Vorlesungsmitschriften Willi

1
Michael Ermann:
Psychotherapeutische und psychosomatische Medizin (1999)
Einführung:
Das Arbeitsfeld:
Psyche = Seele
Soma = Körper
Psychosomatik = Lehre von der Wechselwirkung zwischen seelischen, psychosozialen und
körperlichen Prozessen in Gesundheit und Krankheit
Psychotherapie = Krankenbehandlung mit psychologischen Mitteln, im wesentlichen mit
Mitteln des beeinflussenden Gespräches
Psychosomatik: Spezialdisziplin und integrativer Ansatz
in Deutschland erst seit 1992 unter dem Namen „Psychotherapeutische Medizin“
institutionalisiert
widmet sich als Spezialdisziplin den seelische Einflüssen bei der Krankheitsentstehung, verarbeitung und Behandlung
ihre Krankheitslehre umfasst psychogene Erkrankungen sowie somatopsychische Aspekte der
Krankheitsverarbeitung
Maßgebliche Behandlungsmethode: Psychotherapie mit ihren verschiedenen Verfahren
„psychosomatisch“ – bezeichnet zugleich auch die grundsätzliche ärztliche bio-psycho-soziale
Orientierung als integrativer Bestandteil des ärztlichen Handelns
Psychosomatik ist darum bemüht, seelische, soziale und körperliche Aspekte des Krankseins zu
integrieren und bei der Behandlung von Kranken gleichrangig zu beachten
sie kennzeichnet eine aufgeklärte ärztlich Einstellung, die als Ideal den Umgang mit Patienten
prägen sollte
Arbeitsbereich:
psychogene Erkrankungen = reaktive und posttraumatische Störungen, neurotische und
psychosomatische Erkrankungen
sind sehr häufig
machen ca. 1/3 der Erkrankungen bei Patienten in den Allgemeinarztpraxen aus
Konzepte und Theorien:
Psychodynamische Richtung: basiert auf Krankheitslehre der Psychoanalyse -> berücksichtigt beim
Zugang zur Krankheit die bewusste und unbewussten seelischen bzw. psychosoziale Prozesse ->
wesentliche Behandlungsformen: psychoanalytische Verfahren
Behavioristische Richtung: beruht auf Verhaltenstherapie (neuerdings auch als Verhaltensmedizin
beichnet) -> betrachtet psychogene Krankheiten v.a. alles gelerntes Fehlverhalten und beschäftigt sich
v.a. mit Krankheitsbewältigung -> Behandlungsformen: verhaltenstherapeutische Verfahren
Psychogene Erkrankungen:
= seelisch bedingte und mitbedingte Erkrankungen
d.h. seelische bzw. psychosoziale Faktoren spielen maßgebliche Rolle bei der Entstehung der
Erkrankungen, sie beruhen auf seelischen Spannungen, die durch äußere psychische bzw.
psychosoziale Belastungen ausgelöst werden
Unterscheidung von vier ätiologische Gruppen (je nach zusätzlicher Disposition):
1. Reaktive Störungen:
als Folge von andauernden oder schwerwiegenden Belastungen Entstehung von seelischen
und/oder körperlichen Symptomen
Ursache hierfür: Überforderung der Fähigkeit, die Belastungen ausreichend zu verarbeiten =>
Belastungsreaktion (hierzu gehört auch: somatotypische Störungen als Belastung infolge
körperlicher Krankheiten und Behinderungen), posttraumatische Belastungsreaktion
2
2. chronische posttraumische Störungen (Neurosen):
Spätfolgen von Traumatisicherungen führen zur Veränderung der Persönlichkeit d.h. die
Traumatisierungen werden in die Persönlichkeit integriert und bilden die Basis für chronische
Erkrankungen
=> Unterscheidung zwischen posttraumatischen Persönlichkeitsstörungen und chronischen
posttraumatischen Syndromen (v.a. posttraumatische Borderlinestörungen)
3. Neurotische Störungen: (Neurosen):
beruhen auf einer weit in der Vergangenheit zurückliegenden neurotischen Entwicklung der
Persönlichkeit und unbewusst gewordenen Erfahrungen
entstehen durch äußere auslösende Belastungen, die sich destabilisierend auf die seelische
Struktur auswirken
=> Unterscheidung von:
- Symptomneurosen: v.a. seelische Beschwerden wie Ängste, Zwänge, Depressionen
-> Psychoneurosen; v.a. körperliche Symptomatik -> somatoforme Störungen; Störungen des
Verhaltens -> neurotische Verhaltensstörungen
- und Persönlichkeitsstörungen (trad.: Charakterneurosen): neurotische Einstellungen und
Verhaltensmuster, die die Lebensbewältigung behindern und den Lebensgenuß
beeinträchtigen
Auch durch körperliche Erkrankungen Destabilisierung der Persönlichkeit möglich -> Folge: eine
neurotische Dekompensation bewirken = sekundäre neurotische Erkrankungen (Struktur und Dynamik
entsprechen Neurosen) = neurotische Überlagerung des Verlaufes körperlicher Krankheiten
(Befriedigung unbewusster Bedürfnisse, Erfüllung von Phantasien oder Abwehr von Konflikten)
4. Psychosomatosen
Zusammenwirken einer chronischen neurotischen Entwicklung mit organischen
Krankheitsfaktoren zu körperlichen Krankheitsprozessen mit Organiläsionen (z.B. Ulzeration,
Entzündungen oder degenerative Veränderungen);
Einzelheiten des Zusammenwirkens noch nicht aufgeklärt
Klinische Syndrome werden auch als psychosomatische Organerkrankung bezeichnet
3
1. Psychosoziale Aspekte des Krankseins
WHO:
Gesundheit ist ein Zustand des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens;
Krankheit ist die Abwesenheit der so verstandenen Gesundheit
Subjektive Krankheitstheorie:
= Bewusste und unbewußte Interpretationen einer Krankheit (Laientheorie)
gibt der Krankheit einen subjektiven Sinn
beeinflußt Krankheitsbewältigung und Krankheitsverlauf
1.1
Krankheitsrisiko:
Gesundheit = dynamisches Gleichgewicht zwischen körperlichen und seelischen Strukturen und
Funktionen im Austausch mit der Umwelt
Gesundheitsverhalten:
Dient dazu, dieses Gleichgewicht aufrecht zu erhalten, indem Betroffene Störungen ausgleichen oder
vorbeugende Maßnahmen ergreifen
Risikoverhalten:
= z.B. Bewegungsmangel, Fehlernährung, Alkohol- und Nikotinkonsum, Vernachlässigung von
Früherkennungsmaßnahmen
 Führt kurz- oder langfristig zur Beeinträchtigung der Gesundheit, v.a. bei den sog.
Zivilisationskrankheiten
Ursachen liegen mehr in bewußten und unbewussten Motiven (z.B. Selbstbestrafung, latente
Suizidalität, Psychodynamik süchtigen Verhaltens) als in mangelnder Aufklärung oder geringem
präventiven Wissen
Psychosoziale Risikofaktoren:
(gelten in gleicher Weise für somatische, psychosomatische und psychiche Erkrankungen)
a) Streß: -> bewirkt Stressreaktion, abhängig von
 der Intesität und der Art des Stressors
 Persönlichkeitsfaktoren (z.B. Bewältigungsfähigkeiten)
 dem persönlichen psychosozialen Umfeld
Untersuchungen der Psychoimmunologie: -> über hormonelle und neuronale Übertragungswege
enge Verknüpfung zwischen affektiven Zuständen und dem Immunsystem
 psychische Zustände können Veränderungen der Immunitätslage bewirken können =>
häufiges Zusammentreffen von Krankheit und Belastung
b) Risikopersönlichkeit:
= Muster von Einstellungen, Haltungen und Verhaltensweisen, die auf lebensgeschichtliche
Zusammenhänge, v.a. frühe verinnerlichte Beziehungserfahrungen zurückgehen und zu bestimmten
Formen von Erkrankungen disponieren (z.B. Typ-A-Persönlichkeit)
c) kritische Lebensereignisse (life events):
sind ein Krankheitsrisiko, wenn
sie weder voraussehbar noch kontrollierbar sind
und die Betroffenen über geringe innere und äußere Ressourcen verfügen, um die
Beunruhigung oder das Gefühl der Bedrohung auszugleichen
 können bei entsprechender neurotischer Disposition zur Auslösesituation für die
Entstehung neurotischer uns psychosomatischer Erkrankungen werden;
subjektive Bedeutung der Lebensereignisse:
sie wirken als Auslösesituation, wenn sie einen Konflikt wiederholen, den der Betroffene in seiner
früheren Entwicklung nicht gelöst und so verdrängt hat
 misslingt die Konfliktlösung, können neurotische oder psychosomatische Störungen
entstehen
4
körperliche Erkrankungen: Dekompensation einer neurotischen Persönlichkeit führen: Regression und
die dadurch provozierten Ängste und Konflikte -> eine primär körperliche Erkrankung kann
Auslösesituation einer neurotischen Störung werden => sekundäre neurotische Erkrankung
weitere Riskofaktoren:
d) ungünstige sozioökonomische Bedigungen
e) starke soziale Mobiltät
f) Arbeitsunzufriedenheit
1.2
Krankheitsbewältigung – Das Coping-Konzept:
Wichtige krankheitsbedingte Belastungen = Bewältigungsaufgaben:
Veränderungen in der Unversehrtheit des Körpers und des Wohlbefindens
Änderungen im Selbstbild und Körperschema, Verlust von Autonomie und Kontrolle über den
Körper und die Situation
Störungen des emotionalen Gleichgewichts, Gedanken an Tod und Sterben
Verunsicherung hinsichtlich der sozialen Rollen und Aufganben
notwendige soziale Anpassungsleistungen, Sorgen um den Arbeitsplatz
Bewältigungsprozeß und Bewältigungsformen:
Krankheit = Störung des körperlich-seelischen Gleichgewichts und oft ein Verlust von Möglichkeiten und
Fähigkeiten; kann erlebt werden als Verlusterlebnis
 dann ist nötig: Verlust- bzw. Trauerarbeit (ein phasenhafter Prozeß) = Coping-Prozeß
 misslingt dieser: Symptome treten auf, die als somatopsychische Störung bezeichnet
werden
Phänomenologisch: meistens depressive, ängstliche bzw.
Somatosierungssyndrome
Coping ist das bewusste bzw. bewusstseinsnahe Bemühen, die durch Krankheit aufgetrenen oder zu
erwartenden Belastungen emotional, kognitiv und durch Handeln zu bewältigen.
Typische Bewältigungsstile:
Verleugnung
Aktive Auseinandersetzung
Depressiver Rückzug
Psychodynamische Faktoren:
Wie man mit einer Krankheit umgeht ist z.B. abhängig von,
subjektive Krankheitstheorie (z.B. Krankheit als Strafe, Gefährdung der Anerkennung etc.)
frühere Erfahrungen mit Krisen und Krankheit (evtl. wird Krankheit als Retraumatisierung nach
früheren unverarbeiteten Verlusterlebnissen erlebt)
Erfahrungen über hilfreiche Beziehungen im sozialen Umfeld
 dies sind im allgemeinen ubewußte Einflüsse auf das Bewältigungsverhalten
 sie dienen der Abwehr von unbewussten Ängsten, die im Zusammenhang mit
Krankheiten entstehen
 sie stellen neben den äußeren Belastungen eine zusätzliche Bewältigungsaufgabe dar.
Bewältigung und Abwehr:
Beide Begriffe umschreiben ähnliche, z.T. auch identische Vorgänge aus der Sicht verschiedener
theoretische Konzepte, sind aber nicht ganz klar zu trennen
Bewältigungs- oder Copingverhalten:
bezogen auf bewusste Erlebnisse (z.B. erlebte Behinderung oder bewusste Todesangst)
trägt dazu bei, diese Erlebnisweisen zu lindern, ohne daß sie im engeren Sinne unbewusst
werden
sind bewusstseinsfähig bzw. erinnerbar
sind mehr oder weniger bewußt eingesetzte Denk-, Empfindungd- und Verhaltensstrategien
5
Abwehr (Begriff stammt aus Psychoanalyse):
bezogen auf unbewußte Erlebnisinhalte (z.B. unbewußte Ängste, Phantasien oder Konflikte)
sorgt dafür, daß das Unbewußte auch unter extremen Belastungen und Provokationen auch
unbewußte bleibt
Abwehrprozesse: Verdrängung, Projektion, Spaltung etc.
Wichtige Bewältigungsformen (Coping-Strategien):
Verleugnen der Krankheit
Sich ablenken
Problemanalyse
Gefühlsisolation: Nichtwahrnehmen von Gefühlen, die der Situation angemessen wären
Schuldzuweisung an andere
Rückzug und Resignation
Dissimulieren von Krankheitserscheinungen
Haltung bewahren
Verleugnung:
Wichtig beim bewußten Bewältigungsverhalten und bei der Abwehr von krankheitsbedingten
unbewussten Ängsten und Konflikten
Gefährdung oder Beeinträchtigung (z.B. durch eine bedrohliche Erkrankung) werden nicht
anerkannt, obwohl die Betroffenen darüber Bescheid wissen -> sie geben sich in ihren
Einstellungen, Gefühlen und Verhalten so, als ob sie nichts wüssten; v.a. bei schwer
verarbeitbaren Mitteilungen oder Wahrnehmungen (z.B. Mitteilung einer erschreckenden
Diagnose)
Bewältigungsergebnis:
Das Ausmass der Beeinträchtigung im Krankheitsverlauf ist für das Bewältigungsergebnis
ausschlaggebend (Phasenspezifität des Coping).
Das Bewältigungsergebnis hängt von der Persönlichkeit des Betroffenen ab:
Aktives Bewältigungsverhalten (= bewusste Auseinandersetzung mit der Krankheit) ist (bis zu
einem gewissen Grad) passiven unterlegen
Ein gewissen Maß an Passivität und Krankheitsverleugnung begünstigt das subjektive
Empfinden
Ständige bewusste Auseinandersetzung, v.a. bei chronische Verläufen, führt zu einer
zunehmenden Einengung der Phantasie und des Gefühlslebens
Krankheitsbezogene Bewältigungsaufgaben:
Intensivmedizin:
Grund zur Intensivbehandlung = im allgemeinen eine bedrohliche Erkrankung, die Angst
verursacht
Evtl. sind die psychischen Funktionen, die eine Orientierung ung Bewältigung erleichtern
könnten, situationsbedingt geschwächt (durch Narkosefolgen, Traumafolgen, komatöse
Zustände)
Oft ist Behandlung unerwartet und plötzlich notwendig, die meist ungewohnte Umgebung mit
unbekannten Apparaten, fremden Menschen und verwirrenden Vorgängen führt zur
Verunsicherung
 diesen Belastungen kann man nur begrenzt entgegenwirken
 wichtigste Hilfe: Kontakt (v.a. mit Familienangehörigen), Zuwendung, Information und
Erklärung
Dialysebehandlung:
durch längerfristige Abhängigkeit von der Kunstniere der Patienten entstehen Sorge, Depression
und Trauer; das Angewiesensein provoziert aggressive Einstellungen gegen die „Maschine“ und
das Betreuungspersonal
6
-
die Folgen der Beeinträchtigung im privaten und persönlichen Bereich (Resignation, körperliche
und sexuelle Einschränkungen, Berentung, wirtschaftliche Sorgen, Rückzug aus dem sozialen
Aufgabenfeld etc.) sind langfristige Belastungen
 es entstehen oft somatopsychische Störungen mit Depressivität, Angst und vegetativen
Beschwerden, Gleichgültigkeit und Compliance-Probleme bezüglich der Behandlung
 psychotherapeutischen Aufgaben: Stabilität und Kontinuität der Betreuung,
Problemklärungen, Stützung, Aktivivierung des Patienten
Operationen:
Eingriffe in die körperliche Intaktheit und Integrität stellen eine tiefe Verunsicherung und eine
nachhaltige Störung des Sicherheitsgefühls dar, daher provozieren Operationen in der
präoperativen Phase tiefe Ängste
Diese Ängste werden teilweise verleugnet, durch Übergefügigkeit verdeckt, teilweise als Angst
und Verzweiflung offen gezeigt, als Aggressivität gegen Ärzte, Pflegepersonal oder Angehörige
gerichtet
 Vorbeugung gegen präoperative Reaktion:angemessene verständnisvolle Zuwendung,
sachgerechte Information, Beruhigen und Anregungen zur Entspannung
 Präoperative Reaktion kann auch durch neurotische Entwicklungen und Konflikte
verstärkt werden -> gezielte psychotherapeutische Explorationen und Interventionen
 postoperativ: die Operationsfolgen (z.B. Verlust eines Organs) müssen wahrgenommen,
realistische ingeschätzt und betrauert werden, dies dauert (viele Menschen brauchen
eine Phase der Verleugnung, um sich der neuen Situation überhaupt zuzuwenden und
sie ertragen zu können)
Unterstützung bei der Bewältigung:
respektieren der kreativen Leistung des subjektiven Bewältigungsverhalten durch den Arzt
Nur unter bestimmten Voraussetzungen psychotherapeutische Interventionen erforderlich
(Bewältigungsverhalten scheint selbstschädigend, notwendige diagnostische oder
therapeutische Maßnahmen werden vermieden oder bei starken somatopsychischen Störungen)
1.3
Die Arzt-Patient-Beziehung:
Das Konzept der Arzt-Patient-Beziehung beschreibt, wie Kranke und ihr Arzt miteinander in Beziehung
stehen und welche Prozesse dabei eine Rolle spielen.
Die Beziehung besteht aus einem Zusammenspiel zwischen der Krankenrolle und der Rolle des Arztes
und wird von beiden gestaltet. Die Rollen verhalten sich zueinander komplementär.
Deskriptive Beschreibung der Beziehung:
Sachebene: bezieht sich auf den Inhalt von Information -> Arzt analysiert als medizinischer
Experte die Krankheit und ordnet ihr eine Diagnose zu -> therapeutische Maßnahmen, die mit
dem Patient besprochen werden
Beziehungsebene: bezieht sich auf den Modus des Informationsaustausches, ist stark von
Gefühlen und Empfindungen geprägt -> nicht nur bewusste Eigenschaften, Einstellungen,
Erlebnis- und Verhaltensweisen sind beteiligt, sondern auch unbewußte und irrationale Gefühle,
Phantasien und Beziehungsmuster, die unter dem Druck der Krankheitssituation auf die ArztPatient-Beziehung übertragen werden
Die Krankenrolle:
Der Kranke
ist durch die bestimmte psychosoziale Situation, die sich für ihn aus dem Krankheitsgeschehen
ergibt, vorübergehend von seinen normalen sozialen Verpflichtungen befreit
wird weitgehend von der Verantwortung für sein Kranksein entbunden
hat die Verpflichtung, alles zu tun, um gesund zu werden, d.h. speziell mit dem Arzt zu
kooperieren
Compliance:
Die Bereitschaft des Betroffenen sich an die Anweisungen des Arztes zu halten und mit ihm zu
kooperieren.
