Patient/in, Geburtsdatum Verantwortliche/r Ärztin / Arzt

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Medizinische Klinik
Prof. Dr. W. Schmiegel
Kompetenzzentrum für „Liquid
Biopsy“ / IMBL
In der Schornau 23-2544892 Bochum
Patient/in, Geburtsdatum
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Einsendende/r Ärztin/Arzt
Praxis Stempel
Verantwortliche/r Ärztin / Arzt:
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Patienteninformation (Oncobeam RAS Test)
Bösartige Erkrankungen entstehen durch unterschiedliche Mutationen. Der Nachweis dieser
Mutationen kann für die optimale Therapieauswahl entscheidend sein.
Bei Darmkrebs ist eine Untersuchung auf das Vorliegen von RAS Mutationen angeraten, um
die Einschätzung der Therapiemöglichkeiten zu verbessern.
Eine solche Untersuchung darf vorgenommen werden, wenn Sie nach einer ausführlichen
Aufklärung schriftlich in diese Untersuchung eingewilligt haben.
Einwilligung
Ich bin mit der ein- oder mehrmaligen Abnahme einer Blutprobe für die oben genannte
genetische Untersuchung, deren Durchführung sowie mit der Mitteilung der Ergebnisse
einverstanden. Ich bin über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der Untersuchung
ausführlich
aufgeklärt
worden.
Nach
Abschluss
der
Analyse
verbleibendes
Untersuchungsmaterial übereigne ich hiermit gemäß §950 BGB dem Labor, welches die
Analyse durchführt. Die Untersuchungsergebnisse müssen nicht nach 10 Jahren vernichtet
werden. Sie werden in anonymisierter Form aufbewahrt.
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Ort, Datum
Ort, Datum
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Unterschrift Arzt / Ärztin
Unterschrift Patient / Patientin
bzw. der gesetzlichen Vertretung
17.12.2015
erstellt von: Dr. S. Klein-Scory
Freigabe: 26.1.2016
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