Transversal verschraubte prothetische Versorgung etwas anders
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Transversal verschraubte prothetische Versorgung etwas anders Dr. Dr. Elke Elke Oberbeck, Oberbeck, Dannstadt-Schauernheim Dannstadt-Schauernheim ZTM, ZTM, Schwind, Schwind, Landau Landau Thema: klinischer Fallbericht Abstract Die Rehabilitation von älteren Patienten mit parodontal stark geschädigten Kiefern stellt eine besondere Herausforderung dar. Durch den großen Verlust von Hart- und Weichgewebe wird eine relativ aufwändige Prothetik notwendig, die auf einer entsprechend großen Zahl von Implantaten abgestützt werden muss und spannungsfrei im Mund verklebt wird. In der Regel wünschen sich die Patienten eine festsitzende Versorgung, so dass an die Hygienefähigkeit große Ansprüche zu stellen sind. Da bei diesen Patienten jedoch abzusehen ist, dass sich ihre taktilen Fähigkeiten mit fortschreitendem Alter reduzieren, ist für meine Praxis eine bedingt herausnehmbare Versorgung die bevorzugte Methode. Hierbei besteht im Recall die Möglichkeit, einfach und schnell die Brücke zu entfernen und gründlich zu reinigen, bevor sie wieder eingegliedert wird. Im vorliegenden Fallbeispiel kam der 71jährige Patient mit dem Wunsch nach einer prothetischen Neuversorgung in meine Praxis. Er äußerte erhebliche Kauprobleme und Unzufriedenheit hinsichtlich der Ästhetik. Um den Wünschen des Patienten auf einfache und wirtschaftliche Weise zu entsprechen, haben wir uns für eine Versorgung mit SKY UVE entschieden. Dabei haben wir das Vorgehen noch dadurch vereinfacht, dass wir die Transversalverschraubung nicht lingual sondern labial durchführten. Durch die hohe Lachlinie des Patienten war dies ohne Einschränkung der Ästhetik möglich und der Patient war mit dem Vorgehen einverstanden. Versorgung im Unterkiefer Im Oberkiefer war der Patient mit einer Teleskopversorgung auf 9 Pfeilern und im Unterkiefer auf 2 Pfeilern versorgt. Viele Verblendungen waren abgeplatzt. Bei 14 und 15 waren die Sekundärteleskope okklusal durchgebissen. Auf nur wenigen Zähnen war Kontakt beim Schlussbiss. Alle Kronen wiesen eine Kronenkaries auf und einen Lockerungsgrad 3. An mehreren Zähnen war eine Pusentleerung aus den Parodontalspalten feststellbar. Das Orthopantomogramm korreliert zu den klinischen Verhältnissen. Der Oberkiefer zeigte einen starken horizontalen Knochenabbau mit zum Teil stark vertikalen Einbrüchen bis nahe an die Wurzelspitzen aller Zähne. Alle Zähne waren endodontisch behandelt, wiesen teilweise überstopfte Wurzelfüllungen, teilweise unvollständige Wurzelfüllungen und teilweise apikale Granulome auf. Im Unterkiefer zeigten sich ähnliche Verhältnisse, wobei die Atrophie nicht so weit fortgeschritten war. Nach Entfernung fast aller Zähne im Ober- und Unterkiefer (Zähne 14, 24 wurden für den Halt der Immediatprothese erst nach Fertigstellung der Ober- und Unterkieferimplantatversorgung extrahiert) war im Unterkiefer eine verhältnismäßig gute knöcherne Vertikalsituation. Im Oberkiefer war sowohl im ersten als im zweiten Quadrant die Knochensituation doch sehr problematisch. Der Patient hegte den ausdrücklichen Wunsch nach einem festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz. Die besondere Restgewebesituation im Oberkiefer ließ eine festsitzende Rekonstruktion ohne ausgedehnte hart- und weichgewebliche Korrektur nicht zu. Die Augmentationsmaßnahmen lehnte der Patient jedoch ab, so dass eine implantatgestützte bedingt herausnehmbare Lösung gefunden werden musste, die grazil gaumenfrei sein musste und hohem ästhetischen Ansprüchen genügen sollte. Nach Anfertigung eines Übergangszahnersatzes im Ober- und Unterkiefer wurden im Unterkiefer im August 2007 die Zähne gezogen und im im Unterkiefer 7 blueSKY Implantate und im Oberkiefer 8 blueSKY Implantate inseriert. Nach einer 4-monatigen Einheilphase wurden die Implantate im Unterkiefer freigelegt und der bestehende Übergangsersatz über die Gingivaformer unterfüttert, Danach wurde sowohl die Bissnahme als auch die Basis mit der Ästhetischen Anprobe vorgenommen, um die Kontrolle der Kieferrelationsbestimmung, der Ästhetik und der Phonetik