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ABRECHNUNGSBEISPIEL I FALLBERICHT KISTLER
Implantieren ohne Augmentieren?
Eine Frage der Komponenten und des Verfahrens
Im Folgenden stellt Ihnen ZMV Sabine Schröder aus Brilon beispielhaft in Anlehnung an den oben genannten
Beitrag die Abrechnung nach der neuen GOZ für die Versorgung eines zahnlosen Oberkiefers mit insgesamt
sechs Implantaten nach dem SmartFix-System zur Aufnahme einer Brücke im CAD-CAM-Verfahren vor.
Die Behandlung erfolgt in folgenden Teilschritten:
VORBEREITENDE MASSNAHMEN
Untersuchung und Beratung des Patienten, ca. 25-minütige Aufklärung über die vorhandene Situation und die verschiedenen
Therapiemöglichkeiten, Anfertigung einer Röntgenaufnahme und/oder auch DVT-Aufnahme, Situationsmodell, Anfertigung eines
Heil- und Kostenplans für die geplante implantologische Behandlung
Eingehende Untersuchung
zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes
sowie Aufzeichnung des Befundes
GOZ 001 0
oder
oder
Vollständige körperliche Untersuchung
mindestens eines der folgenden Organsysteme: … das
stomatognathe System, die Nieren und ableitenden
Harnwege … gegebenenfalls einschließlich Dokumentation
Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten)
der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit
der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung
einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung – gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung
seiner Konsequenzen und Risiken –, einschließlich
Beratung – gegebenenfalls unter Einbeziehung von
Bezugspersonen
Anfertigung einer OPG-Röntgenaufnahme
und / oder
Anfertigung einer DVT-Aufnahme
GOÄ 6
n Anmerkung: Bei der GOÄ 6 muss folgendes erbracht worden sein: Inspektion
der Mundhöhle, Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke
sowie vollständiger Zahnstatus
GOÄ 34
n Anmerkung: Die Mindestdauer der Gebührenziffer
muss bei Rechnungsstellung erkennbar sein
n Alternativ bei geringerer Beratungsdauer: GOÄ 1
GOÄ 5004*
oder
GOÄ 5370
Bei digitaler Technik Steigerungsfaktor bis 2,5 möglich aufgrund
der besonderen technischen Voraussetzung
n Die Auswertung der DVT-Aufnahme kann nicht zusätzlich nach
GOÄ 5377 berechnet werden, wenn sie im zeitlichen Zusammenhang
mit der implantatbezogenen Analyse nach GOZ 9000 erbracht wird
n
Ggf. Abformungen zur Anfertigung
eines Situationsmodells
1 x GOZ 0060
n
Ggf. Anfertigung von Fotos zu Planungszwecken
analog gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend GOZ 6000
Profil- oder Enfacefotografie einschließlich kieferorthopädischer Auswertung
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Zzgl. Material- und Laborkosten
1 x GOZ 0600 a
1
ABRECHNUNGSBEISPIEL I FALLBERICHT KISTLER
Implantatbezogene Analyse
und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen
sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer
Auswertung von radiologischen Befundunterlagen,
Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mithilfe einer individuellen Schablone zur
Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer
1 x GOZ 0900
Anfertigung eines ausführlichen
Gesamtkostenvoranschlags
für die geplanten chirurgischen und prothetischen
Leistungen
GOZ 0030
Hierin ist die Auswertung der Modelle, der DVT- oder
Röntgenaufnahme, der Fotos usw. bereits enthalten
n
Bei getrennten Kostenvoranschlägen für die chirurgischen und prothetischen
Leistungen kann die GOZ 0030 zweimal angesetzt werden
n Ggf. kann für den separat erstellten Kostenvoranschlag für die Supra konstruktion auch die GOZ 0040 berechnet werden, wenn auch funktions analytische Leistungen (GOZ 8000 ff.) Bestandteil des Plans sind
n Bei gesetzlich versicherten Patienten kann die GOZ 0030 einmal berechnet
werden für die chirurgischen Leistungen!
