Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression: Was ist neu?

Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie
Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression:
Was ist neu?
Wie sieht die Realität der Umsetzung aus?
Mathias Berger
Schön Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee 24. September 2016
Zielsetzung
Projekt der DGPPN und des ÄZQ
(2005-2009):
1. Erstellung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
unipolarer depressiver Störungen auf S3/NVL-Standard
2. Einbezug aller relevanten Berufs- und Fachgruppen sowie
Patienten- und Angehörigenverbände
3. Entwicklung von erfolgversprechenden
Implementierungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen
4. Regelmäßige Überarbeitung
Aktiv-abwartende Begleitung (Hausarzt)
I.
• Bei einer leichten depressiven Episode kann, im Sinne
einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von
einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen
werden. (Grad C)
• Bei Symptomstagnation bzw. –verschlechterung nach 14
Tagen, sollte eine spezifische Therapie eingeleitet
werden (Grad C)
Antidepressiva
• Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei
leichten depressiven Episoden eingesetzt werden ( second line)
(Grad C)
• Bei akuten mittelgradigen depressiven Episode sollte eine
medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten
werden. (Grad A)
• Bei akuten schweren depressiven Episoden wie bei chronischen
Depressionen Kombinationsbehandlung (Antidepressivum und
Psychotherapie). (Grad A)
Psychotherapie (Richtlinienpsychotherapie)
• Bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden ist Pt
gleichwertig zur Antidepressivatherapie. Bei leichten Depressionen
first line (Grad A)
• Bei akuten schweren Depressionen als Kombinationsbehandlung
mit medikamentöser Therapie (Grad A)
• Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression
Kombinationstherapie (Psychotherapie und Antidepressiva) einer
Monotherapie überlegen (Grad A)
Einzig möglicher Konsens zur Psychotherapie
II.
• für keines der (beschriebenen) Verfahren wird eine spezifische
Empfehlung ausgesprochen – im Gegensatz zur u.a. NICE-Leitlinie
(dort „ first line“ Empfehlung für KVT und IPT)
• alle in der Richtlinienpsychotherapie angewendeten Verfahren
werden genannt (+ 2 weitere)
• für alle (beschriebenen) Verfahren werden die vorliegenden
Studien aufgeführt
Evidenz Psychotherapie (Bsp.)
Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie
bei leichter bis mittelschwerer Depression
Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie
Psychodynamische
Kurzzeittherapie
Studientyp
Ergebnisse
Metaanalysen
KVT > AD, andere Therapieverfahren1-3
KVT = AD26
Review
KVT ≥ AD4
RCTsa
KVT ≥ AD6, 19-26
Metaanalyse
IPT > AD5
IPT > KVT5
Review
IPT = AD, KVT4
RCTsa
IPT = KVT6
IPT + AD > AD + CM7
IPT = AD7-9
IPT > TAU9
Metaanalyse
STPP > TAU (verschiedene Störungen) 18, 27, b
RCTs
STPP = KVT10
SPSP + AD > AD11, 13
STPP + AD = STPP12
Analytische
Langzeitpsychotherapie
Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine
randomisiert-kontrollierten Studien vor c
Gesprächspsychotherapie
RCTs
GPT = KVT15-16, d
GT = fokale analytische Therapie14
GPT > TAU17
Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie
bei leichter bis mittelschwerer Depression
Kognitive
Verhaltenstherapie
Interpersonelle
Psychotherapie
Studientyp
Ergebnisse
Metaanalysen
KVT > AD, andere Therapieverfahren1-3
KVT = AD26
Review
KVT ≥ AD4
RCTsa
KVT ≥ AD6, 19-26
Metaanalyse
IPT > AD5
IPT > KVT5
Review
IPT = AD, KVT4
RCTsa
IPT = KVT6
IPT + AD > AD + CM7
IPT = AD7-9
IPT > TAU9
Psychodynamische
Kurzzeittherapie
über 120 Studien
ca. 30 Studien
Metaanalyse
STPP > TAU (verschiedene Störungen) 18, 27, b
RCTs
STPP = KVT10
SPSP + AD > AD11, 13
STPP + AD = STPP12
ca. 8 Studien
Analytische
Langzeitpsychotherapie
Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine
randomisiert-kontrollierten Studien vor c
Gesprächspsychotherapie
RCTs
GPT = KVT15-16, d
GT = fokale analytische Therapie14
GPT > TAU17
3 Studien
Bis heute nicht gelungen, dass IPT als Methode vom GBA anerkannt wird
III.
