Neonatale Bluttransfusion und Hepatitis C im Erwachsenenalter
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Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten Vol. 12 No. 4 2001 54 Neonatale Bluttransfusion und Hepatitis C im Erwachsenenalter In The Lancet 2000; 356: 1572–3 findet sich eine kurze Mitteilung unter dem Titel «Association between neonatal blood microtransfusion in the 1960s and hepatitis C virus infection». Diese Publikation veranlasst mich zu folgenden Überlegungen: 1. Die Indikation zur Transfusion irgendeiner Blutportion sollte mit extremer Strenge gestellt werden, da wir nicht wissen, welche infektiösen Partikel wir zurzeit verpassen. 2. Wir alle kennen Mütter mit einer Hepatitis C (meist zu Beginn der Schwangerschaft diagnostiziert). Wissen wir immer und vor allem wissen die betreffenden Mütter immer, woher ihre Infektion mit dem Hepatitis C-Virus stammt? Frage Ich möchte deshalb die zwei folgenden Fragen stellen: 1. Seit wann wird das Hepatitis C-Virus (HCV) in der Schweiz in Blutprodukten gesucht bzw. seit wann können wir sicher sein, nicht versehentlich Hepatitis C-Viren transfundiert zu haben? 2. Kann eine in der Neugeborenenperiode erworbene Hepatitis C retrospektiv mit Hilfe der Guthrie-Karte dokumentiert werden? R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds Antwort Obgleich das Vorkommen einer Hepatitis Non-A-non-B (HNANB) bereits 1974 bekannt war1), wurde erst 1988/89 der Erreger der meistens parenteral übertragenen und der sogenannten sporadischen HNANB durch molekularbiologische Methoden identifiziert und charakterisiert2). Diese Entdeckung und anschliessende Charakterisierung führte rasch zur Entwicklung von serologischen Nachweismethoden. 1989 wurde der 1. Generationstest zum Nachweis von anti-HCV-Antikörpern eingeführ t3). Später wurden dann auch Tests zum Nachweis von viraler RNA entwickelt, mit deren Anwendung nur ganz wenige Hepatitis C-Viren in klinischem Material nachgewiesen werden können. Vor der Einführung von obligatorischen Screening-Tests für HCV sind posttransfusions bedingte Hepatitiden, ausgelöst durch HCV, relativ häufig vorgekommen. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass das Vorkommen von solchen Transfusionszwischenfällen vor der Einführung von HCV-Screening-Tests bei Kindern ungefähr bei 10–20% lag4) 5) 6) 7). Die Daten weisen darauf hin, dass Neugeborene, welche vor 1992, also vor Beginn des anti-HCV-Screenings, Blut und Blutprodukte erhalten haben, heute einen gewichtigen Anteil von Patienten mit chronischer Hepatitis C ausmachen8) 9) 10) 11) 12). Die klinischen und labordiagnostischen Anzeichen einer chronischen Hepatitis sind in der frühen Kindheit relativ mild bis asymp- tomatisch und aus diesem Grund nicht einfach zu erkennen9) 10). Bei perinatalen Infektionen zeigen die Daten von verschiedenen Studien Transmissionen von HCV von den infizierten Müttern auf ihre Neugeborenen. 6% der Neugeborenen von Müttern, welche antiHCV positiv waren und deren 10% bei HCVRNA positiven Müttern. Eine wichtige Beobachtung dabei war, dass der Virustiter eine entscheidende Rolle zu spielen scheint. Bei Titern, die kleiner als 106 Viren/ml sind, fand keine Übertragung von den Müttern auf die Kinder statt. Im Gegenteil dazu ereignete sich in 36% eine Übertragung, wenn mehr als 106 Viren/ml im mütterlichen Blut gemessen wurden13) 14). Das Center for Disease Control (CDC, USA) nimmt an, dass die perinatale Transmission durchschnittlich 5–6% betrug15). Bei Neugeborenen, deren Mütter eine Doppelinfektion mit HIV und HCV hatten, wurde das Hepatitis C-Virus zu 14% übertragen16). Das ist darauf zurückzuführen, dass bei HIV/HCVDoppelinfektionen die Virustiter für HCV höher sind als bei Monoinfektionen mit HCV allein. Transmissionen via Muttermilch konnten bis heute noch nicht nachgewiesen werden. Obwohl das Hepatitis