n
FOLGESITZUNG:
15-minütige erneute Beratung durch Behandler
Eingehende, das gewöhnliche Maß
übersteigende Beratung
auch mittels Fernsprecher
GOÄ 3
Als alleinige Leistung möglich
Mindestzeitaufwand von 10 Minuten muss auf Rechnung nachvollziehbar sein
n Wichtig! Ausführliche Dokumentation aller Beratungsinhalte!
n
n
DER CHIRURGISCHE ABLAUF
Freihandinsertion von 6 Implantaten regio 16, 12, 11, 21, 22, 26,
Abformung der postoperativen Situation, Übertragung mit Modellanalogen auf das
Modell und in einen Kontrollschlüssel
Ggf. Oberflächenanästhesie
GOZ 0080
n
Infiltrations-, bzw. Leitungsanästhesie
Je KH oder FZB
GOZ 0100 und / oder
GOZ 0090
GOZ 0090 nur bei entsprechender Begründung in der
Rechnung mehr als einmal je Zahn berechenbar
n Zzgl. Materialkosten Anästhetika
n
Präparieren einer Knochenkavität für ein enossales
Implantat,
Einsetzen einer Implantatschablone zur Überprüfung
der Knochenkavität (z. B. Tiefenlehre), ggf. einschließlich Knochenkondensation, Knochenglättung im
Bereich des Implantats, Einbringen eines enossalen
Implantats, einschließlich Verschlussschraube und ggf.
Einbringen von Aufbauelementen bei offener Einheilung sowie Wundverschluss.
GOZ 9010 regio 16, 12, 11, 21, 22, 26
Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen,
die mit Punktzahlen von 1200 und mehr Punkten
bewertet sind
GOZ 0530
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n
Zzgl. Materialkosten 6 x ANKYLOS Implantat und Einmalbohrersatz
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ABRECHNUNGSBEISPIEL I FALLBERICHT KISTLER
Weichgewebsmanagment
(je nach Verfahren)
z. B.:
n Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik
oder Tuberplastik, je Kieferhälfte
n Submuköse Vestibulumplastik, je Kieferhälfte oder
Frontzahnbereich, als selbständige Leistung
n Schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation
2 x GOÄ 2675
2 x GOÄ 2677
2 x GOÄ 2382
Zzgl. Materialkosten laut GOZ für atraumatisches Nahtmaterial
Zzgl. Materialkosten laut GOÄ für sterile OP-Handschuhe,
Einmalabdeckset usw.
n
n
Anmerkung: Ansatz dieser Materialkosten möglich aufgrund berechneter Leistungen
aus der GOÄ in Anlehnung an das BGH-Urteil vom 27.04.2004, Az. III ZR 264/03
Anfertigung einer postoperativen OPGRöntgenaufnahme
GOÄ 5004
Anmerkung: Bei digitaler Technik Steigerungsfaktor bis 2,5 möglich
aufgrund der besonderen technischen Voraussetzung
n
Beratendes oder belehrendes Gespräch über
notwendige Nikotinkarrenz, Verhalten nach der
Operation usw.
GOZ 6190
Situationsabformung Oberkiefer
GOZ 0050
Zzgl. Material- und Laborkosten für Situationsmodell, Übertragung mit
Modellanalgen auf das Modell und in einen Kontrollschlüssel nach BEB
n
Vollständige Unterfütterung der vorhandenen
Klammerprothese für die temporäre Versorgung
GOZ 5280
n
n
Zzgl. Material- und Laborkosten
Zzgl. Wundkontrollen/Nahtentfernungen
FREILEGUNG UND PROTHETISCHE VERSORGUNG DER IMPLANTATE
Ggf. Oberflächenanästhesie
2 x GOZ 0080
n
Infiltrations-, bzw. Leitungsanästhesie
Je KH oder FZB
GOZ 0100 und / oder
GOZ 0090
n Anmerkung: GOZ 0090 nur bei entsprechender Begründung
in der Rechnung mehr als einmal je Zahn berechenbar
n Zzgl. Materialkosten Anästhetika
Freilegen eines Implantats und Einfügen eines oder
mehrerer Aufbauelemente (z. B. eines Gingivaformers)
bei einem zweiphasigen Implantatsystem
6 x GOZ 9040
Apikale Verschiebelappenplastik rechts und links
2 x GOÄ 2382
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n
n
Zzgl. Materialkosten Gingivaformer
Die GOZ 9040 löst keinen ambulanten OP-Zuschlag aus
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ABRECHNUNGSBEISPIEL I FALLBERICHT KISTLER
Zuschlag bei ambulanter Durchführung von operativen Leistungen, die mit Punktzahlen von 500 bis 799
Punkten bewertet sind
GOÄ 443 (zur GOÄ 2382)
Zzgl. Materialkosten laut GOZ für atraumatisches Nahtmaterial,
Zzgl. Materialkosten laut GOÄ für sterile OP-Handschuhe,
Einmalabdeckset usw.