„ red flags “
• Nach 3-4 Wochen Erfolglosigkeit bei allen Therapien
Veränderung des therapeutischen Vorgehens
(bei älteren Patienten nach 6 Wochen)
• Nach 6 Wochen erfolgloser hausärztlicher Behandlung
Überweisung
• Nach 3 Monaten erfolgloser Psychotherapie Überweisung zum
Facharzt
Frühberentungen aufgrund psych. Störungen
Atmung
100%
90%
Nerven/Sinne
80%
70%
Skelett/
Muskel/Bindegewebe
60%
Herz/Kreislauf
50%
Stoffwechsel/ Verdauung
40%
30%
39,3
28,5
20%
10%
8,6
psychische
Erkrankungen
0%
1983
Neubildungen
2002
2010
sonstiges
Quelle:
2014: 43,1%, ca. 75.000
Deutsche Rentenversicherung
Bund (2013).
Versorgungssituation
Regelversorgung in
Deutschland am Beispiel
Depression
1
Nicht-leitlinienorientierte Versorgung durch geringe Kenntnis in
Diagnostik und Therapie bei Hausärzten
Hinweise auf Defizite bei „früher“, „rechtzeitiger“
und „korrekter“ Erkennung und Therapie depressiver Störungen
segmentierte Versorgung Hausarzt / Fachärzte/Psychotherapeuten
führt zu
 inadäquaten und verzögerten Zuweisungen
 Kooperations- und Kommunikationsdefiziten
2011
GBA
Abschlussbericht*
Krankenhausaufenthalte und Chronifizierung durch fehlende Zeit für
Beratung, lange Wartezeiten, mangelnde Therapieangebote
und unzureichende wohnortnahe Versorgung
* „Verfahren zur verbesserten Versorgungsorientierung am Beispielthema Depression“
Mittels Daten von 7 Mill. Versicherten
Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und
Behandlung von Depressionen (unter Mitarbeit von J. Walker & M. Ganninger). Bertelsmann Stiftung: Gütersloh.
www.faktencheck-depression.de
Methodik
Operationalisierung der Diagnosen und Zuordnung
ICD-10
F32.0
F33.0
F34.1
F32.1
F33.1
F32.2
F33.2
F32.3
F33.3
F33.4
F32.8
F32.9
F33.8
F33.9
Schweregrad
Spezifität
leichte depressive Störung
mittelgradige depressive
Störung
spezifische
Depressionsdiagnose
schwere depressive Störung
sonstige / nicht näher
bezeichnete depressive
Störung
unspezifische
Depressionsdiagnose
Methodik
Operationalisierung adäquater Behandlung nach S3-/NV-Leitlinie „Unipolare Depression“
Behandlungskategorie
Indikator für
adäquate Dauer / Dosierung
Ambulante Psychotherapie (PT)
In mindestens zwei Quartalen abgerechnet
Pharmakotherapie mit
Antidepressiva (AD)
Mindestens 273 definierte Tagesdosen (Defined Daily
Dose, DDD ) entsprechend einer empfohlenen
dreimontigen Akuttherapie und sechsmonatigen
Erhaltungstherapie
Kombinationstherapie
(Kombi PT & AD)
Mindesten ein Dosiskriterium (AD oder PT) ist erfüllt
Stationäre oder teilstationäre
psych. Behandlung
Keine Einschränkung der Behandlungsdauer
Ergebnisse
(2)
Regionale Unterschiede der administrativen Prävalenzen der
Depressionsdiagnosen (Bundesländer)
Hausärzte diagnostizieren in > 85% „ undifferenzierte Depression“
Ergebnisse
(3)
Leitliniengerechte Behandlung schwerer Depressionsfälle
Behandlungsarten
Handlungsempfehlungen
− Qualitätsverbesserung bei der Diagnosestellung und -kodierung auf Seiten der
Behandler
− Anwendung der aktuellen S3-/NV-Leitlinie durch die Weiterqualifikation der
