spricht der

Aufklärungsbogen Computertomographie ( CT)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Stand 11/15
Ihr behandelnder Arzt hat Sie zu einer Computertomographie (CT) überwiesen. Es handelt sich um
eine Röntgenuntersuchung bei der Schichtbilder erstellt werden. Gegebenenfalls muß Kontrastmittel
(KM) in eine Arm-/Handvene gespritzt werden, um zu einer sicheren Diagnose zu gelangen. Als in
Ihrem Fall weniger geeignete alternative Untersuchungsverfahren sind MRT und US zu nennen.
Mit ernsten Beeinträchtigungen oder Unverträglichkeiten ist normalerweise nicht zu rechnen. In ganz
seltenen Fällen können aber doch einmal allergische Reaktionen auftreten, besonders wenn Sie
bereits vorher allergisch reagiert haben. Wir sind daher verpflichtet, Sie über die seltenen aber
möglichen Nebenwirkungen zu informieren:
1. flüchtiger Hautausschlag, evtl. mit Juckreiz.
2. extrem selten: Kreislauf- und/oder Atemreaktionen, Kreislaufschock.
3. flüchtiger oder bleibender Nierenschaden,besonders bei Vorschädigung der Nieren (Diabetes)
4. Infektion, Nervenschädigung bei KM-Austritt am Arm.
5. Erzeugung einer flüchtigen oder bleibenden Schilddrüsenüberfunktion durch Jod.
Für die Gabe von Kontrastmittel benötigen wir Ihr Einverständnis.
Bitte helfen Sie uns, diese Risiken weiter zu vermeiden, indem Sie uns einige Fragen beantworten
(Zutreffendes bitte ankreuzen).
JA
NEIN
1. Bei Frauen: Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft ?
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2. Haben Sie früher schon einmal RöntgenkontrastO
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mittel erhalten, z.B. bei einer Nieren-, Gallenblasenoder Blutgefäßuntersuchung?
3. Traten hierbei Unverträglichkeiten auf?
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4. Besteht eine Schilddrüsenerkrankung?
Autonomes Adenom?
Dürfen Sie JOD einnehmen?
Wenn j a , welches Medikament nehmen Sie ein?
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5. Sind Sie herz-, oder zuckerkrank?
Wenn j a , welches Medikament nehmen Sie ein?
(Antidiabetica? Biguanidderivate z.B.: Metformin?)
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6. Ist eine Nierenerkrankung bekannt?
Kreatininwert erhöht?
7. Bestehen bei Ihnen irgendwelche Allergien?
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8. Bestehen bei Ihnen ernsthafte Erkrankungen?
Wenn ja, welche?
Sind Sie schon einmal operiert worden?
9. Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft / Röntgenpass ?
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Vor der Untersuchung spricht der betreuende Arzt noch mit Ihnen über Ihre
Beschwerden und über den Ablauf der Untersuchung.
Bitte behalten Sie diesen Fragebogen solange bei sich!
1. Ich bin m i t d e r G a b e v o n K o n t r a s t m i t t e l e i n v e r s t a n d e n .
2. Nach der Untersuchung bekomme ich eine Kopie dieser Aufklärung.
Bewahren Sie die erhaltene Kopie auf.
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Geburtsdatum:
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Neuss, den
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Unterschrift
Unterschrift Arzt