Update Disease Management Programme (DMP) Diabetes

Psychotherapie psychischer Störungen bei körperlich
chronisch kranken Menschen am Beispiel des Diabetes
mellitus
Stephan Herpertz
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
LWL-Universiätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Chronische Krankheiten
• chronische Krankheiten: Erkrankungen mit einer Dauer von
mindestens sechs Monaten, die zudem durch funktionelle
Einschränkungen gekennzeichnet (Thyen et al. 2009)
• in der Regel nicht heilbar und irreversibel
• treten vor allem in der zweiten Lebenshälfte auf
• Anteil chronisch Kranker liegt bei 36 bis 39 Prozent
(»Leben in Europa«, EU-SILC, Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts, RKI 2010)
• mindestens eine chronische Krankheit:
42 Prozent Frauen
36 Prozent Männer
• Diabetes mellitus : 7 bis 10 % (hohe Dunkelziffer) (RKI 2010,
Hauner 2009)
Selbstauskunft der Befragten zur chronischen
Erkrankungen (n = 1.778)
• »Ich bin chronisch krank« (ja = 21 %)
• »Haben Sie zurzeit irgendeine lang andauernde Krankheit,
Behinderung oder körperliche Gebrechlichkeit?« (ja = 34 %)
Von den 51 Prozent der Befragten, die mindestens eine
chronische Erkrankung nannten, hatten
• 49 Prozent mindestens eine weitere chronische Erkrankung;
• 21 Prozent mindestens zwei weitere chronische Krankheiten.
Böcken et al. 2011 Gesundheitsmonitor,
Bertelsmann Stiftung, Barmer GEK
trifft zu
n=1778
Angaben in %
der Befragten
„Ich bin weder chronisch
krank noch dauerhaft
gesundheitlich
beeinträchtigt „ (=1.108)
„Ich bin chronisch krank“
und/oder „dauerhaft
gesundheitlich
beeinträchtigt“ (n= 670)
In Klammern: Anzahl
der jeweils Betroffenen
Angaben in Prozent der
jeweiligen Untergruppe
Die Weltkarte des Diabetes
2010
Deutschland:
7,6 Millionen Menschen
95% Diabetes Typ 2 (7 – 8%)
5% Diabetes Typ 1
Intensivierte Insulintherapie
Prädiktoren für die Güte der Stoffwechsellage (HbA1c)
• Prädiktoren für eine gute Stoffwechsellage (HbA1c):
 aktiver Coping-Stil (Problemlösung) (Rose et al 2002)
• Prädiktoren für eine unzureichende Stoffwechsellage (HbA1c):
 emotionaler Coping-Stil (Besserung der emotionalen
Befindlichkeit ) (Graue et al. 2004)
 komorbide psychische Störugen
 Angst- (Anderson et al. 2002)
 depressive Störung (de Groot et al. 1999)
 schädlicher Gebrauch von Alkohol, AlkoholAbhängigkeit (Taylor et al. 2003)
• unzureichende Diabetes Kenntnisse
• “abweisender” Bindungsstil (Ciechanowski et al. 2002)
• geringe soziale Unterstützung (Akimoto et al. 2004)
Gliederung
• Diabetes und Essstörungen
• Hypoglykämieangst
• Spritzenphobie
• Progredienzangst
• Diabetes und Depression
• Probleme der Akzeptanz
Alleinleben und Häufigkeit von Diabetes mellitus Typ 2
Signifikanter Zusammenhang von Alleinleben und Inzidenz des
Typ 2 Diabetes bei Männern
Meinsinger et al. 2009
Soziale Unterstützung und Risiko eines Typ 2-Diabetes
Soziale Unterstützung
gering
Frauen
gut
Wahrscheinlichkeit ohne Diabetes zu leben %
Wahrscheinlichkeit ohne Diabetes zu leben %
Männer
Soziale Unterstützung
gering
gut
Eine geringe soziale Unterstützung ist bei Männern mit einem
erhöhten Risiko für einen Typ 2 Diabetes verbunden (unter
Berücksichtigung von: Alter, Rauchen, Alkohol, Sport, genetische Disposition, BMI, arterielle
Hypertonie, Dyslipidämie, Bildung, Schlafstörungen, depressive Stimmung)
Altevers et al. 2016
Arbeitsmedizinische Untersuchung von 577 Frauen und
Männer über einen Zeitraum von 3 und 5 Jahren
Variabel
OR
95%
Konfindenzintervall
p
Burnout
1.84
1.19-2.85
< .001
Alter
1.09
1.02-1.16
< .002
Geschlecht
0.14
0.29-0.92
0.4
BMI
1.23
1.09-1.39
< .001
Rauchen
2.51
0.8-8.02
.12
Freizeitsport
0.32
0.08-1.22
.09
Alkohol
0.34
0.08-1.72
.02
Melamed et al. 2006
Diabetes mellitus Typ 1 und Essstörungen
Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen
HÄUFIGKEIT
• AN ist bei Patientinnen mit Diabetes nicht häufiger als bei
stoffwechselgesunden Menschen.