Behandler und Einführung von innovativen Versorgungsmodellen fördern
− Verstärkte Forschungsaktivität zur Untersuchung der Ursachen der
unzureichenden Leitlinienorientierung in Diagnostik und Behandlung
− Aufklärung und Entstigmatisierung depressiver/psychischer Erkrankungen
− Stärkung der Patienteninformation, Patientenbeteiligung und Förderung der
partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patient und Behandler
These
• Im ambulanten Bereich besteht eine
massive Unter- und teilweise
Fehlversorgung, die durch ein gänzlich
kontraproduktives Finanzierungssystem
bedingt sind
Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen
Unipolare Depressionen (F32, F33)
Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012
ca 85 Euro/Stunde
8%
Psychoth.
(2.600)
22%
ca 5o Euro/Quartal
FÄ Psychiatrie&
Psychotherapie/
Nervenärzte
(530)
47%
Hausärzte
(2.800)
23%
Hausärztliche
Internisten (1.300)
ca 35 Euro/Quartal
Die hausärztliche Depressionsbehandlung
Behandlungsbedürftige
Depressionen in der
Gesamtbevölkerung 1
(Punktprävalenz 5%
ca. 4 Millionen)
In hausärztlicher
Behandlung2
(2,4-2,8
Millionen)
suffizient
nach 3 Monaten
Als Depression
4
behandelt
Behandlung noch
diagnostiziert3
(240-360
Tausend)
compliant 5
(1,2-1,4 Millionen)
(100-160 Tausend)
Bei 35 Euro / Quartal
60-70%
30-35%
6-9%
2,5-4%
Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten
Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit
1)
2)
Wittchen et al.1994
Montano 1994
3)
4)
Üstün & Sartorius 1995
Lepine et al. 1997
5)
Katon et al. 1996
2. Auflage November 2015
S3 Leitlinie :
Akut-Behandlung unipolarer, nicht-chronischer
Depression
A. Problemlösetherapie (PLT)
• PLT ist eine kurze evidenz-basierte Psychotherapie
•
6 Sitzungen
•
1h beim Erstkontakt, dann 30 min.
• Grundprinzip: Patienten zu aktiven Problemlösen anleiten
•
Arbeit an praktischen Problemen
Adaptation für die hausärztliche Praxis (PLT-PV)
• Ziel: Behandlung der Depression durch Erlernen
systematischer Problemlösefähigkeiten
• einfach erlernbar
• geringe Abbruchraten
• hohe Patientenakzeptanz und Zufriedenheit
• 21 Studies, n = 1264; mostly mild or minor depression symptoms
• PST equally effective as other psychosocial therapies (d=.17) and
medication (d=-.13)
• significantly more effective than no treatment and
support/attention control groups (d=.45; p<.001)
B. Interpersonal Counseling / IPC
•
•
•
•
•
•
Kurzversion der IPT
Für “non-mental health” settings (primary care)
3-6 Sitzungen, 30 Min.
Manualbasiert
13 klinische Studien (wirksam)
Für Primärmediziner, Psychiater, Pychologen, mental
health workers, Pflegekräfte, Sozialarbeiter
• IPC in primary care (n = 287)
• 6 sessions per 30 min vs. SSRI (sertraline, citalopram)
• Mild to moderate first or second depressiv episode
31 Studien, 4-23 Sitzungen: SP ist als Depressionsbehandlung effektiv, aber weniger effektiv
als andere PT. Jedoch nach Kontrolle der „allegiance“ kein Unterschied mehr zu anderen PT.
Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen
Unipolare Depressionen (F32, F33)
Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012
ca 85 Euro/Stunde
8%
Psychoth.
(2.600)
22%
ca 5o Euro/Quartal
FÄ Psychiatrie&
Psychotherapie/
Nervenärzte
(530)
47%
Hausärzte
(2.800)
23%
Hausärztliche
Internisten (1.300)
ca 35 Euro/Quartal
Psychotherapeutische Richtlinien-Einzelbehandlungen
(alle Behandlungsfälle)
IPT bisher nicht zugelassen !!!
CBASP weitgehend unbekannt
Verhaltenstherapie
42,6 %
45,1 %
Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie
12,4 %
Analytische Psychotherapie
KV Bayern „Psychotherapeutische Versorgung“ 2009 (1.Quartal 2008)
Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression
(Aktualisierung der S3-Leitlinien Depression)
ca. 10 Studien
0 Studien
4 Studien
Psychotherapie als Akuttherapie bei
schwerer Depression
(S3-Leitlinien Depression gleich geblieben bei Revision)
Therapieverfahren nach durchschnittlichem Stundenverbrauch
Studienlänge i.d.R. 15 bis 25 Std
VT
TP
AP
39
54
weit über 100
Angaben der Bundespsychotherapeutenkammer 12/2010
34
Fachgruppen nach durchschnittlicher Zahl von
Behandlungsfällen pro Quartal
Mel nach Daten der KVNO 2012
Neue Richtlinienpsychotherapie ab 01.04.2017
1. Antrag
Nur bei Kasse melden (Genehmigungsfiktion)
Psychiater/
Psychotherapeut
Probatorik
(Dokumentationsbögen)
Patientenakte
Beginn und Abschluss
> 25 Std./
Quartal
Anzeige
14 Tage
Akutbehandlung (12
Std.)
Probatorik
Kurzzeittherapie 2 (12
Std.)
Antrag & Gutachten
2 Std./
Woche
Std.)
Antrag mit
Genehmigungsfiktion
Verfahren
getrennt
Kurzzeittherapie 1 (12
Antrag mit
Genehmigungsfiktion
Servicestelle
SpS
3. Antrag
2. Antrag
innerhalb von 14 Tagen
Rezidivprophylaxe: nicht verbrauchte Stunden
Können innerhalb von 3 Jahren verbraucht werden
Honorierung:
Sprechstunde: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz auf vergleichbares Arzteinkommen
Akutbehandlung: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz
Gutachten etc.: kein festes Honorar, da je nach Leistungsmenge quotiert, kein BSG-Schutz
Probatorik: 64,81 €, kein BSG-Schutz
Kurzzeittherapie, Langzeittherapie, Rezidivprophylaxe 87,77 € + umsatzabh. Strukturzuschlag
Erstzugang eingeschränkt. Nur für Praxen mit mind. 2 Std./Woche Sprechstundenzeiten
Langzeittherapie
incl.
Rezidivprophylaxe
bis
max.
300 Std.
Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen
Unipolare Depressionen (F32, F33)
Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012
ca 85 Euro/Stunde
8%
Psychoth.
(2.600)
22%
ca 5o Euro/Quartal
FÄ Psychiatrie&
Psychotherapie/
Nervenärzte
(530)
47%
Hausärzte
(2.800)
23%
Hausärztliche
Internisten (1.300)
ca 35 Euro/Quartal
Zwischen 2005 und 2013 Zunahme
der Krankenhausaufenthalte um 37%!!