C-Virus in Muttermilch nachgewiesen werden konnte, war die Übertragungsrate nicht höher als bei Neugeborenen, die mit Flaschenmilch ernährt wurden16). Aus heutiger Sicht trugen fahrlässige Spendeauswahlkriterien, schlecht empfindliche Labortests zum Nachweis von spezifischen Infektionserregern sowie noch ungenügend Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten wirksame Plasma-Inaktivierungsmethoden dazu bei, dass damals Zehntausende von Transfusionsempfängern an Hepatitis C erkrankten und später viele daran starben. Infektionserreger können prinzipiell auf zwei Arten nachgewiesen werden. Entweder durch den Nachweis des Erregers selbst oder aber durch die Reaktion des Immunsystems der infizierten Person auf diesen Erreger, also den Nachweis erregerspezifischer Antikörper. Der Nachweis der erregerspezifischen Antikörper für HCV ist heute in der Schweiz die Methode der Wahl. Diese Analyse wird in der Schweiz seit dem 1. Juli 1990 an allen Blutspenden durchgeführt. Heute sind wir bei der 3. Testgeneration angelangt, die bezüglich Sensitivität und Spezifität wesentlich besser ist als die zu Beginn der 90er Jahre eingesetzten 1. Generationsassays. Der Vor teil dieser serologischen Methoden liegt darin, dass Antikörper nach einer kurzen Anlaufzeit (diagnostisches Fenster), die je nach Erreger verschieden lang ist, während der ganzen Dauer der Infektion und in der Regel dann lebenslang im Blut nachweisbar sind. Eine sehr kleine Lücke besteht noch in der Frühphase der Infektion. In dieser Frühphase breitet sich das Virus im ganzen Körper aus. Da es noch auf ein unvorbereitetes Immunsystem trifft, werden im Gewebe und im Blut noch hohe Viruskonzentrationen erreicht. Die oben beschriebenen serologischen Tests weisen bei einer infizierten Person nicht direkt das Virus nach, sondern die Immunantwort des Körpers auf die Infektion. Während dieser Frühphase der Infektion konnte der menschliche Organismus Vol. 12 No. 4 noch keine Antikörper bilden und deshalb kann in dieser Phase ein noch so empfindlicher Antikörpertest keine Infektion nachweisen. Dieses sogenannte diagnostische Fenster für die Antikörpertests ist je nach Virus verschieden lang. Neue auf der Nukleinsäure-Amplifikations-Technologie (NAT) basierende Verfahren können dieses diagnostische Fenster verkürzen. Bei HCV beträgt diese diagnostische Lücke durchschnittlich 82 Tage17). Seit der obligatorischen Einführung der Nukleinsäure-Amplifikations-Technologie (NAT) am 1. Juli 1999 für das Hepatitis C-Virus für das Blutspendewesen in der Schweiz konnte diese diagnostische Lücke bis auf durchschnittlich 23 Tage geschlossen werden17). Die theoretisch errechnete Wahrscheinlichkeit ergibt heute ein Restrisiko von einem Fall auf drei Millionen Spenden für die Schweiz18). Die Laboranalysen sind aber nur ein wichtiges Standbein, welches die Sicherheit der Blutprodukte garantieren. Diese Sicherheit wird durch eine Reihe von Massnahmen erzielt. Die Grundlage für sichere Blutprodukte bilden die freiwilligen, unbezahlten Blutspender, die teilweise seit Jahrzehnten dem Blutspendedienst die Treue halten und regelmässig spenden gehen. In zweiter Linie trägt die spendenärztliche Befragung der Blutspender nach ihrem Gesundheitszustand, durchgemachten Krankheiten, medizinischen Eingriffen und dem infektiologischen Risikoverhalten zur Sicherheit von Blutprodukten bei. 2001 55 Ein weiterer Punkt ist heute die lückenlose Dokumentation der Daten jeder Blutspende und aller Blutspender. Falls einmal eine infektiöse Blutspende auftauchen sollte, können die entsprechenden Blutprodukte rasch und effizient gesperrt und vernichtet werden. Die letzte Massnahme, die zur hohen Sicherheit von Blutprodukten beiträgt, ist, wie vorangehend schon kurz erwähnt, die Labortestung an sämtlichen Spenden. