Krankheit Soziales

Krankheit
und
Soziales
Arzt-Ausgabe Februar 2006 Nr. 2
KHK
AHB nach Herzinfarkt
Nach einer Herzinfarkt-Akutbehandlung folgt in den meisten
Fällen eine Anschlussheilbehandlung
(AHB), um die Gesundheit und
Erwerbsfähigkeit des Patienten
wiederherzustellen.
elastungen und Beruf: Wie geht’s
weiter? Die AHB bereitet die
Patienten auf ihr Leben nach dem
Herzinfarkt vor.
B
Anschlussheilbehandlung
Eine AHB wird nur bei bestimmten
Indikationen genehmigt. Erkrankungen
des Herzens und des Kreislaufs fallen
darunter. Der behandelnde Arzt in der
Akutklinik leitet die AHB ein, der Kliniksozialdienst prüft die Kostenübernahme und organisiert einen Platz in
einer geeigneten Einrichtung. Der
Patient tritt die AHB meistens direkt
im Anschluss an die Krankenhausbehandlung an, spätestens jedoch nach
14 Tagen. Nach der Entlassung ist es
für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine Anschlussheilbehandlung zu begründen.
Kostenträger
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die AHB, wenn das Hauptziel
die Wiedererlangung der Gesundheit
ist. Der Rentenversicherungsträger
Inhalt
Rehasport bei KHK
2
Links bei KHK
2
Prävention kardiovaskulärer
Erkrankungen bei Frauen
3
Neue Untersuchungsverfahren
in der Herzdiagnostik
4
Initiale Behandlung der
Herzinsuffizienz
4
übernimmt meistens bei Arbeitnehmern die Kosten, denn das Hauptziel
der AHB ist die Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit.
Der Arbeitnehmer bekommt in der
Regel sechs Wochen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Findet
danach eine ambulante, teilstationäre
oder stationäre Rehabilitation statt,
bei der die Krankenkasse Kostenträger
ist, erhält er Krankengeld. Bezahlt der
Rentenversicherungsträger, hat der
Patient Anspruch auf Übergangsgeld.
Ambulant oder stationär?
Gesundheitliche Voraussetzung für die
ambulante AHB ist eine gewisse körperliche Belastbarkeit. Hat der KHKPatient psychische Probleme oder
andere akute oder chronische Erkrankungen, ist eine ambulante Rehabilitation nicht möglich. Die Entscheidung,
ob ambulant oder stationär behandelt
wird, trifft der behandelnde Arzt
gemeinsam mit dem Patienten.
Zu berücksichtigen sind der Krankheitsverlauf und mögliche Komplikationen, das soziale und familiäre
Umfeld des Patienten und die Einschätzung, ob Ortswechsel und 24Stunden-Programm geeigneter scheinen als Maßnahmen am Wohnort.
Neue Lebensgewohnheiten
In einer Reha-Einrichtung arbeitet ein
Team bestehend aus Medizinern, Psychologen, Sozialpädagogen, Diätassistenten und anderen mit folgenden
Schwerpunkten:
Bewegungstraining
Ernährungsumstellung, ggf.
Gewichtsreduktion
Raucherentwöhnung
Stressreduktion
Nach der Reha kann eine Verordnung
von Rehasport in Herzgruppen (siehe
Seite 2) sinnvoll sein.
Soziales
2
Links bei KHK
as Internet bietet eine Vielzahl
an Informationen, aktuellen Forschungsergebnissen und Kongressterminen rund um KHK. Hier eine
Zusammenstellung der wichtigsten
Fachgesellschaften und Vereine.
D
www.dgk.org
Rehasport bei KHK
Rehasport in Herzgruppen soll
durch unterschiedliche Maßnahmen
die Folgen der Herzkrankheit kompensieren, die Selbstverantwortung
des Patienten stärken und Sekundarprävention leisten.
Verordnung von Rehasport
Die Verordnung erfolgt durch den
behandelnden Arzt auf dem Formular
„Antrag auf Kostenübernahme für
Rehabilitationssport“ (Muster 56).
Der Antrag muss vor Beginn des Rehasports gestellt und vom Kostenträger
eutschlandweit betreiben rund
100.000 Patienten in 6.000 Herz- genehmigt werden.
Die Krankenkasse bezahlt bis zu 90
gruppen Rehasport.