7
C. ist ein Ausdruck des Umgangs mit der eigenen Krankheit (= Krankheits- und Bewältigungsverhalten)
Non-Compliance:
Ist immer ein Zeichen für eine Störung der Arzt-Patient-Beziehung
sekundärer Krankheitsgewinn (medizinsoziologisches Phänomen):
Vorteile, die mit dem Kranksein verbunden sind (Schonung, Versorgung, Trost)
Ist notwendig, um im Schutze der sozialen Entlastungen und Gratifikationen schnell gesund
werden zu können
Kann auch dazu führen, daß der Kranke unbewusst an seiner Erkrankung festhält, um die
Sicherheit der Krankenrolle nicht zu verlieren
Primärer Krankheitgewinn (psychodynamisches Phänomen):
Entlastung vom inneren Konfliktdruck oder Minderung der innerseelischen Angst durch die
Bildung von psychogenen Symptomen
Patientenkarriere (medizinsoziologisches Phänomen):
= Anpassung an eine chronische Krankheit (Krankheitsgeschehen ist hier gemeint als psychosozialer
Prozeß)
führt zu Veränderung des Selbstbildes und des Lebens des Kranken, der in einen ständig enger
werdenen Bezug zum medizinischen Versorgungssystem tritt.
Mit einer medizinischen Diagnose wird dem Patienten eine bestimmte Rolle vorgegeben, in die
er im Verlaufe seiner Patientenkarriere hineinwächst
Die Arztrolle:
vom Arzt als Rolle wird erwartet: sein Bestes zu tun zur Heilung oder Linderung der
Beschwerden des Patienten beizutragen, den Patienten unabhängig von seiner Person zu
behandeln, affektive Neutralität zu bewahren etc. -> Idealbild des Arztes
innerhalb dieser normativen Beziehung gibt es auch eine persönliche Beziehung zwischen Arzt
und Patient, in der unbewußte und bewusste individuelle Beziehungensmuster wirksam werden
Betrachtung unter psychodynamischen Aspekten: wie Arzt und Patient miteinander umgehen,
zeigt, wie sie Beziehungen gestalten, erleben und welche früheren Erfahrungen sie bewußt und
unbewusst in die Beziehung hineintragen
Die Beobachtung der Arzt-Patient-Beziehung in der psychosomatischen Diagnostik wird auch als
Zugangsweg genutzt, um die verinnerlichten Beziehungserfahrungen zu erkennen
Regression in der Arzt-Patient-Beziehung:
Übertragung, Gegenübertragung und Kollusion
Regression:
das Selbsterleben als Kranker ist mit äußeren und inneren Konflikten verbunden (Ängste,
Phantasien, Reaktivierung traumatischer Erlebnisse, Zustand psychischer und physischer
Schutzlosigkeit)
so werden Abhängigkeitsbedürfnisse des Kranken lebendig, die denen der frühen
Entwicklungsjahre in der Kindheit ähnlich sind
 Rückkehr in entwicklungsmäßig überholte Erlebnis- und Verhaltensweisen
Übertragung:
in Regression erlebt sich Kranker als Kind und schreibt den Ärzten etc. elterliche Funktionen zu,
sie werden auf die Elternrolle übertragen bzw. projeziert
Inhalte der Übertragung hängen davon ab, welche Erfahrungen ein Kranker mit seinen
wichtigsten Beziehungspersonen zu der Zeit gemacht hat, als er von ihnen real abhängig war.
 Übertragungen lassen sich meist daran erkennen, daß ein Reaktion der Situation nicht
angemessen ist und von einem starken emotionalen Druck begleitet wird; diese sind
durch rationale Erklärungen, Richtigstellungen und rationale Einsichten nur wenig zu
beeinflussen und durch reale Erfahrungen nur schwer zu korrigieren.
 es handelt sich um ein Erleben, das durch innere, unbewußte Erfahrungen beeinflußt und
motiviert ist.
 Übertragungen können Ursache von Kommunikationsstörungen werden, v.a. dann, wenn
sie nicht als Übertragung erkannt werden.
8
Gegenübertragung:
Unter dem Einfluß der Übertragung verhalten sich viele Ärzte etc. oft genau so, wie es der Übertragung
entspricht (verhalten sich allmächtig, verärgert) -> die Übertragung wird dann durch eine passende
Gegenübertragung beantwortet
Gegenübertragungsgefühle sind oft schwer zu erkennen. Bei der Klärung helfen Fragen wie: was macht
der Patient mit mir, wie fühle ich mich ihm gegenüber?
Kollusion:
Ein oft gar nicht bemerktes Zusammespiel aus gemeinsamen unbewussten Ängsten, Wünschen und
Phantasien, die durch die Kollusion auch gemeinsam unbewusst gehalten werden (soziale Abwehr).
<-> die Vorgaben der Kranken und Helferrolle leisten der K. Vorschub, sie versetzen den Patienten in
eine eher passiv-hilfsbedürftige und den Arzt in die aktiv-steuernde Position.
Helfersyndrom:
Entsteht z.B. bei einer gemeinsamen Abwehr der Angst vor Trennung
Ambivalenz zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit wird unbewusst zwischen Patient und
seinem „Helfer“ in einem regressiven Teil (Abhängigkeit) und einen progressiven Teil
(Überlegenheit) aufgespalten und zwischen beiden „verteilt“.
der Kranke nimmt dann eine ausschließlich regressive-abhängige Position ein, der Helfer (Arzt)
die progressiv-überlegene
 So entsteht die Gefahr, daß die Beteiligten sich wechselweise in ihrer Position fixieren,
aber auch aneinander festhalten (müssen).
Häufige Kollusionsmuster der Arzt-Patient-Beziehung:
 orale Kollusionen zwischen besonders bedürftigen Kranken oder einem
liebevollen, besorgten und umsorgenden Arzt
 anal-sadistische Kollusion zwischen unterwürfigen Kranken und einem
autoritär-dominierenden Arzt
 phallische Kollusionen zwischen bewundernden Kranken und einem charmantverführerischen Arzt
 narzistische Kollusionen: sind besonders häufig, weil sie dem Arzt die
Möglichkeit geben, dem professionellen Idealbild des hilfreichen Arztes zu
entsprechen. Der Patient ruft in seinem Bedürfnis nach einem idealen und
omnipotenten Objekt im Arzt mächtige Größenphantasien hervor.
Tragfähige Arzt-Patient-Beziehung:
hat stützende und suggestive Wirkung; „Droge Arzt“ = die Beziehung zum Arzt als eine mächtighilfreiche Übertragungsfigur ist das am häufigsten verwendendete Heilmittel
unentbehrliche Beziehungselemente von Seiten des Arztes: Sympathie für seinen Patienten,
Fähigkeit zur Empathie, Fähigkeit zur Distanz und affektiven Neutralität
Komplexe und Problembeziehungen:
Beziehungen im Krankhaus:
besondere Form der Arzt-Patient-Beziehung, da sie in ein komplexes Beziehungsfeld eingebunden ist:
 Aufteilung der verschiedenen Beziehungsaspekte ist möglich: die emotional belastenden
Anteile werden bevorzugt auf das Pflegepersonal übertragen, der distanzierte
professionalisiert-neutrale Umgang mit Patienten wird vom Arzt übernommen.
Konflikte im Behandlungsteam entstehen, wenn es durch das Leid des Patienten emotional stark
berührt wird.
Problempatienten:
Problempatienten im ärztlichen Alltag:
der betont unabhängige Patient mit Neigung zur Dissimilierung und zur Krankheitsverleugnung,
was zu mangelhafter Kooperation führt
der ängstlich-anklammernde Patient, der den Arzt mit ständigen Versorfungswünschen
überfordert
9
-
der depressiv-abhängige Patient mit dem unausgesprochen Anspruch, ständig über den Arzt
verfügen zu können
der überheblich-anspruchsvolle (narzisstische) Patient mit Wunsch nach Bevorzugung,
Anerkennung, Bewunderung
der überangepasste-ordentliche Patient, der den Arzt kontrolliert und durch untergründige
Aggressivität reizt
der misstrauisch-abweisende (paranoide) Patient, zu dem sich schwer eine vertrauensvolle
Beziehung herstellen läßt
wichtige Schritte bei Problempatienten:
Gegenübertragungsgefühle reflektieren und ggf. zu kontrollieren
Balintgruppen
10
5. Klinische Diagnostik
Aufgaben und Ziele:
Erkennung von Krankheiten: Erfassung und Beschreibung von Krankheitszeichen und
Begleitumständen
Erkennung von Krankheitsursachen: hier insbesondere die Klärung, ob und in welchem Maße
seelische Faktoren an der Entstehung einer Krankheit beteiligt sind
Erkennung von Krankheitsfolgen: hier v.a. erkennen des Krankheitsverhaltens (z.B. Compliance)
und der Krankheitsbewältigung
Planung von Krankenbehandlungen: hier v.a. Klärung der Möglichkeiten und Grenzen von
Psychotherapie (Indikation und Prognose)
Beratung des Kranken: hier v.a. bezüglich der Einleitung einer psychotherapeutischen
Behandlung, aber auch bezüglich Krankheitsverhalten und Krankheitsbewältigung
Aufbau einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung (als Basis für einer vertrauensvolle Begleitung
des Kranken bei den erforderlichen Untersuchungs- und Behandlungsfortschritten)
5.1
Allgemeine psychosomatische Diagnostik: das ärztliche
Untersuchungsgespräch
Aufgaben des ärztlichen Untersuchungsgesprächs:
die körperliche, seelische und soziale Gesamtsituation des Krankhen erfassen, um das Gewicht
möglicher Krankheitsfaktoren abzuschätzen
jede ätiologische Klärung umfaßt auch die Möglichkeit,
daß eine Krankheit durch seelische Faktoren bedingt oder mitbedingt sein kann (psychogene,
d.h. reaktive, neurotische, psychosomatische und traumatogene Erkrankungen)
daß eine Erkrankung neurotische verarbeitet werden kann (neurotische Überlagerung einer
primär somatischen Erkrankung)
daß eine Erkrankung zum Auslösefaktor für eine neurotische Dekompensation wird (sekundäre
neurotische Erkrankung)
daß die Belastungen, die im Zusammenhang mit einer Erkrankung entstehen, nicht verarbeitet
werden können (somatotypische Störungen)
In der durchschnittlichen Allgemeinpraxis findet man solche seelischen Krankheitsfaktoren bei rund
einem Drittel der ratsuchenden Patienten. Die Frühdiagnose der psychischen Krankheitsfaktoren ist
entscheidend für eine rechtzeitige Einleitung adäquater Behandlungen und oft entscheidend für den
Behandlungserfolg. Wenn am Krankheitsbeginn eine psychosoziale Auslösesituation steht, die
übermäßig belastend ist oder wegen spezifischer Vorerfahrungen nicht verarbeitet werden kann, dann
ist der Verdacht berechtigt, daß psychische Faktoren an der Entstehung der Krankheit beteiligt sind.
Dagegen reicht es nicht aus, daß keine symptomerklärenden körperlichen Befunde vorliegen.
Die Untersuchung von Patienten mit psychogenen Erkrankungen:
Relativ leicht zu erkennen: reaktive und viele posttraumatische Störungen
Schwer durchschaubar: Neurosen und Psychosomatosen
Die Überweisung zur Fachdiagnostik:
im ärztlichen Untersuchungsgespräch ensteht der Verdacht, daß seelische Krankheitsfaktoren
beteiligt sind
Ein psycho- oder verhaltenstherapeutisches diagnostisches Gespräch kann nur zum Ziel führen,
wenn der Patient die Einstellung hat, daß es notwendig und hilfreich für ihn sein kann
Manche Patienten fühlen sich durch eine Überweisung abgeschoben oder diskriminiert
Patienten können oft die Verknüpfung der Symptomatik mit seelischen Faktoren zumeist nicht
nachvollziehen, da der Zusammenhang dem bewußten Erleben nicht zugänglich ist
Aufgaben:
gezielte diagnostische und differentialdiagnostische Abklärung
erster Schritt zur Behandlungseinleitung
Methode:
11
psychoanalytisch oder verhaltenstheoretisch
Regeln für die Gesprächsführung
Herstellung einer ungestörten, gesprächsfördernden Situation (Zeit, Raum, Geduld)
Gleichrangige Beachtung der somatischen, psychischen und sozialen Aspekte der Erkrankung,
bis der Verdacht in Richtung einer bestimmten Ätiologie sich verdichtet (Simultandiagnostik)
Berücksichtigung der Krankheitsfolgen und –verarbeitung im persönlichen, familiären und
beruflichen Bereich
Verwendung offener Fragen und Anweisungen: „wie fühlen Sie sich bei der
Vorsorgeuntersuchung?“ statt „hatten sie bei der Vorsorgeuntersuchung Angst?“
Beachtung der Dynamik der Arzt-Patient-Beziehung, v.a. der Besonderheiten der Kommunikation
unter der Wirkung von Regression, Übertragung und Kollusion
5.2. Psychoanalytisch orientiert Diagnostik
Aufgaben:
Klärung der Ätiologie einer Erkrankung: sind überhaupt Entwicklungsdefizite und Konflikte an der
Entstehung einer Erkrankung beteiligt? Wenn ja: welche?
Klärung der Psychodynamik der Persönlichkeit: Welche unbewußten Konflikte und
Entwicklungsdefizite äußern sich im Verhalten und Erleben während des Interviews?
Methode: psychoanalytisches Interview
objektive Befund- und Datenerhebung
systematisch Exploration
zwei Beobachtungsebenen als Informationsquelle: die Inhalts- und die Beziehungsebene
die Inhaltsebene des Interview:
 enthält manifeste Aussagen über
 Symptome und ihre Folgen
 die persönliche, familiäre und soziale Situation
 Lebensereignisse und –geschichte
 Beziehungen und Erfahrungen
 schließt die Informationen mit ein, die
 sich aus dem Erscheinen
 den beobachtbaren Eigenschaften
 und manifestem Verhalten ergeben (Mimik, Gestik, Sprechweise,
Differenziertheit)
 subjektive Interpretationen, die für den Patienten mit Beziehungen und Erfahrunge verbunden
sind und von ihm spontan berichtet werden oder erfragt werden können:
 bewußte Bedeutungen
 gefühlsmäßige Einstellungen



diese Informationen werden durch Spontanberichte dse Patienten erfaßt und in der
biographischen Anamnese systematisch vervollständigt und vertieft
biographische Anamnese ist darauf ausgerichtet, die aktuellen Lebensbedingungen und den –
aufbau des Kranken zu klären
der Untersucher orientiert sich an den Regeln der Gesprächsführung
Die Beziehungsebene im Interview:
 enthält die latenten (unbewußten) Aussagen über die eigene Person und darüber, wie ein Patient
die Interviewsituation und den Untersucher erlebt
 diese Informationen können erkennbar werden durch
 das Verhalten des Patienten
 durch die Art seines Sprechens
 aus dem assoziativen Verlauf des Gesprächs
 aus Fehlleistungen (z.B. Vergessen eines Termins)
12
 Inszenierung unbewußter Beziehungserfahrungen, wenn der Untersucher (Psychoanalytiker) mit
in die Inszenierung einbezogen wird:
 der Kranke kann sein Übertragungen einbringen
 und kann beim Psychoanalytiker eine zunächst unbewußte Gegenübertragung
erzeugen
 es entstehen unbewußte Kollusionen, die dazu führen, daß der Analytiker bemerkt, daß
er in fremde Rolle gedrängt wurde -> so kann er darauf aufmerksam werden, daß er an
einer Kollusion teilhat und diese als Diagnostikum zum Verständnis für die ursprüngliche
Übertragung nutzen
 er kann darin den aktuell wirksamen Konflikt des Patienten erkennen und
Rückschlüsse auf die früheren Beziehungserfahrungen ziehen
Die Methode des psychoanalytischen Interviews
= semistrukturiertes Untersuchungsgespräch mit den Techniken des szenischen Interviews und die
Technik der biographischen Anamnese
biographische Anamnese:
gezielte, meist offene Fragen
 im Zentrum steht die Ätiologie der Erkrankung
szenisches Interview:
der Untersucher
läßt dem Patienten möglichst viel Freiraum, um seine Situation darzustellen und in der
Inszenierung von unbewußten Beziehungserfahrungen Platz zu geben
er greift so wenig wie möglich mit strukturierenden Fragen ein
er läßt zu, daß sich die Situation spontan entwickelt
 Im Zentrum steht die Psychodynamik des Kranken
Schema der biographischen Anamnese
Vorgeschichte des Interviews: Zuweisung, Kontaktaufnahme, Vorinformationen
Erscheinung und Auftreten: Konstitution, Selbstpräsentation, Mimik, Gestik, soziales Verhalten,
Stimmungen, Affekte, Gehemmtheiten
Untersuchungsanlaß: Klagen, Beschwerden, bisheriger Verlauf, vorangegangene
Untersuchungen und Behandlungen, bisherige Befunde
Auslösesituation und aktuelle Lebenssituation: Unmittelbare Umstände und
Rahmenbedingungen der Krankheitsentstehung, psycho-somato-soziale Gegebenheiten des
bisherigen Verlaufes und der jetzigen persönlichen, familiären, beruflichen und wirtschaftlichen
Situation
Selbsterleben und Persönlichkeit: Selbstbild, Idealbild, Schwächen, Fertigkeiten, Erleben in
Beziehungen, Aufgaben- und Problembewältigung, Liebes- und Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit
und Kränkbarkeit, Anerkennung und Geltung
Psychische, körperliche und soziale Entwicklung: prägende Beziehungen und Erfahrungen,
Familienhintergrund, Entwicklung von Fähigkeiten und Fertigkeiten im körperlichen, geistigen,
seelischen sexuellen, schulischen und Beziehungsbereich, traumatische Erlebnisse,
Krankheiten, Bewältigung von Entwicklungskonflikten
Entwicklungsdiagnostische Kriterien
Allgemeine Hinweise
-
Entwicklungsdefizite und Ichstärke: Ausgeprägte Mängel der basalen Ichfunktionen und
mangelnde Fähigkeit, Spannnungen auszuhalten, sind ein Zeichen der Borderlinepathologie.
-
Stabilität des Selbstgefühls: Minderwertigkeitsgefühle, Größenphantasien und Verwendung
anderer Men- schen als Selbstobjekt (d.h. zur Aufrechterhaltung des Selbstgefühls) sind Zeichen der narzißtischen und einer Borderlinepathologie. Dabei haben die narzißti- schen
13
Patienten eine stabilere Realitätsorientierung und stabilere Selbst- und Objektvorstellungen als
die Borderlinepatienten.
-
Objektbeziehungen: Sie sind bei Borderlinepatienten durch Spaltung in "gut" und "böse" geprägt,
bei narzißtischen Patienten dagegen umfassender, realistischer und bereits weitge- hend
"integriert". Bei klassischen neurotischen Störungen bestehen stabile in- nere Vorstellungen von
Beziehungen (Beziehungs-Repräsentanzen) mit überwie- gend triangulärer Struktur (Vernetzung
der erlebten Beziehungen)
-
Konflikthaftigkeit und Konfliktverarbeitung: Wenn stets die gleiche Art von Konflikten nicht
angemessen erlebt und gemei- stert wird, sondern stattdessen durch neurotische Haltungen
(neidisches Zerstö- ren, verleugnendes Ausweichen, prinzipienhafte Reaktionsbildungen usw.)
un- bewußt gehalten wird, gilt das als Hinweis für die klassische neurotische oder narzißtische
Abwehr.
-
Symptombeginn: Dementsprechend gibt es bei narzißtischen und höherstrukturierten
neurotischen Patienten persönlichkeitsspezifische Auslösesituationen, während
Borderlinepatienten durch unspezifische Belastungen oder in Verlassenheitssituationen durch
den Verlust der stabilisierenden Außenbeziehungen dekompensieren.