vorzunehmen. Bei unserem Patienten lag eine stark ausgeprägte Progenie vor, die wir mittels Implantatneuversorgung korrigieren konnten. Außerdem konnte das Patientenprofil verbessert werden, indem der Unterkiefer idealisiert wurde und im Oberkiefer an der Immediatprothese der Biss eingeschliffen werden konnte. Auf diese Weise erhielt der Patient eine Neutralbisslage. Versorgung im Oberkiefer Nach 6-monatiger Einheilphase wurden die Implantate freigelegt und auch der bestehende Übergangsersatz über die Gingivaformer weichbleibend unterfüttert, was auch hier eine wesentliche Haltverbesserung der alten Prothese brachte. Nach den Vorgaben einer arbiträren Scharnierachsenbestimmung sowie einer Handbissnahme mit Silikon wurde das Meistermodell in einem Artex-Artikulator montiert. Als nächster Schritt sollte eine definitive Kieferrelation in Verbindung mit einer Set-up Aufstellung erfolgen. Dazu wurden auf einer Basisplatte in lichthärtendem Kunststoff die Zähne 13–23 aufgestellt und die Basis mit Wachswällen nach Maßgabe der Vorbissnahme bis Regio 16 und 26 ergänzt. Bei der Anprobe im Mund des Patienten zeigte sich, dass eine gewünschte Lippenfülle nur mit einem relativ großflächigen Anteil künstlichen Zahnfleisches erzielt werden konnte. Eine weitere Bestätigung für unsere bedingt abnehmbare prothetische Versorgung. Die durch die Anprobe ermittelten Informationen wurden mit Hilfe eines Silikonschlüssels festgehalten und waren die Basis für eine grazile und stabile Gerüstgestaltung. Weiterhin vermittelte die Ästhetikanprobe dem Patienten einen ersten Eindruck der Versorgung von Form, Zahnfarbe und Stellung der Zähne. Notwendige Änderungen konnten jetzt noch ohne großen Aufwand durchgeführt werden. Selbst mit großer Sorgfalt hergestellte größere implantatgetragene Restaurationen geben keine Sicherheit, dass die ausgeführte Arbeit in situ genauso perfekt passt wie auf dem Modell. Durch nicht sichtbare oder geringfügige Passungenaugigkeiten können Spannungen auftreten, die für die Restauration in der Regel „fatal“ sind und zum Verlust von einem oder mehreren Implantaten führen können. Um dieses zu vermeiden, sollten nach Möglichkeit auch bedingt abnehmbare oder festsitzende Arbeiten in situ verklebt werden. Als vorbereitende Maßnahme der Verklebung wurden hier die UVE–Abutments sowie die Kappen auf 16 und 26 im Labor gestrahlt und silanisiert. Der notwendig definierte Klebespalt wurde bei Herstellung des SekundärNEM–Gerüstes bereits berücksichtigt. Beim Verkleben im Mund des Patienten ist zu beachten, dass die Klebestellen absolut trocken bleiben müssen. Nach der Verklebung wird die verbundene Sekundär–Konstruktion unter dem Mikroskop auf dem Meistermodell auf Passung geprüft. Eventuelle Fehlpassungen werden nach Veränderung des Sitzes des Laboranalogs korrigiert. Nach Kontrolle und evtl. Ergänzungen der Klebeverbindungen wird das Gerüst verblendet. Der gingivale Anteil wird ebenfalls in Espe Sinfony geschichtet und zur natürlichen Farbgebung individuell gestaltet. Bei der Gestaltung der Verblendung sind wir auf die Wünsche des Patienten unter Berücksichtigung seines individuellen Gesichtsausdrucks eingegangen. Schlussfolgerung Vermehrt stellen wir den Wunsch von Patienten nach festsitzendem Zahnersatz auf Implantaten fest. Allerdings bemerkten wir, dass zementierte Konstruktionen deutliche Nachteile mit sich bringen, denn die Bereiche Ästhetik/Phonetik, Funktion sowie Paradontalhygiene und ReparaturFreundlichkeit können dabei nicht in ausreichendem Maße berücksichtigt werden. Unserer Erfahrung nach ist der Patient zur Eingliederung von „festsitzenden–abnehmbaren“ Konstruktionen bereit, wenn er darüber hinsichtlich der fachlichen Notwendigkeit aufgeklärt wird. Der Patient begreift in der Regel die Vorteile der transversalverschraubten Brücke sehr schnell und auch wir Zahnärzte und Zahntechniker sollten diese Vorteile einer einfachen und effizienten Suprakonstruktion erkennen. Auch die hochwertige Implantatprothetik unterzieht sich einem Wandel, in dem auch preiswerte Lösungen immer mehr gefragt sein werden. Die UVE Abutments bieten uns vielfältige Möglichkeiten der Versorgung.