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass diese 4 Eckpfeiler (Spender, spenderärztliche Befragung, Datendokumentation, Labortestung) heutzutage für eine ausgesprochen hohe Sicherheit von Blut und Blutprodukten führen. Der Nachweis von Antikörpern aus GuthrieKarten, welche gegen das Hepatitis C-Virus gerichtet sind, wurde schon gezeigt19). Der Nachweis von CMV DNA aus Filterpapier der Guthrie-Karten mit Hilfe der Polymerase Kettenreaktion (PCR) wurde schon in mehreren Publikationen beschrieben20) 21) 22). Ob die gleiche Methodik auch für RNA-Viren angewandt werden kann, ist mir nicht bekannnt. Bekanntlich ist RNA wesentlich weniger stabil als DNA. Eine Arbeitsgruppe aus den USA hat Säugetier-RNA und pflanzliche RNA auf spezielles FTA-Papier aufgebracht und anschliessend aus diesem mit der PCR die RNA wieder nachweisen können. Ob solche Untersuchungen mit Guthrie-Kar ten schon durchgeführ t worden sind, ist mir nicht bekannt. Momentan wird diese Untersuchung in der Schweiz meines Wissens für den Routinebetrieb noch nicht durchgeführt. Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten Vol. 12 No. 4 Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Empfänger von Blutspenden in der Schweiz mit einem qualitativ hochwertigen Produkt transfundiert werden. Ein Nullrisiko gibt es heute nicht und wird es auch in Zukunft nie geben, einerseits weil sich Fehler im ganzen Prozess der Befragung der Spender bis hin zur Transfusion beim Empfänger ereignen können und andererseits weil auch nicht auszuschliessen ist, dass neue, bis dahin unbekannte Erreger via Blut übertragen werden können. 9) Literatur 13) Ohto, H., S. Terazawa, N. Sasaki, N. Sasaki, K. Hino, C.. Ishiwata, M. Kako, N. Ujiie, C. Endo, A. Matsui, H. Okamoto, S. Mishiro and the Vertical Transmission of Hepatitis C Virus CollaboraTIVE STUDY Group. 1994. 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Niederhauser, Bern Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten Vol. 12 No. 4 2001 57 Transfusion sanguine néonatale et hépatite C à l’âge adulte Dans The Lancet 2000; 356: 1572–3 se trouve une communication courte sous le titre «Association between neonatal blood microtransfusions in the 1960s and hepatitis C infection». Cette publication m’incite aux réflexions suivantes: 1. L’indication à une transfusion d’une partie quelconque de sang doit être posée avec une rigueur particulière, car nous ne savons pas quelles particules infectieuses échappent actuellement au dépistage. 2. Nous sommes tous confrontés à des mères ayant une hépatite C (souvent découverte en début de grossesse). Sommes nous, et surtout, sont ellesmêmes toujours au courant des possibles sources de l’infection? Question J’aimerais donc poser les deux questions suivantes: 1. Depuis quand dépistons nous le virus de l’hépatite C (VHC) dans les produits sanguins en Suisse, respectivement, depuis quand pouvonsnous être surs de ne pas avoir accidentellement transfusé du VHC? 2. Est-ce qu’une éventuelle transmission néonatale pourrait être rétrospectivement documentée à l’aide du «Guthrie»? R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds Réponse Bien que l’existence de l’hépatite Non-Anon-B (HNANB) était connue déjà en 19741), l’agent pathogène responsable de la HNANB, presque toujours transmise par voie parentérale et appelée aussi sporadique, n’a été identifié par des méthodes de biologie moléculaire qu’en 1988/89 2). La découverte et l’identification du VHC amena rapidement au développement de méthodes de diagnostic sérologique. En 1989 a été introduit le test de première génération permettant de déceler les anticorps antiVHC3). Plus tard furent développés des tests aptes à déceler le RNA viral, application permettant de mettre en évidence un nombre très petit de virus dans du matériel clinique. Avant l’introduction des tests de dépistage obligatoires pour le VHC, les hépatites post-transfusionnelles