4000
3500
3000
Budgetproblematik bei 3 Halbstundenkontakten
im Quartal
3365
Ca 50 Euro
2295
2500
2000
1500
1275
1000
500
0
Erstkontakt Dauer 30
min
Wiedervorstellung
2.WV mit
Fremdanamnese
Niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten:
Regelversorgung vs. Fokussierung auf Psychotherapie
45 % der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie
fokussieren sich auf Psychotherapie, leisten also keine Regelversorgung
Mel; Daten KV Niedersachsen ,2. Quartal 2011
Jürgen Graf
Fachbereichsleiter Integriertes Leistungsmanagement
AOK Baden-Württemberg
AOK-Facharztvertrag
Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie (PNP)
Jürgen Graf
FacharztProgramm PNP
Stuttgart, 06.09.2016
Versorgung in der Psychiatrie (PNP)
Grundpauschale
Allgemeine
Psychiatrie
1 x pro Quartal nach
Überweisung vom
Haus-/ Facharzt
PYP1: 20 EUR
Zusatzpauschalen
-
(max. 1 Zusatzpauschale additiv zur
Grundpauschale pro Quartal abrechenbar)
PYP2a (22 EUR): Schizophrenie, Wahn,
Psychotische Störungen
PYP2b (10 EUR): Persönlichkeitsstörungen
PYP2c (15 EUR): Angststörungen /
Zwangsstörungen
PYP2d (20 EUR): Affektive Störungen
PYP2e (15 EUR): Posttraumatische
Belastungsstörungen
PYP1H: 45 EUR
Versorgungs- und
Leistungsinhalt analog
NP1 in einem
Pflegeheim
06.09.2016
Einzelleistungen
und Qualitätszuschläge
Zum Beispiel:
Psychiatrisch suppportive
Gesprächsbehandlung
und stabilisierende
Kurzintervention
PYE1: 19EUR / 10 min.
Diagnostik / Testung
Demenz (mind. 25 min.)
PYE2: 41 EUR
PYP2f (15 EUR): Verhaltens- /Essstörungen
PYP2g (15 EUR): Störungen durch
Alkohol/Suchtmittel
PYP2h (10 EUR): Demenz
41
3
AOK Baden-Württemberg
I.5 Integriertes Leistungsmanagement
Qualitätszuschläge:
zielgenaue
Krankenhauseinweisung
Rationale Pharmakotherapie
These
• Die stationäre Behandlung leidet unter der
Unterfinanzierung durch die Psych-PV, die eine
Leitlinienentsprechende Behandlung nicht ermöglicht.
• Ausserdem benötigt sie dringend eine engere Verzahnung
mit dem ambulanten Sektor
Zielsetzungen des PEPP-Systems ( 2012)
1. Angleichung der Vergütung an das Preis-DRG-System
2. Angleichung der nur historisch verstehbaren Unterschiede
der Pflegesätze der einzelnen Kliniken
3. Verkürzung der Aufenthaltsdauern durch Degression
PA02B: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne komplizierende Konstellation
PA03B: Schizop. und wahn. Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation
PA04B: Affektive, neurot., Belast.-, somatof. oder Schlafst., Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Nebendiagnose
PA04C: Affektive, neurot., Belast.-,somatof. oder Schlafst., Alter <66 Jahre, ohne kompl. Nebendiag., ohne kompl. Konst.