n
n
Anmerkung: Ansatz dieser Materialkosten möglich aufgrund berechneter
Leistungen aus der GOÄ in Anlehnung an das BGH-Urteil vom 27.04.2004,
Az. III ZR 264/03
n
Zzgl. Wundkontrollen/Nahtentfernungen
FOLGESITZUNG: ABDRUCKNAHME
Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem
Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen
und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle
Abformung zur Remontage, je Kiefer
GOZ 5170 Oberkiefer
(offene Abformung)
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln
eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem
zweiphasigen Implantatsystem während der
rekonstruktiven Phase
6 x GOZ 9050
Optisch-elektronische Abformung einschließlich
vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder
Frontzahnbereich
4 x GOZ 0065
PC-gestützte Auswertung einer opto-elektronischen
Abformung analog gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend
GOZ 6010 Anwendung von Modellen zur Analyse von
Kiefermodellen (dreidimensionale, graphische oder
metrische Analysen, Diagramme)
GOZ 6010 a
Zzgl. Laborkosten BEB für individuellen Löffel, Kontrolle der exakten Position
der Implantatanaloge auf dem Modell mit einem Übertragungsschlüssel
n Zzgl. ggf. funktionsanalytische Maßnahmen (GOZ 8000 ff.)
n
n
n
Zzgl. Materialkosten für Abdruckpfosten
Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall
(Auch Gegenkieferabformung)
FOLGESITZUNG: GERÜSTANPROBE
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln
eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem
zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase
6 x GOZ 9050
n
Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall
FOLGESITZUNG: DEFINITIVES EINGLIEDERN DER VERSCHRAUBTEN OBERKIEFER-BRÜCKENKONSTRUKTION
Brückenanker auf Implantat
GOZ 5000 regio 16, 12, 22, 26
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke
oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als
Brücken- oder Prothesenanker mit einer Vollkrone
(Tangentialpräparation)
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ABRECHNUNGSBEISPIEL I FALLBERICHT KISTLER
Einzelkrone auf Implantat
GOZ 2200 regio 11, 21
Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch
eine Vollkrone (Tangentialpräparation)
n Für jede Krone im Brückenverband, die nicht direkt mit einem
Brückenglied verbunden ist
Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln
eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem
zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase
6 x GOZ 9050
Verschraubung Brückenanker/Implantat,
Verschluss des Schraubenkanals mit Kunststoff
-------
Brückenglied, je Spanne
2 x GOZ 5070 regio 15–13, 25-23
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke
oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder
Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel
n
Elektrotaktile Okklusionskontrolle (T-Scan)
analog gemäß § 6 (2) GOZ entsprechend GOZ 6030
Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention, geringer Umfang
GOZ 6030 analog
Anfertigung einer OPG-Röntgenaufnahme
GOÄ 5004
n
Insgesamt höchstens 3 x je Implantat/Fall
n Anmerkung: Wird eine implantatgetragene Ankerkrone verschraubt und
der Schraubenkanal mit Füllungsmaterial abgedeckt, sind diese Leistungen
Bestandteil der GOZ-Nr. 2200, 5000, also kein Grund, den Faktor zu erhöhen.
Zzgl. Material- und Laborkosten der zahntechnischen Versorgung
Anmerkung: Bei digitaler Technik Steigerungsfaktor bis 2,5 möglich
aufgrund der besonderen technischen Voraussetzung
n
Aufklärungsgespräch nach Implantation und
prothetischer Versorgung, über Mundhygiene und
Recallnotwendigkeit
GOZ 6190
Empfehlung: Die Höhe des Steigerungsfaktors sollte nach § 5 Abs. 2 GOZ
angemessen bestimmt werden.
