Aufklärung zur CT/ Computertomographie
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Aufklärung zur CT/ Computertomographie Name Vorname Geb.-Datum Gewicht An welchem Körperteil wurde wann ein CT durchgeführt? In welcher Klinik/ Praxis wurde ein CT durchgeführt? Die Computertomographie (CT) erstellt mittels Röntgenstrahlen hochauflösende Bilder einer zu untersuchenden Körperregion. So lassen sich Lokalisation, Ausdehnung und Art einer etwaigen Erkrankung genauer erfassen. Um eine unnötige Strahlenbelastung des Körpers zu vermeiden, wurde zuvor die rechtfertigende Indikation für dieses medizinisch-diagnostische Verfahren geprüft. Bei bestimmten Untersuchungen im Bauchraum erhält der Patient 0,5 bis 1,5 Stunden vor Untersuchung eine Kontrastmittellösung zum Trinken. Dadurch können Dünn- und Dickdarm von den umliegenden Organen abgegrenzt werden. Zusätzlich ist häufig eine intravenöse Injektion eines jodhaltigen Kontrastmittels z.B. in eine Armvene notwendig. Diese wird in der Regel gut vertragen. In seltenen Fällen können folgende Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten: - bei Überempfindlichkeit auf Kontrastmittel: Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Übelkeit/ Brechreiz sehr selten: Bluterguss oder Infektion an Einstichstelle extrem selten: Atem- und Herz-Kreislaufstörungen, welche eine intensivmedizinische Versorgung notwendig machen Ein kurzzeitiges Hitzegefühl und Geschmacksempfindungen während der Kontrastmittelinjektion sind normal. Sollten anderweitige Beschwerden wie Hautausschlag, Juckreiz, Übelkeit, Schluckstörungen oder Atemnot auftreten, so informieren Sie umgehend unser Personal. Nach der Untersuchung sollten Sie an diesem Tag besonders viel trinken, um die Ausscheidung des Kontrastmittels aus den Nieren zu unterstützen. Anamnese: (bitte Zutreffendes ankreuzen) Schilddrüsen-Überfunktion? ja nein Allergie (Heuschnupfen/Asthma)? ja nein Nierenerkrankungen (z.B. hohe Kreatininwerte/Dialyse)? ja nein Kontrastmittelverträglichkeit? ja nein Diabetes? Wenn ja, welche Medikamente? ja nein Bei Frauen: Könnten Sie schwanger sein? ja nein Erklärung über die Einwilligung Einwilligung in die CT-Untersuchung, ggf. auch mit Kontrastmittel und evtl. erforderliche Folgeeingriffe. Ich bin mit einer Anforderung von Voraufnahmen und Vorbefunden einverstanden. Datum Unterschrift * * Unterschreibt bei Kindern ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt.
