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Zeno Stanga Klinische Ernährung UNI-Spital / Bern Prävalenz der Mangelernährung Referenz Basel • Detsky n Abteilung Parameter: BMI, Gewichtsverlust Prävalenz Winterthur 202 Chirurgie • Bruun (1997) 244 Chirurgie 39 % • Giner (1996) 129 Intensivpflege 43 % • Füllöp (1991) 552 Geriatrie 34 % • Cederholm (1995) 205 Geriatrie 20 % • Reilly (1988) 365 Allg. Medizin 59 % • Larsson (1994) 382 Allg. Medizin 29 % • McWhirter (1994) 300 Allg. Medizin • Durrant (2000) 850 Multidisziplinär 4000 Multidisziplinär (1994) Bern Genf (2001) • Weizberg 44 % Keller45 U,% Pichard C, Ballmer 20 P, %Imoberdorf R. Stanga 47Z.%1996-1999 Ernährungsmanagement im Spital Spitaleintritt Screening Kein Risiko für Mangelernährung Ernährungszustand stabil Re-Screening wöchentlich Evtl. ambulante Nachbetreuung Spitalaustritt Ernährungsmanagement im Spital Spitaleintritt Screening Kein Risiko für Mangelernährung Hohes Risiko für Mangelernährung Assessment Ernährungszustand stabil Re-Screening wöchentlich Hohes Risiko für Mangelernährung Evtl. ambulante Nachbetreuung Spitalaustritt Ernährungsmanagement im Spital Spitaleintritt Screening Kein Risiko für Mangelernährung Ernährungszustand stabil Re-Screening wöchentlich Hohes Risiko für Mangelernährung Evtl. ambulante Nachbetreuung Spitalaustritt Hohes Risiko für Mangelernährung Assessment Verschlechterung des Ernährungszustandes Erstellung eines Ernährungsplanes Durchführen der Ernährungstherapie PatientenÜberwachung Beendigung der Ern.-Therapie Ernährungszustand stabil oder verbessert Warum Ernährungstherapie? Deskriptive Studien ….die eine Seite der Medaille Interventionsstudien ….die Kehrseite der Medaille Die eine Seite der Medaille… Subjective Global Assessment (SGA) Anamnese - Körpergewichtsverlauf - Änderung der Nahrungsaufnahme - Gastrointestinale Symptome - Leistungsfähigkeit Klinik - Verlust von subkutanem Fett - Oedeme - Muskelschwund Subjektive globale Einschätzung -A -B -C = = = gut ernährt mittelgradig mangelernährt schwer mangelernährt Detsky AS et al. JPEN 1987 Prävalenz der PEM gemäss SGA B+C • • • Geriatrie 56.2% Onkologie 37.6% Gastroenterologie 32.6% Spitalaufenthalt ↑ 4.6 Tage (p<0.001) Pirlich et al. Clin Nutr 2006 Beziehung zwischen Mangelernährung (SGA) und Morbidität & Mortalität 709 Patienten in Brasilien 8% 26% 66% Gut ernährt Mittelgradig mangelernährt Schwer mangelernährt Retrospektive Studie Correia et al. Clin Nutr 2003 Komplikationen und Mortalität % P a tie n te n 25 p < 0.01 p < 0.01 p < 0.05 Infektiöse Komplikationen Nicht-infektiöse Komplikationen Mortalität 20 15 10 5 0 LOS ↑ Kosten ↑ Gut ernährt Mangelernährt Correia et al. Clin Nutr 2003 Schlussfolgerung Der SGA ist eine Screeningmethode für Mangelernährung – nicht aber für Mangelernährung und Risiko für Mangelernährung z.B. der gut ernährte ICU-Patient ist nicht eingeschlossen 1. Schlüsselfrage Ernährungstherapie mit SGA-Methode → Reduktion von Komplikationen, Mortalität, Hospitalisationsdauer und Kosten möglich? Bisher keine kontrollierten Studien! 