Patienteninformation - RADIOLOGISCHE PRAXIS WILHELMSHAVEN
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Patienteninformation COMPUTERTOMOGRAPHIE (CT) Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Die Computertomographie (= CT) ist ein modernes Untersuchungsverfahren, welches mit Hilfe von Röntgenstrahlen Schichtbilder zur Darstellung Ihres Körpers erzeugt. Damit können Informationen gewonnen werden, die mit anderen Methoden häufig nicht zu erhalten sind. Kontrastmittelgabe Bei bestimmten Fragestellungen ist eine intravenöse Gabe von Kontrastmittel nötig. Hierbei handelt es sich um jodhaltige Substanzen. Diese Kontrastmittel sind sehr gut verträglich. Ein mögliches leichtes Wärmegefühl geht schnell vorüber. Untersuchung Während der Untersuchung - die nur wenige Minuten dauert - liegen Sie auf einem beweglichen Tisch, der sich in einer ca. 70 cm weiten, kurzen Ringöffnung des Gerätes befindet. Nebenwirkungen: Sehr selten wurden Nebenwirkungen (Unverträglichkeiten) beschrieben: Vorübergehender Hautausschlag evtl. mit Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen. Extrem selten: Herz-Kreislauf-Reaktionen bis Das einzige, was Sie von der Untersuchung zum anaphylaktischen Schock. bemerken, sind leise Geräusche der beweglichen Bei eventuellem Unwohlsein sollten Sie sich soGeräteteile. Sie sollten währenddessen ruhig, ent- fort melden. Wir sind auf solche Situationen spannt liegen und sich nicht bewegen. vorbereitet. Informationen und Erklärung zum Datenschutz: Der Schutz Ihrer Daten und Ihr persönliches Recht auf Selbstbestimmung liegen uns sehr am Herzen. Sie können Ihre Datenschutzerklärung jederzeit widerrufen. Wir informieren Sie gerne, wenn Sie Fragen zum Datenschutz in unserer Praxis haben. Mir ist bewusst, dass im Rahmen der ärztlichen Versorgung die Weiterleitung meiner Behandlungsdaten/Befunde an den zuweisenden Arzt und ggf. weitere mitbehandelnde Ärzte erfolgt. Die für meine Untersuchung erforderlichen Behandlungsdaten/Befunde können - bei dem von mir genannten Hausarzt - und /oder mitbehandelndem Arzt von dieser Praxis angefordert werden. Datum: ________________ Unterschrift Patient: _______________________ Bei minderjährigen Patienten oder Patienten mit bestehender Pflegschaft (Betreuer) benötigen wir die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters: ________________________________________ (Vorname, Nachname) _____________________________________ (Unterschrift gesetzlicher Vertreter) Bitte wenden ►►►►► FB_Patienteninfo.-Aufklärung CT_12_01 Um Sie sicher und zuverlässig mit der Computertomographie untersuchen zu können, ist es notwendig, folgende Fragen vollständig zu beantworten: Name Vorname Geburtsdatum m w bitte ankreuzen 1. Haben Sie bereits früher Kontrastmittel erhalten ? Ja Nein 2. Haben Sie dieses ohne Komplikationen vertragen ? Ja Nein z. B. Übelkeit, Erbrechen ? Ja Nein Hautausschlag, Juckreiz ? Ja Nein Atemnot, Bewußtlosigkeit ? Ja Nein 4. Haben Sie Allergien ? Ja Nein 5. Sind Sie zuckerkrank ? Ja Nein 6. Nehmen Sie metforminhaltige Medikamente ein ? Ja Nein 7. Leiden Sie unter Krankheiten des Blutsystems ? Ja Nein 8. Haben Sie Erkrankungen des Lymphsystems? Ja Nein 9. Haben Sie eine Erkrankung der Schilddrüse ? Ja Nein 10. Leiden Sie unter hohem Blutdruck ? Ja Nein 11. Ist Ihre Nierenfunktion eingeschränkt ? Ja Nein 12. Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft ? Ja Nein 3. Falls es Unverträglichkeiten gab, welche waren dies ? 13. Ihr ungefähres Körpergewicht in Kilogramm _________________ 14. Aufgrund welcher Beschwerden soll die Untersuchung bei Ihnen erfolgen? _____________________________________________________________________ 15. TSH-Wert vom : ______________ 16. Kreatinin-Wert vom : _____________ µg ______________ _____________ mg/dl Erklärung des Patienten: Ich habe die obigen Ausführungen gelesen und verstanden. Ich hatte/habe Gelegenheit, eventuell noch offene und mich interessierende Fragen zu stellen. 1. Hiermit willige ich in die gewünschte Untersuchung ein. Ja nein 2. Einer eventuell notwendigen Kontrastmittelgabe stimme ich zu. Ja nein Datum: __________________ Unterschrift Patient: __________________________ Bei minderjährigen Patienten oder Patienten mit bestehender Pflegschaft (Betreuer) benötigen wir die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters: ________________________________________ (Vorname, Nachname) FB_Patienteninfo.-Aufklärung CT_12_01 _____________________________________ (Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