In besonders aufwendigen Fällen kann für die Überschreitung des 3,5-fachen
Satzes vor Behandlungsbeginn nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ sowohl mit dem
privat versicherten als auch dem gesetzlich versicherten Patienten eine abweichende Vereinbarung über die Höhe der Vergütung getroffen werden.
BESONDERHEITEN BEI DER ABRECHNUNG DIESES BEHANDLUNGSFALLS BEIM GESETZLICH VERSICHERTEN PATIENTEN
Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse richtet sich immer nach dem
vorliegenden Befund. In diesem Fall liegt eine Befundsituation nach 4.2 (Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer) vor.
Es erfolgt die gesamte Abrechnung der andersartigen Versorgung nach GOZ.
Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche
erstellt worden. Gegebenenfalls können noch weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.
DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN DEUTSCHLAND 1.2014
Sabine Schröder, ZMV, Brilon
www.apz-brilon.de
5
LITERATURNACHWEIS I FALLBERICHT KISTLER
Implantieren ohne Augmentieren?
Eine Frage der Komponenten und des Verfahrens
1. Krekmanov, L., et al.: Tilting of posterior mandibular and maxillary implants
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Clin Implant Dent Relat Res, 2001. 3(1):39-49.
FALLBERICHT I KISTLER
Implantieren ohne Augmentieren?
Eine Frage der Komponenten und des Verfahrens
Die Zahl der Patienten mit nicht erhaltungswürdiger Restbezahnung oder zahnlosem
Oberkiefer, die mit ihren meist mehrfach
unterfütterten und daher insuffizienten
herausnehmbaren Versorgungen unzufrieden sind, steigt. Sie wollen sich stattdessen
implantat-prothetisch festsitzend versorgen
lassen. Dieser Wunsch kann bei fortgeschrittener Atrophie in der Regel nicht ohne
chirurgisch-augmentative Eingriffe umgesetzt
werden. Als erfolgversprechende Therapiealternative bieten sich im Molarbereich
anguliert gesetzte Implantate an, womit sich
Sinusbodenelevationen und -augmentationen vermeiden und dennoch festsitzende
Versorgungen mit verschraubten Brücken
oder Stegen realisieren lassen.1–3
ANKYLOS
ATLANTIS
Für die Sofortversorgung sind bereits
viele Implantatsysteme entwickelt worden. Jedoch lassen nur einige aufgrund
der Implantatanschlussverbindung oder
der Systemkomponenten Aufbauteile mit
einer größeren Angulation oder einer
verschraubten prothetischen Versorgung zu.
Ein neues Aufbausystem (SmartFix, DENTSPLY Implants, Mannheim) erlaubt es nun,
durch die angulierte Implantatpositionierung im Seitenzahnbereich die prothetische
Unterstützungsfläche nach distal zu erweitern und damit das ortsständige Knochenangebot optimal zu nutzen. Hierfür werden
die Implantate idealerweise infrasinusär
in regio 15 und 25 eingebracht und in
regio 2 und 3 jeder Kieferhälfte weitere
Implantate zur Aufnahme einer festsitzenden Versorgung inseriert.
Voraussetzung, um nach dem Konzept
vorgehen zu können, ist ein residuales
Knochenangebot im Seitenzahnbereich von
etwa 7 mm in der Höhe und 5 mm in der
Breite. Ein Einbringdrehmoment von über
30 Ncm, eine Implantatlänge von mindestens 10 mm sowie eine Kippung der distalen Implantate von weniger als 40 Grad gilt
hierbei als Einschlusskriterium.4 Um einen
Überblick über die noch vorhandenen knöchernen Strukturen und den Grad der Atrophie zu erhalten, wird bei uns in der Praxis
in aller Regel eine DVT-Aufnahme für eine
3D-Diagnostik angefertigt. Hierdurch kann
besonders für die schwierige Umsetzung
der anguliert geplanten Implantatpositionen
eine ideale Operationsvorbereitung erreicht
DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN DEUTSCHLAND 1.2014
werden.5 Da das Knochenangebot in der
Regel gering ist, sollte routinemäßig eine
Operation mit Lappenbildung angewendet werden. Das ermöglicht die wichtige
optische Kontrolle der erreichten Implantatpositionen am Kieferkamm. Durch eine
Fehlpositionierung könnte es zu Knochendefekten mit einer eingeschränkten Prognose6
und einem erhöhten Periimplantitisrisiko
kommen. Zudem bietet sich bei Bedarf die
Option der periimplantären Augmentation.