Konfliktängste und Angstabwehr
-
Für die klassischen Neurosen sind Straf- und Gewissensängste typisch. Die für diese Pathologie
typische Abwehr ist die Verdrängung, Verschiebung, Reakti- onsbildung, Gefühlsverdrängung;
-
bei narzißtischen Störungen bestehen vor allem Verlust- und Fragmentierungs- ängste. Die
typische Abwehr ist Idealisierung und Entwertung;
-
die Borderlinestörungen sind vor allem durch Verfolgungs- und Verlassen- heitsängste
gekennzeichnet. Konflikte werden vor allem durch Spaltung und projektive Identifizierung
abgewehrt.
Andere Abwehrmechanismen, z.B. Identifizierung, Verleugnung und Projektion, kommen dagegen bei
allen Formen der Pathologie vor.
5.3
Verhaltensanalyse
Die Verhaltensanalyse ist darauf ausgerichtet, direkt beobachtbares oder direkt er- fragbares Verhalten
zu erfassen. Sie hat das Ziel zu klären, welche Umweltbedin- gungen ein neurotisches Fehlverhalten
auslösen. verstärken und aufrechterhalten. Sie schafft damit die Basis für die Erklärung von
psychischen und psychosomati- schen Störungen und für die Zielsetzung und Planung von gezielten
Strategien der Verhaltensänderung.
Verhaltensanalyse = der wesentliche Bestandteil der verhaltenstherapeutischen Diagnostik
 Sie untersucht z.B.
 die Intensität von Symptomen
 vorausgehende Auslöser und nachfolgende Konsequenzen
 kognitive, emotionale und äußere Begleitumstände ihres Auftretens
 und den Umgang mit den Symptomen
 z.T. ist sie in die Behandlung integriert, d.h., das Verhalten während der Behandlung wird
beobachtet und zur Grundlage für die Planung der darauffolgenden Behandlungsschritte
verwendet.
Methoden der Verhaltensanalyse
Das verhaltenstherapeutische Interview:
vgl. ärztliches Untersuchungsgespräch
Kontaktgestaltung, Orientierung über die vorliegende Problematik und deren Entwicklung,
Erfassung der persönlichen, familiären und sozialen Situation und der Lemgeschichte
14
-
V.a. Erfassung des eigenen Krankheitsverhalten, der Reaktionen in der Familie und im
Berufsfeld und des Tagesablaufes unter dem Vorzeichen der Erkrankung.
Die Verhaltensbeobachtung:
symptombezogene Reize und Konsequenzen zu erfassen
in der gewohnten Umgebung oder in der Klinik oder im Labor usw. -> Schwierigkeiten, wenn das
Problemverhalten von außen nicht beobachtbar ist (z.B. Auftreten von Schmerzen) oder wenn
die Beobachtungssituation das Verhalten beeinflussen würde (z.B. Beobachtung von Sexualverhalten). Die physiologische Ebene läßt sich meistens nur im Labor beobachten.
Die Selbstbeobachtung:
der Diagnostik und zugleich auch der Behandlung
schult die Selbstwahrnehmung und fördert die Selbstkontrolle. Die Betroffenen protokollieren
dabei in freier Form (z.B. Tagebücher) oder in vorgegebener Weise (z.B. Strichlisten) ihr eigenes
Verhalten oder Verhaltens meßwerte (z.B. Blutdruck)
Fragebögen:
z.B. Beschwerdelisten, Befindlichkeitsskalen, Persönlichkeitstests usw.
Inhalte der Verhaltensanalyse
klassische Form:
v.a. problematische Verhaltensweisen und Umweltbedingungen, die das Verhalten hervorrufen,
aufrechterhalten und verändern
Orientierungspunkte der klassischen Verhaltenslehre Reiz-Reaktion-Konsequenz (als
Bedingungen untersucht man die auslösenden Reize (Stimuli), die dem Problemverhalten
vorausgehen, und die verstärkenden Bedingungen (Konsequenzen), die dem Problemverhalten
nachfolgen (z.B. Schonverhalten, Krankschreibung).
Um sich ein umfassendes Bild von dem Problemverhalten zu machen, wird es auf drei Ebenen
erfaßt:
 subjektiv (z.B. Schmerzlokalisation, -intensität, -qualität)
 motorisch (z.B. Arztbesuche),
 und physiologisch (z.B. Hauttemperatur).
neuere Ansätze:
zusätzliche Faktoren werden mit einbezogen, die als Einflußfaktoren auf das Verhalten wirksam werden
und für Entstehung und Aufrecherhaltung der Störung von Bedeutung sind:
körperliche Faktoren: Krankheiten, körperliche Funktionszustände, Medikamente
soziale Bedingungen: Soziale Beziehungen, Schicht, Milieu, Geschlecht, Alter, Mo- delle und
Vorbilder
Defizite: Kognitive und soziale Defizite, mangelnde Vorstellungsfähigkeit
Selbstregulation: Allgemeine Kompetenz, Selbstbeobachtung, Selbstverstärkung,
Selbstbewertung und Selbstkontrolle über das Problemverhalten
Kognitionen: Einsicht, Vorstellungen, Selbstverbalisierungen, automatische Gedanken,
irrationale Uberzeugungen, Wissensmängel.
Zusätzlich in der neueren verhaltenstherapeutischen Diagnostik folgende Methoden:
Die Kognitionsanalyse zentriert auf die Gedanken und Vorstellungen: Die Analyse der
Vorstellungen und Gedanken, die das Problemverhalten begleiten oder zu unerwünschten
emotionalen Reaktionen führen.
Die Motivationsanalyse: Die Erfassung von langfristigen, mittelbaren, vom Patienten aber nicht
unbedingt erkannten, manchmal sogar verkannten Folgen, die direkt oder indirekt als Ziele das
Handeln beeinflussen.
Die Beziehungsanalyse: Die Untersuchung der Auswirkungen und der Funktion von
Beschwerden des Patienten für seinen sozialen Lebensraum und einer Verändelllng der
Beschwerden als Folge der Auswirkungen, z.B. auf Angehörige.
Die Entwicklungsanalyse: Die Klärung der Lemgeschichte: Dabei wird untersucht, ob bereits
froher ein Fehlverhalten bestanden hat und durch welche Einflüssse (z.B. der Erziehung) es
zustandekommen war. Insbesondere Lemdefizite sind hier von Interesse.
15
Die kognitiv-behaviorale Diagnostik
ergänzend zur Verlaufsebene Reiz-Reaktion–Konsequenz wird die vertikale Zustandsebene
untersucht
Dabei wird die Verknüpfung von kognitiven Prozessen (Denken, Vorstellungen, Erwartungen,
Handlungsplänen) und Verhaltens abläufen betrachtet:
 Problemanalyse: mit Hilfe von Interviews und Verhaltensbeobachtungen werden
die individuellen Verhaltensziele und die Kenntnisse und Fähigkeiten, die
vorhanden sind, um die Ziele zu erreichen untersucht -> Probleme entstehen,
wenn zwischen Zielen und Möglichkeiten eine Diskrepanz besteht, so daß ein
gewünschtes Ziel nicht erreicht werden kann; es werden die Regeln und Pläne
beobachtet, die dem Problemverhalten und ProblemerIeben zugrunde liegen.
 Selbstkonzeptanalyse: untersucht, v.a. mit Hilfe von Fragebogen die Vorstellung,
die Patienten von sich selbst haben. Dabei werden Real-Vorstellungen und
Wunsch-Vorstellungen, positive und negative Vorstellungen, die eigenen Vorstellungen und die nahestehender Personen erfaßt.
5.4 Psychotherapeutische Diagnosen
-
Die Verhaltenstherapie orientiert sich am psychiatrischen Vorgehen und verwendet die
deskriptiven Diagnoseschemata DSM-IV oder ICD-IO
die psychoanalytisch orientierte Diagnostik beschreibt die Erkrankungen auf einer syndromalen,
einer ätiologischen und einer psychodynamischen Ebene. Neuerdings ist eine standardisierte
psychoanalytische Diagnostik entwickelt worden, die allerdings für die Praxis recht aufwendig
und kompliziert erscheint.
Die Syndromebene: Klinische Diagnose
-> beschreibt das klinische Bild unter Hervorhebung der Leitsymptomatik (z.B. Angstneurose,
Psychogenes Urethralsyndrom, Narzißtische Persönlichkeitsstörung, Asthma bronchiale)
Die klinische Diagnose wird heute immer häufiger in ein Klassifikationsschema eingeordnet
(v.a. ICD10)
Die ätiologische Ebene
auf dieser Ebene wird angegeben, auf welcher Basis die Störung beruht:
Reaktive Störung: Belastungsreaktion einschI. somatopsychische Störung, posttraumatische
Belastungsreaktion; diese entstehen bei oft unauffälliger Gesamtpersönlichkeit
z.B. Angstreaktion nach Unfalltrauma.
Chronische posttraumatische Störung: Kennzeichnung durch einen entsprechenden Zusatz bei
der Bezeichnung des klinischen Syndroms oder durch den Zusatz "bei posttraumatischer
Persönlichkeit", z.B. Chronische posttraumatische Angststörung - Alternativ: Angstattacken bei
posttrau- matischer Persönlichkeit.
Neurotische Störung: Persönlichkeitsstörungen und Symptornneurosen, das
entwicklungsdiagnostische Strukturniveau wird mit berücksichtigt:
 Höheres Strukturniveau (neurotisches Strukturniveau) z.B. Depressive Neurose,
neurotisches Strukturniveau
 Mittleres Strukturniveau (narzißtisches Struktumiveau) z.B. Depressive Neurose
auf narzißtischem Strukturniveau - Alternativ: Depressive Neurose, mittleres
Strukturniveau.
 Niederes Strukturniveau (Borderlineniveau) z.B. Angstneurose, Borderlineniveau Alternativ: Angstneurose auf niederem Strukturniveau (Die Bezeichnung
"Borderlinesyndrom" enthält bereits den Hinweis auf die Art der Störung)
Die psychodynamische Ebene: Konflikt- oder Persönlichkeitsdiagnose
Die Persönlichkeitsdiagnose beschreibt den Typus der neurotischen Persönlichkeit
-> Art und Abwehrmodus der für die Erkrankung maßgeblichen Konflikte und Entwicklungsthemen
werden angegeben:
Bei reaktiven Störungen ist die Angabe einer Persönlichkeitsdiagnose nicht sinnvoll, weil
definitionsgemäß eine reife Persönlichkeitsorganisation vorausgesetzt wird.
16
-
Bei Persönlichkeitsstörungen ist die Persönlichkeitsdiagnose identisch mit der klinischen
Diagnose.
Manchmal wird statt der Persönlichkeitsdiagnose auch der zentrale Konflikt angegeben z.B.: NäheDistanz-Konflikt, Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt, Ödipaler Konflikt mit zwanghaftem
Verarbeitungsmodus.
Übersicht über wichtige diagnostische Begriffe (die klinischen Syndrome können auf allen Ebenen
der seelisch bedingten Psychopathologie auftreten):
Ätiologische Diagnostik
Reaktive Störung:
Chronische posttraumatische
Störung
- Posttraumatische
Persönlichkeitsstörung
- Chronisches posttraumatisches Syndrom
Persönlichkeitsdiagnostik
Hysterische Persönlichkeit
Depressive Persönlichkeit
Zwanghafte Persönlichkeit
Narzißtische Persönlichkeit
Borderlinepersönlichkeit
Hysteriforme Borderlinepersönlichkeit
Narzißtische Borderlinepersönlichkeit
Neurotische Störung:
deskriptiv:
- Symptomneurosen
- Persönlichkeits störungen
Schizoide Persönlichkeit
Posttraumatische Persönlichkeit
entwicklungsdiagnostisch:
- Höheres (= neurotisches)
Strukturniveau
- Mittleres (= narzißtisches)
Strukturniveau
- Niederes Strukturniveau (= Borderlineniveau)
Identitätskonflikt
Nähe-Distanz-Konflikt
Oraler Triebkonflikt
Ödipaler Rivalitätskonflikt
Trennungs-Autonomie-Konflikt
Psychosomatose
Beispiele für Konfliktdiagnosen
17
2. Teil: Krankheitsbilder
6. Reaktive Störungen
= Erkrankungen, die in zeitlichem und inhaltlichem Zusammenhang mit psychosozialen Belastungen
(traumatischen Erlebnissen, chronischen sozialen Konflikten, chronischer Überforderung oder
körperlichen Erkrankungen) entstehen
<-> Abgrenzung von neurotischen Störungen: sie entstehen unabhängig von einer neurotischen
Disposition
gemeinsames Merkmal von reaktiven Störungen:
äußere Ereignisse und Erfahrungen sind die wesentlichen Faktoren bei ihrer Entstehung dieser
Störungen
entwicklungsdiagnostische Perspektive (im Vergleich zu neurotischen Störungen) sind sie reifer
(Störungen auf reifem Strukturniveau)
krankheitsbedingende äußere Einflüsse:
Ereignissse aus dem Bereich üblicher menschlicher Erfahrungen handelt (z.B.
Trennungserlebnisse): -> Belastungsreaktion.
Unterform von Belastungsreaktion: Belastung, die in einer körperlichen Erkrankung
besteht: -> somatopsychische Störungen
Störung ist Folge eines Ereignisses, daß aus dem üblichen menschlichen Erfahrungsbereich
herausfällt (z.B. Katastrophen oder Gewalterfahrung): -> posttraumatische Belastungsreaktionen
Weiterhin zu beachten:
die psychodynamischen Prozesse, die durch Belastung und Trauma in Gang gesetzt werden,
bestimmen den Verlauf und die Ausgestaltung des Krankheitsgeschehens
Bei Belastungsreaktionenbleibt die Störung im allgemeinen auf die psychische und
psychosomatische Symptombildiing begrenzt, so daß es nach dem Abklingender Symptomatik
zu einer Restitution kommt
bei Traumatisierungen kann die Traumaveratbeitung dagegen dauerhafte Veränderungen in der
Persönlichkeitsstruktur bewirken. Dann entwickeln die anfänglichen posttraumatischen
Belastungsreaktionen sich weiter und es entstehen, auf der Basis von posttraumatischen
Persönlichkeiten, als Spätfolgen der Traumatisierung vielfältige Krankheitszustände, die
chronischen posttraumatischen Störungen.
Terminologie und Synonyme:
Reaktive Störungen werden auch als (psychogene) Reaktionen bezeichnet
In der ICD-IO: "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen", d.h. akute
Belastungsreaktionen, posttraumatische Störungen und Anpassungsstörungen
DSM-III: " Anpassungsstörungen".
6.1 Belastungsreaktionen
Belastungsreaktionen sind psychische, körperliche und Verhaltensstörungen, die in einern unmittelbaren
zeitlichen Zusammenhang nach einer psychosozialen Bela- stung auftreten und durch die besondere
Alt, Intensität und Dauer der Belastung verursacht werden. Sie dauern an, solange die Belastung
wirksam ist oder bis eine effektive Bewältigung zum Tragen kommt, und hinterlassen im allgemeinen
keine Dauerfolgen.
Synonyme Bezeichnungen:
Anpassungsstörungen (unter Abgrenzung von Belastungsreaktionen)
Belastungsreaktionen nach Verlusterlebnissen: abnorme Trauerreaktion beschrieben.
ICD-IO: F43.0 Akute Belastungsreaktion. F43.2 Anpassungsstörung.
Ätiologie:
Psychosoziale Belastungen werden durch Bewältigung und Abwehr gemeistert
 Verarbeitung von Belastungssituationen erfordert psychische Kraft
18
 Sie kann mißlingen, wenn sie durch ungewöhnliche, besonders starke oder unerwartete
Belastungen plötzlich überfordert wird oder wenn die Bewältigungskapazität durch
chronische Belastungen erschöpft ist
 Entsprechend können einmalige schwere Belastungen ebenso zur Dekompensation und
Symptombildung führen wie langanhaltende, weniger schwere Belastungen
 Störungsrelevant sind Erlebnisse, die schwer verarbeitbare Belastungen darstellen,
intensiv sind und unerwartet bzw. chronisch auftreten.
 Sie können die Anpassungsmöglichkeiten überfordern und Anlaß zu
Symptombildungen geben.
Ob eine Belastung krankheitsauslösend wirkt oder ohne Symptome bewältigt werden
kann, hängt von vielen persönlichen Faktoren ab:
z.B. von der Verletzlichkeit der Betroffenen
ihrem Lebensalter
ihren Erfahrungen im Umgang mit Belastungen
wie die Umgebung der Betroffenen reagiert
welche soziale Unterstützung sie finden
hat ein Ereignis aufgrund früherer Erfahrungen eine spezifische Bedeutung hat und bewirkt, daß
belastende Erinnerungen aufkommen
Aber: Es besteht - im Gegensatz zu neurotischen Störungen - jedoch keine wesentliche
Vorbelastung durch unbewußt gewordene unverarbeitete Konflikte.
Der Übergang zwischen Belastungsreaktionen und Neurosen ist fließend
 Oft zeigt der Verlauf, daß eine zunächst als reaktiv eingeschätzte Störung sich als eine
Neurose erweist. In diesen Fällen wurde die neurotische Disposition anfangs von der
akuten Reaktion überdeckt, so daß zunächst der Eindruck entstand, die Störung beruhe
maßgeblich auf der äußeren Belastung und korrespondiere nicht mit einem latenten
neurotischen Erleben.
 In anderen Fällen geht eine reaktive Störung im Verlauf in eine Neurose über.
Das liegt an zwei Auswirkungen der Störungen auf die innerseelischen Prozesse:
Sie können durch das Erleben von Hilflosigkeit und Angewiesenheit zur Regression führen und
frühere verdrängte Erlebniszustände wachrufen. Dadurch kann es zur Manifestation einer
neurotischen Störung kommen.
Sie können außerdem speziell - wie jede Erkrankung - als narzißtische Kränkung er- lebt werden
und narzißtische Ideale der Unversehrbarkeit verletzen. Sie bewirken dann, daß sich eine
narzißtische Störung entwickelt.
Beispiele für störungsrelevante Belastungssituationen (Bewältigungsaufgaben)
schwere Enttäuschungen
Trennungserlebnisse: unerwartete Todesfälle, Ehescheidung, Zerbrechen von Partnerschaften
Veränderungen des Lebensalltags: Heimatverlust..Umzug, Pensionierung
chronische Probleme in Beruf und Familie
wirtschaftliche Not
Krankheitserscheinungen und Diagnose
Klinisch sind die Belastungsreaktionen durch vielfältige und wechselnde, meist starken Leidensdruck
erzeugende Symptome geprägt:
psychische Symptome, z.B. Depressionen, Angstzustände, Unruhe, Konzentrationsstörungen
vegetative Symptome, z.B. Schlafstörungen, Libidoverlust
Verhaltensstörungen; z.B. Lem- und Arbeitsstörungen, aggressive Ausbrüche
Komplikationen: Suizidalität, Medikamenten- und Alkoholmißbrauch.
Für die Diagnose ist maßgeblich,
daß die Symptome wenige Stunden oder Tage nach einer nachvollziehbaren, objektiv extremen,
unerwarteten Belastung oder wenige Tage oder Wochen nach einer objektiv starken,
langanhaltenden Belastung entstehen
19
-
und daß die Krankheitsentstehung nicht auf die Dekompensation einer neurotischen Entwicklung
zurückführbar ist,
ex post: daß die Symptomatik mit der Bewältigung der Belastung abklingt.
