Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression: Was ist neu?
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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die aktualisierte S3-Leitlinie Depression: Was ist neu? Wie sieht die Realität der Umsetzung aus? Mathias Berger Schön Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee 24. September 2016 Zielsetzung Projekt der DGPPN und des ÄZQ (2005-2009): 1. Erstellung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie unipolarer depressiver Störungen auf S3/NVL-Standard 2. Einbezug aller relevanten Berufs- und Fachgruppen sowie Patienten- und Angehörigenverbände 3. Entwicklung von erfolgversprechenden Implementierungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen 4. Regelmäßige Überarbeitung Aktiv-abwartende Begleitung (Hausarzt) I. • Bei einer leichten depressiven Episode kann, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. (Grad C) • Bei Symptomstagnation bzw. –verschlechterung nach 14 Tagen, sollte eine spezifische Therapie eingeleitet werden (Grad C) Antidepressiva • Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden ( second line) (Grad C) • Bei akuten mittelgradigen depressiven Episode sollte eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden. (Grad A) • Bei akuten schweren depressiven Episoden wie bei chronischen Depressionen Kombinationsbehandlung (Antidepressivum und Psychotherapie). (Grad A) Psychotherapie (Richtlinienpsychotherapie) • Bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden ist Pt gleichwertig zur Antidepressivatherapie. Bei leichten Depressionen first line (Grad A) • Bei akuten schweren Depressionen als Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie (Grad A) • Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Kombinationstherapie (Psychotherapie und Antidepressiva) einer Monotherapie überlegen (Grad A) Einzig möglicher Konsens zur Psychotherapie II. • für keines der (beschriebenen) Verfahren wird eine spezifische Empfehlung ausgesprochen – im Gegensatz zur u.a. NICE-Leitlinie (dort „ first line“ Empfehlung für KVT und IPT) • alle in der Richtlinienpsychotherapie angewendeten Verfahren werden genannt (+ 2 weitere) • für alle (beschriebenen) Verfahren werden die vorliegenden Studien aufgeführt Evidenz Psychotherapie (Bsp.) Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie Psychodynamische Kurzzeittherapie Studientyp Ergebnisse Metaanalysen KVT > AD, andere Therapieverfahren1-3 KVT = AD26 Review KVT ≥ AD4 RCTsa KVT ≥ AD6, 19-26 Metaanalyse IPT > AD5 IPT > KVT5 Review IPT = AD, KVT4 RCTsa IPT = KVT6 IPT + AD > AD + CM7 IPT = AD7-9 IPT > TAU9 Metaanalyse STPP > TAU (verschiedene Störungen) 18, 27, b RCTs STPP = KVT10 SPSP + AD > AD11, 13 STPP + AD = STPP12 Analytische Langzeitpsychotherapie Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor c Gesprächspsychotherapie RCTs GPT = KVT15-16, d GT = fokale analytische Therapie14 GPT > TAU17 Evidenztabelle Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie Studientyp Ergebnisse Metaanalysen KVT > AD, andere Therapieverfahren1-3 KVT = AD26 Review KVT ≥ AD4 RCTsa KVT ≥ AD6, 19-26 Metaanalyse IPT > AD5 IPT > KVT5 Review IPT = AD, KVT4 RCTsa IPT = KVT6 IPT + AD > AD + CM7 IPT = AD7-9 IPT > TAU9 Psychodynamische Kurzzeittherapie über 120 Studien ca. 30 Studien Metaanalyse STPP > TAU (verschiedene Störungen) 18, 27, b RCTs STPP = KVT10 SPSP + AD > AD11, 13 STPP + AD = STPP12 ca. 8 Studien Analytische Langzeitpsychotherapie Zur analytischen Langzeitpsychotherapie liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor c Gesprächspsychotherapie RCTs GPT = KVT15-16, d GT = fokale analytische