Operative Implantation eines Cardioverter-Defibrillators
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Krankenkasse bzw. Kostenträger: Name, Vorname des Versicherten Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en ER geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Patient(in) Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen ST | | Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum | | M © U Behandlungs-Einrichtung (Praxis, KH, MVZ etc.)|Beh.-ID Behandelnde(r) Ärztin/Arzt:|Arzt-ID Operative Implantation eines CardioverterDefibrillators (ICD) rechts links Bitte vor dem Arztgespräch sorgfältig lesen und ausfüllen Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)Behandlungsdatum Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r): Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad: Entscheider Tel.-(Handy-)Nr.Entscheider E-Mail-Adresse Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern, Ihre Ärztin/Ihr Arzt schlägt Ihnen die Implantation (Einpflanzung) eines Defibrillators (ICD=Implantierbarer Cardioverter Defibrillator) vor, weil Sie (Ihr Kind) an Herzrhythmusstörungen leiden, die medikamentös nicht ausreichend behandelbar sind und anhaltend plötzlich zum Herzstillstand führen können. Dieser Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über den vorgeschlagenen Eingriff, über den Ihre Ärztin/Ihr Arzt vorher mit Ihnen noch sprechen wird, und der Aufklärungsdokumentation. Typische Risiken und Folgen sowie mögliche Alternativen müssen Sie kennen, damit Sie sich entscheiden und wirksam in den Eingriff einwilligen können. Notieren Sie am besten zur Vorbereitung Ihres Arztgesprächs alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben und über die Sie vor einer Entscheidung noch mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt sprechen wollen, auf Seite 6. Das Herz als Motor des Körpers hält die Durchblutung des Körpers aufrecht und dadurch die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. In Ruhe schlägt das Herz zwischen 60 und 90 mal pro Minute, bei Belastung kann die Herzschlagfolge beim Gesunden bis 120-130, bei sportlicher Belastung bis 180 Schlägen pro Minute ansteigen. Die Herzfrequenz wird vom Taktgeber des Herzens (Sinusknoten) bestimmt. Über elektrische Leitungen (Reizleitungssystem) wird der elektrische Im- puls an die Herzmuskulatur übertragen. Die Aktivität der Herzmuskulatur sorgt durch gleichzeitiges Zusammenziehen aller Muskelfasern für den Auswurf des Blutes aus dem Herzen in den gesamten Kreislauf. Bradykarde Rythmusstörungen Wenn das Herz zu langsam schlägt (Brandykardie - unter 60 Schläge/Minute) können Leistungsminderung und Schwindel bis hin zu Ohnmachtsanfällen auftreten. In diesem Fall werden vom Schrittmacher Impulse über Abb. 1: Zweikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof (1) und in der rechten Kammer (2). Hautschnitt (4) für Aggregat rechts (3). Abb. 2: Dreikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof (1), in der rechten Kammer (2), im linken Coronarsinus (3). Hautschnitt (5) für Aggregat links (4). Basisinformationen perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber und Autor: Dr. med. Dietmar Straube ©1979-2013 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Böhmlach 77 * D–91058 Erlangen * www.perimed.de Tel: +49 (0)9131 609 100 / 609 101 * Fax: +49 (0)9131 609 216 / 609 234 * [email protected] Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611-180950 * www.arztrecht.de Kopieren und Nachdruck verboten - Kopie des ausgefüllten Bogens zur Abgabe an Patientin/Patienten gem. PRG gestattet Bogen-Code: ChHz005De Edition 06-13-07_07-DS 4250112702711 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) Wie ein Defibrillator eingepflanzt wird Um Risiken und Komplikationen schnell diagnostizieren und die Funktionsweise des