BIOPSIE - Institut für Pathologie und Molekularpathologie
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Patient Pat.-Nr Fall-Nr Institut für Pathologie und Molekularpathologie Schmelzbergstrasse 12 8091 Zürich Name www.pathologie.usz.ch Geb.-Datum Vorname Strasse PLZ BIOPSIE Annahme Tel. 044 255 25 29 / 25 32 Intern: Gegensprechanlage Nr. 2082 Tel. 044 255 25 11 [email protected] Sekretariat Wohnort ☐ männlich ☐ weiblich ☐ unbekannt Rechnung an ☐ Patient ☐ Andere: ☐ Auftraggeber Name und Adresse des einsendenden Arztes/Spitals: Institution Geburtshilfe/Neonatologie Name Vorname Strasse PLZ Ort Datum der Entnahme: Befundkopie an: Institution Name Strasse PLZ Entnahmezeit: PLAZENTA Vorname Ort Kind Kind B (bei Mehrlingsschwangerschaft) Kind C (bei Mehrlingsschwangerschaft) (1 Nabelschnurklemme) (2 Nabelschnurklemmen) (3 Nabelschnurklemmen) Gestationsalter Geschlecht ☐ männl. ☐ weibl. Geschlecht ☐ männl. ☐ weibl. ☐ männl. Geschlecht Grösse Grösse Grösse Geburtsgewicht Geburtsgewicht Geburtsgewicht Apgar Apgar Apgar Chorionizität (US) Chorionizität (US) Chorionizität (US) SSW-Verlauf / Geburt ja nein Unauffällig ☐ ☐ Peripartales Fieber / Infektion ☐ ☐ Vaginale Blutungen ☐ ☐ IUGR ☐ ☐ ☐ weibl. Fragestellungen / Bemerkungen bitte freilassen Fruchtwasser (auffälliges?) Sectio / Forzeps / Vacuum Sonstiges Mutter Alter Parität ja nein Diabetes Mellitus ☐ ☐ Gestationsdiabetes ☐ ☐ Hypertonie ☐ ☐ Preeklampsie / Gestose ☐ ☐ andere Pathologien Nikotinkonsum Alkoholkonsum STS 0548 7FO-Einsendeformular_Gyn_Plazenta_Neonat-AD_2-1310-70006-PTK.pdf 09.02.2016 Seite 1 von 1