Erst auf dieser Grundlage lässt sich fundiert
entscheiden, ob auf umfangreiche augmentative Eingriffe verzichtet werden kann, wo
genau die Implantate positioniert werden
können und ob die Implantate zunächst gedeckt einheilen sollten oder sofort versorgt
und belastet werden können. Prinzipiell
sind, wie es unter anderem Degidi in seiner
Studie darlegte, keine signifikanten Unterschiede in den Implantatüberlebensraten
im Vergleich von sofort- mit spätbelasteten
Implantaten festzustellen.7
AUSGANGSSITUATION
Die Diagnose ergab bei der 58-jährigen
Patientin keine allgemeinanamnestischen
Einschränkungen hinsichtlich der Implantation. Sie war zahnlos, bis auf die nicht mehr
erhaltungswürdigen Zähne 13 und 23 im
Oberkiefer, und wünschte eine festsitzende
Versorgung. Anhand der DVT-Aufnahme
konnte ihr aufgezeigt werden, dass dies bei
einem konventionellen Vorgehen ohne eine
Sinusbodenaugmentation nicht möglich
wäre. Den entsprechenden chirurgischen
Eingriff lehnte die Patientin ab, nicht zuletzt
wegen eines im familiären Umfeld erlebten
Komplikationsrisikos und des zusätzlichen
operativen und auch finanziellen Aufwands.
Als Alternative wurde mit der Patientin
ausführlich das nach dem radiologischen
Befund mögliche SmartFix-Konzept besprochen. Dieser Therapieform stimmte sie zu,
und es konnte mit der Planung begonnen
werden. Trotz des Knochenabbaus im
Oberkiefer konnte im Seitenzahnbereich
eine beiderseits in regio 6 abgestützte
festsitzende Implantatbrücke auf Basis
eines okklusal verschraubten und mit
Verblendschalen und Komposit verblendeten NEM-Gerüsts vorgesehen werden.
Weitere vier Implantate zur Aufnahme der
festsitzenden Versorgung wurden in regio
12, 11, 21 und 22 geplant. Um inzisal
austretende Schraubenkanäle für die
Prothetikschrauben zu vermeiden, wurden
im Frontzahnbereich die abgewinkelten
Balance-Aufbauten vorgesehen. Mit dieser
Lösung ließen sich eventuelle Stabilitätsund Ästhetik-probleme von vornherein
ausschließen (Abb. 1 und 2).
ZUSAMMENFASSUNG
Patient:
Eine 58-jährige Frau mit einem
zahnlosen Oberkiefer, bis auf die
nicht erhaltenswürdigen Zähne 13
und 23, wünscht eine festsitzende
Versorgung.
Herausforderung:
Ohne eine Anhebung des Sinusbodens ist keine konventionelle
Versorgung möglich. Die Patientin
lehnte diesen chirurgischen Eingriff
aufgrund einer Familienanamnese
von Komplikationen, der chirurgischen Komplexität und aus
finanziellen Gründen ab.
Behandlung:
Die Patientin erhielt eine feste
Implantat-Brücke basierend auf
einer okklusal verschraubten
Substruktur aus unedlen Metallen,
die bilateral posterior in regio 6 mit
zwei schrägen Implantaten gestützt
wird. Vier Implantate wurden
anterior positioniert. Nach einer
Einheilung von zwölf Monaten
wurden die Implantate freigelegt
und die ANKYLOS-Balance-Basisaufbauten des SmartFix-Konzepts
eingeschraubt. Um in der anterioren Region offenliegende Bohrungen zu vermeiden, wurden für
diesen Bereich ebenfalls angulierte
Abutments verwendet. Die übrigen
Eckzähne wurden unmittelbar vor
der Insertion der definitiven
Versorgung extrahiert.