Übungseinheiten Rehasport in HerzWas ist eine Herzgruppe?
gruppen, die in einem Zeitraum von
Eine Herzgruppe ist eine Gruppe von
24 Monaten in Anspruch genommen
Patienten mit chronischen Herz-Kreis- werden können.
lauf-Krankheiten, die sich mindestens Die Rentenversicherungsträger übereinmal wöchentlich am Wohnort trifft. nehmen Rehasport im Anschluss an
In Herzgruppen ist die ständige und
eine medizinische Rehabilitation, die
persönliche Anwesenheit eines betreu- von ihnen erbracht wurde, wenn die
enden Arztes und eines speziell ausge- Notwendigkeit des Rehasports dort
bildeten Übungsleiters erforderlich.
festgestellt wurde und im AbschlussDie Gruppen haben maximal 15 Teilbericht vermerkt ist, allerdings maxinehmer je Gruppenleiter.
mal für zwölf Monate.
Eine Übungseinheit dauert in der
Ist eine Folgeverordnung nicht mögRegel mindestens 60 Minuten. Jeder
lich, kann der Patient weiterhin an
Teilnehmer erhält einen individuell
der Herzgruppe bzw. einer Nachfolgeausgestalteten Belastungsplan, der
gruppe teilnehmen. Allerdings muss
fünf Bereiche umfasst:
er dann die Kosten selbst übernehmen.
D
Bewegungs- und Sporttherapie
Ernährung, Ess- und
Genussverhalten
Stressbewältigung und
Entspannung
Krankheitsbewältigung
Alltag, Freizeit und Lebensstil
Wie findet man eine Herzgruppe?
Die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von HerzKreislauf-Erkrankungen e.V. (DGPR)
und deren Landesorganisationen sind
für die Durchführung des Rehasports
in Herzgruppen verantwortlich. Sie
prüfen, ob eine Gruppe als Herzgruppe
Die Übungsleiter arbeiten mit Materi- anerkannt wird und dadurch mit den
Kostenträgern abrechnen kann.
alien wie Herztagebuch, Bewegungslogbuch und Teilnehmerbogen, um die Gruppen vor Ort findet man über die
Erreichung der Rehabilitationsziele zu jeweiligen Landesverbände der DGPR,
kontrollieren und die Entwicklung der im Internet unter www.dgpr.de –
Landesorganisationen – oder unter
Eigenverantwortung beim Patienten
Telefon 0261 309231.
zu fördern.
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. dient der Förderung und
Forschung im Bereich der Kardiologie.
Besonders interessant ist die Internetseite für Fachkreise, unter anderem
bietet sie Leitlinien der DGK, Stipendien und den Kongresskalender.
www.dgpr.de
Die Deutsche Gesellschaft für
Prävention und Rehabilitation von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen e.V.
ist ein medizinischer Dachverband für
alle Bereiche der Prävention sowie der
ambulanten und stationären Rehabilitation. Die Internetseite verzeichnet
Leitlinien, Empfehlungen, Publikationen und kardiologische Kliniken.
www.herzstiftung.de
Die Deutsche Herzstiftung e.V. stellt
umfangreiches Informationsmaterial
für Patienten rund um Herzkrankheiten zur Verfügung, z.B. Notfallausweise für Herzpatienten, Herz-Sprachführer für Arztbesuche im Ausland in
zehn verschiedenen Sprachen und
viele andere Broschüren.
www.hockdruckliga.info
Die Deutsche Hochdruckliga e.V.
wendet sich vorrangig an Ärzte, z.B.
mit Leitlinien zur Hypertonie, Therapieempfehlungen und einem Veranstaltungskalender. Patienten finden Empfehlungen und Selbsthilfegruppen.
www.deutsche-gefaessliga.de
Die Deutsche Gefäßliga e.V hat die
Vorbeugung von Herz- und Gefäßerkrankungen und die Aufklärung über
Risikofaktoren als Ziel. Die Internetseite stellt Krankheitsbilder und
Neues aus der Wissenschaft vor.
!
Weitere Informationen zum
Thema KHK finden Sie unter
www.betanet.de.
Medizin
3
Aktivität pro Woche kann bei Frauen
eine Halbierung des koronaren Risikos
erreicht werden. (4) Bei Übergewicht ist
vor allem eine abdominelle, androgene
Fettverteilung mit einem erhöhten
kardiovaskulären Risiko verbunden.
Die Waist-to-hip-Ratio ist ein wichtiger Prädiktor für die kardiovaskuläre
Mortalität. Eine Depression ist wie bei
Männern auch bei Frauen mit HerzKreislauf-Erkrankungen assoziiert.
Prävention kardiovaskulärer
Erkrankungen bei Frauen
Seit 2002 sind kardiovaskuläre Erkrankungen in Deutschland auch bei
Frauen die häufigste Todesursache. Um den Unterschied zwischen Mann
und Frau aus kardiologischer Sicht zu untersuchen, wurden speziell Studien
für Frauen durchgeführt. Bei beiden Geschlechtern wirken die gleichen
atherogenen Risikofaktoren, jedoch mit stark differierender Wertigkeit.
ie Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure (ASS) in der Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen wird kontrovers diskutiert. In den
bisherigen Studien waren Frauen
unterrepräsentiert. Die Women’s
Health Study (WHS) (1) hatte das Ziel,
den primärpräventiven Effekt von
ASS bei Frauen zu untersuchen. In die
randomisierte, placebokontrollierte,
doppelblinde Studie mit einem Nachuntersuchungszeitraum von zehn
Jahren wurden gesunde Frauen mit
einem Alter über 45 Jahren eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren
Kontraindikationen gegen ASS, bekannte kardiovaskuläre oder andere
chronische Grunderkrankungen. 39876
Frauen wurden alle zwei Tage mit
100 mg ASS oder Placebo behandelt.