<-> "normale Trauer": kann ebenfalls mit klinischen Symptomen verknüpft sein: Depressionen,
Grübeleien, Selbstvorwürfe, Appetit- und Schlafstörungen usw.
Allerdings akzeptieren die Betroffenen diese Reaktionen als normal und erleben sich nicht als Kranke.
Behandlung
Belastungsreaktionen = typisches Indikationsgebiet für beratende und stützende psychotherapeutische
Gespräche des Hausarztes bzw. im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung:
Emotionale Entlastung
manchmal auch affektive Abreaktion
Problemklärung und Beratung in der Lebensführung unter dem Aspekt, die Verarbeitung der
Belastungen zu fördern
Vorübergehender Einsatz von Tranquilizern (Achtung: Gefahr der Mißbrauchsentwicklung)
Entfernung des Betroffenen aus einem belastenden Umfeld als entlastende sozialtherapeutische
Maßnahmen (z.B. Kuraufenthalte)
 Wenn keine krisenhaften Zuspitzungen bestehen, ist eine fachpsychotherapeutische
Behandlung im allgemeinen nicht erforderlich
 wenn sie in speziellen Fällen notwen- dig wird, kommen am ehesten
Entspannungsübungen und eine umgrenzte konfliktzentrierte analytische
(tiefenpsychologische) Psychotherapie in Frage.
Somatopsychische Störungen
Belastungsreaktionen, die als Reaktion auf eine körperliche Erkrankung auftreten, werden als
somatopsychische Störungen bezeichnet.
Synonym: sekundären psychischen Störungen gesprochen (<-> nicht zu verwechseln mit sekundären
neurotischen Erkrankungen nahelegt)
Somatopsychische Störungen bilden heute einen zunehmend wichtigen Sektor der Tätigkeit in der
Psychotherapeutischen und psychosomatischen Medizin: Als
Psychoonkologie
Psychonephrologie
"psychosoziale Beratung" in den verschiedensten ,somatologischen Bereichen
Psychosomatische Wechselwirkungen und Krankheitserscheinungen
Jede Erkrankung = mehr oder weniger starke Belastung und erfordert vom Kranken ein bestimmtes
Maß an Verarbeitung und Anpassung
 Stellt eine Krankheit (z.B. durch Gefahr für das Leben, bleibende Behinderung, sichtbare
Veränderung) einen Eingriff in die Lebenserwartung oder -gestaltung, eine
Beeinträchtigung der Lebensfreude und Lebensgüte oder eine Verletzung der
körperlichen Integrität dar, kann das seelische Gleichgewicht erschüttert werden.
 Dadurch kann eine Krisensituation mit einem anhaltenden subjektiven Leidensgefühl
entstehen, die über eine "übliche", der Situation angemessene Verzagtheit hinausgeht.
Wenn klinische Symptome hinzutreten, muß man eine Störung der
Krankheitsbewältigung annehmen.
klinische Auffälligkeiten, die eine Störung der Krankheitsbewältigung anzeigen:
psychische Beeinträchtigung: Resignation lind Verzweiflung, Grübeleien und
Konzentrationsstörungen, Selbstvorwürfe und Vorwürfe gegenüber anderen, Schamgefühle (z.B.
bei sichtbaren Verletzungen); Depressionen, Angst, aber auch Wut, Zorn lind Haß,
vegetative Symptome: Schlafstörungen, Appetitstörungen, sexuelle Störungen, Mattigkeit und
Erschöpfung
im Verhalten: Non-Compliance, "Problemverhalten" gegenüber Ärzten und Pflegepersonal
("unbequeme", "unkooperative", "querulatorische" usw. Patienten), sozialer Rückzug (z.B. aus
Scham)
bei krisenhafter Zuspitzung: Suizidalität.
20
Psychodynamischer Hintergrund
Beeinträchtigungen der körperlichen Intaktheit bis hin zur vitalen Bedrohung, Einschränkungen der
Lebensqualität und die Notwendigkeit, z. T. gravierende Veränderungen in der Lebensführung
hinzunehmen
 erfordern massive Anpassungsleistungen
 Zunächst wird der Kranke seine normalen Anpassungsfunktionen einsetzen und mit der
Erkrankung so umgehen, wie er auch sonst mit Belastungen umgeht.
 Schießlich wird er sich der kritischen Situation bewußt werden. Damit wird ein
Bewältigungsprozeß eingeleitet, der innere und äußere Veränderungen bewirkt.
 Meistens muß dabei Trauer um den Verlust von Vitalität, körperlicher Intaktheit, Lebensmöglichkeiten und Zukunftsperspektiven geleistet werden
 Wenn ein Mißverhältnis zwischen der objektiven Belastung durch eine Erkrankung (=
der Bewältigungsaufgabe) und den Möglichkeiten der Betroffenen entsteht, diese so
zu verarbeiten, daß ihr inneres Gleichgewicht aufrechterhalten oder nach einer
gewissen Anpassungsarbeit wiederhergestellt wird, kommt es dann zu einer
Dekompensation mit Symptombildungen.
Solche Dekompensationen treten v.a. bei chronischen oder akut lebensbedrohlichen Erkrankungen auf,
z.B. bei Niereninsuffizienz, Kollagenosen, AIDS, Krebserkrankungen, Multipler Sklerose und Herzinfarkt.
Dabei hängt es von verschiedenen inneren und äußeren Faktoren ab, wie eine Erkrankung verarbeitet
wird:
Krankheitsfaktoren: Entscheidend ist das Ausmaß der körperlichen Beeinträchtigungen und die
Berechenbarkeit der Prognose.
Persönlichkeits faktoren: Ichstärke, narzißtische Stabilität, die subjektive Bedeutung der
Erkrankung, durch die Erkrankung aktivierte bewußte und unbewußte Ängste und Konflikte,
Kompensationsmöglichkeiten sowie Vorerfahrungen mit Krankheits- und Krisenbewältigung.
Soziale Faktoren: Soziale Unterstützung und psychosoziale Ressourcen beeinflussen die
Krankheitsverarbeitung.
 Je gravierender der Einschnitt durch eine Krankheit in das Leben ist -> desto leichter
kann es geschehen, daß der Betroffene aufgibt
 Je labiler außerdem die Persönlichkeit (z.B. durch neurotische Entwicklung und aktuelle
psychosoziale Konflikte) -> desto leichter kommt es zur Dekompensation und zur
Symptomentstehung.
 Trennungs- und Verlusteriebnisse haben als zusätzliches auslösendes Moment eine
große Bedeutung.
 In Sonderfällen kann eine körperliche Erkrankung wegen der damit verbundenen
Abhängigkeitskonflikte, subjektiven Kränkungen usw., die mit der Krankenrolle verbunden
sein können, auch zur Auslösesituation für eine sekundäre neurotische Störung werden,
insbesondere für depressive Neurosen, somatoforme Störungen und besonders für
Schmerzsyndrome.
Regeln zur Gesprächsführung bei Patienten mit somatopsychischen Störungen
Eine konstante, zuverlässige und zugewandte Beziehung etablieren
die bio-psycho-soziale Situation des Kranken kennenlernen und die Bedeutung der Krankheit
sowie die Verarbeitung früherer Belastungen darin erkennen
Regressionsbedürfnisse des Kranken respektieren, zugleich seine Autonomie fördern
das Bedürfnis nach Verleugnung bzw. Aussprache abschätzen und die Art der Bewältigung
respektieren; Fehlerwartungen nicht bestärken, ohne zu entmutigen
affektive Entlastung zulassen und dazu ermutigen; damit verbundene Schamgefühle
thematisieren
Ängste und Befürchtungen des Kranken in bezug auf sich selbst und sein Umfeld ausfindig
machen und besprechen
Angehörige zur Unterstützung des Kranken heranziehen
die Dynamik und Krisen der Arzt-Patient-Beziehung berücksichtigen und Ideali- sierungen und
Entwertungen sowie andere Störungen frühzeitig als Symptome der inneren Krise des Kranken
thematisieren.
21
Der Umgang mit chronisch Kranken und Sterbenden
Die Betreuung chronisch Kranker
primär die Aufgabe der Arzte bzw. des Teams aus Arzten, Schwestern und Pflegern, die die
Patienten körperlich behandeln und betreuen.
Ziel: Unterstützung, die den Kranken hilft, ihr seelisches Gleichgewicht möglichst stabil zu halten
oder soweit wie möglich wiederherzustellen
Stabiles Beziehungsangebot von seiten der Ärzte, Schwestern und Pflegern
Aufbau einer tragfähige Beziehung: Interesse, Takt, Einfühlung, Geduld und Zeit, Wissen um die
Erwartungen und möglichen Konflikte und Störungen in der Arzt-Patient-Beziehung
Angst- und Erwartungsspannung des Patienten und sein Bedürfnis nach Zuwendung muß
anerkannt werden
Persönlichkeit und Lebenssituation des Kranken müssen bekannt sein (durch bio-psycho-soziale
Anamnese)
Achtung: Übertragungen, Abhängigkeitswansche und Regressionstendenzen sind einerseits zu
respektieren, andererseits muß die Autonomie des Patienten erhalten und gefördert werden,
angemessene Distanz eingehalten und den Abstand gewahrt bleiben
zu große Erwartungen, die nicht erfüllt werden können, müssen vermieden werden.
Umgang mit medizinischen Informationen: versuchen, die Haltung des Kranken diesbezüglich
herauszufinden, Verwandte hinzuziehen, gefühlsmäßige Entlastung bieten, Trauer ermöglichen,
Hinzuziehen eines psychosomatischen Konsiliarius
Die Betreuung Sterbender
große emotionale Belastungen für Ärzte
Zur Belastung trägt bei, daß das Sterben als Vollendung der Existenz im öffentlichen Bewußtsein
tabuisiert und verdrängt wird.
Es stehen immer weniger haltgebende Rituale zur Verfügung, die Patienten, Angehörigen und
Betreuern helfen, sich in diesem Grenzbereich des Erlebens zu orientieren.
Wichtige Aufgaben des Arztes:
Informieren und Aufklären des Patienten
Emotionale Begleitung
Angehörige hinzuziehen, aufklären und ihnen zu helfen, sich in die besondere Situation von
unheilbar Kranken und Sterbenden einzufühlen
6.2 Posttraumatische Belastungsreaktionenen
Traumata sind seelische Verletzungen, die schwer oder nicht bewältigt werden können. Traumatisch
wirken katastrophale Erlebnisse, die außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrungen liegen und das
Selbstverständnis erschüttern. Sie kön- nen mit zeitlicher Verzögerung, unabhängig von einer
spezifischen Disposition, zu einer vorübergehenden oder auch länger anhaltenden Störung im
seeclischen und körperlichen Bereich führen, die als posttraumatische Belastungsreaktion
bezeichnet wird.
Posttraumatische Störungen (Posttraumatic stress disorders [PTSD])
Primäre Traumafolgen:
Reaktive Störungen unabhängig von spezifischer Disposition:
Akute Traumareaktion
Posttraumatische Belastungsreaktion
Posttraumatische Spätreaktion Sekundäre Traumafolgen:
Sekundäre Traumafolgen:
Chronische posttraumatische Störungen im Rahmen einer anhaltenden Traumaverarbeitung:
Posttraumatische Persönlichkeit (ohne klinische Symptomatik)
Posttraumatische Persönlichkeitsstörung (zumeist mir Borderlinezügen)
Chronsiches posttraumatisches Syndrom
(Symptomatik häufig wie Borderlinestörung, aber auch Syndrome auf mittlerem und höherem
Strukturniveau mit Symptomatik wie neurotische Symptomneurosen)
22
Indirekte Traumafolgen:
Typisch neurotische Störungen,
die durch eine Traumatisierung als spezifischer Auslösefaktor bei vorbestehender neurotischer
Entwicklung ausgelöst werden
Zur Bezeichnung:
Synonym: Erlebnisreaktionen, abnorme Erlebnisreaktionen bezeichnet.
DSM-III: "Posttraumatic stress disorder" (PTSD); Bei Traumatisierung durch Gewaltanwendung
handelt, spricht man auch von "Viktimisierungsstörung".
ICD-10: F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung.
Der Terminus "posttraumatische Störungen" beschreibt die verschiedenen Varianten der Reaktionen auf
Traumata und der Verarbeitungtraumatischer Erlebnisse zusammenfaßt.
Die eigentlichen posttraumatische Belastungsreaktion (mit einer Latenz von bis zu einer Woche
nach der Traumatisierung) vs. die akute Traumareaktion ( begleitet das Trauma zeitlich
unmittelbar begleitet und noch einige Zeit darüber hinaus bestehen)
Als Spätfolge kann sich nach abgeklungener Symptomatik und einem individuell sehr
unterschiedlich langem Intervall eine vorübergehende posttraumatische Spätreaktion einstellen.
Als bleibende Nachwirkungen traumatischer Erlebnisse können im Rahmen der
Traumaverarbeitung chronische posttraumatische Störungen entstehen. (Früher: traumatische
Neurosen).
Ätiologie
Traumatisch wirken zumeist Ereignisse, die völlig unerwartet auftreten, ein katastrophales Ausmaß
haben und aufgrund ihrer Intensität das seelische Gleichgewicht zerstören.
z.B. Katastrophen wie Krieg und Naturereignisse, Gewalttätigkeit wie Folter, KZ-Haft, Entführungen,
Überfälle, Vergewaltigung, sexueller Mißbrauch und Inzest, Unfälle mit Toten und Verletzten.
Solche Erlebnisse führen zum Zusammenbruch der basalen seelischen Funktionen und bewirken einen
Zustand extremer Angst und Hilflosigkeit, eine Art seelischer Ohnmacht.
 Dadurch werden das innere Gleichgewicht und das Sicherheitsgefühl aufs äußerste bedroht.
 Diese Zustände können meistens nur durch eine Art Selbstspaltung ausgehalten werden: Die
Betroffenen treten gleichsam aus sich heraus, als beträfe die erschreckende Erfahrung gar
nicht sie selbst, und stellen auf diese Weise eine Distanz zum Erlebten durch Dissoziation
her.
 Vorerfahrungen, Verwundbarkeit, subjektive Bedeutungen der Ereignisse, unbewußte
Phantasien und Erwartungen, mit denen sie zusammentreffen, können die traumatische
Wirkung steigern.
 Auch Begleitumstände der traumatischen Erfahrung wie Isolierung, Entwürdigung und
Entwurzelung verstärken die Traumatisierung, wällrend die Möglichkeit, motorisch aktiv
zu reagieren, die Wirkung traumatischer Erlebnisse vermindert.
verhaltenstherapeutische Sicht:
PTSD = ein Fehlverhalten, das durch das Trauma konditioniert worden ist und später durch Ereig- nisse
wieder ausgelöst werden kann, die dem Trauma ähneln.
 Nach dem Modell der erlernten Hilflosigkeit bilden die Erfahrungen des traumatischen
Schockerlebnisses ein psychovegetatives Reaktionsmuster, das unter Belastungen zu
Alarmreaktionen führt.
Krankheitserscheinungen:
akute traumatische Phase (akute Traumareaktion, klingt im allgemeinen nach Minuten oder Stunden
ab): heftige Angst, Wut, affektive Entleerung, wenn keine Flucht möglich ist: evtl. stuporöse Erstarrung.
posttraumatische Belastungsreaktion (meistens nach Latenz von wenigen Wochen oder Monaten): ->
Typische posttraumatische Bewältigungsformen:
Spaltungsprozesse (Dissoziationen)
häufig verbunden mit weiteren borderlineähnlichen Mechanismen wie
23



Verleugnung
Introjektion
Gefühlsisolierung.
Mögliche Symptome:
 psychische Erstarrung, Mißtrauen, Kontaktabbruch und innerer Rückzug,
Konzentrationsstörungen bis hin zu Dissoziation, Depersonalisation und
Derealisation,
 Einengung auf das traumatische Erleben,
 Intrusionen: Wiederholung der Traumaerfahrung in sich aufdrängenden
Bildern und Erinnerungen ("Flashback"), Alpträumen und Phantasien,
 Konstriktionen (Affektleere): Zustände innerer Taubheit und Leere,
Freudlosigkeit und Stumpfheit, oft mit dem Gefühl, wie vom Leben oder
von sich selbst "abgeschnitten" zu sein,
 klinische Symptome: Angstanfalle und auf die Traumasituation bezogene
Phobien, Verfolgungsgefühle, Depressionen, Schreckhaftigkeit,
Reizbarkeit mit Wut- und Aggressionsausbrüchen, vegetative Reaktionen
(z.B. Schlaflosigkeit),
 Verhaltensstörungen: Lernstörungen, Arbeitsstörungen, Interesselosigkeit
am äußeren Lebensablaufbis hin zur Verwahrlosung,
 Schuldgefühle und Selbstvorwürfe, vor allem Überlebensschuld, wenn
durch das traumatische Ereignis andere ums Leben gekommen sind.
Traumaverarbeitung
Je kürzer die Latenz und die Dauer der posttraumatischen Belastungsreaktion, -> desto besser die
Prognose
Traumabewältigung beginnt, wenn der Schock abgeklungen ist (mit Verleugnung und
Ungeschehenmachen): Wiederholung des Traumaerlebens in Gedanken, Phantasien und in
Träumen
das Erleben der passiven Überwältigung wird nach und nach umgedeutet -> die Traumatisierten
schreiben sich selbst eine aktive Rolle zu (durch oftmals wiederholtes Berichten, Abreaktion von
Gefühlen, Verlust- und Trauerarbeit, Teilnahme an Betroffenengruppen, Gründung von
lnteresseninitiativen usw. = lang andauernde mehr oder weniger bewußte kognitive, emotionale
und handelnde Bewältigungsarbei) -> dast das Trauma verliert seinen überwältigenden
Charakter und wird in den Fundus der persönlichen Erinnerungen integriert
<-> mißlingt die Verarbeitung: Trauma und die begleitenden Affekte bleiben im allgemeinen dissoziiert > es entwickeln sich chronische Abwehrhaltungen gegen das Auftauchen der Erinnerungen und eine
dauernde Persönlichkeitsänderung, die verhindert, daß das Trauma wieder voll bewußt wird oder daß
Erlebniszustände wie Hilflosigkeit und Ausgeliefertsein entstehen, die an das Trauma erinnern.
Zwei Sonderfälle im Rahmen der Traumaverarbeitung:
vor Traumatisierung bestand eine neurotische Entwicklung -> die Traumatisierung kann eine
neurotische Dekompensation bewirken -> maßgeblich hierbei: die Intensität der traumatischen
Erlebnisse, ihre persönlichkeitsspezifische Bedeutung für den Betroffenen vor dem Hintergrund
seiner unbewußten neurotischen Konflikt
Im Rahmen der Traumaverarbeitung werden bisweilen auch unbewußt motivierte Ansprüche auf
Wiedergutmachung oder Berentung gestellt -> es entwickelt sich eine Rentenneurose.