FALLBERICHT
Angulierte Aufbauten ermöglichen jedoch
generell eine ausreichende anterior-posteriore Abstützung für eine kaufunktionelle
Belastung. Durch die Verwendung von
verwindungsstabilen Materialien bei den
Suprakonstruktionen ist eine gleichmäßige
Kraftübertragung über alle Implantate möglich. Dies wurde auch durch Finite-ElementStudien nachgewiesen.8–10 Damit sich die
Weichgewebeverhältnisse ausreichend
stabilisieren können, sollten vor allem die
anterioren Implantate gedeckt einheilen.
Die beiden nicht erhaltungswürdigen
Eckzähne sollten erst bei Eingliederung der
definitiven Restauration extrahiert werden.
Dies hatte auch den Vorteil, dass über die
verbleibenden Eckzähne die ursprüngliche
Bisshöhe erhalten blieb. Als temporäre
Versorgung wurde die bisherige, neu unterfütterte Klammerprothese verwendet.
UMSETZUNG
Die Insertion der sechs Implantate verlief
ohne Komplikationen und wurde nach
Bildung eines Mukoperiostlappens unter
Sichtkontrolle durchgeführt. Die offene Vorgehensweise setzt ein gewisses
Maß an chirurgischer Erfahrung voraus. Bei der Freihandimplantation wird
die chirurgische Planung anhand der
3D-Röntgenaufnahme unter Beachtung der
Sicherheitsabstände zu den anatomischen
Strukturen vorgenommen. Die Positionierung der Implantate erfolgt anhand der
auf der zuvor angefertigten DVT-Aufnahme
dargestellten Landmarken. Andererseits
erlaubt diese Vorgehensweise die exakte
Anpassung der Implantatpositionen an die
vorhandene Hartgewebestruktur, wobei
eventuelle Planungsdifferenzen korrigiert
werden können. Im vorliegenden Fall hat
sich intraoperativ bestätigt, wie vorgesehen auch im Frontzahnbereich abgewinkelte Aufbauten einzusetzen.
Anterior wurden vier ANKYLOS-Implantate
mit einem Durchmesser von 3,5 mm und
einer Länge von 9 mm gesetzt und mit
Heilungskappen verschlossen. Posterior
wurden jeweils in regio 6 zwei ANKYLOSImplantate mit 14 mm Länge (Durchmesser
3,5 mm) im Winkel von 30 Grad eingebracht und noch intraoperativ mit den um
30 Grad gewinkelten Balance-Aufbauten
verschraubt. Da die distale Seite der Implantatschulter subkrestal sitzt, trägt dieses
One-Abutment-One-Time-Prinzip zum Knochenerhalt bei, denn die Osseointegration
beziehungsweise das Knochenremoddeling
wird nicht durch ein wiederholtes Entfernen
des Abutments gestört, und das Risiko
einer Reizung periimplantären Gewebes
sinkt. Zudem wird beim ANKYLOS-Implantat der Übergang zwischen Implantat
»
Abb. 1a und 1b Röntgenologische und klinische Darstellung der
präoperativen Situation
Abb. 1b
Abb. 2a Okklusale Planungsansicht mit geraden Abutments
Abb. 2b Okklusale Planungsansicht mit angulierten Abutments
Abb. 3a Darstellung der
knöchernen Situation im Seitenzahnbereich
Abb. 3b Distal anguliert gesetztes
Implantat in regio 36
Abb. 3c Einfaches Eindrehen
der Aufbauten mit der flexiblen
Einbringhilfe
Abb. 3d Eingebrachter 30 Grad
abgewinkelter ANKYLOSBalance-Basisaufbau
Abb. 3e Wie geplant
positionierte Implantate
Abb. 3f Speicheldichte
fortlaufende Naht
Hinweis: Das Gerüst wurde von Siegfried Weiß,
Impladent, Landsberg, virtuell gestaltet.
1.2014 DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN DEUTSCHLAND
FALLBERICHT I KISTLER
Dr. Steffen Kistler
ANKYLOS
ATLANTIS
Praxisklinik für Zahnheilkunde
Landsberg am Lech
www.implantate-landsberg.de
Dr. Frank Kistler
und Aufbau durch das ausgeprägte
Platform-Switching nach zentral verlagert.
