Update Disease Management Programme (DMP) Diabetes
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Psychotherapie psychischer Störungen bei körperlich chronisch kranken Menschen am Beispiel des Diabetes mellitus Stephan Herpertz Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universiätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Chronische Krankheiten • chronische Krankheiten: Erkrankungen mit einer Dauer von mindestens sechs Monaten, die zudem durch funktionelle Einschränkungen gekennzeichnet (Thyen et al. 2009) • in der Regel nicht heilbar und irreversibel • treten vor allem in der zweiten Lebenshälfte auf • Anteil chronisch Kranker liegt bei 36 bis 39 Prozent (»Leben in Europa«, EU-SILC, Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts, RKI 2010) • mindestens eine chronische Krankheit: 42 Prozent Frauen 36 Prozent Männer • Diabetes mellitus : 7 bis 10 % (hohe Dunkelziffer) (RKI 2010, Hauner 2009) Selbstauskunft der Befragten zur chronischen Erkrankungen (n = 1.778) • »Ich bin chronisch krank« (ja = 21 %) • »Haben Sie zurzeit irgendeine lang andauernde Krankheit, Behinderung oder körperliche Gebrechlichkeit?« (ja = 34 %) Von den 51 Prozent der Befragten, die mindestens eine chronische Erkrankung nannten, hatten • 49 Prozent mindestens eine weitere chronische Erkrankung; • 21 Prozent mindestens zwei weitere chronische Krankheiten. Böcken et al. 2011 Gesundheitsmonitor, Bertelsmann Stiftung, Barmer GEK trifft zu n=1778 Angaben in % der Befragten „Ich bin weder chronisch krank noch dauerhaft gesundheitlich beeinträchtigt „ (=1.108) „Ich bin chronisch krank“ und/oder „dauerhaft gesundheitlich beeinträchtigt“ (n= 670) In Klammern: Anzahl der jeweils Betroffenen Angaben in Prozent der jeweiligen Untergruppe Die Weltkarte des Diabetes 2010 Deutschland: 7,6 Millionen Menschen 95% Diabetes Typ 2 (7 – 8%) 5% Diabetes Typ 1 Intensivierte Insulintherapie Prädiktoren für die Güte der Stoffwechsellage (HbA1c) • Prädiktoren für eine gute Stoffwechsellage (HbA1c): aktiver Coping-Stil (Problemlösung) (Rose et al 2002) • Prädiktoren für eine unzureichende Stoffwechsellage (HbA1c): emotionaler Coping-Stil (Besserung der emotionalen Befindlichkeit ) (Graue et al. 2004) komorbide psychische Störugen Angst- (Anderson et al. 2002) depressive Störung (de Groot et al. 1999) schädlicher Gebrauch von Alkohol, AlkoholAbhängigkeit (Taylor et al. 2003) • unzureichende Diabetes Kenntnisse • “abweisender” Bindungsstil (Ciechanowski et al. 2002) • geringe soziale Unterstützung (Akimoto et al. 2004) Gliederung • Diabetes und Essstörungen • Hypoglykämieangst • Spritzenphobie • Progredienzangst • Diabetes und Depression • Probleme der Akzeptanz Alleinleben und Häufigkeit von Diabetes mellitus Typ 2 Signifikanter Zusammenhang von Alleinleben und Inzidenz des Typ 2 Diabetes bei Männern Meinsinger et al. 2009 Soziale Unterstützung und Risiko eines Typ 2-Diabetes Soziale Unterstützung gering Frauen gut Wahrscheinlichkeit ohne Diabetes zu leben % Wahrscheinlichkeit ohne Diabetes zu leben % Männer Soziale Unterstützung gering gut Eine geringe soziale Unterstützung ist bei Männern mit einem erhöhten Risiko für einen Typ 2 Diabetes verbunden (unter