eingepflanzten Defibrillators überprüfen zu können, wird vor Beginn der Implantation eines Defibrillators ein EKG-Gerät angeschlossen und der Herzrhythmus kontinuierlich überwacht. Über einen Photo-Clip am Finger wird die Sauerstoffsättigung des Blutes kontinuierlich gemessen. Die Einpflanzung eines Herzschrittmachers erfolgt - je nach anatomischen Gegebenheiten auf der rechten oder (meist) linken Seite - unter örtlicher Betäubung in Verbindung mit einem Dämmerschlaf (Analgosedierung); in manchen Fällen kann eine Allgemeinnarkose erforderlich sein. In diesem Fall werden Sie über die Narkose noch getrennt aufgeklärt. Wenn Sie aufgrund beruflicher oder privater Gegebenheiten eine Seite für die Einpflanzung besonders bevorzugen (z.B. bei Jägern), müssen Sie dies rechtzeitig Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt mitteilen. Zur Einführung der Elektrode(n) muss über einen kleinen Hautschnitt eine Vene im Bereich unterhalb des Schlüsselbeins freigelegt oder mit einer Hohlnadel punktiert werden, in die dann die Elektroden eingeführt werden. In manchen Fällen wird eine Halsvene genutzt. Beim Einkammersystem wird die Elektrode unter Durchleuchtung über die obere Hohlvene in den rechten Herzvorhof vorgeschoben und dort durch kleine Plastikfüßchen verankert. Bei Einpflanzung eines Zweikammersystems (Abb. 1) wird eine zweite Sonde bis in die rechte Herzkammer vorgeschoben und dort fixiert. Beim Dreikammersystems (biventrikuläres System - Abb. 2) zur cardialen Resynchronisationstherapie wird die dritte Sonde in den Coronarsinus vorgeschoben, eine großen Vene, die um das Herz herumläuft. Damit kann dann auch die linke Herzhälfte stimuliert werden. Da die Platzierung dieser Sonde aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnise nicht einfach ist, kann sie eine längere Zeit in Anspruch nehmen oder, im Ausnahmefall, nicht gelingen. In solchen Fällen kann es notwendig sein, eine Mini-Thorakotomie (kleinstmögliche Öffnung des Brustkorbes und Freilegung des Herzens) durchzuführen und die Elektrode von außen auf dem Herzen zu befestigen (Myokardialer Schrittmacher). In diesem Fall wird der Impulsgeber in der Regel in die Bauchwand eingepflanzt. Wenn die Elektroden platziert sind, werden sie auf ihre elektrischen Werte hin getestet, um eine sichere Funktion und geringen Stromverbrauch zu gewährleisten. Die Schockelektrode wird durch Abgabe eines kleinen Probeschocks ebenfalls getestet. Dann werden die Sonden an den Impulsgeber angeschlossen, der unter der Haut in eine Gewebetasche eingepflanzt wird. Um die Sicherheit der Schockfunktion nach der Implantation zu überprüfen wird in Kurznarkose über ein externes Programmiergerät durch Stromimpulse ein künstliches U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en M © Wie ein Defibrillator funktioniert Ein Defibrillator besteht aus zwei Funktionsteilen: dem Impulsgeber mit Batterie und Elektronik (Aggregat) und der/ den Sonde(n) zum Herzen (Elektrode). Im Impulsgeber ist eine Analyseeinheit für den Kammerrhythmus integriert, eine Schrittmachereinheit für die Schockabgabe sowie die Batterieeinheit Je nach Erkrankung des Reizbildungs- oder Reizleitungssystems können Defibrillatoren mit bis zu drei Sonden notwendig sein. In den Abbildungen auf Seite 1 werden Defibrillatoren mit zwei und drei Elektroden dargestellt. Die Kammersonde nimmt die aus dem Herzen kommenden Rhythmus-Signale auf und leitet sie zur Analyseeinheit. Dort wird blitzschnell überprüft, ob eine Defibrillatoraktivität notwendig ist. Wenn dies der Fall ist und eine Beendigung durch sanfte Stimulation nicht erfolgen kann, wird der Impulsgeber aktiviert und ein hochenergetischer Elektroschock an das Herz abgegeben. Die Abgabe eines Schocks erfolgt in der Regel in der rechten Herzkammer, kann bei bestimmten Rhythmusstörungen aber auch im Vorhof