• Bulimia nervosa und nicht näher bezeichnete
Essstörungen (Binge-Typ) sind bei Diabetikerinnen um den
Faktor 2 - 3 erhöht.
Nielsen 2002
Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen
HÄUFIGKEIT
• 251 Adoleszente
BN
subsyndromal
Diabetes
11,5%
13,5% (1% Knaben)
Grylli et al., 2004
• 356 adoleszente Mädchen (12-19 Jahre) mit Diabetes und
1098 Kontrollpersonen
Diabetes
Kontrollen
BN
10%
4%
subsyndromal
14%
8%
AN wurde nicht gefunden
Jones et al., BMJ, 2000
Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen
SPEZIFISCHE VERHALTENSWEISEN
• Diabetes-spezifische kompensatorische Methode: “Insulinpurging” - bewußtes Unterdosieren oder Weglassen von
Insulin, zwecks Gewichtsabnahme mittels Glukosurie
– Bei bis zu 60% der Diabetikerinnen, die eine Essstörung
haben
– Aber auch bei nicht essgestörten diabetischen Mädchen und
Frauen – bis zu 30%
Diabetes Mellitus Typ I und Essstörungen
LANGZEITFOLGEN
• Das Risiko für die Entwicklung einer Retinopathie ist bei
Diabetikerinnen mit einer Essstörung um den Faktor 5 erhöht.
• Mortalität erhöht.
Nielsen, 2002; Goebel-Fabbri et al., 2008
Mortalität nach 11 Jahren
bei Patientinnen mit Insulin-Purging
Goebel-Fabbri et al., Diabetes Care, 2008
Diabetes mellitus Typ 2 und Essstörungen
Die „psychogene Adipositas“
psychogene Adipositas
z.B.
ProblemlöseVerhalten,
Affektregulation
Adipositas
Binge Eating-Störung, BES (DSM-IV)
• Wiederkehrende Episoden von Essanfällen. Eine Episode
von Essanfällen ist durch die folgenden Merkmale
charakterisiert:
• Es wird in einer umschriebenen Zeitspanne (z.B. innerhalb
von 2 Stunden) eine Nahrungsmenge aufgenommen, die
wesentlich größer ist, als die meisten Leute innerhalb einer
vergleichbaren Zeitspanne und unter ähnlichen Umständen
essen würden
• Kontrollverlust über das Essverhalten (z.B. das Gefühl, nicht
mit dem Essen aufhören zu können oder nicht kontrollieren
zu können, was oder wieviel gegessen wird)
BES und metabolisches Syndrom
• arterielle Hypertonie
• Insulinresistenz
• Adipositas
• Fettstoffwechselstörung
Hudson et al. 2010
Zusammenschau der Ergebnisse (Prä-Post-Vergleiche)
Anzahl Essanfälle
2,5
Shape Concern
1,5
Tage mit Essanfällen
Psychotherapie
0,5
Weight Concern
-0,5
Selbsthilfe
Gewicht
Pharmakotherapie
Gewichtsreduktion
Kombinationstherap.
