Verhaltenstherapeutische Techniken

Verhaltenstherapeutische
Techniken
Verhaltenstherapie von Angststörungen
Referenten:
Charlotte Schwedes und Kristin Welsch
Leitung: Dipl.-Psych. C. Kuhn
Gliederung
1.
2.
3.
Systematische Desensibilisierung
Aktivitätsaufbau
Kontrolle verdeckter Prozesse

4.
5.
6.
7.
8.
9.
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Reaktionsverhinderung
Reizkonfrontation
Operante Verfahren
Verdeckte Konditionierung
Selbstverbalisation und Selbstinstruktion
Problemlösetraining
2
Systematische
Desensibilisierung
Systematische Desensibilisierung
Prinzip:

„Mittels einer Verhaltensanalyse werden die Angstsituationen eines
Patienten exploriert und dann bzgl. ihres subjektiven Erregungsgrades aufsteigend in Form einer Angsthierarchie geordnet.“

Wechsel von Entspannungssequenzen und systematisch
gesteigerter Reizkonfrontation in sensu.
Therapiebestandteile:
1. Besprechung des therapeutischen Vorgehens

Prinzipien, sowie Erwartungen und Befürchtungen zum Verfahren

„Es ist nicht möglich, gleichzeitig ängstlich und entspannt zu sein.“
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Systematische Desensibilisierung
2. Entspannungstraining

Progressive Muskelentspannung, autogenes Training etc.

Ziel: Kontrolle von Entspannung und Anspannung und Erfahrung
eines entspannten und angenehmen Zustands
3. Erstellung der Angsthierarchie

Abgrenzung konkreter angstauslösender Situationen durch eine
Verhaltens- und Problemanalyse (kognitiv und emotional)

ggf. Aufgaben zur Selbstbeobachtung zum
Diskriminierungslernen
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Systematische Desensibilisierung
Angsthierarchie einer Patientin mit Prüfungsangst
100 den Eltern sagen müssen, dass ich durchgefallen bin
90 mitten den Prüfung ist plötzlich „alles wie weg“
80 von den Prüfern kritisch angesehen werden
75 eine Frage nicht beantworten können
65 ich merke, dass mir die Frage nicht ganz klar ist
50 zum Ort der Prüfung gehen
40 an de letzten Tagen der Vorbereitung habe ich einen „Block“
30 mit den Kommilitonen über die herannahende Prüfung sprechen
25 Terminfestlegung der Prüfung
10 ich mache mir noch im Semester Gedanken über die Prüfung
0 Ruheszene: ich sitze im Gebirge und schaue in die Landschaft
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Systematische Desensibilisierung
2. Entspannungstraining

Progressive Muskelentspannung, autogenes Training etc.

Ziel: Kontrolle von Entspannung und Anspannung und Erfahrung
eines entspannten und angenehmen Zustands
3. Erstellung der Angsthierarchie

Abgrenzung konkreter angstauslösender Situationen durch eine
Verhaltens- und Problemanalyse (kognitiv und emotional)

ggf. Aufgaben zur Selbstbeobachtung zum
Diskriminierungslernen
4. Vorstellungsübungen

lebhafte Vorstellung mit Beteiligung der körperlichen Reaktionen

visuelle Vorstellungsaufgaben oder Vorstellungsaufgaben zu
Körpergefühlen
7
Systematische Desensibilisierung
5. Darbietung der Items

schrittweise Konfrontation mit Angstitems und Verhinderung von
Erregung durch zwischengeschaltete Entspannung

Wichtig: Zeichen vereinbaren
Gruppendurchführung:

Standardhierarchie bei Homogenisierung hinsichtlich der Störung

Vorteil: Motivation und Modelllernen

generalisierende Auswirkungen auf das allgemeine Befinden, auf
Persönlichkeitsbereiche und den zwischenmenschlichen Bereich
Erklärungsmodell: Reziproke Hemmung (Wolpe, 1958)
8
Systematische Desensibilisierung
Wirkkomponenten:

Konfrontation in der Vorstellung: Grad der Lebendigkeit

Graduiertes Vorgehen:

Diskriminationslernen, Teilschritte, schrittweise Rückmeldung,
Risikobereitschaft statt Rückschläge

Konfrontation bei Entspannung: EEG-Muster und Hautleitfähigkeit
Generelle Indikation:

Konfrontation in vivo schwer nachzugestalten (z.B. PTBS,
Prüfungsängste, sexuelle Funktionsstörungen, etc.)
Weniger geeignet bei:

Agoraphobie, Sozialphobie, Migräne, Stottern, Schlafstörungen,
Depression, Asthma und Hypertonie
9
Aktivitätsaufbau
Kontrolle verdeckter Prozesse
Reaktionsverhinderung
Aktivitätsaufbau