dues au VHC étaient relativement fréquentes. transmission du VHC de la mère au nouveau-né: chez 6% des nouveau-nés de mères anti-VHC positives et chez 10% de mères VHC-ARN positives. Une observation importante a été le fait que le taux de virus dans le sang semble jouer un rôle décisif. Avec des taux inférieurs à 106 virus/ml il n’y a pas eu de transmission de la mère à l’enfant. Au contraire il y a eu transmission dans 36% des cas lorsque plus de 106 virus/ml ont été trouvés dans le sang de la mère13) 14). Le Center for Disease Control (CDC, USA) suppose que la transmission périnatale se monte en moyenne à 5–6%15). 14% des nouveaunés de mères infectées par le VHC et le VIH ont été contaminés par le virus de l’hépatite C16). Cela s’explique par le fait qu’en cas de double infection par VIH et VHC le taux viral pour le VHC est plus élevé que lors d’une infection à VHC isolée. Différentes études ont démontré que le nombre de tels accidents post-transfusionnels chez l’enfant était jusqu’à l’introduction des tests de dépistage du VHC, de l’ordre de 10–20%4) 5) 6) 7). Une transmission par le lait maternel n’a pu être prouvée jusqu’à ce jour. Bien que le virus de l’hépatite C ait pu être mis en évidence dans du lait maternel, la fréquence de transmission n’a pas été plus élevée que chez des nouveau-nés nourris artificiellement16). Les données disponibles laissent supposer que les nouveau-nés ayant reçu du sang ou des produits sanguins avant 1992, donc avant le dépistage du VHC, représentent aujourd’hui une part considérable des patients ayant une hépatite C chronique8) 9) 10) 11) 12). Les signes cliniques et de laboratoire d’une hépatite chronique sont, pendant l’enfance, discrets ou inexistants et de ce fait difficiles à reconnaître9) 10). Des critères de sélection qui seraient aujourd’hui considérés hasardeux, des tests de laboratoire peu sensibles pour la mise en évidence d’agents pathogènes spécifiques ainsi que des méthodes d’inactivation du plasma encore insuffisamment efficaces ont contribué à ce que des dizaines de milliers de personnes transfusées aient été atteintes d’une hépatite C et qu’un grand nombre en soient décédées. En cas d’infection périnatale, les données de différentes études démontrent une Des agents pathogènes peuvent, en principe, être mis en évidence de deux façons: Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten soit par identification de l’agent lui-même ou alors par la réaction du système immunitaire de la personne infectée, donc par la détection d’anticorps spécifiques. La recherche des anticorps spécifiques pour le VHC est actuellement la règle en Suisse. Cette analyse est effectuée en Suisse depuis le 1er juillet 1990 sur tous les dons de sang. Aujourd’hui nous avons atteint la 3e génération de tests, d’une sensibilité et spécificité nettement meilleure que celle des méthodes utilisées au début des années 90. L’avantage de la méthode sérologique repose sur le fait que les anticorps restent décelables dans le sang, après une courte période initiale (fenêtre diagnostique) d’une durée variable selon l’agent pathogène, durant toute la durée de l’infection et en général pour toute la vie. Une petite faille persiste dans la phase initiale de la maladie. Dans cette phase initiale, le virus se propage dans tout le corps. Se trouvant en face d’un système immunitaire pris au dépourvu, dans les tissus et le sang le virus atteint des concentrations très élevées. Les tests sérologiques décrits plus haut ne mettent pas en évidence, chez la personne infectée, le virus directement, mais la réaction du corps à l’infection. Durant la phase initiale de l’infection, l’organisme n’a pas encore pu former d’anticorps et donc aucun test basé sur la mise en évidence d’anticorps, aussi sensible soit-il, ne pourra identifier une infection. La durée de cette fenêtre