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Patienteninformation
KERNSPIN-TOMOGRAPHIE (MRT)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Die Kernspintomographie (=MRT) ist ein modernes
und sicheres Schnittbildverfahren. Anstelle von
Röntgenstrahlen werden zur Darstellung Ihres Körpers Radiowellen in einem Magnetfeld verwendet.
Es können Informationen gewonnen werden, die
mit anderen Methoden oft nicht zu erhalten sind.
Untersuchung
Während der Untersuchung – die je nach Umfang
20–40 Min. dauert – liegen Sie bequem auf einem
beweglichen Tisch, der sich in einer ca. 60 cm weiten Öffnung des Gerätes befindet. Das Einzige, was
Sie von der Untersuchung bemerken, sind Klopfund Rattergeräusche. Sie sollten während-dessen
ruhig, entspannt liegen und sich nicht bewegen.
Kontrastmittelgabe:
Bei bestimmten Fragestellungen ist eine intravenöse Gabe von Kontrastmittel nötig. Hierbei handelt
es sich nicht um jodhaltige oder radioaktive
Stoffe, sondern um speziell für die Kernspintomographie entwickelte magnetisierbare Substanzen. Diese sind sehr gut verträglich und
können selbst dann verabreicht werden, wenn
Sie andere Kontrastmittel bisher nicht vertragen
haben.
Nebenwirkungen:
Sehr selten wurden Unverträglichkeiten beschrieben: Juckreiz, Übelkeit, Hautquaddeln.
Extrem selten: Herz-Kreislauf-Versagen bis zum
anaphylaktischen Schock, Nephrogene Systemische Fibrose (NFS) bei Patienten mit verminderter Nierenfunktion.
Bei eventuellem Unwohlsein sollten Sie sich
über eine Klingel sofort melden. Wir sind auf
solche Situationen vorbereitet.
Bitte beachten Sie:
Legen Sie vor Betreten des Untersuchungsraumes in der Umkleidekabine unbedingt ab:
Scheckkarte, Geldbörse, Wertsachen, Schmuck, Uhr, Haarklammern, Hörgeräte, Brille usw.
Entfernen Sie alle losen Metallteile und elektronischen Geräte!!!
Aus Ihren Hosen- und Blusentaschen (Feuerzeug, Kleingeld, Schlüssel…)
Informationen und Erklärung zum Datenschutz / Patientenrechtegesetz:
 Mir ist bewusst, dass im Rahmen der ärztlichen Versorgung die Weiterleitung meiner Behandlungsdaten/Befunde an den zuweisenden Arzt und ggf. weitere mitbehandelnde Ärzte erfolgt.
 Die für meine Untersuchung erforderlichen Behandlungsdaten/Befunde können bei von mir genannten Ärzten (Hausarzt und ggf. weitere mitbehandelnde Ärzte) angefordert werden.
Datum: ________________
Unterschrift Patient: _______________________
Bei minderjährigen Patienten oder Patienten mit bestehender Pflegschaft (Betreuer) benötigen wir die
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters:
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(Vorname, Nachname)
_____________________________________
(Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
Bitte wenden ►►►►►
FB_Patienteninfo.-Aufklärung MRT_13_01
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gültig ab: 07.06.2013
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
M
W
Gewicht:
kg
Kreatininwert vom:
Kontrastmittelart:
Menge:
mg/dl
ml
Ein bestimmter Personenkreis (z. B. Herzschrittmacher-Träger) kann mit dieser Methode aufgrund
des bestehenden Magnetfeldes nicht untersucht werden. Daher ist es notwendig, folgende Fragen
vollständig zu beantworten:
1. Bitte ausfüllen!
 metallische Fremdkörper (z. B. Herzschrittmacher, künstliche Herzklappe,
(Hörgerät oder Gehörknöchelchenersatz)? (Zutreffendes angeben / unterstreichen!)
ja
nein
ja
nein
2. Ist Ihre Nierenfunktion eingeschränkt?
 Wenn ja: Ist in Ihrer Familie eine Systemische Fibrose bekannt?
ja
nein
3. Hatten Sie eine Organtransplantation oder ist dies beabsichtigt?
ja
nein
4. Haben Sie Allergien?
ja
nein
5. Haben Sie eine ansteckende Erkrankung (z. B. Hepatitis, HIV)?
ja
nein
6. Sind Sie schwanger? Stillen Sie?
ja
7. Haben oder hatten Sie eine Tumorerkrankung? Welche ?
ja
nein
L
L


Sonstige Fremdmaterialien (z. B. Gefäßstent, Metallsplitter, Zahnprothese, Prothesen)?
(Zutreffendes angeben / unterstreichen!)
nein
Wenn ja: wann und welche Therapie?
8. Handelt es sich um eine Erstuntersuchung
oder Kontrolle
?
R
R
Bei Kontrolle:

Ausgangsdiagnose/Befund?
Bei Trauma/Unfall:

Zeitpunkt und Art des Unfalls?
9. Wo haben Sie aktuell Ihre Beschwerden ?

Bei Rückenbeschwerden: Strahlen die Beschwerden in Arm oder
Bein aus? bis wo? :
(Bitte einzeichnen!)
Erklärung des Patienten:
Ich habe die obigen Ausführungen gelesen und verstanden. Ich hatte/habe Gelegenheit, eventuell
noch offene und mich interessierende Fragen zu stellen.
1. Hiermit willige ich in die gewünschte Untersuchung ein.
Ja
nein
2. Einer eventuell notwendigen Kontrastmittelgabe stimme ich zu.
Ja
nein
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(Datum)
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(Unterschrift Patient)
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(Unterschrift Arzt)
Bei minderjährigen Patienten oder Patienten mit bestehender Pflegschaft (Betreuer) benötigen wir
die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters:
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(Vorname, Nachname)
FB_Patienteninfo.-Aufklärung MRT_13_01
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(Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
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gültig ab: 07.06.2013