Patient lernt häufiger als bisher aktive Handlungen durchzuführen

Technische Durchführung:
 1. Phase:
 Instruktion und Messung des Aktivitätssystems
 2. Phase:
 Erhöhung des allgemeinen Aktivitätsniveaus
 3. Phase:
 Aufbau spezifischer Aktivitäten
 4. Phase:
 Aufrechterhaltung des Aktivitätsniveau und der spezifischen
Aktivitäten
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Kontrolle verdeckter Prozesse
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes

Technische Durchführung:
1.
2.
3.
4.
Konzeptvermittlung
•
Erläuterung des Zusammenhangs zwischen Gefühlslage
und Selbstkonzept
Einführung und Entlastung
•
ungefähren zeitlichen Rahmen abstecken um sich mit
diesem Thema zu beschäftigen
Exploration spezifischer positiver Selbstkonzeptanteile
•
Selbstkonzeptfragebogen oder im Gespräch
Erweiterung
•
Patient soll pro Tag ein neues Statement finden
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Reaktionsverhinderung


Technische Durchführung:
 Aufbau von Krankheitseinsicht
 Bekräftigen der erhaltenen Urteils- und Kritikfähigkeit
 Bewusste Entscheidungen treffen lassen und wiederholt
aussprechen („Ich habe den festen Willen, die Störung zu
überwinden“)
 Erarbeitung einer Schwierigkeitshierarchie
 Erklärung des Prinzips der Reaktionsverhinderung
 Zu-Ende-Denken der vagen Bedrohung
Übungsziel:
 Schrittweise Tolerieren von vagen oder nicht durch
Wahrnehmungen kontrollierbarer Kontaminationen
 Konzentration auf die reale Situation
 Orientierung an individuell bestimmten Standards für normales
Verhalten
 Intensivierung der Wahrnehmung
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Reizkonfrontation
Reizkonfrontation
Vorgehen: Unter therapeutischer Hilfe soll der Patient genau die
Situationen aufsuchen, in denen Probleme auftreten.
Folgen der Konfrontation:

Habitualisierungsprozesse

Veränderung in der Wahrnehmung und Bewertung von Situationen
und Handlungskompetenzen

Aufbau neuer Verhaltensmuster
Anwendungsbereiche

Agoraphobie, einfache Phobien, Zwangsstörungen, Essstörungen,
Alkohol- und Drogenabhängigkeit, sexuelle Störungen,
Depressionen und Psychosen
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Reizkonfrontation
1. Diagnostische Phase:

Indikation und Information

Entwicklung eines Modells zur Erklärung und Veränderung
2. Kognitive Vorbereitung

Erklärung der Ergebnisse und Entwicklung eines Störungsmodells

Ableitung der Therapieimplikationen (Veränderungsmodell)

Systemimmanenz:

Erklärungsmodelle mit den zentralen kognitiven und emotionalen
Annahmen vereinbar machen

Kompatibilität, Nicht-Falsifizierbarkeit, angemessene
Perspektive, hohe Plausibilität
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Reizkonfrontation
3. Intensivphase der Reizkonfrontation

Direkte Konfrontation: Aufsuchen und Verbleiben in der Situation

Langandauernde Exposition

Massiertes Vorgehen und graduiertes Vorgehen

Reaktionsverhinderung
4. Selbstkontrollphase

Eigenverantwortliches Weiterarbeiten

Wichtig: gute Planung
 „ausschleichende“ Besprechung der gemachten Erfahrungen
Wirksamkeit erwiesen
 Einsparung massiver Kosten im Gesundheitswesen
 Kritik: Symptomverschiebung?
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Reizkonfrontation: Ein Beispiel
18
Operante Verfahren
Operante Verfahren


Basis: Operante Konditionierung (Skinner, 1935)
Darbietung von
Verstärkern
Entzug von Verstärkern
Positive
Verstärker
Pos. Verstärkung
(Belohnung;
Bekräftigung)
Indirekte Bestrafung
(response cost)
Negative
Verstärker
Direkte Verstärkung
Negative Verstärkung
(Erleichterung)
Keine
Verstärker
Löschung (time out)
Löschung (time out)
Wichtig:


Eindeutige Identifizierung des zu verändernden Verhaltens
Verstärkungen sollten kontingent erfolgen
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Operante Verfahren: Verstärkung
 Positive vs. negative Verstärkung
 Primäre vs. Sekundäre Verstärker
 Intermittierende Verstärkung
 Soziale Verstärkung und Selbstverstärkung
 Komplexe Veränderung(-ssysteme): gleichzeitige Veränderung
verschiedener Verhaltenselemente


Token Economy: Objekte mit Tauschwert
Kontingenzverträge: Festlegung des Zielverhaltens, Datums,
der Verstärker und der Konsequenzen für einen Vertragsbruch
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Operante Verfahren:
Bestrafung und Löschung