Berücksichtigung von: Alter, Rauchen, Alkohol, Sport, genetische Disposition, BMI, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Bildung, Schlafstörungen, depressive Stimmung) Altevers et al. 2016 Arbeitsmedizinische Untersuchung von 577 Frauen und Männer über einen Zeitraum von 3 und 5 Jahren Variabel OR 95% Konfindenzintervall p Burnout 1.84 1.19-2.85 < .001 Alter 1.09 1.02-1.16 < .002 Geschlecht 0.14 0.29-0.92 0.4 BMI 1.23 1.09-1.39 < .001 Rauchen 2.51 0.8-8.02 .12 Freizeitsport 0.32 0.08-1.22 .09 Alkohol 0.34 0.08-1.72 .02 Melamed et al. 2006 Diabetes mellitus Typ 1 und Essstörungen Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen HÄUFIGKEIT • AN ist bei Patientinnen mit Diabetes nicht häufiger als bei stoffwechselgesunden Menschen. • Bulimia nervosa und nicht näher bezeichnete Essstörungen (Binge-Typ) sind bei Diabetikerinnen um den Faktor 2 - 3 erhöht. Nielsen 2002 Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen HÄUFIGKEIT • 251 Adoleszente BN subsyndromal Diabetes 11,5% 13,5% (1% Knaben) Grylli et al., 2004 • 356 adoleszente Mädchen (12-19 Jahre) mit Diabetes und 1098 Kontrollpersonen Diabetes Kontrollen BN 10% 4% subsyndromal 14% 8% AN wurde nicht gefunden Jones et al., BMJ, 2000 Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen SPEZIFISCHE VERHALTENSWEISEN • Diabetes-spezifische kompensatorische Methode: “Insulinpurging” - bewußtes Unterdosieren oder Weglassen von Insulin, zwecks Gewichtsabnahme mittels Glukosurie – Bei bis zu 60% der Diabetikerinnen, die eine Essstörung haben – Aber auch bei nicht essgestörten diabetischen Mädchen und Frauen – bis zu 30% Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen LANGZEITFOLGEN • Das Risiko für die Entwicklung einer Retinopathie ist bei Diabetikerinnen mit einer Essstörung um den Faktor 5 erhöht. • Mortalität erhöht. Nielsen, 2002; Goebel-Fabbri et al., 2008 Mortalität nach 11 Jahren bei Patientinnen mit Insulin-Purging Goebel-Fabbri et al., Diabetes Care, 2008 Diabetes mellitus Typ 2 und Essstörungen Die „psychogene Adipositas“ psychogene Adipositas z.B. ProblemlöseVerhalten, Affektregulation Adipositas Binge Eating-Störung, BES (DSM-IV) • Wiederkehrende Episoden von Essanfällen. Eine Episode von Essanfällen ist durch die folgenden Merkmale charakterisiert: • Es wird in einer umschriebenen Zeitspanne (z.B. innerhalb von 2 Stunden) eine Nahrungsmenge aufgenommen, die wesentlich größer ist, als die meisten Leute innerhalb einer vergleichbaren Zeitspanne und unter ähnlichen Umständen essen würden • Kontrollverlust über das Essverhalten (z.B. das Gefühl, nicht mit dem Essen aufhören zu können oder nicht kontrollieren zu können, was oder wieviel gegessen wird) BES und metabolisches Syndrom • arterielle Hypertonie • Insulinresistenz • Adipositas • Fettstoffwechselstörung Hudson et al. 2010 Zusammenschau der Ergebnisse (Prä-Post-Vergleiche) Anzahl Essanfälle 2,5 Shape Concern 1,5 Tage mit Essanfällen Psychotherapie 0,5 Weight Concern -0,5 Selbsthilfe Gewicht Pharmakotherapie Gewichtsreduktion Kombinationstherap. Eating Concern Depressivität Restraint Vocks … Herpertz Int J Eat Disorder 2010 Prävalenz der Depression bei Patienten mit somatischen Erkrankungen