stattfinden. Die Überwachungsfunktion der Schlagfolge findet kontinuierlich von Schlag zu Schlag über die gesamte Laufzeit der Batterie statt. Moderne Batterien haben eine Laufzeit von 4-8 Jahren, je nach Häufigkeit der Schockabgabe. Die Hauptaufga- von be der genannten Schrittmachereinheit ist es, nach Schockabgabe sofort wieder den normalen Herzschlag zu gewährleisten. ER die Elektroden an die Herzmuskulatur abgegeben, die ein zu starkes Absinken des Herzrhythmus verhindern. Tachykarde Rythmusstörungen Ist die elektrische Reizleitung in der Kammer und zur Kammer durch entzündliche Veränderungen (Myokarditis) oder Durchblutungsstörungen (Koronare Herzkrankheit / Angina pectoris) gestört, kann es zu sehr schnellen Herzrhythmusstörungen (Herzrasen - Tachykardie) oder zu Kammerflattern oder zum lebensgefährlichen Kammerflimmern kommen, wobei durch die hohe Frequenz (Schlagfolge) keine ausreichende Füllung der linken Kammer mehr zustande kommt. Dadurch gelangt zu wenig Blut in den großen Kreislauf (zum Gehirn/Körper) mit der Folge eines Kreislaufzusammenbruches bis hin zum Herzstillstand. Durch einen elektrischen Schock, den der eingepflanzte Defibrillator in diesem Fall automatisch abgibt, wird diese schnelle Herzrhythmusstörung unterbrochen und die Reizleitung kann wieder normal funktionieren. Vor einer möglichen Schockabgabe prüft das Gerät aber noch die Möglichkeit der Unterbrechung der Rhythmusstörung durch bestimmte Stimulationsprogramme. Dabei gibt der ICD zunächst kleine gezielte Schrittmacher-Impulse an das Herz ab, um auftretende Arrhythmien möglichst sanft zu beenden. Erst wenn die Rhythmusstörung durch mehrfache sanfte Stimulation nicht beendet werden konnte, gibt der ICD einen starken Stromstoß ab, die sogenannte Defibrillation. Weiterentwickelte Geräte können heute mit dieser schmerzfreien Therapie in vielen Fällen die Arrhythmie erfolgreich beenden. Bitte besprechen Sie weitere Details hierzu mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt. 2 7 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) Kammerflimmern provoziert, das die eingepflanzte Schockeinheit innerhalb bestimmter Zeiten erkennen und beenden muss. Für den Fall einer nicht ausreichenden Funktion der getesteten Einheit muss ein externer Defibrillator zur Verfügung stehen, um die künstliche Rhythmusstörung zu beenden. Ihre Ärztin/Ihr Arzt bespricht mit Ihnen, welche Art des Defibrillators aufgrund des Krankheitsbildes sinnvoll und notwendig ist. Ziel ist immer, die natürliche Herzschlagfolge wiederherzustellen, um die bestmögliche Leistung des Herzens zu erzielen. • Betäubungsverfahren Am Abend oder kurz vor dem Eingriff wird meist noch ein Beruhigungsmittel in Form von Tabletten, Zäpfchen oder einer Spritze gegeben (Prämedikation). Die Operation wird meist in örtlicher Betäubung durchgeführt, ggf. unter zusätzlicher Gabe eines Beruhigungsmittels (Analgosedierung). In Ausnahmefällen wird auch in Vollnarkose operiert, über die Sie dann noch getrennt von einer Anästhesistin/einem Anästhesisten aufgeklärt werden. • Eingriffserweiterung oder -änderung • U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en M © Gibt es Alternativen? Aufgrund der Art der Herzrhythmusstörungen gibt es zu der vorgeschlagenen Einpflanzung eines Cardioverter-Defibrillators keine Alternative. • Grundsätzliches zu Risiken und Komplikationen Die allermeisten Operationen verlaufen ohne jede Komplikation. Sie können sicher sein, dass Ihre Ärztin/Ihr Arzt ihr/sein ganzes Können, Wissen und ihre/seine Erfahrung einsetzen wird, um jede denkbare Gefährdung von Ihnen fernzuhalten. Das Risiko ärztlicher Eingriffe wird jedoch auch durch die individuelle körperliche Verfassung und Vorerkrankungen beeinflusst. Trotz größter Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit kann es daher bei jedem Eingriff zu Komplikationen