1. Schlüsselfrage Ernährungstherapie mit SGA-Methode → Reduktion von Komplikationen, Mortalität, Hospitalisationsdauer und Kosten möglich? Bisher keine kontrollierten Studien! Prädiktiver Wert vom SGA? Aussagekräftig in Bezug auf Outcome, nicht aber für Änderungen des Outcome nach Ernährungstherapie Gilt auch für andere Screeningsmethoden Die Kehrseite der Medaille… Viele ( jedoch nicht alle ) Studien zeigen, dass eine Ernährungstherapie das klinische Outcome verbessern kann. Meta-analyse 27 RCT ‘s mit 1‘710 Patienten (Komplikationen) und 30 RCT ‘s mit 3‘250 Patienten (Mortalität) • Neurologie, Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie, Geriatrie, Chirurgie, ICU, Verbrennung- & Trauma-Patienten • Spital oder Alters-/Pflegeheime • Orale Supplemente oder Sondennahrung Komplikationen 28 % vs 46 % Infektionen Mortalität 24 % vs 44 % 17 % vs 24 % Stratton RJ et al. CABI Publishing 2003 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Zwei Seiten der Medaille 2. Schlüsselfrage Gemeinsamer Nenner für die Erfassung des PEM-Risikos vorhanden, z.B. ein erhöhtes Risiko im SGA? oder Effekt der Ernährungstherapie nur in ausgewählten Patientengruppen zu beobachten anhand des klinischen- und Ernährungszustands? oder Übertragen des Effektes der Ernährungstherapie auf andere Patienten möglich? Entwerfen einer Screeningmethode basierend auf der Evidenz einer Änderung des Outcomes gemäss den bisherigen RCT ‘s (Verschmelzen der beiden Medaillenseiten) Qualität einer Screeningmethode Anforderungen gemäss ESPEN • Einfach • Effizient • Reliabel • Kosteneffektiv • Spezifisch • Sensitiv • Verfügbar • Beeinflussbar Prädiktive Validität: Veränderung im klinischen Outcome Basis der neuen Screeningmethode • Über 100 RCT‘s, z.T. mit positivem Effekt auf das Outcome • Mögliche Beziehung des outcomes zum Ernährungsstatus & zum Stressmetabolismus • Mögliche Entwicklung von Screeningparametern aus diesen RCT‘s Verschlechterung des Ernährungszustandes → 3 Variablen (Variable mit grösster Abweichung von der Norm) • BMI (~ aktueller Zustand ) • Akt. Gewichtsverlust (~ vergangene Tendenz ) • Akt. Nahrungsaufnahme (~ zukünftige Tendenz ) Verschlechterung des Ernährungszustandes → 3 Variablen (Variable mit grösster Abweichung von der Norm) Positive Studien • BMI (~ aktueller Zustand ) Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1995 (2 Punkte) Bastow MD et al. BMJ 1983 (2 Punkte) Cabre E et al. Gastroenterology 1990 (2 Punkte) Verschlechterung des Ernährungszustandes → 3 Variablen (Variable mit grösster Abweichung von der Norm) Positive Studien • Akt. Gewichtsverlust (~ vergangene Tendenz ) Rana SK et al. Clin Nutr 1992 (1 Punkt) Keele AM et al. Gut 1997 (1 Punkt) Keys A et al. University of Minnesota Press 1950 (3 Punkte) Verschlechterung des Ernährungszustandes → 3 Variablen (Variable mit grösster Abweichung von der Norm) Positive Studien • Akt. Nahrungsaufnahme (~ zukünftige Tendenz ) Olin AO et al. J Parenter Enteral Nutr 1996 (1 Punkt) Unosson M et al. Clin Nutr 1992 (1 Punkt) Windsor JA et al. Br J Surg 1988 (2 Punkte) Kondrup J et al. J Hepatol 1997 (2 Punkte) Keys A et al. University of Minnesota Press 1950 (3 Punkte) Schwere der Erkrankung / Energiebedarf • Z.B. Protein-Bedarf in den verschiedenen