Venenthrombose
Ernst Groechenig
www.gefaessmedizin.ch
Tiefe Venenthrombose
Score zur Abschätzung der klinischen
Wahrscheinlichkeit einer TVT
Kriterium
Punkte
Aktive Tumorerkrankung
1
Immobilisation der Beine
1
Bettlägrigkeit > 3 d, OP innerhalb der letzten 4
Wo
1
Schmerzhaftigkeit im Verlauf der tiefen Venen
1
Schwellung des gesamten Beines
1
Umfangsdifferenz (> 3cm) auf Höhe der Wade
1
Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen
(keine Varizen)
1
Alternative Diagnose zur TVT ebenso oder
mehr wahrscheinlich
-2
>3 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit, 1 – 2 Punkte mittel, 0 = niedrig
D - Dimere



Spaltprodukt, das durch Proteolyse von
quervernetztem Fibrin entsteht
Nachweisbar in akut entstandenen Fibrinkomplexen
und in proteolytischen Abbauprodukten von
Fibringerinnseln
Nicht spezifisch für venöse
Thrombosen und Embolien
Erhöhte D – Dimere
Postoperativ
 Blutung
 Trauma
 Tumore
 Entzündungsreaktionen
 Schwangerschaft

D – Dimere



Geringe Spezifität für den
Thrombosenachweis
Hohe Sensitivität bei der
Ausschlussdiagnose
Unterschiedliche Treffsicherheit bei
verschiedenen Tests!
Cave!
D – Dimer = Tiefe Venenthrombose= AK - Therapie
Sonographie

CW – Dopplersonographie

Kompressionssonographie

Duplexsonographie
CW – Dopplersonographie

Hohe Sensitivität bei
Beckenvenenthrombosen

Sensitivität nimmt nach distal und mit
dem Alter der Thrombose ab
B – Bild Kompressionssonographie
Nicht optimal bei
Beckenvenenthrombosen
 Sensitivität = 98% (bei distalen
Thrombosen 72%)
 Spezifität = 95%
 Differentialdiagnostische Abklärung

Hämatom
 Tumor
 Bakerzyste…..

Duplexsonographie

Beste Treffsicherheit

Zusätzliche hämodynamische
Informationen
Duplexsonographie
-100 % Sensitivität und Spezifität
-Voraussetzung:
-Gutes Gerät
-Erfahrener Untersucher (kein Duplexomat)
-Dynamische Untersuchung!
-Lagerungswechsel: Liegen, Sitzen, Stehen
-Schallkopfwechsel
-Kompression
Phlebographie

Bei unsicherem Sonographiebefund

Thromboserezidiv
Computertomographie

Multi – Slice Spiral – CT

Abbildung eines ausreichend grossen
Untersuchungsfeldes pro Zeiteinheit
 Gefässdarstellung

mit einer einzigen KM – Gabe
Abdominelle / pelvine Thrombosen
MR – Tomographie

Nicht kontrastmittelverstärkt

Kontrastmittelverstärkt
Thromboseverdacht
Wellskriterien
D – Dimer
Wellskriterien
D – Dimer
negativ
Erhöhte
Thrombosewahrscheinlichkeit
Duplexsonographie
Keine Thrombose
Keine Thrombose
Thrombose
Kasuistik
Patientin, schmerzhafte
Beinschwellung nach
langer Autofahrt
 Wells-Kriterien positiv
 D – Dimer positiv


Duplex: keine
Thrombose
Kriterium
Punkte
Aktive Tumorerkrankung
0
Immobilisation der Beine
1
Bettlägrigkeit > 3 d, OP
innerhalb der letzten 4 Wo
0
Schmerzhaftigkeit im Verlauf
der tiefen Venen
1
Schwellung des gesamten
Beines
1
Umfangsdifferenz (> 3cm) auf
Höhe der Wade
1
Dilatierte oberflächliche Venen
als Kollateralen (keine Varizen)
1
Alternative Diagnose zur TVT
ebenso oder mehr
wahrscheinlich
0
?





Muskelvenenthrombose?
Thrombophlebitis?
Beckenvenenthrombose?
Doppelläufige Venen?
Aktivierung des
Gerinnungsystems




Neoplasma
Sonstige thrombophile
Erkrankungen
Laborose?
Untersuchungsbedingungen?
Zusätzliche Diagnostik

Thrombophilie – Diagnostik

Tumordiagnostik:

Signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit innerhalb des
folgenden Jahres an einem malignen Tumor zu
erkranken
 Anamnese, Untersuchung
 Basislabor
 Aktualisierung der geschlechts- und
altersspezifischen Vorsorgeuntersuchung
 Thorax – Röntgen
 Abdominelle Sonographie
 Test auf okkultes Blut im Stuhl
Therapie
Antikoagulation
 Kompression
 Mobilisation
 Ambulante Behandlung
 Thrombolyse und Thrombektomie
 Cava - Filter

Antikoagulation

Unfraktioniertes Heparin
Bolus
 aPTT 1.5 bis 2.5fach erhöht
 Therapeutischer Bereich bei weniger als
50%


Niedermolekulares Heparin
Genauso effektiv und sicher
 Kein Bolus
 Keine routinemässigen
Gerinnungskontrollen