kommen, die Nachbehandlungen, ggf. auch Nachoperationen bzw. eine Ausweitung der Operation erfordern, welche in der Folge bei Verkettung unglücklicher Umstände extrem selten auch lebensbedrohlich sein können. In solchen Fällen kann es erforderlich sein, Sie zur weiteren Behandlung an eine Spezialabteilung zu transferieren. Allgemeine Risiken bei allen Operationen • Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergie) auf Betäu- bungsmittel, Desinfektionsmittel, Farbstoffe, Medikamente, Kontrastmittel, Latex, Pflaster oder Nahtmaterial können sich mit Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen, Brechreiz oder kurzzeitigen Krampfanfällen äußern, aber selten auch • von zu schwerwiegenden Komplikationen im Organbereich (Atmung / Herz / Kreislauf / Nieren) mit bleibenden Organschäden (z.B. Lähmungen, Organversagen) führen. In solchen Fällen ist eine sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig. Haut- und Weichteilschäden: Einspritzungen vor, bei oder nach dem Eingriff können zu Spritzenabszessen, zum Absterben von Gewebe (Nekrose), zu Nervenschäden mit Missempfindungen (Berührungsempfindlichkeit, Kribbeln, Ziehen in Arm oder Bein) oder Lähmungen, zu Venenreizungen oder -entzündungen mit Schmerzen und Narben und lang dauernden Beschwerden führen. Lagerungskomplikationen: Durch die Lagerung auf dem OP-Tisch kommt es in seltenen Fällen an den Extremitäten zu Haut-, Gewebe- und Nervenschäden mit länger andauernden Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche, die sich meist innerhalb von Wochen bis einigen Monaten zurückbilden, jedoch auch auf Dauer verbleiben können. Teilen Sie Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt unbedingt Vorerkrankungen an der Wirbelsäule bzw. an Gelenken mit, damit eventuelle Verschlechterungen bzw. Folgeschäden vermieden werden können. Narbenbildung: Jede Operation hinterlässt Narben. Insbesondere Narben, die unter Spannung stehen, können sich dehnen und verbreitern und es können - besonders bei entsprechender Veranlagung - Narbenwucherungen entstehen (Keloide). Bei auffälligen Narben gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten von Narbensalbe, Narbenpflaster über Laserbehandlung bis zur operativen Korrektur. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird im Bedarfsfall eine Therapie vorschlagen. Thrombosen und Embolien: In den größeren Venen entstehende Blutgerinnsel (Thromben) können verschleppt werden und ein Blutgefäß verschließen (Embolie). In der Lunge führt das zu einer (manchmal lebensbedrohlichen) Lungenembolie, in den Armen oder Beinen zu Durchblutungsstörungen, im Gehirn zur Hirnembolie („Schlaganfall“), ggf. mit Seh-, Hör- und Sprechstörungen sowie Lähmungen, im Extremfall zu einer Halbseitenlähmung. Hautbezirke oder Darmanteile können ebenso absterben wie Muskelbezirke oder ganze Organe, was zum Organverlust führt. Äußerst selten kann es zu einem Herzinfarkt kommen. In solchen Fällen kann eine intensivmedizinische Behandlung notwendig werden, eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (Lysetherapie) oder eine operative Entfernung. In vielen Fällen kann die Thrombosebereitschaft durch Spritzen eines gerinnungshemmenden Mittels (Heparin) gemindert werden. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob und wie lange diese Maßnahme vor und nach dem Eingriff durchgeführt werden sollte, wobei in Kauf genommen werden muss, dass dadurch eine sehr seltene, schwerwiegende Störung der Blutgerinnung mit vermehrter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss entsteht (HIT II). Pneumothorax: Durch die Intubationsbeatmung kann es zum Pneumothorax kommen, bei dem Luft in den Pleura- ER Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, welche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Oft kann die Ärztin/ der Arzt erst während des Eingriffes das genaue Ausmaß der Veränderung erkennen. Auch andere, vor der Operation nicht absehbare Befunde können weitere Maßnahmen während der Operation erfordern. Änderungen und Erweiterungen des OPVerfahrens sind daher manchmal nicht zu vermeiden. Geben Sie daher bitte schon jetzt Ihre Einwilligung dazu, damit die Operation nicht wegen fehlender Einwilligung. 