Eating Concern
Depressivität
Restraint
Vocks … Herpertz Int J Eat Disorder 2010
Prävalenz der Depression bei Patienten
mit somatischen Erkrankungen
Somatische Erkrankung
Häufigkeit einer Depression
Myokardinfarkt
KHK
Cerebraler Insult
Parkinson
Diabetes mellitus
Krebserkrankungen
Dialysepflichtige
Niereninsuffizienz
19-47%
18-20%
22-66%
33%
8-27%
15-50%
20-50%
Prävalenz depressiver Störungen bei Diabetes
Meta-Analyse von 20 kontrollierten Studien
Depression in %
40,0
%
35,0
Kontrollgruppen
Diabetes
Odds ratio : 2,1
(95%-CI: 1,9-2,4)
30,0
25,1
25,0
20,0
Odds ratio : 1,9
(95%-CI: 1,4-2.5)
14,4
15,0
9,0
10,0
5,0
5,0
0,0
Diagnostische Interviews
(Diagnosen)
Fragebögen
(Symptome)
Messmethoden
Anderson et al. 2001
German Multicenter Diabetes Cohort
Study (GMDC-Study)
Verläufe von Depression bei
Erwachsenen mit Typ-1 Diabetes
5-Jahres Katamnese
Kampling, Herpertz et al. Diabetologia 2016
Ergebnisse
Baseline (T1):
• 6 % litten an einer Depression (Major Depression),
• 8 % an einer Angststörung.
• Insgesamt litten 12,5% an mindestens einer psychischen Störung.
Nach fünf Jahren (T5):
• 80 % litten zu keinem Zeitpunkt an einer depressiven
Symptomatik,
• bei 6 % besserte sich die depressive Symptomatik,
• bei 14 % verschlechterte sie sich.
Kampling, Herpertz et al. Diabetologia 2016
Häufigkeit der Depression bei Patienten mit Typ-2 Diabetes
(n=2460) Katamnese: drei Jahre, drei Messzeitpunkte
gesamt
Männer
Frauen
T1
T2
T3
Depression zu einem Zeitpunkt T1 oder T2 oder T3: 26%
Depression zu T2 und/oder T3: 14% (Depression neu aufgetreten)
Depression zu T1 und T2 und/oder T3: 66% (persistierend)
Hohe Chronifizierungsrate
Nefs et al. 2012
Depression bei Diabetes
– oft unerkannt und unbehandelt
Studie mit 9063 Diabetes-Patienten
Depression
100%
Identifizierte
Depression
51%
≥ 1 x Antidepressiva
43%
≥ 4 Sitzungen
Psychotherapie
7%
Katon et al. 2004
Depressivität und diabetesspezifische Probleme
Keine klaren Ziele
wg. Diabetes entmutigt fühlen
Ängstlich mit Diabetes leben
Diabetes beeinflusst Beziehung zu Anderen
Nicht alles essen dürfen
Sich wg. Diabetes depressiv fühlen
Nicht wissen, ob Gefühle mit BZ zu tun haben
Sich vom Diabetes überwältigt fühlen
Sorgen wegen niedrigem BZ
Ärgerlich wegen Diabetes sein
Sich wegen Ernährung Gedanken machen
Sorge über Komplikationen
Sich wegen Diabetes schuldig fühlen
Diabetes nicht akzeptieren
Unzufriedenheit mit Arzt
Diabetes braucht zuviel Energie
Sich alleine fühlen
Familie/Freunde sind nicht unterstützend
Folgekomplikationen bewältigen
Sich ausgebrannt fühlen wg. Diabetes
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
--- Keine Depression
--- erhöhter Depressionsscore
--- klinisch relevante Depressivität
Anhaltende Hyperglykämie bei depressiven Diabetikern
Prospektive Studie (Ø 4 Jahre) N = 11,525, T2D, 97% männl.)
HbA1c Unterschied = 18%
95% CI [9%-27%]
et al.
2008
Richardson et al. Gen Hosp PsychiatryRichardson
(2008) 30,
509–514
Depressivität als Prädiktor für die 7-Jahresinzidenz
mikro- und makrovaskulärer Erkrankungen
Längsschnittstudie (7 Jahre) n= 2.830 > 65 Jahre
12
11,32
10
relatives Risiko
8,63
8
6
4,94
4,59
4
2,4
2
1
2,64
1,35
2,31
1,91
1
1
0
Makrovaskuläre Kompl.
Mikrovaskuläre Kompl.