Therapie14 GPT > TAU17 3 Studien Bis heute nicht gelungen, dass IPT als Methode vom GBA anerkannt wird III. „ red flags “ • Nach 3-4 Wochen Erfolglosigkeit bei allen Therapien Veränderung des therapeutischen Vorgehens (bei älteren Patienten nach 6 Wochen) • Nach 6 Wochen erfolgloser hausärztlicher Behandlung Überweisung • Nach 3 Monaten erfolgloser Psychotherapie Überweisung zum Facharzt Frühberentungen aufgrund psych. Störungen Atmung 100% 90% Nerven/Sinne 80% 70% Skelett/ Muskel/Bindegewebe 60% Herz/Kreislauf 50% Stoffwechsel/ Verdauung 40% 30% 39,3 28,5 20% 10% 8,6 psychische Erkrankungen 0% 1983 Neubildungen 2002 2010 sonstiges Quelle: 2014: 43,1%, ca. 75.000 Deutsche Rentenversicherung Bund (2013). Versorgungssituation Regelversorgung in Deutschland am Beispiel Depression 1 Nicht-leitlinienorientierte Versorgung durch geringe Kenntnis in Diagnostik und Therapie bei Hausärzten Hinweise auf Defizite bei „früher“, „rechtzeitiger“ und „korrekter“ Erkennung und Therapie depressiver Störungen segmentierte Versorgung Hausarzt / Fachärzte/Psychotherapeuten führt zu inadäquaten und verzögerten Zuweisungen Kooperations- und Kommunikationsdefiziten 2011 GBA Abschlussbericht* Krankenhausaufenthalte und Chronifizierung durch fehlende Zeit für Beratung, lange Wartezeiten, mangelnde Therapieangebote und unzureichende wohnortnahe Versorgung * „Verfahren zur verbesserten Versorgungsorientierung am Beispielthema Depression“ Mittels Daten von 7 Mill. Versicherten Melchior, H., Schulz, H. & Härter, M. (2014). Faktencheck Gesundheit: Regionale Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen (unter Mitarbeit von J. Walker & M. Ganninger). Bertelsmann Stiftung: Gütersloh. www.faktencheck-depression.de Methodik Operationalisierung der Diagnosen und Zuordnung ICD-10 F32.0 F33.0 F34.1 F32.1 F33.1 F32.2 F33.2 F32.3 F33.3 F33.4 F32.8 F32.9 F33.8 F33.9 Schweregrad Spezifität leichte depressive Störung mittelgradige depressive Störung spezifische Depressionsdiagnose schwere depressive Störung sonstige / nicht näher bezeichnete depressive Störung unspezifische Depressionsdiagnose Methodik Operationalisierung adäquater Behandlung nach S3-/NV-Leitlinie „Unipolare Depression“ Behandlungskategorie Indikator für adäquate Dauer / Dosierung Ambulante Psychotherapie (PT) In mindestens zwei Quartalen abgerechnet Pharmakotherapie mit Antidepressiva (AD) Mindestens 273 definierte Tagesdosen (Defined Daily Dose, DDD ) entsprechend einer empfohlenen dreimontigen Akuttherapie und sechsmonatigen Erhaltungstherapie Kombinationstherapie (Kombi PT & AD) Mindesten ein Dosiskriterium (AD oder PT) ist erfüllt Stationäre oder teilstationäre psych. Behandlung Keine Einschränkung der Behandlungsdauer Ergebnisse (2) Regionale Unterschiede der administrativen Prävalenzen der Depressionsdiagnosen (Bundesländer) Hausärzte diagnostizieren in > 85% „ undifferenzierte Depression“ Ergebnisse (3) Leitliniengerechte Behandlung schwerer Depressionsfälle Behandlungsarten Handlungsempfehlungen − Qualitätsverbesserung bei der Diagnosestellung und -kodierung auf Seiten der Behandler − Anwendung der aktuellen S3-/NV-Leitlinie durch die Weiterqualifikation der Behandler und Einführung von innovativen Versorgungsmodellen fördern − Verstärkte Forschungsaktivität zur Untersuchung der Ursachen der unzureichenden Leitlinienorientierung in Diagnostik und Behandlung − Aufklärung und Entstigmatisierung depressiver/psychischer Erkrankungen − Stärkung der Patienteninformation, Patientenbeteiligung und Förderung der partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patient und Behandler These • Im ambulanten Bereich besteht eine massive