diagnostique du test sérologique est plus ou moins longue selon la nature de l’agent pathogène. De nouveaux procédés, basés sur la technologie d’amplification des acides nucléiques (NAT) peuvent raccourcir Vol. 12 No. 4 cette fenêtre diagnostique. Pour le VHC, celle-ci dure en moyenne 82 jours17). Depuis l’introduction obligatoire pour les dons de sang en Suisse de la NAT pour le virus de l’hépatite C le 1er Juillet 1999, cette fenêtre diagnostique a pu être raccourcie à 23 jours en moyenne17). Le risque résiduel représente aujourd’hui pour la Suisse (selon une probabilité théorique et calculée) un cas pour 3 millions de dons. Les analyses de laboratoire ne sont pourtant qu’un des éléments porteurs garantissant la sécurité des produits sanguins. Cette sécurité est atteinte par une série de mesures. La base pour des produits sanguins surs sont les donneurs volontaires, bénévoles, dont certains restent fidèles au centre de transfusion et donnent de leur sang depuis des décennies. En deuxième ligne contribue à la sécurité des produits sanguins, l’anamnèse prise par les médecins du centre concernant l’état de santé des donneurs, les maladies antérieures, les interventions médicales et les comportements à risque sur le plan infectiologique. Un autre maillon est la documentation minutieuse des données concernant chaque don et chaque donneur. Si un don contaminé devait être découvert, les produits sanguins respectifs peuvent être bloqués et détruits rapidement et efficacement. La dernière mesure contribuant au haut degré de sécurité des produits sanguins, est, comme déjà brièvement mentionné, le fait que tous les dons sont soumis à des test de laboratoire. En résumé, on peut retenir que ces 4 piliers (donneur, anamnèse, documentation, 2001 58 tests de laboratoire) garantissent aujourd’hui un très haut degré de sécurité du sang et des produits sanguins. La mise en évidence d’anticorps contre le virus de l’hépatite C à partir de cartes de Guthrie a déjà été démontrée19). L’identification de l’ADN de CMV à partir du papier des cartes de Guthrie à l’aide de la PCR a été décrite dans plusieurs publications20) 21) 22). J’ignore, si la même méthode peut être appliquée pour des virus à ARN. On sait que l’ARN est nettement moins stable que l’ADN. Un groupe de chercheurs américains a déposé de l’ARN animal et végétal sur du papier FTA spécialement conçu et a pu ensuite prouver la présence de cet ARN par la méthode PCR. J’ignore, si de telles recherches ont été faites avec des cartes Guthrie. Pour l’instant, de tels examens ne sont pas effectués, à ma connaissance, en Suisse pour les examens de routine. En résumé, on peut dire que les transfusions de sang se font en Suisse avec des produits de très haute qualité. Un risque zéro n’existe jusqu’à ce jour pas et n’existera sans doute pas non plus dans le futur, d’une part parce que des erreurs peuvent se glisser dans le processus allant de l’interview du donneur jusqu’à la transfusion du patient et d’autre part, parce qu’il n’est pas à exclure que des agents pathogènes encore inconnus pourraient être transmis. Bibliographie Voir texte allemand. Ch. Niederhauser, Bern Traduction: R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten Vol. 12 No. 4 2001 59 Quel traitement pour une pédiculose? Question Certaines écoles sont infestées par des poux et, malgré l’acharnement de l’infirmière scolaire et le soutien des parents et des enseignantes, il est impossible de s’en débarrasser, ceci malgré l’application de divers traitements (malathion, perméthrine). Selon mes informations, des problèmes similaires existent également ailleurs en Suisse romande. Qu’en est-il dans le reste de la Suisse? Cet échec thérapeutique est-il dû à l’épidémiologie du pediculus capitis, à une mauvaise utilisation des produits disponible sur le marché ou à une résistance des poux