(wichtigstes Motiv: bewußte und vor allem der unbewußte Versuch, das im Trauma massiv
bedrohte Sicherheits gefühl wiederherzustellen und abzusichern)
Posttraumatische Spätreaktion:
spontan
ohne erkennbaren Anlaß
in Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen (z.B. Jahrestage)
auch ohne auffällige posttraumatische Persönlichkeitsentwicklung bei bereits abgeklungener
posttraumatsischer Reaktion
Symptome klingen schnell wieder ab
24
Zur Behandlung:
Erstmaßnahme:
Trennung von den Tätern
in Sicherheit bringen (d.h. an einen geschützten Ort in den Schutz eines Menschen, der sich
einfühlsam um sie kümmert)
Informationen über bevorstehende Hilfe
Protrahiert verlaufende akute Traumareaktionen: meistens einer stationäre psychiatrische
Behandlung mit unterstützenden Gesprächen und Medikamenten nötig
subakute posttraumatische Belastungsreaktionen:
supportiver Psychotherapie behandelt:
 Wiederholung des Traumas in der Erinnerung zulassen
 den Patienten bei der Bewältigung der erschreckenden, z. T. auch
widersprüchlichen Gefühle begleiten und unterstützen (Imaginationen,
Entspannungsübungen, Träume beachten, in denen das Unbewußte nicht nur
beständig die Traumatisierung wiederholt, sondern auch ungeschehen macht
oder andere Bewältigungsschritte ersinnt)
Ziele der Behandlungen mit Verhaltenstherapie:
Konditionierungen auflösen und durch eine Extinktion das traumatische Erlebnis löschen
 Ausarbeitung eines Therapieplans, der für die einzelnen Verhaltens- und
Reaktionsweisen, die verändert werden sollen, ein gestuftes Vorgehen mit
Sesensibilisierungstechniken vorsieht.
25
7. Traumaverarbeitung und chronische posttraumatische Störungen
Als psychisches Trauma bezeichnet man seelische Verletzungen durch äußerst schmerzliche
Erlebnisse, die wegen ihrer Intensität und Plötzlichkeit nicht verarbeitet werden können und eine völlige
Hilflosigkeit bewirken. Chronische posttraumatische Störungen sind sekundäre Traumafolgen.
Zusammen mit den posttraumatischen Belastungsreaktionen bilden sie die Krankheitsgruppe der
posttraumatischen Störungen (Posttraumatic stress disorder [PTSD]).
Im Gegensatz zu den posttraumatischen Belastungsreaktionen bestehen bei chronischen
posttraumatischen Störungen, als Folge der Traumaverarbeitung, eine dauerhafte Veränderung der
Persönlichkeit. Sie wird als posttraumatische Persönlichkeit bezeichnet.
Im Gegensatz zu neurotischen Störungen sind bei der Entstehung chronischer posttraumatischer
Störungen neurotische Faktoren nicht zwangsläufig ursächlich beteiligt. Menschen mit neurotischer
Vorbelastung sind aber stärker gefährdet, durch Traumatisierungen dauerhafte Traumafolgen zu
entwickeln, als unbelastete Betroffene.
7.1 Trauma und Traumatisierung
Die historischen Konzepte der traumatischen und der psychogenen Neurose
in der Entwicklung der Psychoanalyse zwei Konzepte der Neurosenentstehung, die bei der Erforschung
der klassischen Neurosen entwickelt wurden und in einer gewissen Polarität zueinander standen:
Konzept der traumatischen Neurose: Es betonte die äußere Realität in der Frühkindheit als
maßgeblichen Krankheitsfaktor (älteres Konzept, verlor später an Bedeutung)
 Der Begriff traumatische Neurose tauchte allerdings bei der Erforschung der
Kriegsneurosen wieder auf. Sie waren durch Schüttellähmungen ("Kriegszittern")
gekennzeichnet. Es handelte sich dabei um posttraumatische
Belastungsreaktionen, die nicht auf einer in der Kindheit erworbenen Disposition
beruhten und deshalb heute auch nicht als Neurosen eingestuft werden würden.
Konzept der psychogenen Neurose (neures, noch aktuelles Konzept): Betonung der Innenwelt
("innere Realität" in Form von Phantasien, Erinnerungen, Affekten, Konflikten usw.) als
entscheidenden Faktor bei der Neurosenentstehung.
Traumatogenese aus früherer und heutiger Sicht
klinischer Sicht:
die Abgrenzung zwischen psychogener und traumatischer Ursache von Neurosen ist umstritten.
Bei meisten typischen "psychogenen" Neurosen findet man sowohl unrealistische Phantasien als
auch traumatisch erlebte Erfahrungen.
Schwere Traumata scheinen allerdings völlig anders verarbeitet zu werden als übliche
neurotisierende Belastungen. Das gibt den posttraumatischen Syndromen eine Sonderstellung,
die im Folgenden beschrieben wird.
Aus heutiger Sicht ist ein Konzept der Traumatogenese seelischer Störungen unter den folgenden
Voraussetzungen sinnvoll:
Als traumatisch werden nur Erlebnisse bezeichnet, die nicht in den Bereich der üblichen
menschlichen Erfahrungen liegen; nicht jedes für die Entwicklung relevante Erleben ist
"traumatisch".
Posttraumatische Störungen beruhen auf der Verarbeitung von traumatischen Erlebnissen, die
häufig erst nach Abschluß der vulnerablen Phasen der Kindheitsentwicklung eintreten (d.h.zum
Zeitpunkt der Traumatisierung kann sogar ein reifes Strukturniveau der Persönlichkeit bestehen).
Als Traumafolge entsteht dann sekundär oft eine posttraumatische Persönlichkeit.
daneben kann es natürlich auch vorkommen, daß Traumatisierungen eine primär neurotische
Persönlichkeit betreffen und eine komplexe Dynamik auslösen, in der Traumaverarbeitung und
neurotische Dekompensation sich miteinander vermischen.
Geschichte des Konzeptes einer Traumatogenese psychischer und psychosomatischer Störungen:
Oppenheim (1888): nahm bei "traumatischen Neurosen" nach den damals aufkommenden
Eisenbahnunglücken ursächlich eine organische Schädigung des Zentralnervensystems an ->
Psychische und psychosomatische Spätfolgen wurden lange mit einer "Begehrensvorstellung"
(-> Rentenneurose, Wunsch nach Beschaffung von Vorteilen)
26
-
-
-
Kriegsneurosen des Ersten WeltkrIeges (Kriegszittern und andere Kampfreaktionen):
Betrachtung als "tendenziöse" Reaktionen betrachtet und Gleichsetzung mit den
Rentenneurosen
später fand v.a die von Psychoanalytikern vertretene Auffassung einer reinen Psychogenese
dieser "traumatischen Neurosen" Anerkennung.
psychische Folgen des nationalsozialistischen Terrors, v.a. Folgen der Haft in
Konzentrationslagern: Einstufung als "Überlebenssyndrome" (bei der Begutachtung der
Überlebenden war es in Deutschland Anfang der fünfziger Jahre noch umstritten, ob die oft
jahrelangen unmenschlichen Extrembelastungen bei anfangs Gesunden dauerhafte Störungen
im Erleben und Verhalten herbeiführen können) -> Die Auseinandersetzungen bewirkten
schließlich, daß Extremtraumatisierungen als Krankheitsursache anerkannt wurden .
Vietnamkrieg und seine Folgen bei den Veteranen: in den achtziger Jahren kam es zu einer
Neubewertung von Traumatisierungen als Krankheitsfaktor.
Heute:
die posttraumatischen Störungen finden in der Literatur verschiedener Wissenschaftszweige sogar
bevorzugte Aufmerksamkeit. (Dazu hat eine Reihe von populär gewordenen Untersuchungen der
Folgen von Massentraumatisierungen wie Flugzeugentführungen, Brandkatastrophen bzw.
Atornreaktorunfällen, das Forschungen über die Verbreitung und die Folgen von körperlicher Gewalt
und sexuellem Mißbrauch in Familien beigetragen)
<-> Allerding: Wenig beachtet bleiben Studien, die sich mitprotektiven Faktoren bei Traumatisierten
befassen, die dazu beitragen, daß durchaus nicht jedes Trauma anhaltende seelische und
psychosomatische Folgen hat.
Formen der Traumatisierung
Traumatische Erlebnisse sind insbesondere die vielfaltigen Arten der Lebensbedrohung, des Verlustes,
Gewalterfahrung und Katastrophen. Bei Patienten mit posttraumatischen Störungen sind am häufigsten
Vergewaltigungen (ca. die Hälfte)
es folgen andere Gewaltverbrechen
dann Kriegs- und Folterfolgen
und schließlich Verkehrsunfälle.
Unter systematischen Aspekten werden verschiedene Traumaformen unterschieden:
punktuelle und chronische Traumatisierung,
Mono- und Polytraumatisierung,
soziale, durch Menschen bedingte, und nichtmenschlich bedingte Traumatisierung
(Naturkatastrophen),
absichtliche Traumatisierung, z.B. durch eine Vergewaltigung, und unabsichtliche, z.B. durch
einen Unfall.
 Mehrere, einzeln noch gar nicht traumatisch wirkende Ereignisse können
zusammenkommen und dann ein kumulatives Trauma bewirken
 mehrere, bereits einzeln traumatisch wirkende Erfahrungen können zusammenkommen:
 Wenn sie nacheinander auftreten (z.B. bei der Aufeinanderfolge von
Judenverfolgung, KZ- Haft und Holocaust) -> sequentielles Trauma.
 Wenn sie gleichzeitig auftreten, spricht man von additivem Trauma.
Dynamik der Traumatisierung
Traumatische Erlebnisse führen zur plötzlichen oder andauernden Reizüberflutung, lähmen das Ich und
führen in einen Zustand völliger Hilflosigkeit, indem der Betroffene überwältigenden inneren und
äußeren Erfahrungen ausgesetzt wird.
 Die Fähigkeit der Realitätsprüfung wird bedroht, weil die Grenze zwischen innerer Phantasie und
äußerer Realität aufgelöst wird.
 Das Trauma bewirkt einen Zusammenbruch der Fähigkeit, zwischen innen und außen zu
unterscheiden, und führt in eine katastrophale Orientierungslosigkeit und psychische
Hilflosigkeit bis hin zur psychotischen Desorientiertheit.
 Der Zustand der Orientierungslosigkeit tritt klinisch als akute Traumareaktion in
Erscheinung und dauert an, bis es gelingt, die Kontrolle über das Erleben
zurückkzugewinnen.
27
 Dann entsteht mit der Restitution der Kontrollfunktionen des Ichs die
Traumaverarbeitung, die von einer posttraumatischen Belastungsreaktion begleitet
wird.
Hinweise auf Traumatisierungen
Wut, Furcht, Erstarrung: akute Traumareaktion
Angst, Depression, Intrusionen, Konstriktion (Affektleere), Selbstvorwürfe: posttraumatische
Belastungsreaktion
Mißtrauen, Konstriktion, phobischer Rückzug, Spaltung, Identifikation mit dem Täter:
posttraumatische Persönlichkeits veränderung
Depressive und Angstsyndrome, Dissoziationen, Konversionen, Verhaltensstörungen:
chronische posttraumatische Störung
Die posttraumatische Persönlichkeit
Wenn
die Traumatisierung andauert
oder die Bewältigungskräfte nicht ausreichen, um das psychische Gleichgewicht
wiederherzustellen
entwickelt sich im Rahmen der weiteren Traumaverarbeitung eine posttraumatische Persönlichkeit.
Das Traumaerleben hat demnach primäre Folgen ohne Persönlichkeitsveränderung und sekundäre
Folgen durch eine posttraumatische Persönlichkeitsentwicklung.
 Entscheidend dafür, ob eine posttraumatische Persönlichkeit entsteht oder nicht, ist die
Möglichkeit des Ichs, wenigstens Teile seiner Kontrollfunktionen, seiner Abwehr,
aufrechtzuerhalten oder rasch wiederherzustellen.

posttraumatische Persönlichkeit:
bildet Disposition für die Entstehung von chronischen posttraumatischen Störungen.
ist eine Abwehrbarriere, in der sich die Furcht vor erneuter Traumatisierung und die Furcht vor
der Erinnerung an die erlittene Traumatisierung niederschlägt. Dazu dienen die folgenden
Schutzhaltungen:
 Besondere Verletzbarkeit, Mißtrauen, Kontaktabbrüche und narzißtischer
Rückzug zur Abwendung der Möglichkeit einer erneuten Traumatisierung,
 Abwehr von Affekten (Konstriktion), wodurch innere Taubheit und Leere entstehen
und die Erinnerung an Hilflosigkeit und Wut gleichsam getilgt wird,
 phobische Haltungen: Situationen, die an das Trauma erinnern könnten, werden
vermieden.
7.2 Modi der Traumaverarbeitung
Ichregression und Dissoziation
Trauma = ein Ereignis, für dessen Verarbeitung es im Innern kein Vorbild gibt -> es kommt als
unmittelbare Traumafolge zum Zusammenbruch der Ichregulation mit den Symptomen der akuten
Traumareaktion und der posttraumatischen Belastungsreaktion.
Psychodynamisch betrachtet, handelt es sich um eine Ichregression. Diese äußert sich im
Verlust der reifen Formen des Denkens, der Wahrnehmungsverarbeitung, der Bewältigung und
der Abwehr. An die Stelle reiferer Mechanismen tritt eine Art Notabwehr, die Dissoziation.
Dissoziationen: die Betroffenen betrachten das traumatische Erleben als ein Geschehen außerhalb von
sich selbst -> so retten sie sich vor dem psychischen Zerbrechen.
= ein Zerreißen des Bewußtseinszusammenhanges = eine Art Ichspaltung.
Das traumatische Erleben wird dadurch vom nichttraumatischen getrennt und das Traumaerleben
abgespalten und im Innem isoliert.
Dadurch bildet das Trauma ein abgekapseltes Introjekt. (das innere "Gute" wird vor dem "Schlechten" in
Sicherheit gebracht)
Traumabewältigung und Restitution
28
Bleibt die Traumatisierung begrenzt, bestehen günstige Begleitumstände bestehen und die
Persönlichkeit kann sich erholen kann => die posttraumatischen Traumafolgen können vorübergehen. =
Es kommt zur Restitution.
günstige Voraussetzungen:
eine reife, in sich ruhende Persönlichkeit ohne besondere Vorbelastung,
das Ausbleiben von körperlichen oder sozialen Dauerfolgen nach der Traumatisierung
sowie hinreichende Hilfen bei der Traumabewältigung.
Im günstigsten Falle kann die Traumaerfahrung dann verarbeitet und integriert werden, d.h. sie erlangt
die Bedeutung eines zwar besonders belastenden, aber nicht zerstörenden Lebensereignisses.
Neurotische Traumaverarbeitung
Dauerhafte Traumafolgen bei
stärkeren, v.a. wiederholte und langanhaltende Traumatisierungen,
und geringere Resistenz,
vor allem bei neurotischer Vorbelastung
Das dissoziierte Trauma kann dann mit den Mitteln der neurotischen Konfliktbewältigung auf mittlerem
oder höherem Strukturniveau weiter bearbeitet werden.
Es wird z.B. verdrängt oder zwanghaft mit den Mitteln von Rationalisierung oder
Gefühlsabspaltung organisiert.
Bei narzißtisch disponierten Betroffenen werden zum Schutz vor einer Retraumatisierung
idealisierte Beziehungen aufgebaut. -> so entstehen narzißtische, depressive, zwanghafte oder
hysterische posttraumatische Persönlichkeiten.
Situationen, die an das Trauma erinnern, können die Abwehr labilisieren und zur
Dekompensationen führen.
Wenn die Abwehr, z.B. im Verlaufe einer "aufdeckenden" Psychotherapie, gelockert wird,
entstehen daher häufig dissoziative Zustände, in denen die isolierte Traumaerinnerung
verborgen ist.
Traumaverarbeitung auf Borderlineniveau
Durch Fixierung der Ichregression -> es entstehen posttraumatische Persönlichkeiten auf
Borderlineniveau (bei Menschen, die in labilen Entwicklungsphasen, z.B. in Kindheit und Adoleszenz, im
seelischen Umbruch oder auf der Basis einer Borderlinepersönlichkeit traumatisiert werden)
Die Identifikation mit dem Täter dient zur Bewältigung der unerträglichen Verwirrung während und nach
der Traumatisierung
 aus der Position des Täters heraus empfinden sie die Tat dann als berechtigt, vielleicht
sogar als erregend, sie distanzieren sich dadurch vom Erleben als Opfer, von ihrer Angst,
ihren Schamgefühlen und ihrer Schutzlosigkeit
 so entsteht die sadomasochistische Abhängigkeit, die für viele Täter-Opfer-Beziehungen
nach Traumatisierungen typisch ist .
 die Indentifikation kann soweit gehen, daß die Opfer sich paradoxerweise für die Tat der
Täter schuldig fühlen. Durch Schuldzuweisungen von außen ("Der wollte es ja so...")
kann es zu heillosen Konfusionen im Erleben kommen.
 In der weiteren Verarbeitung wird der vormals traumatisierende Täter ein Teil der inneren
Welt. Als "innerer" Täter übt er eine quälende Herrschaft über die Betroffenen aus. So
entsteht ein unbewußtes sadomasochistisches Arrangement: Ein Teil des Patienten
behandelt nun einen anderen Teil von sich selbst sadistisch, dieser andere Teil unterwirft
sich in masochistischer Weise.
 Schon durch kleinste Erinnerungen - durch Stimmungen, Jahrestage usw. - kann diese
innere Dynamik belebt werden und bewirken, daß die Betroffenen beginnen, sich selbst
zu quälen, zu verletzen oder sogar zu suizidieren. Dieses Arrangement kann in späteren
Beziehungen jederzeit externalisiert werden. Dann entstehen sadomasochistische
Partnerschaften und, speziell in der Psychotherapie, eine sadomasochistische
Übertragungsdynamik.
Cofaktoren der Traumaverarbeitung
29
Entscheidend für Folgen traumatischer Erlebnisse ist die Art und Weise, wie sie psychisch
weiterverarbeitet werden. Dabei sind mehrere Faktoren maßgeblich:
Intensität und Dauer des Traumas: langfristige und intensive Traumatisierungen (z.B. politische
Verfolgung mit Haft und Folter) kann auch bei Gesunden zu anhaltenden posttraumatischen
Spätfolgen führen
Begleitumstände der Traumatisierung:
 Individuelle Traumatisierungen sind schwerer zu verarbeiten als ein mehrere
Menschen betreffendes, kollektives Trauma
 ein Naturereignis ist leichter zu verarbeiten als ein durch Menschen
herbeigeführtes Trauma.
 Wenn der Betroffene sich wehren konnte, kann er das Trauma leichter
überwinden als wenn er völlig ausgeliefert war usw.
Entwicklungsstand der Betroffenen: In der labilen Struktur eines Kindes oder eines Jugendlichen
hinterläßt ein Trauma eher Dauerfolgen als in der stabileren eines Erwachsenen.
Psychische Konstitution und das Ergebnis der bisherigen Persönlichkeitsentwicklung: Je
gesunder ein Mensch ist, umso leichter Wird er ein Trauma bewältigen können.
<-> neurotische Persönlichkeitsentwicklungen und Konflikte erschweren die Traumabewältigung
aufgrund unbewußter Konflikte, die ein Trauma bei den Traumatisierten wachruft.
Traumaverarbeitung im Jugendalter
traumatische Erlebnisse treffen auf eine für das Alter typische Labilität der inneren Strukturen im
Rahmen der pubertären und adoleszenten Entwicklungs- und Reifungsprozesse => es besteht bei
Traumatisierungen daher eine besondere Bereitschaft zur Fixierung der Ichregression
Typische Folgen:
posttraumatische Borderline-Persönlichkeitsstörungen mit der Bereitschaft, posttraumatische Syndrome
auf Borderlineniveau zu entwickeln.