Unter- und teilweise Fehlversorgung, die durch ein gänzlich kontraproduktives Finanzierungssystem bedingt sind Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 8% Psychoth. (2.600) 22% ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Die hausärztliche Depressionsbehandlung Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung 1 (Punktprävalenz 5% ca. 4 Millionen) In hausärztlicher Behandlung2 (2,4-2,8 Millionen) suffizient nach 3 Monaten Als Depression 4 behandelt Behandlung noch diagnostiziert3 (240-360 Tausend) compliant 5 (1,2-1,4 Millionen) (100-160 Tausend) Bei 35 Euro / Quartal 60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit 1) 2) Wittchen et al.1994 Montano 1994 3) 4) Üstün & Sartorius 1995 Lepine et al. 1997 5) Katon et al. 1996 2. Auflage November 2015 S3 Leitlinie : Akut-Behandlung unipolarer, nicht-chronischer Depression A. Problemlösetherapie (PLT) • PLT ist eine kurze evidenz-basierte Psychotherapie • 6 Sitzungen • 1h beim Erstkontakt, dann 30 min. • Grundprinzip: Patienten zu aktiven Problemlösen anleiten • Arbeit an praktischen Problemen Adaptation für die hausärztliche Praxis (PLT-PV) • Ziel: Behandlung der Depression durch Erlernen systematischer Problemlösefähigkeiten • einfach erlernbar • geringe Abbruchraten • hohe Patientenakzeptanz und Zufriedenheit • 21 Studies, n = 1264; mostly mild or minor depression symptoms • PST equally effective as other psychosocial therapies (d=.17) and medication (d=-.13) • significantly more effective than no treatment and support/attention control groups (d=.45; p<.001) B. Interpersonal Counseling / IPC • • • • • • Kurzversion der IPT Für “non-mental health” settings (primary care) 3-6 Sitzungen, 30 Min. Manualbasiert 13 klinische Studien (wirksam) Für Primärmediziner, Psychiater, Pychologen, mental health workers, Pflegekräfte, Sozialarbeiter • IPC in primary care (n = 287) • 6 sessions per 30 min vs. SSRI (sertraline, citalopram) • Mild to moderate first or second depressiv episode 31 Studien, 4-23 Sitzungen: SP ist als Depressionsbehandlung effektiv, aber weniger effektiv als andere PT. Jedoch nach Kontrolle der „allegiance“ kein Unterschied mehr zu anderen PT. Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 8% Psychoth. (2.600) 22% ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Psychotherapeutische Richtlinien-Einzelbehandlungen (alle Behandlungsfälle) IPT bisher nicht zugelassen !!! CBASP weitgehend unbekannt Verhaltenstherapie 42,6 % 45,1 % Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 12,4 % Analytische Psychotherapie KV Bayern „Psychotherapeutische Versorgung“ 2009 (1.Quartal 2008) Psychotherapie als Akuttherapie bei leichter bis mittelschwerer Depression (Aktualisierung der S3-Leitlinien Depression) ca. 10 Studien 0 Studien 4 Studien Psychotherapie als Akuttherapie bei schwerer Depression (S3-Leitlinien Depression gleich geblieben bei Revision) Therapieverfahren nach durchschnittlichem Stundenverbrauch Studienlänge i.d.R. 15 bis 25 Std VT TP AP 39 54 weit über 100 Angaben der Bundespsychotherapeutenkammer 12/2010 34 Fachgruppen nach durchschnittlicher Zahl von Behandlungsfällen pro Quartal Mel nach Daten der KVNO 2012 Neue Richtlinienpsychotherapie ab 01.04.2017 1. Antrag Nur bei Kasse melden (Genehmigungsfiktion) Psychiater/ Psychotherapeut Probatorik (Dokumentationsbögen) Patientenakte Beginn und Abschluss > 25 Std./ Quartal Anzeige 14 Tage Akutbehandlung (12 Std.) Probatorik Kurzzeittherapie 2 (12 Std.) Antrag & Gutachten 2 Std./ Woche Std.) Antrag mit Genehmigungsfiktion Verfahren getrennt Kurzzeittherapie 1 (12 Antrag mit Genehmigungsfiktion Servicestelle SpS 3. Antrag 