3 7 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) von Rhythmusstörungen sind in der Regel kurzfristig und harmlos. In seltenen Fällen können sich aber auch komplexe Herzrhythmusstörungen bis hin zum lebensgefährlichen Kammerflimmern entwickeln, was eine sofortige Defibrillation (Elektroschock) notwendig macht. • In Ausnahmefällen kann es zu einer allergischen Reaktion auf das örtliche Betäubungsmittel mit Rötung, Hautausschlag und Juckreiz kommen bis hin zu lebensbedrohlichen Kreislaufreaktionen, die sich aber medikamentös gut behandeln lassen. • In seltenen Fällen kann bei der Platzierung einer Elektrode das Herzmuskelgewebe oder die Koronarvene perforiert werden und die Elektrode in den Herzbeutel gelangen. Diese wird dann sofort zurückgezogen. In der Regel verschließt sich die Perforationsstelle sofort wieder. Es kann aber auch Blut in den Herzbeutel austreten. Aus diesem Grund muss im Abstand von 3 und 6 Stunden nach der Operation zur Kontrolle eine Echokardiographie durchgeführt werden (Ultraschalluntersuchung des Herzens). In Ausnahmefällen muss das ausgetretene Blut durch eine Perikardpunktion (Punktion des Herzbeutels) abgesaugt werden. •Nachdem Elektroden nicht fest fixiert sind, können sie sich durch Bewegung oder abnorme Tätigkeiten verschieben und damit ihre Funktionstüchtigkeit einbüßen. Auch kann durch Infarkte oder Entzündungen der elektrische Widerstand an einer Elektrodenspitze so steigen, dass sie dadurch ihre Funktionsfähigkeit verlieren. Dies macht die Korrektur in einer Nachoperation mit Neuplatzierung der Elektrode(n) notwendig. M © U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en ER spalt (Raum zwischen dem inneren und äußeren Brustfell) gelangt, was die Ausdehnung eines Lungenflügels oder beider Lungenflügel behindert und die Atmung einschränkt. Bei stärkerer Ausprägung ist dann eine Thoraxdrainage notwendig (Absaugung der eingedrungenen Luft). • Nachblutungen können durch Wiedereröffnung eines während der Operation verschweißten Blutgefäßes entstehen. Am häufigsten treten Nachblutungen innerhalb von wenigen Stunden nach der Operation auf, sie sind aber auch noch mehrere Tage nach einer Operation möglich. Eine Nachblutung kann Nachoperationen zur Blutstillung und/oder zum Auswaschen der Wunde von Blutresten zur Folge haben. Blutungen aus größeren Gefäßen mit großem Blutverlust sind sehr selten. Sie können in der Regel sicher gestillt werden, in Ausnahmefällen aber eine Operation zur Blutstillung oder eine Fremdblutübertragung (Bluttransfusion) oder Übertragung von Fremdblutprodukten erforderlich machen. Trotz sorgfältigster Untersuchung von Blutkonserven kann es durch Bluttransfusionen sehr selten zu Infektionen, z.B. mit Hepatitisviren (Leberentzündung) kommen und extrem selten mit dem HI-Virus (Spätfolge AIDS) und/ oder anderen gefährlichen Erregern wie vCJK (besondere Art der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung). Dies gilt auch für die Anwendung von Fibrinklebern. • Durchblutungsstörungen können an der Haut oder im Fettgewebe auftreten und eine Wundheilungsstörung und/ oder eine Fettgewebsnekrose (abgestorbenes Fettgewebe) verursachen. • Wundinfektionen/Wundheilungsstörungen: Bei jeder Operation können während oder nach dem Eingriff Keime in die Wunde eindringen und eine Entzündungsreaktion auslösen. Wundheilungsstörungen bis hin zur Wundeiterung, oder Abszess- oder Phlegmonenbildung (flächenhafte Entzündung) und Auseinanderweichen