Endpunkte der Studie waren nicht
tödlicher Herzinfarkt, Schlaganfall
oder kardiovaskulärer Tod.
D
Die Studie ergab eine nicht signifikante Reduktion der Ereignisrate in
der Verumgruppe um 9 %. Auffallend
war in den einzelnen Komponenten
des primären Endpunkts eine signifikante Abnahme der Zahl an Schlaganfällen. Nur in der Subgruppe mit
einem Alter über 65 Jahren konnte ein
primärpräventiver Effekt von ASS für
kardiovaskuläre Ereignisse nachgewiesen werden, wo der Nutzen der
Behandlung größer ist als das Risiko
von gastrointestinalen und zerebralen
Blutungen. Bei Männern hatte die
Physicians Health Study (2) den primärpräventiven Effekt von ASS auf das
Herzinfarktrisiko bei über 50-Jährigen
gezeigt. Ein Einfluss auf das Schlaganfallrisiko wurde dabei nicht beobachtet. Die WHS-Studie bestätigte, dass
Frauen im Alter um 55 Jahre ein niedrigeres kardiovaskuläres Risiko als
Männer aufweisen. Dies ändert sich
ca. zehn Jahre nach der Menopause.
Die europäischen und amerikanischen
Fachgesellschaften bieten Skalen an,
um das persönliche kardiovaskuläre
Risikoprofil zu bestimmen. Anhand
des Alters, der Blutfettwerte, des Blutdrucks und der Frage des Nikotinabusus können Wahrscheinlichkeiten
errechnet werden, in den nächsten
zehn Jahren einen Herzinfarkt zu
erleiden oder an koronarer Herzkrankheit (KHK) zu sterben. Die Framingham-Risikoskala (3) der American Heart
Association ermöglicht eine Risikokalkulation speziell für Frauen. Ab einem
Risiko von 10 % werden zumindest
Lebensstilveränderungen empfohlen.
Dazu gehören die Einstellung eines
eventuell bestehenden Zigarettenkonsums, vor allem bei gleichzeitiger Anwendung von oralen Kontrazeptiva,
eine regelmäßige körperliche Aktivität,
eine ausgewogene Ernährung, eine
Normalisierung des Body-Mass-Index
bei Vorliegen von Übergewicht und die
Vermeidung von psychosozialem Stress.
Allein durch eine Stunde körperliche
Unter den Hauptrisikofaktoren Bluthochdruck, erhöhte Blutfett- und
Blutzuckerwerte hat die arterielle
Hypertonie eine größere Bedeutung
bei Männern. Hypertensive Frauen
haben eine bessere Prognose als
Männer und entwickeln seltener eine
KHK. (4) Bei den Blutfettwerten haben
bei Frauen ein niedriges HDL-Cholesterin und eine Hypertriglyceridämie
eine größere atherogene Bedeutung
als Gesamt- und LDL-Cholesterinwerte. Der Diabetes mellitus ist der
stärkste Prädiktor einer KHK und weist
die größten geschlechtsspezifischen
Unterschiede zu Lasten der Frau auf.
Trotz Manifestation der Erkrankung
in ähnlichem Alter haben Frauen ein
achtfach erhöhtes koronares Risiko
im Vergleich zu Nicht-Diabetikern. Bei
Männern ist das Risiko dreifach erhöht.
Da die Häufigkeit von kardiovaskulären
Erkrankungen nach der Menopause
zunimmt, wird das zugrunde liegende
Östrogendefizit als Risikofaktor diskutiert. In prospektiven, randomisierten
Studien hatte die Hormonersatztherapie jedoch weder in der Primär- noch
in der Sekundärprävention günstige
Effekte auf die Entstehung einer KHK
oder das Auftreten kardiovaskulärer
Ereignisse.
1. Ridker, P.M. et al. (2005): A randomized trial
of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.
N Engl J Med 352: 1293-1304
2. Steering Committee of the Physicians´
Health Study Research Group (1989)
Final report on the aspirin component of
the ongoing Physicians´ Health Study.
N Engl J Med 321: 129-135
3. Framingham-Risikoskala:
www.chd-taskforce.de
4. Stangl, V. et. al. (2003) Kardiovaskuläre
Risikofaktoren bei Frauen.