Direkte Bestrafung:
 Einsatz eines aversiven Reizes auf ein bestimmtes Verhalten

Indirekte Bestrafung:
 Wegnahme positiver Verstärker (response cost)

Löschung:
 Schrittweise bewusstes Ignorieren unangemessenen Verhaltens

Time out:
 alle potentiellen Verstärker sind unerreichbar
 Kopplung mit Verstärkung alternativer, unproblematischer
Verhaltensweisen
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Operante Verfahren: Stimuluskontrolle
und Methoden des Verhaltensaufbaus

Stimuluskontrolle:
 Der Patient lernt, dass nur auf bestimmtes Verhalten eine
(negative) Konsequenz eintritt, während auf anderes Verhalten
keine oder eine positive Konsequenz folgt

Methoden des Verhaltensaufbaus
 Shaping: schrittweise positive Verstärkung von
Verhaltenselementen
 Chaining: „rückwärts verlaufende“ Verkettung verschiedener
Verhaltensweisen
 Prompting: verbale oder verhaltensmäßige Hilfestellungen, die
die Aufmerksamkeit auf das gewünschte Verhalten lenken
 Fading: graduelles Ausblenden von Hilfsstimulie
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Operante Verfahren

Anwendung:
 Essstörungen und Gewichtsprobleme, Schlafstörungen,
Elterntraining, eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten

Evaluation:
 „Einzelne störungsspezifische Therapieevaluationen sprechen
allerdings dafür, dass operante Verfahren anderen
Psychotherapieverfahren ebenbürdig oder sogar überlegen sein
können.“
 Kritische Analysen haben gezeigt, dass das Verhalten durch
solche Interventionen nur so lange verändert wird, wie das
Therapieprogramm durchgeführt wird

Fazit:
 Kombination mit anderen verhaltenstherapeutischen Techniken
und anderen Therapieformen
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Verdeckte Konditionierung
Selbstverbalisation
Verdeckte Konditionierung

Technische Durchführung:
 Allgemein:
 Ausführliche Verhaltensanalyse
 Problemverhalten aus lerntheoretischer Sicht schildern und
Wirkungsweise erklären
 Vorstellungsübungen
 Hausaufgaben
 Konditionierung
 Selbstmanagement
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Selbstverbalisation & Selbstinstruktion

Technische Durchführung:
 Aufspüren/Analysieren der bisherigen Problemgedanken
 Erarbeitung/Einübung von neuen, problembewältigenden und
zielfördernden Selbstverbalisationen
 Reizkonfrontation in der Phantasie
 Wahrnehmung der aufkommeneden Angst und Verbleiben in der
angstauslösenden Situation
 Aktive Bewältigung der Angst durch Selbstverbalisationen
 Selbstverstärkung für das Aufsuchen der Problemsituationen und
die Angst reduzierenden, erfolgreiche Selbstverbalisation
 Üben der Bewältigungsreaktionen unter realen
Angstbedingungen
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Problemlösetraining
Problemlösetraining
Ziel: Selbsteffizienz im Umgang mit Problemen
Verhalten des Therapeuten:
 Förderung der Selbstständigkeit und Übertragung von
Verantwortung
 Funktionen: edukativ, strukturierend, modellhaft und verstärkend
Vorbereitung:
 möglichst konkrete und verhaltensnahe Verhaltensanalyse


Ziele abklären und Ressourcen abschätzen
Indikation
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Problemlösetraining
1. Problem- und Zieldefinition
 An welchem Problem soll zuerst gearbeitet werden?
 schnelle Erfolgserlebnisse, Kontrollüberzeugungen,
Therapiemotivation und Stimmungsverbesserung
 Welche Ziele sollen je Problem erreicht werden?
 realistische, konkrete und verhaltensnahe Ziele
2. Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten
 Brainstorming; Therapeut als Modell
3. Bewertung der Lösungsmöglichkeiten
 Systematische Diskussion der Vor-/Nachteile, möglicher Folgen,
subjektiver Bedeutung und Wichtigkeit
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Problemlösetraining
4. Entscheidung über die beste Lösungsmöglichkeit

Minimierung negativer und Maximierung positiver Folgen
5. Planung der Umsetzung der Lösungsmöglichkeit

Konkrete Einzelschritte in sinnvoller, umsetzbarer Abfolge

Hindernisse und Umsetzungsschwierigkeiten vorhersehen und
Schritte erarbeiten, um diese zu umgehen oder zu bewältigen
6. Rückblick und Bewertung der Lösungsversuche

Exploration der Umsetzung, Verstärkung der Umsetzungsversuche und Herausstreichen positiver Konsequenzen
Grenzen:

mangelnde Motivation, Verhaltensdefizite und -exzesse, Ängste
31
Vielen Dank für eure
Aufmerksamkeit
und ein erfolgreiches neues Jahr!