der Wunde können die Folge sein und eine Wundspaltung, eine Nachoperation oder eine antibiotische Therapie erfordern. Im Körper nach einer Operation vereinzelt zurückbleibende Fadenreste können Fadenfilsteln verursachen, die zu hartnäckigen Beschwerden führen können und ggf. operativentfernt werden müssen. Sehr selten werden Keime in die Blutbahn verschleppt und verursachen eine lebensbedrohliche Blutvergiftung (Sepsis). Diese kann Organschäden, so z.B. eine Herzinnenwandentzündung (Endokarditis) oder Entzündungen mit Abszessbildungen weit vom Operationsgebiet entfernt in anderen Körperregionen verursachen. In solchen Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. 4 7 Spezifische Risiken einer Defibrillatorimplantation • Beim Platzieren der Elektrode(n) wird die Herzinnenhaut mit dem sensiblen Reizleitungsgewebe oft irritiert, was während der Implantation zu Herzrhythmusstörungen führt, welche durch die kontinuierliche EKG-Überwachung aber sofort entdeckt und behoben werden können. Diese Was Sie vor dem Eingriff beachten müssen: Bitte beachten Sie strikt die Anweisungen Ihrer Ärztin/Ihres Arztes (ggf. Ihrer Narkoseärztin/Ihres Narkosearztes) für die Nahrungsaufnahme vor dem Eingriff. Ihre Ärztin/Ihr Arzt muss rechtzeitig wissen, welche Medikamente, insbesondere welche blutgerinnungshemmenden Medikamente (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®) oder metforminhaltigen Arzneimittel (Diabetiker!) Sie einnehmen oder spritzen müssen. Beantworten Sie daher bitte sorgfältig die Fragen auf Seite 6. Sie/er wird dann mit Ihnen besprechen, welche Medikamente wie lange vor und nach dem Eingriff abgesetzt, in der Dosis verändert oder durch andere ersetzt werden müssen. Wenn notwendig wird eine Thromboseprophylaxe durchgeführt, die jedoch zu einer größeren Blutungsneigung führt. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob dieses Risiko bei Ihnen (Ihrem Kind) in Kauf genommen werden sollte. Was Sie nach dem Eingriff beachten müssen: Bitte besprechen Sie mir Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, wie lange das zur Vorbeugung vor einer Thrombose ggf. verabreichte Blutverdünnungsmittel (Heparin) zur Anwendung kommen muss! Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) Bitte besprechen Sie ebenfalls, wann und wie die unter Umständen veränderte Einnahme anderer Medikamenten wieder aufgenommen werden soll. Bitte Bettruhe gemäß Empfehlung Ihrer Ärztin/Ihres Arztes einhalten. M © U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en ER Bitte vermeiden Sie bis zur Entfernung der Fäden nach ca. 10 Tagen, dass Wasser an die Wunde kommt. Für drei Wochen dürfen Sie nichts Schweres heben und tragen. Bitte treiben Sie keinen Sport für drei Monate, damit die Sonden einwachsen können. Für einige Tage schwere körperliche Anstrengungen vermeiden, Schwimmbad- oder Saunabesuche unterlassen. Bitte benachrichtigen Sie umgehend Ihre Ärztin/ Ihren Arzt, wenn Brechreiz, Schwindel oder Übelkeit auftreten, Fieber über 38o C, bei stärkeren Schmerzen, Blutungen oder anderen ungewohnten Beschwerden, auch wenn diese erst einige Tage nach der Operation auftreten. Nachuntersuchungen unbedingt termingemäß wahrnehmen! Nach dem Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. zur Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen) dürfen Sie in den ersten sechs Monaten nach der Implantation kein Fahrzeug führen. Bitte wenden Sie sich nach diesem Zeitraum an Ihre Ärztin/Ihren Arzt, damit diese(r) überprüfen kann, ob das Fahren eines Kraftfahrzeuges wieder vertretbar ist. Vor der Wiederteilnahme am Straßenverkehr muss die Funktionsweise des Defibrillators von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt getestet werden, und es dürfen nachweislich keine neuen Herzrhythmusstörungen in diesen 6 Monaten aufgetreten sein. Besondere Hinweise/Bemerkungen