Dtsch Med Wochenschr 128: 1659-1664
Medizin
4
Neue Untersuchungsverfahren
in der Herzdiagnostik
Bei vielen Menschen zeigt sich eine
fortgeschrittene Arteriosklerose erst
durch akute Ereignisse, wie einen
Herzinfarkt. Die Bewertung klassischer kardiovaskulärer Risikofaktoren erlaubt nicht alle gefährdeten
Personen zu identifizieren. Neue
bildgebende Verfahren können
hier Abhilfe schaffen.
er Einsatz von Mehrzeilen-Computertomographen (MSCT) in
der kardialen Diagnostik ermöglicht
die quantitative Erfassung des Koronarkalks, was mit einer Atheromatose
gleichzusetzen ist.1 Das Ergebnis wird
mit den Werten einer Patientengruppe
gleichen Alters und Geschlechts verglichen und in Perzentilen ausgedrückt.
Liegt das Ausmaß der Koronarverkalkung oberhalb der 75-ten Perzentile,
ist das Risiko für ein kardiovaskuläres
D
Ereignis erhöht. Weiterhin können
nicht kalzifizierende Plaques durch
Einsatz der kontrastmittelverstärkten
CT-Koronarangiographie direkt nachgewiesen werden. Die verabreichte
Kontrastmittelmenge und die Strahlenbelastung sind mit der einer
diagnostischen Herzkatheteruntersuchung vergleichbar. Da in nur
30-40 % der invasiven Koronarangiographien Interventionen und BypassOperationen notwendig werden,
kann die nicht invasive Untersuchung
mittels CT die Anzahl der rein diagnostischen Herzkatheter reduzieren.
Einschränkungen in der Beurteilbarkeit der MSCT-Koronarangiographie
bestehen im Bereich von Koronarstents und Bypassgefäßen.
Die Magnetresonanztomographie
(MRT) erlaubt die Analyse der regionalen und globalen ventrikulären
Funktion, die Untersuchung der myokardialen Perfusion, die Vitalitätsdiagnostik nach Herzinfarkt und die
nicht invasive Darstellung der Koronararterien. (2) Im Vergleich zum Herzkatheter und CT kommt es bei der
MRT zu keiner Strahlenbelastung.
1. Opitz A. et al (2005): Medizinische Klinik 12:
811-817
2. Sandstede J. et al (2002): Deutsches Ärzteblatt 99, Ausg. 26 v. 28.6.2002
Initiale Behandlung der Herzinsuffizienz
Die CIBIS-II-Studie* zeigte eindrücklich die Reduktion der Gesamt- und
kardiovaskulären Mortalität durch
ß-Blocker im Vergleich zu Placebo
bei höhergradiger, mit ACE-Hemmern und Diuretika behandelter
Herzinsuffizienz. Die CIBIS-III-Studie
verglich in der initialen Behandlung
einer Herzinsuffizienz einen ß-Blocker mit einem ACE-Hemmer.
ACE-Hemmer und ß-Blocker gehören
bei fehlender Kontraindikation zur
medikamentösen Therapie einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. In den
Leitlinien der Fachgesellschaften wird
ein Behandlungsbeginn mit einem
ACE-Hemmer empfohlen. Unklar blieb,
ob die initiale Therapie mit einem
ß-Blocker gleich effektiv ist. In der
CIBIS-III-Studie haben Wissenschaftler
um Professor Willenheimer von der
Universität Malmö/Schweden 1010
Patienten im Alter über 65 Jahren mit
einer Herzinsuffizienz NYHA II bis III
und einer eingeschränkten linksventri-
der Sicherheit der beiden Strategien
gibt. Bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion oder Arrhythmien kann
der initiale Start mit einem ß-Blocker
von Vorteil sein, da bei Herzinsuffizienz vor Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems der Sympathikus stimuliert wird. „Diesem
wirken ß-Blocker besser entgegen“,
betonte Professor Willenheimer.
kulären Funktion in zwei Gruppen
randomisiert. Die erste Gruppe erhielt
sechs Monate eine Monotherapie mit
Bisoprolol, die zweite Gruppe mit Enalapril. Nach dieser Phase erfolgte die
Einstellung auf eine Kombinationstherapie mit beiden Wirkstoffen für weitere sechs bis 24 Monate. Der primäre
Endpunkt war die Gesamtmortalität
plus Hospitalisationsrate. In der ersten
Gruppe gab es 65 Todesfälle und 151
Klinikeinweisungen, in der zweiten
Gruppe 73 Todesfälle und 157 Klinikeinweisungen. Die CIBIS-III-Studie
zeigte, dass es keinen Unterschied in
* Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
* Willenheimer, R. et al (2005):
(CIBIS) III. Circulation 112
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