S3-Leitlinien zur
Behandlung der
wichtigsten
psychischen
Erkrankungen
Tagesgleiche Pflegesätze nach
Psych-PV
• Verabschiedung 1991
• Personalschätzung auf Grundlage
damaliger medizinischer Konzepte,
d.h. Psychopharmakologie,
Sozialpsychiatrie und Krisenintervention
• Budget für 70 min Psychotherapie
je Patient und Woche durch
Ärzte/Psychologen
(Therapeutenzeit)
Zwang zur Kunstfehlermedizin
Stationäres Behandlungsprogramm für depressive Patienten
(randomisiert-kontrollierte Studie n=124)
Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin +
IPT
INITIALE
PHASE
Einzelsitzung 1
1.Woche
2
BEENDIGUNGSPHASE
MITTLERE
PHASE
3
2. Woche
4
5
6
7
3.Woche
8
5.Woche
4. Woche
9 10
11
12 13
14
15
Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft)
Gruppe:
Depressionsinformation
1
2
Training interpersoneller Fertigkeiten
1
IPT-Gestaltungstherapie
1
2
3
2
4
3
4
5
5
6
6
oder
Clinical Management (CM)
3-mal wöchentlich, 15-20 min. ärztliche Gespräche (manualisiert)
IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven
Patienten
(Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007)
Response
nach 5 Wochen
30
51%
25
akut
HAMD
20
15
CM+Med
70% IPT+Med
(ITT; N=124)
Follow-up
p=.031
p=.025
10
p=.037
.CM+Med
.IPT+Med
5
0
prä (105)
5 Wo (105)
3 Mon (95)
Untersuchungszeitpunkt
12 Mon (94)
Rückfallrate 3 und 12 Monate nach Entlassung
( N =105)
Schramm et al., Am J Psychiatry, 2007
50
40
30
3 Monate
p=.029
12 Monate
32
p=.037
26
20
7
10
3
CM | IPT-S
CM | IPT-S
Deutsches Ärzteblatt, 2015
Berlin, 18.02.2016
Pressekonferenz zum
Referentenentwurf
Gesetzentwurf zum PsychVVG – 3.8.2016
1. Anstatt eines Preissystems soll es ein leistungsorientiertes und
transparentes Budget-System geben
2. Hierfür sollen aufgrund der Daten repräsentativer
Kalkulationshäuser bundeseinheitliche Bewertungsrelationen
ermittelt werden.
3. Das Budget wird krankenhausindividuell unter Berücksichtigung
der leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten (z.B.
regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart.
4. Weiterhin wird für die Budgetermittlung der G-BA beauftragt, für
bestimmte Indikationen, für die evidenzbasierte S3-Leitlinien
vorliegen, normativ die Mindestvorgaben der
Personalausstattung ermitteln. Dies soll eine gute
Versorgungsqualität sichern.
Eckpunkte zur Weiterentwicklung des
Psych-Entgelt-Systems - Zeitplan
Lieferung von Kostendaten zur
Ermittlung bundeseinheitlicher
Bewertungsrelationen
Repräsentative
Kalkulationshäuser:
bei 100 % Umsetzung der PsychPV
Vertragsparteien auf
Bundesebene:
G-BA:
Krankenhausvergleiche für Orientierungsmaße
von „Besonderheiten“
Kriterien der Umsetzung und
Vergütung von Hometreatment
Ermittlung von Mindestvorgaben zur
Personalausstattung anhand Kostendaten von
Kalkulationskrankenhäusern, S3-Leitlinien, hohen
Evidenzen und externer Expertise
Merkmalsliste von budgetrelevanten „Besonderheiten“
BMG:
Neuausrichtung
der gesetzlichen
Rahmenbedingungen
2016
Inkraftsetzung
des neuen
Vergütungssystems
Inkraftsetzung der budgetneutralen
Entwicklungsphase
2017
2018
2019
2020
“Für jedes menschliche Problem gibt
es immer eine einfache Lösung –
H. L. Mencken
“Für jedes menschliche Problem gibt
es immer eine einfache Lösung –
klar, einleuchtend
H. L. Mencken
“Für jedes menschliche Problem gibt
es immer eine einfache Lösung –
klar, einleuchtend und irrelevant.”
H. L. Mencken
Das scheint bzgl der S3-Leitlinien auch zuzutreffen!
Das Problem wird aber offensichtlich auf anderem Wege angegangen !!
In der Hoffnung, dass trotz der
„ S-3-Leitlinien“
alles gut wird bedanke ich mich für Ihre
Aufmerksamkeit
Prof. M. Berger
55
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Freiburg
[email protected]
Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung
Hölzel 2008