Fragebogen Computertomographie
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COMPUTERTOMOGRAPHIE FRAGEBOGEN BITTE BEANTWORTEN SIE FOLGENDE FRAGEN SORGFÄLTIG! 1. Haben Sie eine folgende Untersuchung schon einmal gehabt? • Nierenröntgen nein • Computertomographie nein • Darstellung der Beinvenen nein • Gefäßröntgen (Angiographie) nein ja ja ja ja 2. Haben Sie schon einmal Kontrastmittel bekommen? ja nein Wenn ja, traten nach der Kontrastmittelgabe Nebenwirkungen auf, z.B: • • • • • Übelkeit / Erbrechen / Würgegefühl Asthmaanfall / Atemnot Hautausschlag Krampfanfälle, Bewußtlosigkeit Schüttelfrost 3. Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt? • Asthma • Allergien, die einer Behandlung bedürften? • des Herzens • der Nieren / Nebennieren • der Schilddrüse wenn ja, Überfunktion oder nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja Unterfunktion • Zuckerkrank nein ja Wenn ja, welche Zuckermedikamente nehmen Sie? .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. • M. Kahler (multiples Myelom) nein ja 4. Für Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? nein ja 5. Sind sie mit der Gabe von jodhältigem Kontrastmittel einverstanden? nein ja ______________________ Datum Krea: GFR: TSH: Vom Personal auszufüllen _________________________ Unterschrift Überprüfung der oben angeführten Punkte durch RT:_____________________ © Diagnosezentrum Favoriten - Institut für Computerdiagnostik GmbH Version 2, 10/2013 erstellt, geprüft:QM Freigabe: GF