Sekundärprophylaxe
Vitamin – K – Antagonisten
 Zielwert: INR = 2.0 bis 3.0
 Dauer:

6 Monate nach der ersten Thrombose
 Länger bei ausgedehnten Thrombosen
und Lungenembolien
 3 Monate bei distalen und sekundären
Thrombosen (auslösender Risikofaktor)

Sekundärprophylaxe

Langzeit – AK:





Rezidivthrombose
Spontane Thrombose
Familiäre Thromboseneigung
Thrombophilie
Keine Langzeit – AK:





Lebensalter > 60 Jahre
St. p. Apoplex, GI – Blutung
Schwere Begleiterkrankungen
Schwierige Steurung der AK
Neu eingetretene KI
Häufigkeit asymptomatischer LE bei
TVT
Zielsetzung:
Mit Hilfe systematischer Lungen Szintigraphie wird anhand einer grossen
Patientenzahl die Häufigkeit von LE bei TVT-Patienten evaluiert



Untersuchung an 622 Patienten mit phlebographisch diagnostizierter TVT
Multizentrisch, doppelblind, randomisiert
Methoden: Lungen Szintigraphie (Perfusion-Scans/Ventilation-Scans) und
Röntgen

Indirektes Diagnoseverfahren (aus ethischen Gründen keine Pulmonalangiographie möglich)
Mit der Methode können LE eindeutig ausgeschlossen werden, der Positiv-Befund
kann falsch-postiv sein
 Die Häufigkeit von LE bei symptomatischer TVT liegt, je nach
Beurteilungs-Kriterien, zwischen 40 und 60%

1. Meignan F et al. Arch Intern Med 2000;160(2):159-64.
Häufigkeit asymptomatischer LE bei
TVT
Resultate Ventilations-Perfusions-Scans
Mindestens 2 auffällige
Lungensegmente
Mindestens 1 auffälliges
Lungensegment
(Beurteilung nach PIOPED)
(Beurteilung nach Stein et al.)
Normal
15%
15%
Kleine Wahrscheinlichkeit für LE
12%
12%
Mittlere Wahrscheinlichkeit für LE
41%
28%
Hohe Wahrscheinlichkeit für LE
32%
45%
PIOPED
Stein et al.
39.5%
49.5%
Errechnete Häufigkeit für
asymptomatische LE
1. Meignan F et al. Arch Intern Med 2000;160(2):159-64.
Orthopädie: VTE Risiko
30.6%
TVT-Risiko*
(% Patienten)
30
20
27%
Risiko trotz
Prophylaxe
16.1%
10
Hüftgelenkersatz
Operation
Hüftfraktur
Kniegelenkersatz
n=6216, 30 Studien
n=437, 5 Studien
n=1740, 13 Studien
*In randomisierten Studien, mittels Venographie diagnostizierte TVT-Rate.
95% der Patienten, die post-operativ eine symptomatische TVT oder LE entwickelten, hatten präoperativ eine
Prophylaxe mit einem NMH erhalten.2
1. Geerts W et al. Chest, 2001; 119:132–175S. 2. Monreal M et al. J Thromb Haemost. 2004;2(11):1892-8.
Muskelvenenthrombose
Thrombosierung der Soleus- u./o.
Gastrocnemiusvenen
 Progression in Vv. fibulares oder tibiales
post.


Antikoagulation: 3 Mo?, 10 – 20 Tage? +
Kompressionstherapie
Aszendierende Saphenaphlebitis
Thrombosierter Varixknoten
 Längerstreckige Thrombosierung
 „Kragenknopfphlebitis“

AK?, womit?, wie lange?
 Frühzeitige elektive Varizenausschaltung
 Grundleiden?

Tipps und Tricks




Atemmodulation: aufgehoben bei
proximaler Obstruktion! Atemmanöver
durchführen lassen
Stammvenen: Doppelt angelegt,
Untersuchung immer im Querschnitt!
Oberflächliche Venen: therapeutische
Konsequenz bei Thrombose!
Unterschenkelvenen




Lagerung
Kompression
Schallkopfwechsel
Muskelvenen
Kasusitik
Junge Frau,
Spannungsgefühl in den Beinen, D-Dimer erhöht,
Frühschwangerschaft
Mann, einseitige Beinschwellung,
D - Dimer negativ
Lymphzyste im Becken mit
Kompression der Vene
Kasuistik
Patient mit einseitiger, schmerzhafter
Beinschwellung, Wells-Score 3,
D – Dimer erhöht
Fibularisvenenthrombose
Patientin, Schlaganfall, PFO
Aneurysma der V. poplitea
Kasuistik
Patient mit schmerzhafter
Beinschwellung,
Wells-Score = 2
D – Dimer erhöht
„Kragenknopfthrombose“
Junge Frau, punktförmiger Schmerz an der Wade
Wells-Score = 0, D – Dimer neg.
Duplex: keine Thrombose
Listen to the patient
Angioleiomyom
Kasuistik
Mann mit Schmerz im Fuss
Wells – Score 1
D – Dimer pos
Duplex: keine Thrombose
Start Film
Schlusswort






„Duplex as good as user, not as good as
machine“
Dynamische keine statische Untersuchung
No Duplexomat
Listen to the patient
Ask the expert
Wir beissen nicht, Türen immer offen