2. Antrag innerhalb von 14 Tagen Rezidivprophylaxe: nicht verbrauchte Stunden Können innerhalb von 3 Jahren verbraucht werden Honorierung: Sprechstunde: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz auf vergleichbares Arzteinkommen Akutbehandlung: wird noch festgelegt, kein BSG-Schutz Gutachten etc.: kein festes Honorar, da je nach Leistungsmenge quotiert, kein BSG-Schutz Probatorik: 64,81 €, kein BSG-Schutz Kurzzeittherapie, Langzeittherapie, Rezidivprophylaxe 87,77 € + umsatzabh. Strukturzuschlag Erstzugang eingeschränkt. Nur für Praxen mit mind. 2 Std./Woche Sprechstundenzeiten Langzeittherapie incl. Rezidivprophylaxe bis max. 300 Std. Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 ca 85 Euro/Stunde 8% Psychoth. (2.600) 22% ca 5o Euro/Quartal FÄ Psychiatrie& Psychotherapie/ Nervenärzte (530) 47% Hausärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Zwischen 2005 und 2013 Zunahme der Krankenhausaufenthalte um 37%!! 4000 3500 3000 Budgetproblematik bei 3 Halbstundenkontakten im Quartal 3365 Ca 50 Euro 2295 2500 2000 1500 1275 1000 500 0 Erstkontakt Dauer 30 min Wiedervorstellung 2.WV mit Fremdanamnese Niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten: Regelversorgung vs. Fokussierung auf Psychotherapie 45 % der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie fokussieren sich auf Psychotherapie, leisten also keine Regelversorgung Mel; Daten KV Niedersachsen ,2. Quartal 2011 Jürgen Graf Fachbereichsleiter Integriertes Leistungsmanagement AOK Baden-Württemberg AOK-Facharztvertrag Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie (PNP) Jürgen Graf FacharztProgramm PNP Stuttgart, 06.09.2016 Versorgung in der Psychiatrie (PNP) Grundpauschale Allgemeine Psychiatrie 1 x pro Quartal nach Überweisung vom Haus-/ Facharzt PYP1: 20 EUR Zusatzpauschalen - (max. 1 Zusatzpauschale additiv zur Grundpauschale pro Quartal abrechenbar) PYP2a (22 EUR): Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen PYP2b (10 EUR): Persönlichkeitsstörungen PYP2c (15 EUR): Angststörungen / Zwangsstörungen PYP2d (20 EUR): Affektive Störungen PYP2e (15 EUR): Posttraumatische Belastungsstörungen PYP1H: 45 EUR Versorgungs- und Leistungsinhalt analog NP1 in einem Pflegeheim 06.09.2016 Einzelleistungen und Qualitätszuschläge Zum Beispiel: Psychiatrisch suppportive Gesprächsbehandlung und stabilisierende Kurzintervention PYE1: 19EUR / 10 min. Diagnostik / Testung Demenz (mind. 25 min.) PYE2: 41 EUR PYP2f (15 EUR): Verhaltens- /Essstörungen PYP2g (15 EUR): Störungen durch Alkohol/Suchtmittel PYP2h (10 EUR): Demenz 41 3 AOK Baden-Württemberg I.5 Integriertes Leistungsmanagement Qualitätszuschläge: zielgenaue Krankenhauseinweisung Rationale Pharmakotherapie These • Die stationäre Behandlung leidet unter der Unterfinanzierung durch die Psych-PV, die eine Leitlinienentsprechende Behandlung nicht ermöglicht. • Ausserdem benötigt sie dringend eine engere Verzahnung mit dem ambulanten Sektor Zielsetzungen des PEPP-Systems ( 2012) 1. Angleichung der Vergütung an das Preis-DRG-System 2. Angleichung der nur historisch verstehbaren Unterschiede der Pflegesätze der einzelnen Kliniken 3. Verkürzung der Aufenthaltsdauern durch Degression PA02B: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne komplizierende Konstellation PA03B: Schizop. und wahn. Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation PA04B: Affektive, neurot., Belast.-, somatof. oder Schlafst., Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Nebendiagnose PA04C: Affektive, neurot., Belast.