Positive Studien Krankheitszuständen (Stress-Metabolismus) Bastow MD et al. BMJ 1983 (1 Punkt) Schols AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1995 (1 Punkt) Cabre E et al. Gastroenterology 1990 (1 Punkt) Kondrup J et al. J Hepatol 1997 (1 Punkt) Rana SK et al. Clin Nutr 1992 (2 Punkte) Keele AM et al. Gut 1997 (2 Punkte) Rapp RP et al. J Neurosurg 1983 (3 Punkte) Grahm TW et al. Neurosurgery 1989 (3 Punkte) Erfassung des Risikos für Mangelernährung Ernährungszustand (z.B. Muskelfunktion) und Schwere der Erkrankung (Energiebedarf/Stress-Metabolismus) Verschlechterung des Ernährungszustandes kein leicht Kö rpe rge wic hts - mässig Schwere der Erkrankung /F un kt i on sv e rlu st Kinney 1970 Keys 1950 Love 1992 schwer schwer mässig leicht Zeit NRS 2002 Nutrition Risk Score Verschlechterung d. Ernährungszustandes Score 0 Ernährungszustand normal Grad 1 ( leichte Verschlechterung ) 1 Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten oder Während der letzten Woche etwas weniger gegessen ( 50-75% ) * Grad 2 ( mässige Verschlechterung ) Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten Risiko für Mangelernährung 2 oder BMI 18.5 bis 20.5 + reduzierter AZ oder Während der letzten Woche weniger als die Hälfte gegessen ( 25-50% ) * Grad 3 ( schwere Verschlechterung ) Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat 3 oder BMI < 18.5 + reduzierter AZ Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 oder Während der letzten Woche praktisch nicht gegessen ( 0-25% ) * Zwischentotal Score * Prozent der üblichen Nahrungsaufnahme A ? NRS 2002 Nutrition Risk Score Schwere der Erkrankung ( Stressmetabolismus ) Score 0 Keine Erkrankung Grad 1 ( leicht ) • Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: Zirhhose, COPD • Chronische Hämodialyse, Diabetes, maligne onkologische Krankheiten 1 Grad 2 ( mässig ) • Grosse Bauchoperationen Risiko für Mangelernährung • Cerebrovaskuläre Insulte • Schwere Pneumonie, maligne hämatologische Krankheiten 2 Grad 3 ( schwer ) • Schädel-Hirn-Trauma 3 • Polytrauma • Knochenmarkstransplantationen • Intensivpflegepatienten ( APACHE Score > 10 ) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Zwischentotal Score B ? Patienten-Prototypen für die Beurteilung der Schwere der Erkrankung Score 1 Chronische KH, Spitaleintritt wegen Komplikationen. Der Patient ist schwach, aber regelmässig aus dem Bett. Der Proteinbedarf ist erhöht, kann aber mit oraler Ernährung/Supplementen abgedeckt werden. Score 2 Krankheitsbedingt bettlägerig, z.B. nach abdominaler Chirurgie. Der Proteinbedarf ist stark erhöht, kann aber abgedeckt werden, manchmal mit Hilfe der künstlichen Ernährung. Score 3 Intensivpflegepatient. Der Proteinbedarf ist stark erhöht und kann nicht durch die künstliche Ernährung abgedeckt werden. Entwicklung des NRS 2002 Angenommene Indikationen für Ernährungstherapie Wenn Patient: • Schwer mangelernährt (3 Punkte) ist • Eine schwere Erkrankung hat (3 Punkte) • Mässig mangelernährt ist (2 Punkte) bei leichter Erkrankung (1 Punkt) • Leicht mangelernährt ist (1 Punkt) bei mässig schwerer Erkrankung (2 Punkte) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Nutrition Risk Score 2002 Berechnung und Interpretation des Scores 1. Bestimmung des Schweregrades ( 1-3 ) der Verschlechterung des Ernährungszustandes ( höchster Grad ) und dann der Schwere der Erkrankung ( Stress ↑ ) 2. Score zusammenzählen: Gesamtscore = A + B ? Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Nutrition Risk Score 2002 Berechnung und Interpretation des Scores 1. Bestimmung des Schweregrades ( 1-3 ) der Verschlechterung des Ernährungszustandes ( höchster Grad ) und dann der Schwere der Erkrankung ( Stress ↑ ) 2. Score zusammenzählen: Gesamtscore = 3. Wenn Patient ≥ 70 Jahre alt ist: Addiere 1 zum Gesamtscore ( Gebrechlichkeit ↑ ) A + B ? Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Nutrition Risk Score 2002 Berechnung und Interpretation des Scores 1. Bestimmung des Schweregrades ( 1-3 ) der Verschlechterung des Ernährungszustandes ( höchster Grad ) und dann der Schwere der Erkrankung ( Stress ↑ ) 2. Score zusammenzählen: Gesamtscore = 3. Wenn Patient ≥ 70 Jahre alt ist: Addiere 1 zum Gesamtscore ( Gebrechlichkeit ↑ ) 4. Bei Score ≥ 3: Beginn einer Ernährungstherapie 5. Bei Score < 3: Ernährungstherapie in Betracht ziehen A + B ? → wenn der Patient z.B. eine intensive Chemotherapie vor sich hat und wahrscheinlich in kurzer Zeit einen Score ≥ 3 erlangen wird Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Nutrition Risk Screening NRS 2002 Vor-Screening: vier Fragen Fragen Ja Nein Ist der BMI <20.5 kg/ m² ? ☺ Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten ? ☺ Während der letzten Woche weniger gegessen ? ☺ Schwere Erkrankung ? (z.B. Intensivpatient) ☺ Wird eine Frage mit Ja beantwortet, dann muss das vollständige Screening (NRS 2002) durchgeführt weden. Kondrup J, Allison SP, et al. Clin Nutr 2003 Prädiktive Validität (retrospektive Analyse) 4 Autoren Studien n = 128 RCTs Insgesamt 8‘944 Patienten Patienten Gruppen Beurteilung von: ErnährungszustandsVerschlechterung • kein → 0 Pkte • mild → 1 Pkte • mässig → 2 Pkte • schwer → 3 Pkte Krankheitsschwere • kein → 0 Pkte • mild → 1 Pkte • mässig → 2 Pkte • schwer → 3 Pkte Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Prädiktive Validität (retrospektive Analyse) 4 Autoren Studien n = 128 RCTs Insgesamt 8‘944 Patienten Patienten Gruppen Beurteilung von: ErnährungszustandsVerschlechterung • kein → 0 Pkte • mild → 1 Pkte • mässig → 2 Pkte • schwer → 3 Pkte Krankheitsschwere • kein → 0 Pkte • mild → 1 Pkte • mässig → 2 Pkte • schwer → 3 Pkte ErnährungsIntervention • ON • EN • PE Outcome pos. Effekt Outcome kein Effekt Parameter: • Mobilität ↑ • Infektion ↓ • Komplikationen ↓ • Hosp.-Dauer ↓ Stickstoffbilanz ↑ Leberfunktionstests ↑ ∆ Laborwerte, usw. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 NRS 2002 und klinischer Outcome positiver Effekt kein Effekt 80 Anzahl RCT p = 0.0006 60 40 20 0 Sensitivität 75% Spezifität 55% <3 Gesamtscore ≥3 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Anzahl RCT Variation: NRS und klinischer Outcome 50 40 30 20 10 0 positiver Effekt <2 kein Effekt ≥ 2-< 2.5 ≥ 2.5-< 3 ≥ 3-< 3.5 ≥ 3.5-< 4 Gesamtscore Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 ≥4 ROC Analyse