Update Diabetes in der Nephrologie

Update Diabetes in der Nephrologie
Dr. Bertil Oser, KfH Bernkastel-Kues
Die Beschäftigung des nephrologischen Teams mit Stoffwechsel und Folgeerkrankungen des
Diabetes ist unumgänglich, wo doch jeder 3. Dialysepatient Diabetiker ist. Die steigende Zahl
jugendlicher Diabetiker (nach DPV Register bereits 5000 minderjährige Typ 1 Diabetiker in
Deutschland) lässt befürchten, dass in absehbarer Zeit keine geringere Zahl diabetischer
Nierenkrankheiten auftritt, wenngleich die therapeutische Vielfalt an Medikamenten und
Schulungsmaßnahmen zugenommen hat.
Die Pathophysiologie des Typ 2 Diabetes ist noch ein bisschen klarer geworden. Neben
Insulin sind zwei weitere Hormongruppen in den Vordergrund getreten, die Inkretine aus den
L Zellen des Darms und das Glukagon aus den A Zellen der Langerhans`schen Inseln.
Die Mahlzeit reizt die L Zellen und führt bei Stoffwechselgesunden zur Ausschüttung von
Inkretin, was Glukagon, das Gegenhormon des Insulins in seiner Wirkung auf die
Glukoneogenese unterdrückt. Gleichzeitig werden Insulinreserven mobilisiert und das
Sättigungsgefühl im Gehirn ausgelöst, Mechanismen, die bei Typ 2 Patienten verloren gehen
können. Glukagon wird durch Unterzuckerungen aber auch Eiweißmast stimuliert, es
resultieren eine deutliche Glukoneogenese, also das Entstehen von „innerem Zucker“
typischerweise am frühen Morgen, vor der ersten Mahlzeit. Für beide jetzt wieder in den
Vordergrund gerückten pathophysiologischen Ansätze stehen medikamentöse Maßnahmen
zur Verfügung.
So könnten orale Antidiabetika auch bei niereninsuffizienten Patienten, die ja oft weniger
oder kein Insulin mehr brauchen, wieder zum Einsatz kommen. Es müssen natürlich die
Kontraindikationen berücksichtigt werden.
Neue Erkenntnisse gibt es auch zu Unterzuckerungen zu berichten, die bei diabetischen
Dialysepatienten meist unmerklich auftreten, jedoch Folgen an Augen und auch in der
Partnerschaft hinterlassen: eigene Gefühle von Wut, Angst, Scham kommen zusammen mit
Reaktionen aus dem direkten Umfeld, von Familienmitgliedern: z.B. Vorschläge öfter zu
kontrollieren, Schuldzuweisung, unerwünschtes Mitleid, Enttäuschung, neue Vorschriften und
vieles mehr. Kurzum nicht selten Gründe für Ärger, Widerstand oder Depressionen.
Was die Ernährung betrifft, wird die eiweißnormalisierte Kost nicht nur zur
Progressionshemmung bei diabetischer Nephropathie empfohlen, sondern auch zur
Insulinresistenzminderung. Gemüsen ist dem Obst der Vorzug zu geben, von Light
Produkten“ ist ebenso abzuraten wie von dem früher favorisierten Fruchtzucker als
Haushaltszuckerersatz. In den Vordergrund rückt die kochsalzreduzierte Kost, die für alle
Hypertoniker gelten soll. Eine Salzbilanz beim anurischen Dialysepatienten wird jedoch
selten aufgestellt. Aus verschiedenen Gründen muss gelten, insbesondere während der
Hämodialysebehandlungen auf die Verwendung von Kochsalzzubereitungen möglichst zu
verzichten, um so die notwendige Kochsalzclearance zu erreichen.
Besonderes Augenmerk ist auf die jährliche augenärztliche Untersuchung zu legen.
Grundsätzlich muss man bei diabetischen Dialysepatienten von proliferativen
Netzhautveränderung ausgehen. Angesichts der unmerklichen Hypoglykämien dieser
Patientengruppe, angesichts Kreislaufinstabilität mit hypertensiven Krisen ist die
Blutungsgefahr im Auge gesteigert. Insbesondere wenn Eingriffe ins Gerinnungssystem
notwendig werden, wie Lysebehandlungen, Marcumarisierung oder Vollheparinisierung ist es
wichtig, von einer stabilen Netzhaut ausgehen zu können.
Der Vortrag behandelt neben Hinweisen zur Pflege der diabetisch trockenen Haut und der
modernen Schuhversorgung auch Aspekte moderner Wundversorgung.
Es erfolgt der Hinweis auf den Bericht der QIN Arbeitsgruppe aus Nieren und
Hochdruckkrankheiten Nr 8/2008, S.397-403 von W.Pommer, A.Wöhrmann, V.Schwenger,
B.Oser, G.Wolf, H.-J. Schober-Halstenberg und C.Baldamus . Dort wurden als Parameter, die
die Überlebensrate und Lebensqualität der diabetischen Dialysepatienten verbessern helfen,
folgende Schwerpunkte angesprochen:
Vermeidung von Hypotension
Optimierung Zielgewicht
Längere Dialysezeit
HbA1c zwischen >6 - <8g%, Vermeidung Hypoglykämie
Einsatz ACE/ARB
Schulung bei Insulintherapie
Fußvisite & Schuhinspektion monatlich
Augenfundus jährlich
Echokardiographie jährlich
Coro nach Indikation EF< 45% oder Alter < 65 Jahre
Sturzprophylaxe
Dekubitusprophylaxe
Depressionsdiagnostik / -therapie
Raucherentwöhnung
Letztlich bleibt nochmals der Hinweis, dass die PD als echte Alternative insbesondere für
Diabetiker beste Erfahrungen zeigt: kein Kochsalzproblem, kein Kreislaufproblem, der
Blutzuckerstoffwechsel ist einstellbar und Selbstmanagement ist Standard.