-,somatof. oder Schlafst., Alter <66 Jahre, ohne kompl. Nebendiag., ohne kompl. Konst. S3-Leitlinien zur Behandlung der wichtigsten psychischen Erkrankungen Tagesgleiche Pflegesätze nach Psych-PV • Verabschiedung 1991 • Personalschätzung auf Grundlage damaliger medizinischer Konzepte, d.h. Psychopharmakologie, Sozialpsychiatrie und Krisenintervention • Budget für 70 min Psychotherapie je Patient und Woche durch Ärzte/Psychologen (Therapeutenzeit) Zwang zur Kunstfehlermedizin Stationäres Behandlungsprogramm für depressive Patienten (randomisiert-kontrollierte Studie n=124) Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin + IPT INITIALE PHASE Einzelsitzung 1 1.Woche 2 BEENDIGUNGSPHASE MITTLERE PHASE 3 2. Woche 4 5 6 7 3.Woche 8 5.Woche 4. Woche 9 10 11 12 13 14 15 Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft) Gruppe: Depressionsinformation 1 2 Training interpersoneller Fertigkeiten 1 IPT-Gestaltungstherapie 1 2 3 2 4 3 4 5 5 6 6 oder Clinical Management (CM) 3-mal wöchentlich, 15-20 min. ärztliche Gespräche (manualisiert) IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven Patienten (Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007) Response nach 5 Wochen 30 51% 25 akut HAMD 20 15 CM+Med 70% IPT+Med (ITT; N=124) Follow-up p=.031 p=.025 10 p=.037 .CM+Med .IPT+Med 5 0 prä (105) 5 Wo (105) 3 Mon (95) Untersuchungszeitpunkt 12 Mon (94) Rückfallrate 3 und 12 Monate nach Entlassung ( N =105) Schramm et al., Am J Psychiatry, 2007 50 40 30 3 Monate p=.029 12 Monate 32 p=.037 26 20 7 10 3 CM | IPT-S CM | IPT-S Deutsches Ärzteblatt, 2015 Berlin, 18.02.2016 Pressekonferenz zum Referentenentwurf Gesetzentwurf zum PsychVVG – 3.8.2016 1. Anstatt eines Preissystems soll es ein leistungsorientiertes und transparentes Budget-System geben 2. Hierfür sollen aufgrund der Daten repräsentativer Kalkulationshäuser bundeseinheitliche Bewertungsrelationen ermittelt werden. 3. Das Budget wird krankenhausindividuell unter Berücksichtigung der leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten (z.B. regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart. 4. Weiterhin wird für die Budgetermittlung der G-BA beauftragt, für bestimmte Indikationen, für die evidenzbasierte S3-Leitlinien vorliegen, normativ die Mindestvorgaben der Personalausstattung ermitteln. Dies soll eine gute Versorgungsqualität sichern. Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgelt-Systems - Zeitplan Lieferung von Kostendaten zur Ermittlung bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen Repräsentative Kalkulationshäuser: bei 100 % Umsetzung der PsychPV Vertragsparteien auf Bundesebene: G-BA: Krankenhausvergleiche für Orientierungsmaße von „Besonderheiten“ Kriterien der Umsetzung und Vergütung von Hometreatment Ermittlung von Mindestvorgaben zur Personalausstattung anhand Kostendaten von Kalkulationskrankenhäusern, S3-Leitlinien, hohen Evidenzen und externer Expertise Merkmalsliste von budgetrelevanten „Besonderheiten“ BMG: Neuausrichtung der gesetzlichen Rahmenbedingungen 2016 Inkraftsetzung des neuen Vergütungssystems Inkraftsetzung der budgetneutralen Entwicklungsphase 2017 2018 2019 2020 “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – H. L. Mencken “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend H. L. Mencken “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend und irrelevant.” H. L. Mencken Das scheint bzgl der S3-Leitlinien auch zuzutreffen! Das Problem wird aber offensichtlich auf anderem Wege angegangen !! In der Hoffnung, dass trotz der „ S-3-Leitlinien“ alles gut wird bedanke ich mich für Ihre Aufmerksamkeit Prof. M. Berger 55 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg [email protected] Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hölzel 2008