aux produits composés. Comment peut-on évaluer la sensibilité d’un poux à un médicament ou à un autre? Enfin, les pharmacies proposent de nombreux traitements préventifs. Quelle est leur efficacité? Des échecs thérapeutiques coûtent fort cher aux familles puisque ces médicaments ne sont pas remboursés par les assurances. Y. Heller, Nyon Réponse La difficulté à faire face aux épidémies de poux (en particulier du cuir chevelu) dans les écoles existe en Suisse romande comme en Suisse alémanique, de même que dans bien d’autres pays. Les principaux traitements topiques disponibles sont l’hexachlorohexane (Jacutin®), la lotion de malathion à 0,5–1% (Prioderm®, Lusap®), la perméthrine à 1% (Loxazol®), et les pyréthrines (A-Par®). En Suisse, les produits les plus utilisés sont l’hexachlorohexane et la lotion de malathion. Les causes des échecs thérapeutique des pédiculoses sont multiples: • Difficulté d’utilisation des produits pédiculicides: insuffisance de la quantité de produit appliqué et de la fréquence des applications, non-répétition du traitement après 7–10 jours (lentes) • Incompréhension du traitement: barrière de la langue • Coût des traitements, le plus souvent non remboursés • Difficulté d’application des mesures complémentaires: ces mesures, nombreuses et parfois difficiles à faire respecter, sont certainement à l’origine de la majorité des «échecs thérapeutique» et des réinfestations: lavage ou désinfection des bonnets, foulards, taies d’oreiller, désinfection des peignes et brosses à cheveux dans un shampoing pédiculicide, etc. • Dépistage et traitement de l’entourage proche: impératif afin d’éviter une réinfection par l’entourage • Résistance des poux aux pédiculicides? La sensibilité d’un poux à un insecticide ou un autre peut être évaluée in vitro. Des études récentes suggèrent que la résistance à certains pédiculicides existe, mais on connaît mal l’incidence de cette résistance et si cette incidence est en réelle augmentation. Des cas de résistance notamment au malathion, à la perméthrine (en France et en Angleterre) et aux pyréthrines (aux USA et en Europe centrale) ont été récemment publiés. Nous ne disposons pas de données concernant l’apparition d’éventuelles résistances en Suisse. Il semble qu’il existe une variation dans la sensibilité des poux en fonction de la nature des produits utilisés et qu’il existe des différences géographiques, y compris au sein d’un même pays. Que penser des traitements préventifs? La prophylaxie repose sur une bonne information en milieu scolaire, telle qu’elle est pratiquée dans de nombreux cantons en Suisse (dépliants avec informations détaillées concernant la biologie du parasite et les mesures complémentaires à prendre, intervention des infirmières et médecins scolaires etc.). Un lavage régulier des cheveux avec un produit pédiculicide est inutile et devrait être évité car il participe probablement au développement de la résistance des poux aux insecticides. L’intérêt prophylactique des produits répulsifs n’a jamais été clairement démontré. En conclusion, les points les plus importants pour l’éradication efficace d’une pédiculose sont de s’assurer que le traitement initial soit appliqué «lege artis» et que les mesures complémentaires soient mises en œuvre afin de prévenir une réinfestation ultérieure. Si le traitement est effectué correctement d’emblée et si ces mesures sont prises, le problème lié à une éventuelle résistance au traitement se situe certainement, encore actuellement tout au moins, le plus souvent au deuxième plan. Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten Références – Becherel P. A., Barete S., Frances C., Chosidow O.: Ectoparasitoses (pédiculoses et gale): statégie thérapeutique actuelle. 