Aufklärungsbogen MRT

Patienten – Aufklärungsbogen
Kernspintomographie / MRT
In der Kernspintomographie (oder Magnetresonanztomographie) werden Sie in
einem starken Magnetfeld untersucht. Ohne den Einsatz von Röntgenstrahlen oder
radioaktiver Strahlung werden Schnittbilder der zu untersuchenden Körperregion
erzeugt.
Während der Untersuchung wird es laut, deshalb wird Ihnen ein ausreichender
Lärmschutz angeboten.
Bei vielen Untersuchungen ist es auch notwendig, ein Kontrastmittel in die
Armvene zu spritzen, welches kein Jod enthält wie bei Röntgenkontrastmitteln.
Wertsachen und auch Hörgeräte dürfen nicht mit in den Untersuchungsraum
genommen werden, dafür steht Ihnen ein abschließbares Fach zur Verfügung.
Sollten Sie sich in engen Räumen unwohl fühlen, sagen Sie uns einfach Bescheid.
Für alle weiteren Fragen zum Ablauf der Untersuchung steht Ihnen unser
technisches Personal gerne zur Verfügung:
Achtung: Wenn Sie einen Herzschrittmacher haben, können Sie in der MRT nicht
untersucht werden!
Für den reibungslosen Untersuchungsablauf bitten wir Sie nun, einige Fragen zu
beantworten:
Bitte beantworten Sie uns die Fragen auf der Rückseite!
Patienten – Fragebogen Kernspintomographie / MRT
Name, Vorname: _________________________________________________________
Geb.-Datum: _______________________
Gewicht: _______________ kg
Größe: ___________________cm
Untersuchungsdatum: ______________________
Für den reibungslosen Untersuchungsablauf bitten wir Sie, um
die Beantwortung folgender Fragen:
•
Haben Sie einen Herzschrittmacher?
•
Metallclips nach Operationen?
•
Operationen am Herz oder Kopf?
•
Künstliche Herzklappe?
•
Metallsplitter im Körper oder Auge?
•
Insulin- oder Schmerzpumpe / Mittelohrprothese?
•
Ist eine Nierenfunktionsstörung bekannt?
•
Leiden Sie an Allergien?
•
Frauen im gebärfähigen Alter:
Könnten Sie schwanger sein oder stillen Sie?
•
Ich bin mit einer Kontrastmittelgabe einverstanden:
•
Ich bin mit der Untersuchung einverstanden:
Datum, Ort:
JA
NEIN
Unterschrift:
Bei Minderjährigen – Unterschrift des Erziehungsberechtigten: ___________________________