Standl_Aus anästhesiologischer Sicht
Werbung
DOAK bei Patienten im Schock aus anästhesiologischer Sicht Thomas Standl Klinik für Anästhesie, Operative Intensiv- u. Palliativmedizin STÄDTISCHES KLINIKUM AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS gemeinnützige GmbH DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN Anästhesie/OP, Intensiv- u. Notfallmedizin Definition des hypovolämischen Schocks Adams HA et al.: AINS 2001;36:S140-3 Zustand unzureichender Durchblutung vitaler Organe mit konsekutivem Missverhältnis von Sauerstoff-Angebot (DO2) und Sauerstoff-Verbrauch (VO2) infolge intravasalen Volumenmangels mit kritisch verminderter kardialer Vorlast. Volumentherapie im hypovolämischen Schock Ziel der initialen Kreislauftherapie ist die Wiederherstellung der Normovolämie durch kristalloide und kolloidale Lösungen unter Inkaufnahme einer Dilution der vorhandenen Blutbestandteile. Diese Blutkomponenten werden erforderlichenfalls gezielt substituiert. Cave: Hypotension Monk TG et al.: Anesthesiology 2015;123:307-19 Retrospektive Kohortenstudie 2001-2008, 6 Kliniken USA 18.756 Patienten SBP < 70 mm Hg, MAP < 50 mm Hg und DBP < 30 mm Hg > 5 min erhöht die 30-Tage Mortalität Algorithmus Volumentherapie Hämorrhagie Roessler M et al.: Anaesthesist 2014;63:730-44 Grenzen des Volumenersatzes bei Blutung: Anämische Hypoxie Frühgeborene: 10 g dl-1; Neugeborene: 9 g dl-1; Säuglinge: 8 g dl-1; Kleinkinder 6 g dl-1 Erwachsene: 6 g dl-1, kardiovaskuläre Komorbidität: 9-10 g dl-1 Grenzen des Volumenersatzes bei Blutung: Koagulopathie und Thrombozytopenie Maegele M: Dtsch Arztebl 2011;108:827-35 Grenzen des Volumenersatzes bei Blutung: Koagulopathie und Thrombozytopenie Kardiale Erkrankungen • Vorhofflimmern/AA • Herzinsuffizienz • Koronare Herzkrankheit • Herzklappenvitien • Kardiomyopathie • Perikarderguss, Herztamponade, Perikarditis constrictiva Dispositionelle Risikofaktoren für VTE Anästh Intensivmed 2003;44:582-8 • Thrombophilie (ATIII- u. Protein C-Mangel) • Faktor V Leiden-Mutation • Malignome • Gravidität und Postpartalperiode • Therapie mit / Blockade von Sexualhormonen (Pille) • Chronisch venöse Insuffizienz • Schwere systemische Infektion • BMI > 30 kg m-2 • Herzinsuffizienz NYHA III-IV • Nephrotisches Syndrom Antikoagulanzien Bauersachs RM: Hämostaseologie 2008;28:21–6 TF/VIIa X Vit.-KAntagonist IX VIIIa Va AT IXa AT Xa Xa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban NMH II UFH Fondaparinux AT IIa Fibrinogen Dabigatran Fibrin Primärer Einsatz von DOAK in der Endoprothetik Fachinformationen 2011-12 Dabigatran 1–4 h 6–10 h Rivaroxaban 12–24 h Apixaban 0 2 4 6 8 10 12 Stunden 14 16 18 20 22 24 Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüft-TEP Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Therapie der TVT u. LE Prophylaxe rez. TVT u. LE Akutes Koronarsyndrom Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran Rivaroxaban Kardiovaskuläres Risiko vs Blutungsrisiko Abnahme Zunahme Unfall-/ AbdominalChirurg Anästhesist Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraum Labor/ Blutbank oder -depot Neurochirurg Gerinnungssytem bei geriatrischen Patienten • Keine altersbedingten Gerinnungsstörungen • Komorbiditäten verursachen Gerinnungsstörungen • Iatrogene Gerinnungsstörungen z.B. Pharmaka • Ausgedehnte Traumatisierung durch geringe Krafteinwirkung • Thermoregulationsstörungen z.B. Hypothermie Traumatologische Besonderheiten bei geriatrischen Patienten… … die das Gerinnungsmanagement beeinflussen: • Komorbiditäten: z.B Hepatopathie, Leukämie, Multiples Myelom • Iatrogen: z.B. Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien • Trauma: Osteoporose, Arthrose -> komplexe Frakturen, SHT • Hypothermie: z.B. Thrombozytenaggregationsstörung Traumatologische Besonderheiten bei geriatrischen Patienten… … die das Gerinnungsmanagement beeinflussen: • Komorbiditäten: z.B. (traumatische) ICB • Cave: Unfall-begleitende Erkrankungen z.B: ACS, Stroke • Trauma: SHT isoliert oder kombiniert • Outcome: hohe Mortalität! • Wichtig: frühe Gerinnungsdiagnostik und -therapie Wutzler S et al.: Unfallchirurg 2008;111:592-8 Blutgerinnungstests Gerinnungswerte: Einfluss der DOAK Gerinnungswerte: Einfluss der DOAK Gerinnungswerte: Einfluss der DOAK Steiner T: Dtsch Arztebl Int 2012;39:1570-2 POCT Diagnostik Rotem Multiplate POCT Gerinnungsanalysen mit Rotem Hyperfibrinolyse <Heparineinfluss -> Thrombozytopenie <- Fibrinmangel -> Pathophysiologie der erworbenen Gerinnungsstörungen Lier H et al.: Intensiv- u. Notfallbehandlung 2013;38:78-87 Akute traumatische Koagulopathie (ATC) Schock (O2-Schuld der Mikrozirkulation) → Azidose, Hypothermie Verlust, Verbrauch u. Verdünnung z.B. DOAK/ Antikoagulanzien Massive Gewebeschädigung Iatrogene therapie-bedingte Koagulopathie Lethal Triade Hypothermie Azidose Koagulopathie Verlust, Verbrauch u. Verdünnung Vorgehen bei traumatologischen Patienten mit DOAK Milde Blutung Patient mit Blutung unter DOAK Mittelschwere bis schwere Blutung Pausieren, Verschieben der nächsten Einnahme und WARTEN! Lebensbedrohliche Blutung Behandlung der Symptome Mechanische Kompression Chirurgische Intervention Sicherstellen einer ausreichenden Diurese Unterstützung der Hämostase mit 1-2g Tranexamsäure i.v. Blutprodukte Hämodialyse (nur Dabigatran) PPSB 30 U/kg KG 90 µg/kg KG rFVIIa Spez. Antidota Tranexamsäure bei (vitaler) Blutung Shakur H et al.: Lancet 2010;376:23-32 Roberts I et al.: Lancet 2011;377:1096-101 Polytrauma mit vitaler Blutung Maegele M: Dtsch Arztebl 2011;108:827-35 10 g Fibrinogen, 1.800 U PPSB, 2 g Tranexamsäure Rahmenbedingungen für den erfolgreichen Einsatz von rFVIIa bei vitaler Blutung Görlinger K et al.: Hämostaseologie 2006;3a:S56-63 • pH > 7,2 • Hb > 5 g/dl • Thrombozyten > 80.000/nl • Fibrinogen > 300 mg/dl • Quick > 50% • Kein Heparineffekt, keine Hyperfibrinolyse • Weiterbestehende Blutung • Transfusionsbedarf > 4 EK/h Pollack CV et al.: NEJM 2015;373(6):511-20 Gruppe A: n=51, schwerwiegende Blutung Gruppe B: erforderliche Notoperation Verkürzung der TT in 98% bzw. 93% der Patienten durch 5 g i.v. Spezifischer FXa-Inhibitor-Antikörper (Andexanet alpha) Lu G et al.: Nat Med 2013 Apr;19(4):446-51 Elimination von Dabigatran durch intermittierende Hämodialyse Frdl. Genehmigung durch Dr. L. Nibbe, Klinik für Innere Medizin m.S. Kardiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin durch Prof. v. Heymann 1. Dialyse Plasmakonzentration - 42,2% 2. Dialyse Plasmakonzentration - 48,1% oberer therapeutischer Plasmaspiegel 200 3. Dialyse Plasmakonzentration - 45,2% 4. Dialyse Plasmakonzentration - 66,7% Grundsätzlich gilt…. Wilcox CF et al.: Am J Obstet Gynecol 1959;77(4):772-9 „Die Erfahrung des Operateurs ist der entscheidende Faktor für den (perioperativen) Blutverlust“ Eine chirurgische Blutung kann nicht hämostaseologisch gestillt werden! Zeit Anästhesist Unfall-/ AbdominalChirurg Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraum Labor/POCT Blutbank oder -depot Neurochirurg Blutungskomplikationen unter DOAK sind beherrschbar Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! DOAK