Besondere Bedeutung in der späten Kindheit und im Jugendalter:
das Trauma der körperlichen Gewalt und des sexuellen Mißbrauchs in einer Vertrauensbeziehung. (der
Mißbrauch durch eine nahestehende Person, oft ein Inzest, trifft mit unbewußten oder auch
vorbewußten sexuellen Phantasien zusammen, die häufig gerade auf den Täter gerichtet sind; dieses
Zusammentreffen führt zu einer Orientierungs- und Identitätskrise und ruft unerträgliche Scham- und
Schuldgefühle hervor; durch Dissoziation wird die unerträgliche Realität eines chronischen Mißbrauchs
in der Wahrnehmung verändert -> Die Traumatisierung wird dadurch abgekapselt und bleibt als
"Introjekt" erhalten)
!!! Voraussetzung für aggressiven und sexuellen Mißbrauch innerhalb einer Familie:
Werte und Normen sowie die Generationsschranken sind in diesen Familien labil und die
Familiendynamik ist gestört ist !!!
!!! Mißbrauch wird oft von anderen Nahestehenden "geahnt" und verleugnet und die Schuld dem
Mißbrauchsopfer zugeschoben => ein Schutzraum, in dem das Trauma verarbeitet werden kann, fehlt
dann ebenso wie Unterstützung bei der Bewältigung !!!
Traumaverarbeitung im Erwachsenenalter
Restitution:
wenn Erwachsene und alte Menschen zum Zeitpunkt der Traumatisierung eine stabile Form der
Persönlichkeit gefunden haben (sie können sich nach dem Abklingen der posttraumatischen
Belastungsreaktion wieder auf ihrem gewohnten Niveau stabilisieren) -> Voraussetzung:
das traumatische Ereignis hat keine körperlichen Folgen (z.B. Verletzungen) oder äußere Folgen (z.B.
Heimatverlust)
keine Restitution:
Die Traumatisierung wirkt so stark ein, daß eine Restitution ausgeschlossen ist (Stabilisierung des Ichs
nur durch neurotische Weiterverarbeitung möglich). -> Voraussetzung: eine Schwächung der
Bewältigung durch eine vorbestehende neurotische Entwicklung
30
 Auslösesituationen, die unbewußt an das Trauma erinnern, können auf dieser Basis
chronische posttraumatische klinische Syndrome entstehen
 Sie treten häufig in Gestalt von depressiven, Angstsyndromen oder psychogenen
Schmerzsyndromen auf und haben ebenfalls ein mittleres oder höheres Strukturniveau.
 ihre traumatische Ätiologie bleibt wegen der Verdrängung des Traumas oft lange
unerkannt.
 Alternativ kann bei Menschen mit einer extremen und anhaltenden Traumaerfahrung trotz
bis dahin guter Lebensbewältigung eine Fixierung der Ichregression eintreten, in der
Folge entwickelt sich eine posttraumatische Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp
und die Disposition für posttraumatische Borderlinestörungen.
Die posttraumatische Manifestation von Neurosen
Ein Trauma kann bei Menschen mit neurotischen Persönlichkeiten wie eine spezifische Auslösesituation
wirken, zum Zusammenbruch der Abwehr führen und eine übliche Neurose hervorrufen.
Trifft die Traumatisierung zudem einen Menschen, der zudem bereits neurotisch krank ist, entsteht eine
nicht zu bewältigende zusätzliche Belastung. Die ohnehin bestehenden neurotischen Probleme, z.B. die
Nähe-Distanz-Problematik, werden dabei weiter verstärkt. Das Trauma ist bei diesen Konstellationen
das maßgebliche klinische Problem und muß auch bei der Behandlungsplanung besonders
berücksichtigt werden. Diese Gegebenheit kann durch die Bezeichnung "posttraumatische Neurosen"
auch begrifflich gefallt werden.
7.3 Chronische posttraumatische Störungen
Chronische posttraumatische Störungen sind Persönlichkeitsstörungen und klinische Syndrome, die als
Spätfolge von Traumatisierungen auf der Basis einer posttraumatischen Persönlichkeit entstehen.
Chronische posttraumatische Syndrome können, wie die neurotischen Störungen, auf allen
Struktumiveaus der Persönlichkeitsorganisation vorkommen. "Reifere" Störungen bleiben oft unerkannt,
während posttraumatische Borderlinestörungen leichter zu diagnostizieren sind.
ICD 10: F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extremtraumatisierung.
Posttraumatische Persönlichkeitsstörungen
Es besteht ein niederes Strukturniveau mit vorherrschender Spaltungsabwehr.
Es handelt sich aber um eine sekundäre Ichregression,
Klinisch (neben den allgemeinen Merkmalen des Borderlineniveaus): einige typische Besonderheiten
der posttraumatischen Persönlichkeitsstörungen:
Mißtrauen und Feindseligkeit als Grundhaltung gegenüber anderen: Betroffener reagiert so auf
ein anhaltendes Gefühl der Bedrohung.
Sekundär entstehen Verletzbarkeit und Mißtrauen, Kontaktabbrüche, narzißtischer Rückzug und
phobische Vermeidungen.
Intrusionen: Zustände von Leere und Hoffnungslosigkeit als Folge erlittener extremer
Überwältigung und Ohnmacht.
Spaltung in eine traumatische und eine nichttraumatische innere und äußere Welt: Isolierung des
Traumas als abgekapseltes Introjekt, ein Leben in einer Welt "voller Täter und Opfer".
Identifikation und Herausbildung masochistischer (gegen die eigene Person gerichteter)
Haltungen sowie sadomasochistischer Partnerschaftsarrangements.
 Diese Zustände und Haltungen sind intensiver ausgeprägt als bei den posttraumatischen
Persönlichkeiten und haben Symptomwert.
 Erlebnis- und Verhaltensstörungen bei den posttraumatischen Persönlichkeitsstörungen
sind Bewältigungsversuche der Ichschwächung, die durch die Traumatisierung
hervorgerufen worden ist.
 Dissoziative Ichzustände mit Symptomen wie Intrusionen, Depersonalisation,
Derealisation und Selbstverletzung gehen unmittelbar auf die beschriebene Ichspaltung
während der Traumatisierung zurück.
 es treten auch somatoforme Erregungszustände wieder auf, die mit dem Trauma
verbunden waren (körperliche Flashbacks).
Posttraumatische Syndrome
31
Erinnerungen an die traumatische Situation sind spezifische Auslösesituationen für die posttraumatische
Persönlichkeit.
In solchen Situationen entstehen Störungen auf Borderlineniveau, die posttraumatischen
Borderlinestörungen:
Affektive Störungen: Depressive Leere und Angstsyndrome im Sinne fixierter
Flashbackreaktionen.
Depersonalisation: Zur Bewältigung von seelischer Verletzung, Scham und Haß erscheint das
eigene Erleben, als gehöre es nicht zu einem selbst;
Derealisation zur Verleugnung des traumatischen Geschehens wird die Wirklichkeit unwirklich
erlebt
Dissoziative Störungen: Erinnerungs- und Gedächtnisslücken, die das traumatische Erleben
aussparen, bis hin zur Spaltung in eine multiple Persönlichkeit
Konversionsstörungen): Sensorische Störungen (z.B. Sehstörungen), motorische Störungen
(z.B. Krämpfe) als symbolische Abwehr der Traumaerinnerung: Sehstörung z.B. als
Wegschauenvomnauma, Krämpfe z.B. als Versuch, sich zu wehren.
Schmerz als Konversion von Seelenschmerz oder als narzißtische Körperbesetzuftg im Sinne
der Selbstsorge
Verhaltensstörungen: Selbstbeschädigung und Eßstörungen, Sucht und Perversionen als
Manifestation masochistischer Haltungen im Rahmen der posttraumatischen Schuldverarbeitung,
als Möglichkeit, sich durch schmerzhafte Stimulierung des Körpererlebens abgegrenzt und
gegen Grenzverletzungen und Ubergriffe geschützt zu fühlen sowie als Mittel zur Verleugnung
der traumatisch erlebten Wirklichkeit.
Es gibt auch reifer strukturierte posttraumatische Syndrome
v.a. manche Angststörungen und Phobien, depressive Störungen, Somatisierungsstörungen,
psychogene Schmerzsyndrome und Konversionsneurosen, die bei der klinischen Untersuchung als
Neurosen auf mittlerem oder höherem Strukturniveau erscheinen, beruhen auf traumatischen Ursachen.
 die Diagnose dieser Störungen ist oft schwierig und die traumatische Ätiologie bleibt oft
unerkannt, weil die Zeichen der posttraumatischen Persönlichkeit (Verletzbarkeit,
Affektabwehr und phobische Haltungen) oft nicht sehr auffallen und sie nicht leicht von
narzißtischen und neurotischen Persönlichkeiten zu unterscheiden sind.
 Es kommt hinzu, daß die Erinnerung an das traumatische Erleben bei diesem
Strukturniveau meistens vollständig verdrängt ist. Die Traumatisierung wird dann
meistens erst im Verlaufe psychoanalytischer Behandlungen "entdeckt".
7.4 Behandlung
Ziel: die Bewältigung der traumatischen Erfahrungen und ihrer Folgen zu fördern.
drei Schwerpunkte der Traumatherapie:
Der Aufbau einer tragenden Beziehung, in der sich die Traumatisierten vor allem sicher,
angenommen und gegen Retraumatisierungen geschützt fühlen können.
Die Bearbeitung der traumatisierenden Erinnerungen und der damit verbundenen Gefühle wie
Hilflosigkeit, Ohnmacht und Ausgeliefertsein, Verlust der Selbstbestimmung und Selbstverlust,
Scham und Schuldgefühle.
Der Aufbau eines neuen Identitäts- und Daseinsgefühls, das nicht mehr um das Trauma
organisiert ist.
Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit schweren Traumatisierungen und posttraumatischen
Störungen ergeben (unabhängig von der speziellen Konzeption der Behandlung):
a) das nicht-beurteilende Akzeptieren des Opfers
 der Behandler muß in der Lage sein, die Tatsache der Traumatisierung als solche
vorbehaltlos anzuerkennen, sonst können Beschämungen, Entwertungen,
Vorurteile, Bevormundung und Schuldzuweisung, Parteinahme oder
Distanzierung entstehen und eine sublime erneute Traumatisierung bewirken
 andererseits muß er genügend Abstand zum Patienten und zum Trauma
bewahren, um bei der Bearbeitung eine neue Perspektive vermitteln zu können.
b) die Förderung von Autonomie und Selbstakzeptanz
32




der Patient muß selbst über den Prozeß der Behandlung bestimmen können, z.B.
über das Setting.
Ihm wird freigestellt, was er zu welchem Zeitpunkt berichten will, insbesondere,
wenn es um die Traumaerinnerung geht.
Er soll durch das Geschehen in der Behandlung nicht überwältigt werden und darf
durch die Behandlung nicht in einen erneuten Zustand der Hilflosigkeit geraten.
Daraus ergibt sich, daß regressive Prozesse, die die Abhängigkeit stärkel, und
Therapiekonzepte, die die Macht des Behandlers betonen, vermieden werden.
Analytische Psychotherapie
Annahme:
die Heilungskräfte nach Traumatisierung werden am besten dadurch gefördert, daß die mit der
Traumatisierung verknüpften Erinnerungen, Gefühle und Beziehungsvorstellungen bewußt und
aufgearbeitet werden.
 meistens tiefen psychologische Psychotherapien.
Ziel:
die Überwindung der Spaltung und die Herstellung der Erfahrung, daß die "bösen" überwältigenden
Erlebnisse das "Gute" im Patienten nicht zerstört haben. -> die Reintegration der Persönlichkeit und die
Wiederherstellung der Kontinuität des Erlebens sollen vorangebracht werden. (ein mühevoller und
langdauernder Prozeß, dem starke Kräfte - die Identifikation des Traumaopfers mit dem Täter –
entgegenstehen)
Im Zentrum der traumaorientierten Technik:
supportive und klärende Interventionen sowie Deutungen, welche die inneren Zustände empathisch
beschreiben -> Sie geben den Patienten die Erfahrung, daß der Psychotherapeut Erlebnisse wie
Einsamkeit, Ohnmacht und Verletzung erkennen und anerkennen kann.
<-> "Aufdecken" hilft diesen Patienten wenig und bringt die Gefahr mit sich, daß sie sich konfrontiert,
unverstanden oder von der Macht des Behandlers überwältigt fühlen.
Extremtraumatisierte:
Eine nicht traumaadaptierte analytische Psychotherapie ist in der Regel nicht indiziert -> Sie würde die
Gefahr mit sich bringen, durch Setting (Liegen, hohe Frequenz) und Technik (Zentrierung auf die
Ubertragungsdynamik) die Regression zu fördern. Damit würde das innere Bild des Täters auf den
Behandler übertragen und damit die Behandlung wie eine Retraumatisierung erlebt werden. Solche
Behandlungen erweisen sich oft als nutzlos und können scheitern. Dazu trägt auch das
selbstschützende Mißtrauen bei, mit demgie Patienten sich gegen einfühlende Deutungen abschirmen.
weniger schwer Traumatisierte:
die Übertragung hilft, die emotionalen Bedeutungen des Traumas und die verschiedenen Aspekte seiner
Verarbeitung zu erkennen und schließlich aufzuarbeiten. In traumaorientierten analytischen
Fokalbehandlungen wird die Ubertragung auf diese Weise für die Traumaverarbeitung genutzt. Dazu
muß sie allerdings traumabezogen verstanden und behandelt werden und nicht als Wiederholung der
frühen Lebensgeschichte.
Oft werden Patienten mit der Anfangsdiagnose einer narzißtischen oder klassischen neurotischen
Störung sich"in einer analytischen Psychotherapie an eine frühere Traumatisierung erinnert.
Es handelt sich dann in Wirklichkeit also um verdeckte posttraumatische Syndrome. (das Erinnern an
ein Trauma ist in solchen Fällen ein Zeichen für eine tragfahige Beziehung zum Behandler ist -> auf
dieser Basis gelingt es meistens, die Übertragung des Traumas und die damit verbundenen negativen
Gefühle aufzuarbeiten und zu einer Integration der Traumaerfahrung zu gelangen)
Verhaltenstherapie
verschiedene Techniken, mit dem Ziel haben, die durch die Traumatisierung gebahnten Lernprozesse
rückgängig zu machen und die Copingmechanismen in bezug auf das Trauma zu verbessern.
Angewandt werden u.a.
Entspannungsübungen: Progressive Muskelentspannung, ggf. in Verbindung mit einer
Hypnotherapie,
Umlernen und Dekonditionierung,
33
-
systematische Desensibilisierung,
kognitive Strategien: Informationsvermittlung über Traumareaktionen, Führen von Tagebüchern,
Briefeschreiben,
Selbstbehauptungstraining,
Problemlösungstraining.
Im Rahmen der verhaltenstherapeutischen Borderlinetherapie umfaßt die Behandlung des
posttraumatischen Streßsyndroms mehrere Schwerpunkte:
Anerkennung der Traumatisierung als Lebensereignis und Verminderung der damit verbundenen
Selbstvorwürfe,
die Verminderung der phobischen Vermeidung traumabezogener Situationen,
die Überwindung der Spaltung in Hinblick auf das Trauma.
Besonders hervorzuheben:
lösungsorientierte Ansätze (neben kognitiven Techniken wird v.a. auch die Hypnotherapie eingesetzt)
-> es wird dabei auf Stärken und Ressourcen des Patienten zentriert und der Blick durch Zentrierung
auf die geglückte Lebensbewältigung wieder frei für zukunftsorientierte"Perspektiven gemacht.
Spezielle Traumatherapie
Inzwischen wurden spezielle Traumatherapien entwickelt. Sie verbinden verschiedene Techniken aus
verschiedenen therapeutischen Richtungen zu umfassenden Programmen, die für die einzelnen
Settings, z.B.. ambulante Beratung oder stationäre Klinikbehandlung, modifiziert werden.
Die Behandlungen folgen einem mehrphasigen Behandlungsplan:
I. Kontaktaufnahme mit dem Aufbau einer tragenden therapeutischen Beziehung, in der sich der
Patient sicher fühlen kann.
II. Voraussetzung für die Behandlung ist äußere Sicherheit. Vorrangig ist die Vermeidung von
Täterkontakt.
III. Im Vorfeld der Traumaerinnerung werden mit kognitiven und supportiven Verfahren basale
Bewältigungsstrategien gestärkt, z.B. wie man sich beruhigt, wie man für sich sorgt und wie man
sich schützen kann. Dazu werden spezielle lmaginationsübungen ("Einen sicheren Ort aufsuchen",
"Kontakt mit inneren Helfern aufnehmen") eingesetzt.
IV. Im Zentrum steht die Traumaexposition: Nach einer über mehrere Sitzungen gehenden
Vorbereitung wird das Trauma unter Anleitung visualisiert, d.h. in der bildlichen Vorstellung, wie im
Kino, erinnert. Das geschieht verteilt auf mehrere Sitzungen, um eine Überflutung durch die
Erinnerungen zu vermeiden, und mit mehrmaliger Wiederholung, wobei die Erinnerung immer
weniger überwältigend wird. Wichtig ist es dabei, daß der Patient stehts die Kontrolle über den
Prozeß behält.
V. In der anschließenden, über längere Zeit gehenden Nacharbeit werden verschiedene Aspekte der
Erinnerung vertieft, erörtert und weiterführende Perspektiven entwickelt. Die leitende Absicht ist
die Imegration des Erlebens in die Gesamtpersönlichkeit und Ablösung der passiven Opferposition
durch eine aktiv-handelnde Haltung und die Erweiterung des Verhaltensspielraumes.
VI. Abschließend werden Zukunftsperspektiven erarbeitet, z.B. juristische Konsequenzen, die künftige
Gestaltung von Beziehungen und Lebensplanung.
Dieses Grundmuster der Traumatherapie kann einen stärker psychodynamischen oder einen mehr
behavioral-kognitiven Akzent haben.
spezielle Behandlung von Traumaopfern:Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR):
wiederholte bilaterale Augenbewegungen ("Augenwackeln") lassen bei gleichzeitiger bildhafter
Erinnerung an ein Trauma diese Erinnerung mit der Zeit verblassen (EMDR-Sitzungen scheinen
dauerhafte Wirkungen zu haben und werden inzwischen im Rahmen verschiedener Formen der
Traumatherapie verwendet).
34
8. Persönlichkeitsstörungen
Neurotische Persönlichkeitsstörungen sind Auffälligkeiten in den Gmndhaltun gen zur eigenen Person,
in zwischenmenschlichen Beziehungen, gegenüber dem Leben und der Welt, die subjektiv als
Beeinträchtigungen erlebt werden bzw. zu
Problemen bei der Lebensbewältigung und in sozialen Beziehungen führen. Sie beruhen im
wesentlichen auf einer neurotischen Entwicklung. Diese Störungen wurden früher als
Charakterneurosen bezeichnet.
Persönlichkeit (Charakter)
Beide Begriffe werden heute gleichbedeutdend verwendet
= die Gesamtheit der überdauernden, "charakteristischen" Eigenschaften, die ein Mensch im Laufe
seines Lebens in der Begegnung mit der Welt und den Menschen erworben hat und die sein Wesen, die
Grnndmuster seines Erlebens und Verhaltens prägen.