Auch dadurch werden mechanische und
mikrobielle Reize vom periimplantären Gewebe ferngehalten. Abschließend wurde
die Gingiva mit einer fortlaufenden Naht
speicheldicht vernäht. Die postoperative
Situation wurde abgeformt, mit den Modellanalogen auf das Modell übertragen
und in einem Kontrollschlüssel festgehalten (Abb. 3 bis 5). Noch vor Freilegung
wurden mit einem Mock-up das Verhältnis
von Zahnlänge zur Höhe der künstlichen
Gingiva sowie der Gingivaverlauf selbst
bei einer Ästhetikeinprobe bestimmt.
Nach einer Einheilzeit von etwas mehr
als zwölf Wochen wurden die Implantate
freigelegt und die ANKYLOS-Balance-Basisaufbauten des SmartFix-Konzepts in
der Front eingeschraubt. Der besonders
filigrane Aufbaukopf bietet hierbei jeglichen
Gestaltungsfreiraum für die Suprastruktur
in Bezug auf Höhe und Durchmesser. Auch
das Weichgewebe war zu diesem Zeitpunkt
reizfrei abgeheilt. Für die Passung des
Gerüsts ist es nun entscheidend, die finale
Position der Implantate und die Weichgewebestruktur präzise zu erfassen und auf
das Arbeitsmodell zu übertragen. Die Situation wurde in offener Abformung mit einem
eigens angefertigten individuellen Löffel
erfasst. Die exakte Position der Implantatanaloge auf dem Modell wurde mit einem
intraoral verblockten Übertragungsschlüssel
aus einem mit Autopolymerisat (Pattern
Resin, GC, Leuven/Belgien) verstärkten
Glasfiberfaden intraoral kontrolliert. Um im
weiteren Verlauf Verzugsrisiken auszuschließen, wurde der Übertragungsschlüssel anschließend in Metall gegossen und darüber
die Bissnahme genommen (Abb. 6 bis 8).
Auf diesen Grundlagen wurde das verschraubbare NEM-Gerüst im CAD/CAMVerfahren virtuell geplant und gefräst
(ATLANTIS-ISUS). Eine okklusal verschraubte
Konstruktion als definitive Versorgung hat
DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN DEUTSCHLAND 1.2014
Stephan Adlern.
den Vorteil des einfacheren Handlings und
der leichten und sicheren Verankerung der
Restauration. Sie ist zudem patientenfreundlich, da bei Bedarf eine Nachbearbeitung
rasch und ohne großen Aufwand erfolgen
kann. Ein ganz entscheidender Zwischenschritt ist die intraorale Kontrolle der Gerüstanpassung mit dem unverblendeten Gerüst.
Hierbei wird die Auflage der polierten
basalen Gerüstanteile auf der Schleimhaut
überprüft. Aufgrund des verzugsfreien
metallenen Übertragungsschlüssels traten
hierbei keinerlei Abweichungen auf.
Moderne Verblendkomposits sind weitgehend verfärbungs- und plaqueresistent. Mit
ihnen lassen sich eine sehr harmonische
Rot-Weiß-Ästhetik und funktionell stabile
Ergebnisse erzielen, was wiederum den
Patienten die Hygiene erleichtert. Die
Putzkanäle kamen oberhalb der Lachlinie
zu liegen (Abb. 9).
Der Restzahnbestand wurde unmittelbar vor
dem Einsetzen der definitiven Restauration
entfernt (Abb. 10 und 11). Wird der bis
zu 17 Grad abwinkelbare Cresco-Schraubendreher verwendet, lassen sich die Prothetikschrauben problemlos in die schrägen
Schraubkanäle einsetzen und festziehen
(Abb. 12). Das Eingliedern der definitiven
Restauration beschränkt sich im Wesentlichen auf die Kontrolle und gegebenenfalls
Korrektur der statischen und dynamischen
Okklusion. Sie wurde mit dem T-Scan (Cumdente, Tübingen) digital überprüft (Abb.