Somatische Erkrankung Häufigkeit einer Depression Myokardinfarkt KHK Cerebraler Insult Parkinson Diabetes mellitus Krebserkrankungen Dialysepflichtige Niereninsuffizienz 19-47% 18-20% 22-66% 33% 8-27% 15-50% 20-50% Prävalenz depressiver Störungen bei Diabetes Meta-Analyse von 20 kontrollierten Studien Depression in % 40,0 % 35,0 Kontrollgruppen Diabetes Odds ratio : 2,1 (95%-CI: 1,9-2,4) 30,0 25,1 25,0 20,0 Odds ratio : 1,9 (95%-CI: 1,4-2.5) 14,4 15,0 9,0 10,0 5,0 5,0 0,0 Diagnostische Interviews (Diagnosen) Fragebögen (Symptome) Messmethoden Anderson et al. 2001 German Multicenter Diabetes Cohort Study (GMDC-Study) Verläufe von Depression bei Erwachsenen mit Typ-1 Diabetes 5-Jahres Katamnese Kampling, Herpertz et al. Diabetologia 2016 Ergebnisse Baseline (T1): • 6 % litten an einer Depression (Major Depression), • 8 % an einer Angststörung. • Insgesamt litten 12,5% an mindestens einer psychischen Störung. Nach fünf Jahren (T5): • 80 % litten zu keinem Zeitpunkt an einer depressiven Symptomatik, • bei 6 % besserte sich die depressive Symptomatik, • bei 14 % verschlechterte sie sich. Kampling, Herpertz et al. Diabetologia 2016 Häufigkeit der Depression bei Patienten mit Typ-2 Diabetes (n=2460) Katamnese: drei Jahre, drei Messzeitpunkte gesamt Männer Frauen T1 T2 T3 Depression zu einem Zeitpunkt T1 oder T2 oder T3: 26% Depression zu T2 und/oder T3: 14% (Depression neu aufgetreten) Depression zu T1 und T2 und/oder T3: 66% (persistierend) Hohe Chronifizierungsrate Nefs et al. 2012 Depression bei Diabetes – oft unerkannt und unbehandelt Studie mit 9063 Diabetes-Patienten Depression 100% Identifizierte Depression 51% ≥ 1 x Antidepressiva 43% ≥ 4 Sitzungen Psychotherapie 7% Katon et al. 2004 Depressivität und diabetesspezifische Probleme Keine klaren Ziele wg. Diabetes entmutigt fühlen Ängstlich mit Diabetes leben Diabetes beeinflusst Beziehung zu Anderen Nicht alles essen dürfen Sich wg. Diabetes depressiv fühlen Nicht wissen, ob Gefühle mit BZ zu tun haben Sich vom Diabetes überwältigt fühlen Sorgen wegen niedrigem BZ Ärgerlich wegen Diabetes sein Sich wegen Ernährung Gedanken machen Sorge über Komplikationen Sich wegen Diabetes schuldig fühlen Diabetes nicht akzeptieren Unzufriedenheit mit Arzt Diabetes braucht zuviel Energie Sich alleine fühlen Familie/Freunde sind nicht unterstützend Folgekomplikationen bewältigen Sich ausgebrannt fühlen wg. Diabetes 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 --- Keine Depression --- erhöhter Depressionsscore --- klinisch relevante Depressivität Anhaltende Hyperglykämie bei depressiven Diabetikern Prospektive Studie (Ø 4 Jahre) N = 11,525, T2D, 97% männl.) HbA1c Unterschied = 18% 95% CI [9%-27%] et al. 2008 Richardson et al. Gen Hosp PsychiatryRichardson (2008) 30, 509–514 Depressivität als Prädiktor für die 7-Jahresinzidenz mikro- und makrovaskulärer Erkrankungen Längsschnittstudie (7 Jahre) n= 2.830 > 65 Jahre 12 11,32 10 relatives Risiko 8,63 8 6 4,94 4,59 4 2,4 2 1 2,64 1,35 2,31 1,91 1 1 0 Makrovaskuläre Kompl. Mikrovaskuläre Kompl. Mortalität kein Diabetes Diabetes ohne Depression Diabetes + leichte Depressivität Diabetes + Depression Black et al. 2003 Depression und Überlebensrate bei