Was bei ambulanter Durchführung zu beachten ist Ihr Reaktionsvermögen ist nach dem Eingriff durch die Nachwirkung von Beruhigungs-, Betäubungs- oder Schmerzmitteln eingeschränkt. Sie sind daher nicht sofort wieder straßenverkehrstüchtig und dürfen für einige Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen (siehe oben), insbesondere auch keine schwierigen Maschinen bedienen, keinen Alkohol trinken und keine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue Anweisungen geben (siehe letzte Seite). Bitte sorgen Sie daher bei ambulanter Durchführung des Eingriffs rechtzeitig dafür, dass Sie von einer erwachsenen Person abgeholt, nach Hause begleitet / gefahren und dort zuverlässig betreut werden, sofern Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht etwas anderes mit Ihnen besprochen hat. 5 7 von Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) Was Ihre Ärztin/Ihr Arzt über die Patientin/den Patienten wissen muss! Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt: Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt besprechen wollen. 6 7 von Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden? Nein Ja Allergien? Nein Ja M © U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en ER - gegen Nahrungsmittel/Medikamente? Nein Ja - gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex?Nein Ja - gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel? Nein Ja - gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika? Nein Ja Wenn vorhanden bitte Allergie- und Narkosepass sowie Antikoagulanzien-, Diabetiker- und Herzschrittmacherausweis mitbringen! Die ggf. von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt im Folgenden angekreuzten Blutwerte bitte durch Ihren Hausarzt ermitteln lassen und zur Untersuchung/Behandlung mitbringen: Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit) APTT (Aktivierte Partielle Thrombinzeit)T3T4 TSH Andere: Jahre – Größe: cm – Gewicht: Haben Sie ein Glaukom (Grüner Star)? Eine andere Augenerkrankung? Nein Ja Nein Ja Wenn ja, welche? Bindegewebserkrankungen? Nein Ja - Sklerodermie? - Rheuma? Nein Ja Nein Ja Andere? Herz-/Kreislauf-Erkrankungen? Nein Ja - eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? Nein Ja - eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?Nein Ja - Herzrhythmusstörungen? Nein Ja - einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? Nein Ja Andere (z.B. Herzfehler): Schrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe vorhanden?Nein Ja Gerinnungsstörungen? Nein Ja Entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten? Nein Ja Nehmen Sie (Ihr Kind) Gerinnungshemmer (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®)?Nein Ja Andere: Infektionskrankheiten? Nein Ja - eine Leberentzündung (Hepatitis)? - Tuberkulose (Tbc)? - sind SieHIV-positiv (AIDS)? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Andere: Allgemeine Informationen Alter: - andere? Leiden Sie (Ihr Kind) an Asthma / Heuschnupfen? Nein Ja Augenerkrankungen/-verletzungen? Nein Ja Kg männl. weibl. Ausgeübter Beruf: Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? Nein Ja Liegt der Op-Termin im Zeitraum der Regelblutung? Nein Ja Tragen Sieein Hörgerät? Nein Ja Sind SieRaucher(in)? Nein Ja Wenn ja, was und wieviel täglich? Trinken Sieregelmäßig Alkohol? Nein Ja Wenn ja, was und wieviel täglich? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Nein Ja Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Stoffwechselerkrankungen? Nein Ja - eine Schilddrüsenerkrankung? - die Zuckerkrankheit (Diabetes)? - eine Nierenerkrankung? Nein Ja Nein Ja Nein Ja Andere: Wurden Sie schon einmal operiert? Nein Ja Kam es zu verstärkten Blutungen? Nein Ja - zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? Nein Ja - zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung? Nein Ja - zu Thrombosen/Embolien? Nein Ja - sonstige Komplikationen? Sind andere Erkrankungen vorhanden? Nein Ja Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sieschon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen: Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) Erklärung der Patientin/des Patienten - der/des Bevollmächtigten* Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch 7 7 von Patient(in) (Hier notiert Ihre Ärztin/Ihr Arzt die individuellen, im Gespräch mitgeteilten Aufklärungsinhalte. Hier wird auch ein eventueller Verzicht auch die Aufklärung notiert) VornameNachnameGeb.-Datum Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) rechts links Modell/Typ: Sonstige Maßnahmen M © U ST Än pe de rim ru e ng d ® en E vo rla rb n eh ge alt n en ER Geplante Maßnahmenambulant (kurz-) stationär Ärztliche Dokumentation gemäß SGB 5 und PRG Ist eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht und/oder eine Betreuungsverfügung vorhanden?Nein Ja Die Patientin/der Patient ist in der Lage, eine selbständige Entscheidung über den vorgeschlagenen Eingriff zu treffen und ihre/ seine Einwilligung zu geben. Nein Ja Die Patientin/der Patient wird von den Eltern/Betreuer(n)/Vormund/Bevollmächtigten vertreten, die/der eine Entscheidung im Patientensinn treffen kann/darf (bitte in Druckschrift) VornameNachnameAlter Allgemeinanästhesie AnalgosedierungKurznarkose Lokalanästhesie Andere:_________________________________________ Einwilligung Ablehnung Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn (bitte in Druckbuchstaben) fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt! Meine Fragen, insbesondere über die Art und den Ablauf des Eingriffs, über seine Vor- und Nachteile, Alternativen wurden beantwortet. Individuelle Risiken sowie mögliche Komplikationen wurden verständlich dargestellt. Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Hausärztin/Hausarzt:Tel.(Handy)-Vorw-Nr. Ich willige nach angemessener Bedenkzeit und reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen, wenn diese ärztlich notwendig oder geraten sind. Mit Neben- und Folgeeingriffen und mit der Transfusion von Fremdblut bzw. Fremdblutbestandteilen bin ich - wenn notwendig - einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass Befunde angefordert, an nachbehandelnde Stellen weitergegeben und dass die Patientendaten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für Auswertungen herangezogen werden. Ich werde die mitgeteilten Verhaltenshinweise und insbesondere die Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit beachten. Eine Kopie/einen Durchschlag dieses Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogens habe ich erhalten. Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich lehne den Eingriff trotzdem ab! Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm) Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm) Unterschrift der Ärztin/des Arztes / ggf. Unterschrift von Zeugen Unterschrift der Patientin/des Patienten / der/des Bevollmächtigten Die Patientin/der Patient - die Eltern/der Betreuer/der Vormund lehnt/lehnen den vorgeschlagenen Eingriff ab. Über die Nachteile und möglichen Folgen wurde ausführlich aufgeklärt. Der Patientin/dem Patienten wurde mitgeteilt, dass sie/er am Tag des Eingriffs ___Stunden ___Tage nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen darf! Der Heimtransport erfolgt mit___________________________ Krankenwg ÖPNVTaxiPrivatwg. zu Fuß Die Patientin/der Patient wird ggf. begleitet/gefahren/betreut von: VornameNachnameAlter ChHz005De_06-13-07_07-DS_ 4250112702711 Geplantes Anästhesieverfahren Die Patientin/der Patient hat keine Begleitung/Betreuung Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer/Taxi zur Verfügung?Nein Ja In welcher Zeit ist eine Klinik/der Notarzt/Hausarzt erreichbar?min.