Kumulation von versch. „cut-off“ Punkten um die Erfolgmessung des NRS zu illustrieren. Der entfernteste Punkt wird als der am meisten diskriminierende „cut-off“ Punkt bezeichnet. Kondrup J. Clin Nutr 2003 s Geriatrie: NRS und klinischer Outcome positiver Effekt 7 Anzahl RCT 6 kein Effekt Alle Spital p = 0.087 5 Ambulanz Heime 4 3 2 1 0 <3 ≥3 <3 ≥3 <3 Gesamtscore Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 ≥3 Geriatrie: NRS und klinischer Outcome positiver Effekt 7 Anzahl RCT 6 kein Effekt Alle Spital p = 0.087 5 Ambulanz Heime 4 3 2 1 0 <3 ≥3 <3 ≥3 <3 Gesamtscore Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 ≥3 200 558 482 343 88 497 965 123 186 473 207 353 22 216 150 195 171 102 317 21 182 60 Europe 1 OOPS! 26 departments from 12 countries Interested, but limited experience with nutrition support. Sponsored by Fresenius-Kabi. 273 76 160 87 Kondrup J et al. 2006 Screening: prospektive Validierung Euro-OOPS: Komplikationen Risikopatienten gemäss NRS 2002, 26 Kliniken in 12 EU-Staaten (Chirurgie, Innere Medizin, Onkologie, ICU, Gastroenterologie, Geriatrie) Keine Non - Infektion Komplikation Komplikation Kein Risiko ( 3’404 ) Risiko-Pat. ( 1’647 ) Infektion Komplikation Total 89 % 6% 5% 100 % 69 %* 16 %* 14 %* 100 % Sorensen JM, Kondrup J. ESPEN 2005 * p <0.001 Nach Korrektur für Alter, Grundleiden, Ko-Morbiditäten und geog. Lage, korrelieren die Komplikationen unabhängig mit den NRS 2002Komponenten: Ernährungszustand und Schwere der Krankheit Screening: prospektive Validierung Euro-OOPS: Hospitalisationsdauer (<28 Tage, MW ± SE) Risikopatienten gemäss NRS 2002, 26 Kliniken in 12 EU-Staaten (Chirurgie, Innere Medizin, Onkologie, ICU, Gastroenterologie, Geriatrie) Kein Risiko ( 3’207 ) Risiko-Pat. ( 1’463 ) Keine Komplikation Non - Infektion Komplikation Infektion Komplikation 6.9 ± 0.1 %* ( 2’881 ) 10.9 ± 0.4 % ( 199 ) 11.0 ± 0.5 % ( 127 ) 8.9 ± 0.2 % ( 1’055 ) 11.2 ± 0.4 % ( 219 ) 12.9 ± 0.4 % ( 189 ) Sorensen JM. ESPEN 2005 * Ø Risiko & Ø Komplikation vs alle andere Gruppen: p <0.001 Nach Korrektur für Alter, Grundleiden, Ko-Morbiditäten, Fachgebiet, Lage u. Mortalität, korreliert die Hospitalisationsdauer unabhängig mit den NRS 2002-Komponenten: Ern. Zustand und Schwere der Krankheit Screening: prospektive Validierung Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk Risikopatienten gemäss NRS 2002, 3 Kliniken in Dänemark 212 Patienten: Chirurgie, Innere Medizin und Klinische Ernährung Tägl. Energieeinnahme ≥75% Komplikationsrate Bei Patienten mit Komplikationen: - Hospitalisationsdauer (d) SF-36 Fragebogen (QoL) Interventions-G Kontroll-G 62% n.s. 36% n.s. 17 ± 2 n.s. 22 ± 2 n.s. Johansen N, et al. Clin Nutr 2004 Prävalenz für PEM und erhöhtes Mangelernährungs-Risiko ( NRS 2002 ) Bern Stanga Z et al. 2007 Fazit: NRS 2002 Kann zwischen RCTs mit positivem Outcome und RCTs ohne klinischen Benefit unterscheiden Wahrscheinlich auch bei Studien mit geriatrischen Patienten anwendbar Ist wahrscheinlich fähig, Patienten zu erkennen, die von einer Ernährungstherapie profitieren können Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003 Danke ! Klinische Ernährung [email protected] Bern