Menschen mit und ohne Diabetes, NHANES 1 (n=10 025) 100% HR: 1.34* 95% CI: 1.16-1.54 Überlebensrate (Prozent) 80% HR: 1.98* 95% CI: 1.63-2.35 60% HR: 3.27* 95% CI: 2.66-4.01 40% kein Diabetes, keine Depression kein Diabetes, Depression präsent 20% * Adjustiert für Alter, Geschlecht, Schicht, Familienstand, Rasse Diabetes präsent, keine Depression Diabetes and Depression präsent 0% 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (Jahre) Egede et al. 2005 Risikofaktoren für depressive Störungen bei Diabetikern diabetesunspezifisch diabetesspezifisch • weibliches Geschlecht • hoher HbA1c-Wert • alleine lebend • Folgekomplikationen • niedriger sozioökonomischer Status • Hypoglykämieprobleme • Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes Peyrot et al. 1997 Interaktion zwischen Depressivität und Typ 2 Diabetes Depressivität Typ 2 Diabetes Depression als Risikofaktor für Typ 2 Diabetes Meta-Analyse von 9 Studien (1996-2004) Rel. Diabetesrisiko bei depressiver Vorerkrankung (Studien der Meta-Analyse) depressive Erwachsene 37% erhöhtes Diabetesrisiko Knol et al. 2006 Depressive Symptomatik und Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen Depressive Symptomatik Physiologische Prozesse Krankheitsverhalten • HPA-Achse • Stoffwechseleinstellung • Immunsystem • Autonomes Nervensystem • Gerinnung • Rauchen • Blutdruckeinstellung • Ernährung • Bewegung • Gewichtsreduktion Folgeerkrankungen Mortalität Depression und ihre Folgen Metabolisches Syndrom - Fettverteilung Cortisol < 25 nmol/l Cortisol > 25 nmol/l n = 11 n = 11 Viszerales Fett: 74 ± 32 cm2 Viszerales Fett: 118 ± 46 cm2 BMI: 25 ± 6 [kg/m2] BMI: 28 ± 5 [kg/m2] Alter: 69 ± 6; HAMD: 26 ± 7 Alter: 67 ± 8; HAMD: 25 ± 8 Weber-Hamann et al.. 2002 Diabetes-Depressions-Studie (DAD-Studie) Verhaltenstherapie vs. Sertralin in der Behandlung von depressiven Menschen mit Diabetes mellitus und unzureichender Stoffwechseleinstellung - Eine randomisierte kontrollierte multizentrische Studie - Petrak, Herpertz et al. BMC Psychiatry 2013, Diabetes Care 2013 Petrak et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Sertralin Non-responder & VT Non responders Studienausschluss Behandlungsempfehlung an Arzt Primäre Zielgröße HbA1c (1%-Punkt Reduktion) RisikoPatienten Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 mit Insulin mit Depression und HbA1c 7,5% (N=251) Sekundäre Zielgrößen Sertralin (N = 126) 12 Wochen Ggf. „Update“ Diabetesschulung (2 x 3 h) Randomisierung VT (N = 125) 10 x 2 h in 12 Wochen Primäre Zielgröße >/= 50% Depression Reduktion baselineWert Sekundäre Zielgrößen alle anderen Variablen im 1-JahresFollow-up Responder der KurzzeitPhase der Studie, N = 188* Sertralin-Responder fortgesetzte Medikation & Diabetesbehandlung „as usual“ N = 94* VT- Responder keine weitere VT & Diabetesbehandlung „as usual“ N = 94* Kurzzeitphase der Studie 12 Wochen Verhaltenstherapie (VT) vs. Sertralin Gesundheitsbezogene Lebensqualität Diabetesspezifische Belastungen Anm: *geschätzt Posttreatment Messung Baseline Messung Depression: Remission/ Verbesserung 1-Jahres Follow-up Langzeitphase der Studie 1 Jahr Sertralin-Responder vs. VT-Responder Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013 