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Ist das Therapieversagen auf die Epidemiologie von Pediculus capitis zurückzuführen, auf eine schlechte Anwendung der auf dem Markt erhältlichen Produkte oder auf eine Resistenz der Läuse gegenüber den Medikamenten? Wie kann man die Empfindlichkeit einer Laus auf das eine oder andere Medikament testen? In den Apotheken schliesslich werden zahlreiche präventive Behandlungen empfohlen. Wie ist deren Wirksamkeit? Vergebliche Therapien kosten den Familien viel Geld, da diese Medikamente durch die Krankenkassen nicht vergütet werden. Y. Heller, Nyon Antwort Die Schwierigkeit, Epidemien mit Läusen (besonders Kopfläusen) in Schulen Herr zu werden, existiert in der deutschen wie in der welschen Schweiz und auch in anderen Ländern. Die hauptsächlichen zur Ver fügung stehenden topischen Medikamente sind das Hexachlorhexan (Jacutin®), Malathion-Lotion 0,5–1% (Prioderm®, Lusap®), Permethrin 1% (Loxazol®) und die Pyrethrine (A-Par®). In der Schweiz wird am häufigsten Hexachlorhexan und Malathion-Lotion gebraucht. Die Gründe für Therapieversager sind vielfältig: • Die Anwendung der Pedikulizide ist schwierig: Es wird eine zu kleine Menge des Produktes appliziert, die angegebene Frequenz der Applikationen nicht eingehalten und die Behandlung nach 7–10 Tagen nicht wiederholt (Nissen). • Die Behandlung wird nicht verstanden, z. B. wegen Sprachbarrieren. • Behandlungskosten meist nicht rückvergütet. • Die Mehrzahl der «Therapieversager» und der Reinfestationen ist wahrscheinlich dadurch bedingt, dass die zahlreichen und oft schwierig zu befolgenden ergänzenden Massnahmen nicht eingehalten werden, z. B. Waschen oder Desinfektion von Kappen, Halstüchern, Kopfkissenüberzügen, Kämmen und Bürsten mit einem pedikuliziden Shampoo usw. • Untersuchung und Behandlung der nahen Umgebung ist unerlässlich, um eine Reinfestation durch die Umgebung zu verhindern. • Resistenz der Läuse auf Pedikulizide? Die Empfindlichkeit einer Laus auf verschiedene Insektizide kann in vitro getestet werden. Neue Studien lassen vermuten, dass Resistenzen auf gewisse Pedikulizide vorkommen, über die Inzidenz solcher Resistenzen ist aber wenig bekannt und insbesondere nicht, ob sie wirklich zunehmen. Fälle von Resistenzen, vor allem auf Malathion, auf Permethrin (Frankreich und England) und auf Pyrethrine (USA und Zentraleuropa), wurden kürzlich publiziert. Wir verfügen aber nicht über Daten bezüglich Resistenzen in der Schweiz. Es scheint, dass sich die Empfindlichkeit der Läuse je nach Art des angewandten Produktes verändert und dass es regionale Unterschiede gibt, sogar im selben Land. Was soll man von präventiven Behandlungen halten? Die Prophylaxe basiert vor allem auf einer guten Information in der Schule, so wie sie in zahlreichen Kantonen der Schweiz praktiziert wird (Faltblätter mit detaillierten Informationen über die Lebensweise des Parasiten und die ergänzenden Massnahmen, Untersuchungen durch Schulärzte und Schulkrankenschwestern usw.). Das regelmässige Waschen der Haare mit einem pedikuliziden Produkt ist unnötig und sollte sogar vermieden werden, da es möglicherweise zur Resistenzentwicklung der Läuse beiträgt. Die prophylaktische Wirkung von Läuse abstossenden Produkten konnte nie klar gezeigt werden. Zusammenfassend sind die wichtigsten Punkte zur wirksamen Ausrottung von Kopfläusen die lege artis durchgeführte Initialbehandlung und die ergänzenden Massnahmen zur Verhinderung einer Reinfestation. Wenn die Behandlung von Anfang an korrekt durchgeführt wird und die Questions au spécialiste / Fragen an den Spezialisten ergänzenden Massnahmen ergriffen werden, ist das Problem der Resistenzentwicklung zwar möglicherweise vorhanden, aber sicher zweitrangig. Referenzen Siehe französischer Text. D. Guggisberg, Lausanne Übersetzung: U. Lips, Zürich Adresse des Autors: Dr. D. Guggisberg Médecin associé Service de Dermatologie et Vénéréologie CHUV, 1011 Lausanne Vol. 12 No. 4 2001 62