 Charakterzüge (= typische Eigenschaften eines Menschen) bilden sich im Laufe der
Entwicklung im Spannungs feld zwischen inneren und äußeren dynamischen Gegebenheiten;
Zu ihnen zählt ein unbegrenztes Spektrum wiederkehrender, positiv und negativ konnotierter
Erlebnis- und Verhaltensmuster wie Mut, Tapferkeit, Unternehmungsgeist, Angstlichkeit,
Pessimismus, Klagsamkeit u. v .a.
 Als neurotische Charakter- und Persönlichkeitszüge bezeichnet man auffällige
Wesensmerkmale, die zwei verschiedene Wurzeln haben:

Sie entstehen entweder direkt aus einer erworbenen Ichschwäche, z.B. die Impulsivität
und das Agieren der Borderlinepatienten;

oder sie entstehen aus erworbenen chronischen Abwehrhaltungen, die dazu dienen,
Konflikte zu vermeiden oder unbewußt zu halten, z.B. die Ziellosigkeit und das Agieren
der hysterischen Patienten; in diesem Falle spricht man auch von Charakterabwehr.
Die Grenze zwischen Symptom und neurotischen Charakterzügen, zwischen "normal" und "auffällig" ist
äußerst unscharf und eine Frage der Konvention.
z.B.: Angst = Symptom, Ängstlichkeit = Charakterzug; Kontrollieren = Symptom, Pedanterie =
Charakteraufflilligkeit etc.
Neurotische Persönlichkeit
= Angepaßte, insgesamt unauffällige Persönlichkeiten, die jedoch durch unverarbeitete Konflikte zur
Entstehung von Neurosen disponiert sind
zunächst besteht kein Leidensdruck, kein Krankheitswert, aber für den Betroffenen besteht ein
Krankheitsrisiko (unter Belastungen kann es zur Dekompensation und zur Entstehung von neurotischen
Störungen kommen) -> Mit der Manifestation einer Neurose, also mit dem Symptombeginn, entstehen
natürlich auch Krankheitsgefühl und Leidensdruck. Symptomneurosen und ihre Basis, die neurotische
Persönlichkeit, ergänzen dann einander.
Persönlichkeitsstörung
Auffällige Verhaltensmuster
Unangepaßtes Wesen
Geraten ständig mit sich und anderen in Schwierigkeiten
Obwohl sie an ihrem Wesen leiden, können sie sich nicht durch bloßes Wollen ändern, weil sich
hinter ihren Eigenarten ungelöste Konflikte verbergen.
Der Leidensdruck entsteht nicht durch bestimmte Symptome im medizinischen Sinne, sondern
durch die Folgen des Verhaltens im persönlichen und sozialen Bereich (Unzufriedenheit,
Ziellosigkeit, fortwährend auftretende Beziehungskrisen, Scheitern in Beziehungen und im Beruf,
soziale Probleme durch Unbeherrschtheit, Unzuverlässigkeit etc.)
stärker ausgeprägte Varianten der neurotischen Persönlichkeiten, während eine spezifische, die
Dynamik und Abwehr verändernde Auslösesituation und ein "Sprung" vom prämorbiden zum
klinischen Erscheinungsbild ("Dekompensation"), das die Entstehung von Symptornneurosen
kennzeichnet, bei ihnen fehlt.
35
Der Begriff "Persönlichkeitsstörung" stammt aus dem angloamerikanischen Sprachgebrauch
(Personality disorder) und hat sich mit der Einführung der deskriptiven Diagnose- und
Klassifikationssysteme ICD-IO und DSM-III durchgesetzt.
Der traditionelle Begriff Charaktemeurosen, eine Bezeichnung, die aus der Tradition der
deutschsprachigen Psychoanalyse stammt, ist heute dagegen verlassen worden.
Systematik nach entwicklungsdiagnostischen Aspekten der Persönlichkeitsstörungen zwischen
Persönlichkeitsstörungen auf neurotischem Strukturniveau,
narzißtischen Persönlichkeitsstörungen und
Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Je nach zentralen Konflikten und vorherrschenden Abwehrmodi kann man in der Gruppe der
Persönlichkeitsstörungen auf höherem Strukturniveau eine hysterische, zwanghafte und depressive
Variante unterscheiden. Hinzu kommen die Persönlichkeitsveränderungen durch
Extremtraumatisierungen, die posttraumatischen Persönlichkeitsstörungen.
Typische Persönlichkeitsstörungen
Höheres (neurotisches) Strukturniveau
Die hysterische Persönlichkeitsstörung mit neurotischer Ziellosigkeit, Dramatisierung und
Exaltiertheit, Beeinflußbarkeit und naiver Unbefangenheit
ICD-10: F60.4 histrionische Persönlichkeitsstörung
Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung mit neurotischer AggressIonsgehemmtheit, Unflexibilität
und Pedanterie
ICD-10: F60.5 anankastische Persönlichkeitsstörung
Die depressive Persönlichkeitsstörung mit der Neigung zu Anklammerung urid Altruismus
ICD-10: F60.7 abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung Mittleres (narzißtisches)
Strukturniveau
Die narzißtische Persönlichkeitsstörung mit Selbstwertproblemen und Objektabhängigkeit
ICD-10: Eine "narzißtische" Persönlichkeit kommt in der ICD-10 nicht vor
Niederes Strukturniveau (Borderlineniveau)
Die schizoide Persönlichkeitsstörung mit Kontakthemmung und Mißtrauen
ICD-10: F60.1 schizoide Persönlichkeitsstörung; F60.0 paranoide Persönlichkeitsstörung
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung mit geringer Frustrationstoleranz, Affekt- labilität und
Impulsivität
ICD.10: F60.2 dissoziale Persönlichkeitsstörung; F60.3 emotional ihstabile
Persönlichkeitsstörung
Posttraumatisch
Die posttraumatische Persönlichkeitsstörung mit Mißtrauen, Affektleere (Intrusion) und Rückzug
ICD-10: F62.0 andauernde Persönlichkeits änderung nach Extremtraumatisierung
Klinische Aspekte
sind Charakterzüge, die sich im Rahmen einer habituellen Konfliktabwehr zu starren neurotischen
Abwehrhaltungen entwickeln können:
Mißtrauen
Geiz
Eifersucht
Pedanterie
Ehrgeiz
Ziellosigkeit
Überheblichkeit
Kränkbarkeit
Naivität
Uneinfühlsamkeit
Ängstlichkeit
36
-
geringe Belastbarkeit
Affektlabilität
aber auch positiv konnotierte Eigenarten wie
Charme
Altruismus
Wagemut etc.
Während klinische Symptome ichfremd erlebt werden und ein Krankheitsgefühl erzeugen, werden
solche neurotischen Charakterzüge von den Betroffenen zu ihnen gehörig, d.h. ich-syntoner erlebt und
erzeugen im allgemeinen primär keinen Leidensdruck.
 sie können aber nicht durch den Willen verändert werden => es handelt sich um
krankhaftes Verhalten, für das die Bezeichnung Charaktersymptome angemessen wäre.
 Die Folgen von aggressiven, fordernden, rechthaberischen, mißtrauischen, jähzornigen
u.a. neurotischen führen Haltungen zu schwerwiegenden Problemen im
zwischenmenschlichen Umgang führen und dadurch einen sekundären Leidensdruck
erzeugen.
 den Anlaß, Rat und Hilfe zu suchen, geben v.a. mißglückte soziale Beziehungen oder die
Unfähigkeit, das Leben befriedigend und erfüllt zu gestalten (= die Folgen der
neurotischen Charakterzüge)
 subjektiv besteht das Gefühl, mit dem Leben, mit den Menschen, mit dem Beruf,
bisweilen auch mit sich selbst nicht "zurecht zu kommen"
 Objektiv findet man Serien unglücklicher Partnerschaften, wiedetholtes Scheitern im
Beruf, exzessives Verhalten, das dann den Übergang zu Verhaltens störungen bilden
kann, speziell zum Abhängigkeitsverhalten.
Zur Behandlung
Entscheidend für einen Behandlungswunsch:
das Gespür der Patienten, "nicht mehr zurecht zu kommen".
-> im allgemeinen die Indikation zur analytischen Psychotherapie
Erfolge meistens nur
bei langer Behandlungsdauer und
hohen Behandlungsfrequenz
analytische Therapie: strebt die Veränderung der Charakterpathologie an
Verhaltenstherapie: versucht die Folgen der Ichschwäche im Verhalten zu beeinflussen.
8.1 Die hysterische Persönlichkeitsstörung und sog. hysterische Neurosen
Beispielhaft für das höhere Strukturniveau wird hier die hysterische Persönlichkeitsstörung dargestellt.
„Hysterie" und hysterische Neurosen - ein veraltetes Konzept
Bezeichnung "Hysterie":
Hippokrates, sah die Gebärmutter (hystera [griech.]) als den Entstehungsort vielfältiger
Krankheitserscheinungen
"Hysterie": Gedächtnis- und Bewußtseinsstörungen und verschiedenste körperliche Symptome,
z.B. Schwindel, Ubelkeit, Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen, bei einer zur Dramatik und
Selbstdarstellung neigenden, hysterischen Persönlichkeit, flüchtige, wenig konturierte seelische
Symptome wie Gereiztheit und depressive Verstimmungen
-> wird heute gelegentlich immer noch als hysterische Neurose diagnostiziert (ist jedoch veraltet, denn
man weiß heute, daß sich hinter diesen klinischen Erscheinungen verschiedene Krankheitsformen
verbergen).
Heute ordnet man die Symptome der froher sog. hysterischen Neurosen drei verschiedenen
Krankheitsgruppen zu:
körperliche Syndrome beruhen auf einer Konversion: Konversionsneurosen (sind nicht spezifisch
für hysterische Persönlichkeiten).
37
-
-
neurotische Gedächtnis- und Bewußtseinsstörungen: dissoziative Störungen beschrieben
(beruhen nicht alle auf hysterischen Persönlichkeiten, sondern sind häufiger noch als Neurosen
auf niederem Borderlineniveau, häufig aber auch als posttraumatisch, aufzufassen)
Die übrigen seelischen Beeinträchtigungen, v.a. Depressivität und Gereiztheit: Auffälligkeiten im
Rahmen der hysterischen Persönlichkeitsstörung (keine konturierte klinische Symptomatik im
engeren Sinne)
Die hysterische Konfliktverarbeitung und die hysterische Persönlichkeit
Sie beruht auf Schuldgefühlen aus dem Ödipuskomplex : Den einen Elternteil zu begehren, führt zum
Haß gegen den anderen und umgekehrt. -> Die damit verknüpften Schuldgefühle werden verarbeitet,
indem sie selbst und die dahinterstehenden konflikthaften Vorstellungen verdrängt werden.
Die Verdrängung wirkt sich als Dissoziation auf die Wahrnehmung, das Denken, das Gedächtnis, die
Affektivität und die Identität aus:
Wahrnehmungsdissoziation: Wahrnehmungen, die unangenehm sind, werden nicht
aufgenommen oder nicht behalten;
Dissoziation des Denkens: Durch Hin- und Hergleiten zwischen Wunschdenken und
Wirklichkeitsdenken wirken die Betroffenen unstet oder unlogisch im Denken;
Affektdissoziation: Durch Uberspielen von Gefühlszuständen entstehen Scheinaffekte und der
Eindruck einer emotionalen Oberflächlichkeit;
Identitätsdissoziation: Die Verdrängung wesentlicher Selbstaspekte, insbesondere die der
konflikthaften Geschlechtsrollenidentität, führt dazu, daß die nach außen gezeigte Persönlichkeit
und das innere Selbstgefühl nicht übereinstimmen ("anders sein als scheinen"). Dadurch
entsteht eine verzweifelte Suche nach Anerkennung und Bestätigung von außen, ein Drang, im
Mittelpunkt zu stehen, und ein starkes Bedürfnis nach Anlehnung an andere und Imitation
(hysterische Identifizierung).
Folge der hysterischen Konfliktverarbeitung: die hysterische Persönlichkeit.
"Typische Hysteriker" sind
übermäßig lebhaft, leicht erregbar, sprunghaft, stimmunsgslabil, unbeständig
leicht zu begeistern und zu beeinflussen
In der Äußerung von Gefühlen unkontrolliert und übertrieben (oft unerwartete und heftige
Gefühlsaufwallungen)
sie wirken exaltiert und bisweilen oberflächlich und unecht, Ihre Schilderungen sind
dramatisierend.
Sie brauchen ein Publikum, setzen sich "in Szene" und brauchen Bestätigung, Anerkennung und
Erfolg; andernfalls reagieren sie dysphorisch und hektisch.
Oft spielen sie die Rolle des Hilflosen oder des Opfers
Im Kontakt wirken sie anziehend, erwecken Interesse und haben eine schillernde, erotisch
ansprechende Ausstrahlung. In der Sexualität erscheinen sie zunächst begehrlich und
verführerisch, ohne sexuell aber genießen zu können.
Die hysterische Persönlichkeit ist keine Erkrankung, bildet aber die Basis für die Entstehung von
neurotischen Persönlichkeitsstörungen und von Symptornneurosen
Hysterische Persönlichkeit und Symptomneurosen
Spezifische Belastungen für hysterische Persönlichkeiten:
Sexuelle Versuchungs- und Versagungssituationen, bei denen Hingabeängste entstehen
sowie eine Festlegung auf konkrete Ziele, Werte und Beziehungen
Zurückweisungen und Mißerfolge im Geltungsbereich
Diese können zu Auslösesituationen für verschiedene Arten von Symptomneurosen werden
(Konversionsneurosen, dissoziative Störungen, depressive Neurosen, Zwangs- undAngstneurosen,
funktionelle Sexualstörungen, Schmerzsyndrome und eine Vielzahl von Somatisierungssyndromen)
Die hysterische Persönlichkeitsstörung
(ICD-IO: F60.4 histrionische Persönlichkeitsstörung)
gekennzeichnet durch die "typisch hysterische Wesensart" (Geltungssucht, Exaltiertheit,
Sprunghaftigkeit, Getriebenheit), die das gesamte Leben und insbesondere die
Beziehungsgestaltung stark beeinträchtigen.
38
-
Unbeständigkeit und Oberflächlichkeit und durch das beständige Werben um Anerkennung
führen zu unbefriedigenden, problem- und konfliktbeladenen Beziehungen
Häufig Enttäuschungen und Beziehungsabbrüche -> Gereiztheit und Depressivität
In krisenhaften Zuspitzungen: Suiziddrohungen, suizidale oder parasuizidale Handlungen.
Durch chronische Unzufriedenheit -> oft Alkohol- oder Tablettenmißbrauch.
Diagnose und Psychodynamik
Die Aufklärung der psychischen Ursache des hysterischen Verhaltens durch Freud und Breuer markiert
den Beginn der Psychoanalyse. Seither hat sich das Konzept weiter gewahrt. Aus psychoanalytischer
Sicht ist die Diagnose einer hysterischen Persönlichkeit bzw. Persönlichkeitsstörung nur unter
bestimmten Voraussetzungen gerechtfertigt:
Das zentrale Moment ist die Abwehr eines ödipalen sexuellen Konfliktes durch Verdrängung.
Das hysterische Selbstwertproblem hat "ödipales" Niveau, d.h., es entsteht durch die
Verdrängung des sexuellen Begehrens und der konflikthaften sexuellen Orieiltierung.
Abgrenzung der hysteriformen Borderlinepersönlichkeit
Je auffälliger das "hysterische" Verhalten ist, desto wahrscheinlicher verbirgt sich dahinter eine schwere
Störung auf Borderlineniveau, das Agieren beruht auf einer Ichschwäche und dient dem Versuch, die
narzißtische Grundstörung zu kompensieren (=Anklammerungsverhalten, um das Selbst zu schützen))
Die scheinbare ödipale Dreiecksstruktur der Beziehungen erweist sich bei diesen Patienten bei
genauerer Klärung als Pseudoödipuskomplex
Bezeichnung: hysteriforme Borderlinepersönlichkeiten bezeichnet.
Synonyme Begriffe: infantile Persönlichkeit, maligne Hysterie.
Viele dieser Störungen sind aus heutiger Sicht auf Traumatisierungen zurückzuführen und müssen als
posttraumatische Persönlichkeitsstörungen betrachtet werden.
Behandlung
zielt darauf ab, die Fixierung der psychischen Entwicklung im Ödipuskomplex zu lösen und
reifere Formen der Konfliktverarbeitung zu eröffnen.
Durch häufige, regelmäßige Behandlungen im Liegen werden freie Assoziation, Einhaltung der
psychoanalytischen Abstinenz, Widerstandsdeutung etc. einer Ubertragungssituation gefördert,
in der sich die ödipalen Konflikte abbilden und in ihren Verzweigungen - negativer und positiver
Ödipuskomplex, Beziehungs-, Trieb- und narzfßtische Konflikte - durchgearbeitet werden
können.
Zentrale Themen sind dabei Verführung und Enttäuschung.
<-> Problem der Behandlung:
Neigung hysterischer Patienten, ihre verdrängten Konflikte - vor allem ihre Beziehungssehnsucht außerhalb und innerhalb der Behandlungssituation zu inszenieren. Mit diesem" Agieren" wehren sie sich
unbewußt gegen den Schmerz, der darin besteht, daß sie jetzt vom privaten Leben des
Psychoanalytikers ausgeschlossen sind, wie sie einst in der ödipalen Entwicklung aus der Intimität
zwischen den Eltern ausgeschlossen waren.
Verhaltenstherapie:
Schwerpunkt im Umgang mit hysterischen Patienten liegt darin, ihren Selbstinszenierungen den Boden
zu entziehen und ggf. durch Ignorieren und Umlernen zu verändern.
8.2 Die narzißtische Persönlichkeitsstörung und narzißtische Krisen
Zur Terminologie
Im psychopathologischen Sinne:
Störungen der Selbstliebe und des Selbstgefühls, die sich in einer auffalligen und übermäßigen Art der
Selbstbezogenheit äußern.
39
Aus der Sicht der Psychoanalyse:
es handelt sich dabei um eine Abwehr von Fragmentierungsängsten, d.h. Ängsten vor Selbstverlust.
Der Narzißmus als eine Störung des Selbstgefühls ist eine der Grundformen der Neurosenpathologie. In
diesem Zusammenhang bezeichnet der Begriff narzißtische Störung unter entwicklungsdiagnostischen
Aspekten die Symptornneurosen auf mittlerem Strukturniveau, insbesondere depressive Neurosen und
Somatisierungssyndrome, sowie die narzißtischen Persönlichkeitsstörungen.
In diesem Zusammenhang verwendet man die Begriffe
narzißtische Persönlichkeit: Disposition bzw. der persönlichkeitsstrukturellen Basis für die
Entstehung der Neurosen auf mittlerem Strukturniveau (narzißtische Störungen),
narzißtische Persönlichkeitsstörung: die mit Krankheitsgefühl verbundene, ausgeprägtere
Variante der narzißtischen Persönlichkeit, bei der das unsichere Selbstgefühl und die Folgen,
z.B. in den zwischenmenschlichen Beziehungen, Leidensdruck erzeugen,
narzißtische Krisen für krisenhafte Zuspitzungen des Leidensdrucks, die im allgemeinen auch
mit klinischen Symptomen verbunden sind und daher eine Art Symptomneurose darstellen.
Sonst werden die narzißtischen Symptornneurosen durch eine klinische Diagnose mit einem
entsprechenden Zusatz gekennzeichnet, z.B. Angstneurose bei narzißtischer Persönlichkeit.