Depressivität: Baseline bis 1-Jahres-Follow-up N = 115, ITT-Stichprobe Sertralin > VT im 1-Jahres-Follow-up HAMD-17 ANCOVA: p = 0.049, kontrolliert für Baseline HAMD-17 & HbA1c 20 Bessere Wirksamkeit von Sertralin nach einem Jahr VT 18 16 Sertralin 14 Cut-off Remission 12 10 8 6 4 2 0 Baseline Ende Kurzzeitphase 1-Jahres-Follow-up Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013 HbA1c: Baseline bis 1-Jahres-Follow-up HbA1c 10 VT 9,5 Sertralin Ziel 9 8,5 8 7,5 Sertralin = VT im 1-Jahres-Follow-up ANCOVA: p = 0.128 7 6,5 6 Baseline Ende Kurzzeit 3 Mon. 6 Mon. 9 Mon. 12 Mon. Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013 Depression bei Diabetes: Sertralin - geringere Therapieadhärenz % 100 Adhärent (2x) partiell non-adhärent (1x) 90 verdeckte vollständige Non-Adhärenz (0) 80 offene vollständige Non-Adhärenz (0) 70 60 50 33.4% vollständige Non-Adhärenz 40 30 20 10 38.3% 28.3% 14.2% 0 * n=5 fehlend, BehandlungsabbruchAdhärenz wg. SAEs (Gruppen) 19.2% Depression bei Diabetes: VT - geringere Therapieadhärenz 100 % Adhärent (8-10 Sitzungen) partiell non-adhärent (1-7 Sitzungen) 90 Non-Adhärenz (0 Sitzungen) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 54% 26,2% 19,8% Adhärenz (Gruppen) DAD-Studie: Therapieresponse und Adhärenz *HAMD-17: Baseline minus 50% oder ≤ 7; (N = 246) Missing = non-response % OR 4.7 95% CI: 2.1 - 10.5; p < 0.001 OR 5.4 95% CI: 2.4 - 12.2; p < 0.001 73.9% 55.8% 37.1% 19.0% Adhärent Non-adhärent Was bedeutet Diabetes-Akzeptanz? Akzeptanz bedeutet, dass der Betroffene… • …die Tatsache akzeptiert, Diabetes des diagnostizierten Typs zu haben. • …überzeugt davon ist, dass es zufriedenstellend gelungen ist, den Diabetes und seine Therapie in das Leben zu integrieren. • …sich überwiegend so verhält, dass der Diabetes ihn nicht von der Erreichung wichtiger Ziele abhält oder in Zukunft hindert. Das bedeutet auch das Vermeiden von Hypoglykämien und Folgeerkrankungen (soweit möglich). Nach A. Stenzel (2012) Methoden • • • • Wertgeschätzte Ziele formulieren Abgleich zur Realität Barrieren ermitteln (z.B. Hypoangst) Umgang mit Barrieren verbessern Übungen zur Akzeptanz von Angst Perspektivwechsel, Wissen verbessern • (Selbst-) Verbindlichkeit erhöhen: Protokolle Akzeptanzprobleme Frau V. 28 jährige Pat., Kunststudentin 15. LJ: Diagnose Diabetes mellitus Diskrete Polyneuropathie, Retinopathie HbA1c 13% Zwei Ketoacidosen, intensivpflichtig Insulinapplikation, wenn sie „Schwächegefühle“ verspürt „ich blende meinen Diabetes aus, trotzdem habe ich Angst vor der Zukunft!“ Diagnosen • F 54: Psychologische und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ1) • F 33.1: rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradig • Verdacht auf F 50.2: Bulimia nervosa Ängste von Frau V Angst vor • Erblindung • Außenseiterrolle • Ablehnung als Partnerin • Bewertung Überzeugungen: • Ich werde erblinden! • Mir hilft sowieso niemand! • Wenn ich kein gutes HbA1c habe,… Lebenskompass W = Wichtigkeit H = Handlung Lebenskompass Lebenskompass Hund? Designerin werden Sehnsucht nach… Ja!!! Barriere Barriere Barriere Barriere Abschluss Barriere Barriere Barriere Barriere Barriere Barriere Mutter Wofür??? Ausgehen