13). Mit diesem Gerät kann nachvollzogen
werden, welche Kontakte sich in welcher
Reihenfolge mit wie viel Prozent der Gesamtkraft entwickeln. Es lässt sich erkennen, welcher Kontakt Ursache und welcher
Kontakt Folge einer Fehlbelastung ist. Eine
eventuelle Fehlbelastung von Implantaten
oder funktionelle Fehlfunktionen können dadurch weitgehend ausgeschlossen werden.
Abschließend wurden die okklusalen
Schraubenzugänge mit Kompositmaterial
verschlossen. Nach einer achtwöchigen
PD Dr. Jörg Neugebauer
Abheilung der Extraktionsalveolen wurde
die Versorgung nochmals unterfüttert und
ergab ein harmonisches funktionelles,
ästhetisches Endergebnis (Abb. 14 bis 17).
FAZIT
Unabhängig davon, ob ein- oder, wie im
geschilderten Fall, zweizeitig vorgegangen
wird: Im Oberkiefer stellt die Insertion von
anguliert inserierten Implantaten eine in
jeglicher Hinsicht patientenfreundliche
Behandlungsoption gegenüber der Sinusbodenelevation dar.4,11 Es bedarf keiner
zeitintensiven chirurgischen Eingriffe. Eine
umfangreiche Einbringung von Knochenersatzmaterial wird ebenso vermieden wie
die sehr diffizile Operationstechnik mit der
möglichen Schädigung der Kieferhöhlenschleimhaut und dem damit verbundenen
Risiko von postoperativen, sinusidalen
Beschwerden der Nasennebenhöhlen.
Angelehnt an das etablierte Verfahren
nach Malo4 wird bei dem SmartFix-Konzept von DENTSPLY Implants die prothetische Unterstützungsfläche durch die
schräge Implantatposition nach distal
ausgedehnt und der ortsständige Knochen optimal genutzt. Hierbei kommen
dem Behandler die frei positionierbaren
nicht-indexierten Balance-Basisaufbauten
entgegen. Ein weiterer Vorzug ist die formund kraftschlüssige TissueCare-Konusverbindung des ANKYLOS-Implantatsystems.
Insbesondere bei der distal-subkrestalen
Lage des Implantat-Aufbau-Interface stellt
es einen weiteren Schutzfaktor für das
periimplantäre Gewebe dar. Mit diesem
Verfahren können Patienten, nicht zuletzt
auch durch die perfekte Abstimmung mit
dem ATLANTIS-ISUS-System, prothetisch
einfach und langfristig sicher mit okklusal
verschraubten Brücken oder Stegen im
Oberkiefer wie im Unterkiefer versorgt
werden. Eine gerade unter dem demografischen Aspekt der älter werdenden Gesellschaft interessante Versorgungsoption für
die Praxis.
FALLBERICHT
Abb. 4 Kontroll-OPG nach der
Operation
Abb. 5 Übertragungsschlüssel auf
dem Modell
Abb. 6 Situation nach
Freilegung mit eingeschraubten
Abformpfosten
Abb. 7 Zahnfleischmaske
mit ANKYLOS- BalanceBasisaufbauten
Abb. 8 In Metall umgesetzter
Übertragungsschlüssel mit
Bissnahme
Abb. 9a bis 9c Das gefräste
CoCr-Gerüst von frontal,
okklusal und lingual
Abb. 9b
Abb. 9c
Abb. 10a Die definitive
Restauration von okklusal
Abb. 10b Die definitive
Restauration von basal
Abb. 11 Extraktionsalveole der
beiden Eckzähne
Abb. 12a Cresco-Schraubendreher
von ATLANTIS, bis zu 17 Grad
abwinkelbar …
Abb. 12b … und kompatibel zu
ANKYLOS und anderen Implantatsystemen
Abb. 13 Elektrotaktile Okklusionskontrolle mit dem T-Scan
Abb. 14 Kontrollröntgenaufnahme
nach Eingliederung der definitiven
Restauration
Abb. 15 Frontalansicht der eingegliederten OK-Restauration mit gut
zugänglichen Putzkanälen
Abb. 16 Restauration von
okklusal mit palatinal austretenden Schraubkanälen
Abb. 17 Harmonisches
Frontzahn- und Lippenbild
DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN DEUTSCHLAND 1.2014