Mortalität
kein Diabetes
Diabetes ohne Depression
Diabetes + leichte Depressivität
Diabetes + Depression
Black et al. 2003
Depression und Überlebensrate bei Menschen
mit und ohne Diabetes, NHANES 1 (n=10 025)
100%
HR: 1.34*
95% CI: 1.16-1.54
Überlebensrate (Prozent)
80%
HR: 1.98*
95% CI: 1.63-2.35
60%
HR: 3.27*
95% CI: 2.66-4.01
40%
kein Diabetes, keine Depression
kein Diabetes, Depression präsent
20%
* Adjustiert für Alter,
Geschlecht, Schicht,
Familienstand, Rasse
Diabetes präsent, keine Depression
Diabetes and Depression präsent
0%
0
2
4
6
8
10
12
Follow-up (Jahre)
Egede et al. 2005
Risikofaktoren für depressive Störungen bei
Diabetikern
diabetesunspezifisch
diabetesspezifisch
• weibliches Geschlecht
• hoher HbA1c-Wert
• alleine lebend
• Folgekomplikationen
• niedriger sozioökonomischer
Status
• Hypoglykämieprobleme
• Insulintherapie bei Typ 2
Diabetes
Peyrot et al. 1997
Interaktion zwischen Depressivität und Typ 2 Diabetes
Depressivität
Typ 2 Diabetes
Depression als Risikofaktor für Typ 2 Diabetes
Meta-Analyse von 9 Studien (1996-2004)
Rel. Diabetesrisiko bei
depressiver Vorerkrankung
(Studien der Meta-Analyse)
depressive Erwachsene
37% erhöhtes Diabetesrisiko
Knol et al. 2006
Depressive Symptomatik und Entwicklung
von diabetischen Folgeerkrankungen
Depressive Symptomatik
Physiologische Prozesse
Krankheitsverhalten
• HPA-Achse
• Stoffwechseleinstellung
• Immunsystem
• Autonomes
Nervensystem
• Gerinnung
• Rauchen
• Blutdruckeinstellung
• Ernährung
• Bewegung
• Gewichtsreduktion
Folgeerkrankungen
Mortalität
Depression und ihre Folgen
Metabolisches Syndrom - Fettverteilung
Cortisol < 25 nmol/l
Cortisol > 25 nmol/l
n = 11
n = 11
Viszerales Fett: 74 ± 32 cm2
Viszerales Fett: 118 ± 46 cm2
BMI: 25 ± 6 [kg/m2]
BMI: 28 ± 5 [kg/m2]
Alter: 69 ± 6; HAMD: 26 ± 7
Alter: 67 ± 8; HAMD: 25 ± 8
Weber-Hamann et al.. 2002
Diabetes-Depressions-Studie
(DAD-Studie)
Verhaltenstherapie vs. Sertralin in der Behandlung
von depressiven Menschen mit Diabetes mellitus
und unzureichender Stoffwechseleinstellung
- Eine randomisierte kontrollierte multizentrische Studie -
Petrak, Herpertz et al. BMC Psychiatry 2013, Diabetes Care 2013
Petrak et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015
Sertralin Non-responder
& VT Non responders
Studienausschluss
Behandlungsempfehlung
an Arzt
Primäre
Zielgröße
HbA1c
(1%-Punkt
Reduktion)
RisikoPatienten
Diabetes
mellitus
Typ 1
oder
Typ 2 mit
Insulin
mit
Depression
und
HbA1c
7,5%
(N=251)
Sekundäre
Zielgrößen
Sertralin
(N = 126)
12 Wochen
Ggf.
„Update“
Diabetesschulung
(2 x 3 h)
Randomisierung
VT (N = 125)
10 x 2 h in
12 Wochen
Primäre
Zielgröße
>/= 50%
Depression
Reduktion
baselineWert
Sekundäre
Zielgrößen
alle anderen
Variablen
im 1-JahresFollow-up
Responder der KurzzeitPhase der Studie, N = 188*
Sertralin-Responder
fortgesetzte Medikation
& Diabetesbehandlung
„as usual“ N = 94*
VT- Responder
keine weitere VT
& Diabetesbehandlung „as
usual“ N = 94*
Kurzzeitphase der Studie 12 Wochen
Verhaltenstherapie (VT) vs. Sertralin
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität
Diabetesspezifische
Belastungen
Anm: *geschätzt
Posttreatment
Messung
Baseline
Messung
Depression:
