definiert als Atemfrequenz > 20/min; paCO2 < 32mmHg • mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch • möglicherweise Cytokin-vermittelte zentrale Atemstimulation; DD Hypoxämie, metabol. Azidose • ohne Einfluss auf Mortalität SOAP study CCM 1990; 18: 801- 806 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 21 Encephalopathie • Agitation, Reizbarkeit, Verwirrung, Desorientierung, Somnolenz, Sopor, Koma • Ae: Endotoxin- Effekt, Leberinsuffizienz, Medikamente, Aenderungen: cerebrale Perfusion, cerebraler Metabolismus (veränderter AS- Transport/ Verfügbarkeit), Neurotransmitterverfügbarkeit • Prädisposition: fehlendes Fieber/Schüttelfrost, art. Hypotonie, Thrombopenie CCM 1990; 18: 801- 806 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 22 Sepsiszeichen: art. Hypotonie / Schock • meist definiert als Psyst < 90mmHg oder Δp > 30mmHg • Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums: schwere Sepsis oder septischer Schock • Pg: prim.: Vasodilatation; „loss of vascular tone“ sek.: preload-failure, pump-failure • grosse prognostische Bedeutung ! time saves life ! + 7.6% pro h Kumar et al, CCM 2006; 34(6):1589-96 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 23 Sepsiszeichen: „warmer“ Schock patterns of septic shock in men- 1967 • 50% „warmer“ Schock • 50% „kalter“ Schock • Schock- Mortalität – 14% warmer vs 64% kalter Schock • vor PK- Einführung: – „kalter“ Schock ~ Hypovolämie • Sepsis spez. HD pattern heute: – high output failure falls adäquat Volumen gefüllt – LV/RV- EF, diast. Funktion – „abgeflachte“ Frank- Starling Kurve Ann Surg. 1967:166; 543–562. 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 24 Sepsiszeichen: Hautveränderungen • meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums • 3 „Kathegorien“: oft pathognomonisch Hautinfekt 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Folgen der Sepsis Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR Endokarditis 25 Spezial: Meningokokken Infekte 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 26 • Inzidenz: 4/100‘000 (Endemie) bis 500/100‘000 (Epidemie) • Mortalität: 10%- 50% (Sepsis >> Meningitis) • 65% der Sepsis- Fälle werden nach HA- Konsultation inadäquat behandelt und in 70% ist das initiale Management im Spital „suboptimal“ * • die bekannten „klassischen“ Symptome sind nicht die frühesten • „early warning clinical signs“: Beinschmerzen, abnormale Hautfarbe, kalte Hände/ Füsse, Diarrhoe, Durst und Dyspnoe • um die prognostisch entscheidende Frühdiagnose der Sepsis im Allgemeinen und der Meningokokke- Sepsis im Speziellen zu gewährleisten, brauchen wir validierte klinische Zeichen aus dem präklinischen Umfeld, die sowohl der Grundversorgern wie den Laien in ihrer Bedeutung bekannt sind und zur notwendigen Therapieeinleitung führen * J Accid Emerg Med 1998; 15: 298-303 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 27 Zusammenfassung • DAS klinische Sepsiszeichen existiert (leider) nicht • die Sepsis ist ein klinisches „Chamäleon“ • Für die prognostisch entscheidende Früherkennung der Sepsis gibt es nur die unspezifischen (prä)klinischen Zeichen • deren Bedeutung erfordert präklinische Validierung; deren Erkennung Erfahrung und ein hohes Mass an Sensibilisierung aller Involvierten • die klinischen Zeichen bei Spitaleintritt sind ebenso unspezifisch und meist Ausdruck fortgeschrittener Sepsisstadien – entsprechend ist die höchste klinische Expertise am Krankenbett verfügbar zu machen 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 28 Danke für Ihre Aufmerksamkeit 15. St. Galler IPS-Symposium 18.1.2011 Adrian Wäckerlin Intensivmedizin KSGR 29