Remission/
Verbesserung
1-Jahres
Follow-up
Langzeitphase der Studie 1 Jahr
Sertralin-Responder vs. VT-Responder
Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013
Depressivität: Baseline bis 1-Jahres-Follow-up
N = 115, ITT-Stichprobe
Sertralin > VT im 1-Jahres-Follow-up
HAMD-17
ANCOVA: p = 0.049, kontrolliert für Baseline HAMD-17 & HbA1c
20
Bessere Wirksamkeit von Sertralin
nach einem Jahr
VT
18
16
Sertralin
14
Cut-off Remission
12
10
8
6
4
2
0
Baseline
Ende Kurzzeitphase
1-Jahres-Follow-up
Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013
HbA1c: Baseline bis 1-Jahres-Follow-up
HbA1c
10
VT
9,5
Sertralin
Ziel
9
8,5
8
7,5
Sertralin = VT
im 1-Jahres-Follow-up
ANCOVA: p = 0.128
7
6,5
6
Baseline
Ende Kurzzeit
3 Mon.
6 Mon.
9 Mon.
12 Mon.
Petrak, Herpertz et al. Diabetes Care 2013
Depression bei Diabetes: Sertralin - geringere
Therapieadhärenz
%
100
Adhärent (2x)
partiell non-adhärent (1x)
90
verdeckte vollständige Non-Adhärenz (0)
80
offene vollständige Non-Adhärenz (0)
70
60
50
33.4%
vollständige
Non-Adhärenz
40
30
20
10
38.3%
28.3%
14.2%
0
* n=5 fehlend, BehandlungsabbruchAdhärenz
wg. SAEs (Gruppen)
19.2%
Depression bei Diabetes: VT - geringere
Therapieadhärenz
100
%
Adhärent (8-10 Sitzungen)
partiell non-adhärent (1-7 Sitzungen)
90
Non-Adhärenz (0 Sitzungen)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
54%
26,2%
19,8%
Adhärenz (Gruppen)
DAD-Studie: Therapieresponse und Adhärenz
*HAMD-17: Baseline minus 50% oder ≤ 7; (N = 246) Missing = non-response
%
OR 4.7 95% CI: 2.1 - 10.5; p < 0.001
OR 5.4 95% CI: 2.4 - 12.2; p < 0.001
73.9%
55.8%
37.1%
19.0%
Adhärent
Non-adhärent
Was bedeutet Diabetes-Akzeptanz?
Akzeptanz bedeutet, dass der Betroffene…
•
…die Tatsache akzeptiert, Diabetes des diagnostizierten
Typs zu haben.
•
…überzeugt davon ist, dass es zufriedenstellend gelungen
ist, den Diabetes und seine Therapie in das Leben zu
integrieren.
•
…sich überwiegend so verhält, dass der Diabetes ihn nicht
von der Erreichung wichtiger Ziele abhält oder in Zukunft
hindert. Das bedeutet auch das Vermeiden von
Hypoglykämien und Folgeerkrankungen (soweit möglich).
Nach A. Stenzel (2012)
Methoden
•
•
•
•
Wertgeschätzte Ziele formulieren
Abgleich zur Realität
Barrieren ermitteln (z.B. Hypoangst)
Umgang mit Barrieren verbessern
Übungen zur Akzeptanz von Angst
Perspektivwechsel, Wissen verbessern
• (Selbst-) Verbindlichkeit erhöhen: Protokolle
Akzeptanzprobleme
Frau V.
28 jährige Pat., Kunststudentin
15. LJ: Diagnose Diabetes mellitus
Diskrete Polyneuropathie, Retinopathie
HbA1c 13%
Zwei Ketoacidosen, intensivpflichtig
Insulinapplikation, wenn sie „Schwächegefühle“ verspürt
„ich blende meinen Diabetes aus, trotzdem habe ich Angst vor
der Zukunft!“
Diagnosen
• F 54: Psychologische und Verhaltensfaktoren bei
andernorts klassifizierten Erkrankungen (Diabetes
mellitus Typ1)
• F 33.1: rezidivierende depressive Störung, ggw.
mittelgradig
• Verdacht auf F 50.2: Bulimia nervosa
Ängste von Frau V
Angst vor
• Erblindung
• Außenseiterrolle
• Ablehnung als Partnerin
• Bewertung
Überzeugungen:
• Ich werde erblinden!
• Mir hilft sowieso niemand!
• Wenn ich kein gutes HbA1c habe,…
Lebenskompass
W = Wichtigkeit
H = Handlung
Lebenskompass
Lebenskompass
Hund?
Designerin
werden
Sehnsucht
nach…
Ja!!!
Barriere
Barriere
Barriere
Barriere
Abschluss
Barriere
Barriere
Barriere
Barriere
Barriere
Barriere
Mutter
Wofür???
Ausgehen