ICD-IO: narzißtische Persönlichkeitsstörung ist nicht aufgeführt -> am ehesten unter F60.8 "andere
spezifische Persönlichkeitsstörung"
Erscheinung der narzißtischen Persönlichkeitsstörung
auffälligstes und maßgebliches Merkmal: unrealistische Selbstwertgefühl.
äußert sich
entweder in übersteigerten Empfindungen der Größe und Einzigartigkeit der eigenen Person
oder in ebenso übertriebenen Kleinheits- und Minderwertigkeitsgefühlen.
Beide Einstellungen können einander abwechseln
Zum Ausgleich des labilen Selbstgefühls leben die Betroffenen in
auffälliger Selbstbezogenheit
ständiger Sorge um sich selbst, um ihr Ansehen, Aussehen, Macht und Wohlstand.
Sie entwickeln Techniken, um sich Bewunderung und Anerkennung zu sichern, auf die sie sich
in ihrer Selbstunsicherheit angewiesen fühlen und die ihren Anspruch bestätigen, großartig zu
sein (verschaffen sich einflußreiche Positionen, erbringen hervorragende Leistungen, schaffen
Abhängigkeiten) -> es bleibt oft verborgen, daß es ihnen weniger um die Freude an einer
Tätigkeit geht, weniger um Interesse an den Dingen als um den Erfolg, den sie sich mit Leistung
und Wissen verschaffen können und der ihre Einzigartigkeit bestätigen soll.
Narzißtische Kollusion
durch die gute soziale Anpassung bleibt oft die Beziehungsstörung verborgen, die eine Folge der
Selbstbezogenheit ist:
Die Beziehungen sind dadurch geprägt, daß andere Menschen für sie mehr die Funktion
erfüllen, ihr Selbstwertgefühl durch Bewunderung und Verfügbarkeit aufzufüllen, als daß ein
lebendiges, warmes Interesse an ihnen besteht.
Es fehlt an Einfühlungsvermögen, Teilhabe und emotionalem Austausch.
Partner werden idealisiert, solange sie einen bewundern oder an ihrer vermeintlichen
Großartigkeit teilhaben lassen, aber sie werden entwertet, kühl und herablassend behandelt oder
fallengelassen, wenn sie ihre Aufgabe als Selbstobjekt des Narzißten nicht mehr erfüllen (eine
eigene Meinung vertreten, Kritik äussern, eigene Bedürfnisse vertreten). Oder es wird ein
Partner, eine Partnerin gewählt, die der eigenen Großartigkeit entsprechen und diese
potenzieren.
 Von den Partnern können solche Beziehungen ausbeuterisch erlebt werden und
zerbrechen.
 oft bestehen aber narzißtische Kollusionen, in denen die Partner selbst - aus eigener
narzißtischer Bedürftigkeit - die Abhängigkeit suchen und als Bewunderer an den
Erfolgen des Bewunderten teilnehmen oder in denen sie den Partner als Potenzierung
ihrer eigenen Größe erleben. Diese narzißtischen Dyaden können über lange Zeit
Bestand haben; da aber kein tieferes Interesse an der Person des anderen besteht, sind
40
sie nicht belastungs fähig und scheitern, wenn Attraktion, Macht oder Erfolg verblassen
und sich ein attraktiveres Selbstobjekt in Gestalt einer (eines) Jüngeren, Schöneren,
Erfolgreicheren anbietet.
Narzißtische Krisen
Der Zusammenbruch der narzißtischen Charakterabwehr tritt ein, wenn
Bewunderung und Anerkennung ausbleiben
die narzißtische Partnerschaft zerbricht, die körperliche Form verblaßt, geistige Spannkraft
nachläßt
wenn der soziale Erfolg sich nicht mehr einstellt oder sich das Alter ankündigt

-
es entstehen bedrohliche Krisen:
nach Trennungen, Kränkungen, Enttäuschungen, Krisen,
wenn die höchste Stufe der Karriere erreicht ist
wenn die Kinder aus dem Haus gehen, Krisen der Lebensmitte
wenn die Pensionierung bevorsteht.
 Die Betroffenen stürzen in tiefe Verzweiflung, erleben ihr Leben leer und sinnlos und sind
zutiefst enttäuscht von sich selbst und ihrem Leben.
 Sie greifen zu Medikamenten, Alkohol, werden depressiv und suizidaI.
 manchmal treten als Zeichen der Selbst-Fragmentierung, d.h. eines beginnenden
Selbstverlustes, sogar leichtere psychotische Zustände auf, insbesondere
Beziehungsideen und Verfolgungserlebnisse (die Wut wird gegen die eigene
Person gerichtet und verstärkt die Selbstentwertung)

Auf diese Weise entsteht ein Zirkel, der schließlich in Suizidhandlungen münden
kann.
Psychodynamik
Die spezifisch narzißtische Angst- und Abwehrkonstellation ist durch folgende Merkmale
gekennzeichnet:
 Die Basis ist eine Fragmentierungsangst, d.h. eine Angst, das Selbstgefühl nicht aufrechterhalten
zu können, wenn keine bewundernden, stützenden Personen anwesend sind.
 Daraus resultiert die Objektabhängigkeit mit unentwegter Suche nach Anerkennung und
Bestätigung, bzw. die Verleugnung der Abhängigkeit durch Entwertung der Objekte und die
Verwendung der Beziehungspartner als Selbstobjekt.
 Aus dieser Art der narzißtischen Objektbeziehung entsteht die Angst, das stützende Objekt
zu verlieren, die Objektverlustangst.
 Zum Schutz vor Objektverlust und Verlustangst werden unbewußte Größenphantasien
gebildet und die Selbstobjekte idealisiert.
 Um die Zuwendung und die Anerkennung zu sichern, wird die Autonomie verleugnet;
es entsteht ein "falsches Selbst ".
Abgrenzung
Vom Narzißmus auf mittlerem Struktumiveau sind abzugrenzen
der Narzißmus auf Borderlineniveau (die narzißtische Borderlinepersönlichkeit, die aus einer
umfassenden Entwicklungsstörung entsteht und bei der das Selbst noch keine ausreichende
Grundstabilität (Kohärenz) gefunden hat)
der Narzißmus hysterischer Persönlichkeiten (hat ein höherstrukturiertes ödipales Niveau und
entsteht aus der Verdrängung der Sexualität und Rollenvorstellungen).
Weiterhin:
- depressiven Persönlichkeit ( der im wesentlichen autoaggressiv verarbeitete Triebkonflikte zugrunde
liegen.
Behandlung
Patienten mit narzißtischen Störungen bilden heute eine Hauptgruppe der Klientel in der analytischen
Psychotherapie.
41
In der Behandlung entwickeln sich narzißtische Übertragungen (Idealisierung des Behandlers,
Verwendung des Behandlers als Selbstobjekt um die Selbstidealisierung zu bestätigen)
 entweder: diese Übertragungen werden zur vollen Entwicklung gebracht und dann nach
und nach in ihrer Abwehrfunktion analysiert, um die darunterliegenden pathogenen
Beziehungserfahrungen zu aktivieren und zu verändern (wenn man tatsächlich eine
Strukturänderung erreichen will, ist langfristige Behandlungen mit dichter
Stundenfrequenz nötig)
 Oder: sie werden in einem tiefenpsychologischen Konzept als Basis nur eine
Unterstützung und Nachreifung des Selbstgeruhls verwendet (meist kürzere und weniger
dichte Behandlung) -> es kann gelingen, krisenhafte Zuspitzungen aufzufangen und den
Patienten zu helfen, ihre narzißtische Abwehr wieder aufzurichten und zu stärken.
Problem:
in den Behandlungen kann zur narzißtischen Kollusion kommen (mit gegenseitiger Idealisierung,
die letztlich unfruchtbar ist)
oder als Reaktion auf die Selbstidealisierung des Patienten und sein unstillbares Bedürfnis nach
Bewunderung können schwer erträgliche (aversive) Gegenübertragungen entstehen (diese
verhindern einen tieferen, therapeutisch wirksamen Kontakt)
Verhaltenstherapie:
v.a. Verfahren an, die die soziale Kompetenz stärken und sich damit positiv auf das Selbsterleben
auswirken (z.B. Selbstsicherheitstraining)
8.3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung und das Borderlinesyndrom
Geschichte und Terminologie
Historisch:
Zunächst im deutschsprachigen Bereich die sog. Impulsneurosen, die " Als-ob-Persönlichkeiten"
und die "schizoiden Neurosestrukturen"
Seit den 70er Jahren: die psychoanalytische Behandlung von Borderlinepatienten in der
deutschsprachigen Psychotherapie gewann unter dem Einfluß amerikanischer Konzepte eine
immer größere Bedeutung und wurde zu einem wichtigen Arbeitsfeld. (die Zunahme
behandlungs bereiter Borderlinepatienten und ein besseres Verständnis ihrer Pathologie durch
die sich verbreitende Theorie der Objektbeziehungen waren dabei beteiligt)
ICD-IO: F60.2 dissoziale, F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung.
Der Borderline-Begriff hat eine entwicklungsdiagnostische und eine klinische Bedeutung:
entwicklungsdiagnostischer Zusammenhang: Bezeichnung Neurosen auf niederem
Struktumiveau (Den persönlichkeitsstrukturellen Hintergrund dieser Störunge bildet die
Borderlinepersönlichkeit)
klinischer Zusammenhang:
 Borderline-Persönlichkeitsstörung die klinisch auffällige Variante der
Borderlinepersönlichkeit,

Borderlinesyndromals ein klinisches Bild, das man als Symptomneurose
beschreiben oder (wie hier) als eine spezielle Variante der BorderlinePersönlichkeitsstörung auffassen kann.
Erscheinung der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Hauptmerkmal:
die Instabilität im Erleben, Verhalten und in den zwischenmenschlichen Beziehungen.
Die Patienten wirken
unstet, unbeständig, impulsiv und bisweilen offen chaotisch.
In ihrem affektiven Erleben sind sie labil, einmal dysphorisch verstimmt, ein andermal
optimistisch heiter.
Sie neigen zu affektiven Ausbrüchen, vor allem zu Wutausbrüchen.
ihr Selbstgefühl ist äußerst zwiespältig und ihre Einstellung zu sich selbst, den Dingen und
Fragen des Lebens wechselhaft.
42
-
Sie schwanken zwischen bizarren Größenideen und massiver Selbstentwertung, zwischen
begeistertem Interesse und gelangweiltem Desinteresse.
Veränderungen ihrer Einstellungen werden von ihnen zwar kognitiv erkannt, aber emotional
verleugnet, d.h. es wird ihnen keine Bedeutung gegeben.
 So wirkt ihr Gefühlsleben flach und unerfüllt.
Ihre Beziehungen sind in mehrfacher Weise belastet:
Ihr Interesse für Menschen ist oberflächlich und emotional distanziert.
Beziehungen werden oft mit dem Ziel eingeganen, andere zu "benutzen", um sie festzuhalten
und sich dadurch innere Stabilität zu verschaffen, die Beziehungen aber fallen zu lassen, wenn
der andere diese Funktion nicht erfüllt.
Idealisierung anderer in bizarrer Weise, Verleugnung deren tatsächliche Eigenarten, und ihre
Entwertung , wenn sich die Verleugnung durch äußere Geschehnisse nicht mehr
aufrechterhalten läßt -> ein solcher Wechsel ihrer Einstellung wird zwar wahrgenommen, aber
sie messen ihm keine Bedeutung bei.
Beschäftigt mit der Aufrechterhaltung ihres labilen inneren Gleichgewichtes und im Kampf gegen
ihr inneres Chaos, fehlt ihnen Mitgefühl und Einfühlung in das Erleben anderer.
Oft werden andere Menschen auch projektiv verzerrt im Dienste der eigenen Spaltungsabwehr
wahrgenommen und in "Gute" und "Böse" getrennt
 So belastete Beziehungen haben selten Bestand, es entsteht eine Bindungsschwäche
und ein Mangel an emotional wärmenden, bereichernden Erfahrungen (aus dem
einerseits eine chronische Sehnsucht nach menschlicher Nähe, andererseits eine
Unerfahrenheit im zwischenmenschlichen Kontakt resultiert).
Psychodynamik
die wichtigsten Merkmale der Borderlinepersönlichkeit angegeben
die Fixierung im Stadium der Teilobjekt-Beziehungen, d.h. der Vorstellung von Teilobjekten, mit
mangelnder Kohärenz des Selbst und Identitätsdifjusion,
die Spaltungsabwehr mit der Folge einer. spezifischen Ichschwäche und einer Polarisierung der
Selbst- und Objektvorstellungen in gut und böse.
Die Störung beruht auf Beeinträchtigungen der frühen Individuationsentwicklung und hat zur Folge, daß
das Selbstgefühl nur in Anwesenheit von Personen aufrechterhalten werden kann, die zwei Funktionen
erfüllen:
Sie dienen als Projektionsfiguren für die "bösen" inneren Objekte und entlasten damit vom
bedrohlichen und chaotischen inneren Erleben,
oder sie werden durch Projektion der "guten" inneren Bilder zu allmächtigen Idealobjekten, die
vor dem inneren Chaos schützen.
Folge:
-
der zwischenmenschliche Kontakt reduziert sich auf funktionale Beziehungen.
das führt zu einer Verarmung des inneren Erlebens und der Beziehung zu anderen Menschen.
Die daraus entstehende innere Leere wird durch oberflächliche Interessen oder chaotisches
Agieren, Verleugnung emotionaler Wahrnehmungen, Imitation und Sexualisierung von
Beziehungen verdeckt.
Je nach der Art der vorherrschenden Weiterverarbeitung der Borderlinepathologie gibt es neben der
Borderline-Persönlichkeitsstörung noch drei weitere Varianten:
Die schizoide Persönlichkeitsstörung (die Verletzlichkeit im zwischenmenschlichen Kontakt wird
wahrgenommen und durch andauernde Distanzierung aus den Beziehungen verarbeitet)
Die narzißtische Borderline-Persönlichkeitsstärung (Narzißmus auf Borderlineniveau, die
Selbstgefühlsstörung steht im Vordergrund und wird durch typisch narzißtisch wirkende
Abwehrkonstellationen weiterverarbeitet:
durch Lockerung des Realitätsbezuges, bizarre Größenphantasien, ausgeprägte Formen von
Idealisierung und Entwertung, Verleugnung und omnipotente Kontrolle = Verarbeitungsformen,
in denen sich die Spaltung der inneren Welt in "nur gute" und "nur schlechte" Vorstellungen vom
Selbst und den Objekten manifestiert)
Die hysteriforme Borderline-Persönlichkeitsstörung (infantile Persönlichkeit, maligne Hysterie;
gekennzeichnet durch Agieren und Sexualisierung von Beziehungen als Folge der Ichschwäche
43
und mangelnden Impulskontrolle und um Versuche, andere zu kontrollieren und zu binden
Im Zusammenwirken mit der Spaltung in "gute" und "schlechte" Beziehungen entsteht insgesamt
eine Konstellation, die bisweilen vom Ödipuskomplex schwer unterscheidbar ist, jedoch der
Sicherung des Selbstgefühls dient und nicht der ödipal-sexuellen Triebbefriedigung)
Desintegration und Entstehung klinischer Symptome
Symptomauslösend wirkt eine Vielfalt kleiner und kleinster Verletzungen des fragilen Selbst- und
Sicherheitsgefühls durch alltägliche Belastungen, Probleme und Konflikte.
V.a. bewirken Kränkungen und die Trennung von stützenden Beziehungspersonen, die destruktive
Impulse, Wutaffekte, Verlassenheits- und Verfolgungsängste hervorrufen, eine Dekompensation.
Das Borderlinesyndrom
Ein breites Spektrum möglicher klinischer Symptome kann die Folge der Desintegration der
Borderlineabwehr sein -> so entsteht eine akute Erkrankung = das Borderlinesyndrom.
Manchmal steht ein einzelnes Symptom im Mittelpunkt, so daß man zunächst an eine
höherstrukturierte Neurose denkt, z.B. bei bestimmten Zwangssyndromen.
Häufiger bestehen zwei oder drei der folgenden Beeinträchtigungen nebeneinander.
Bisweilen häufen sich aber auch die Symptome, so daß ein chaotisches Gesamtbild entsteht,
das als Panneurose bezeichnet wird.
1.
Es kommt zur Verstärkung der bereits in der Persönlichkeitsstörung sichtbaren auffälligen
Verhaltens- und Erlebnismuster, die auf Spaltungen, Ausagieren von Impulsen und Affekten,
entwertendem Rückzug usw. beruhen. Dadurch entstehen
 Kontaktabbrüche,
 Affekt- und lmpulsdurchbrüche im Sinne von sporadischen oder wiederholten
Verhaltensstörungen: Uberwältigende Wutausbrüche, Selbstbeschädigung und
Selbstverletzung, sexuelle und durchbruchartige perverse Handlungen, Alkohol- und
Drogenexzesse.
2.
Daneben bewirkt das Erleben der Desintegration selbst oder der Bedrohung durch die
Desintegration
 panische Vemichtungsangst,
 depressive Leeregefühle,
 Fragmentierungserlebnisse: Derealisation und Depersonalisation
 und eine Lockerung des Realitätsbezuges mit vorübergehenden wahnartigen Beziehungserlebnissen und vorübergehenden Halluzinationen.
3.
Zur Bewältigung der Desintegrationserlebnisse werden Abwehrmechanismen eingesetzt; es
handelt sich dabei um Versuche, die aus der Desintegration entstehende Angst zu binden und
dem Verlust des Selbstgefühls entgegenzuwirken. Auf diese Weise entstehen multiple psychische
und körperliche Symptome, insbesondere
 bizarre Konversionssymptome, z.B. generalisierte oder anfallsartige
Bewegungsstörungen,
 hypochondrische Beftirchtungen, - multiple phobische Ängste,
 Zwangsgedanken,
 dissoziative Bewußtseinsstörungen.
Differentialdiagnostik:
Zur Abgrenzung der Borderlinepathologie erscheinen besonders wichtig:
Der Narzißmus auf mittlerem Struktumiveau als Selbst-Pathologie,
die hysterischen Persönlichkeits störungen auf höherem Struktumiveau
die posttraumatischen Persönlichkeitsänderungen und Störungen
Problematisch ist gelegentlich die Abgrenzung zwischen Borderlinestörung und psychotischer
Erkrankung
Borderlinetherapie:
Ziel:
die Integration der polaren Selbst- und Objektvorstellungen zu einem umfassenderen und
realistischeren Erleben und insofern die Nachreifung der Persönlichkeit.
44
Im Brennpunkt der Behandlung:
die typische Borderline-Abwehr, v.a. Spaltung, Projektion und projektive Identifizierung und
Verleugnung.
verschiedene Strategien sind einsetzbar:
Interaktionelle Psychotherapie (supportiv ausgerichtet): Stützen der Ichfunktionen, die durch die
Spaltungsabwehr geschwächt sind; (der Behandler unterstützt den Patienten in der
Differenzierung von Wahrnehmungen, in der Einfühlung in das Erleben anderer, im planenden
Denken usw.
Expressive Psychotherapie: durch Deutungen im Hier und Jetzt Herstellung von Beziehungen
zwischen den dissoziierten Ichzuständen, zwischen den liebenden und hassenden Selbstanteilen
Analytische Psychotherapie: mehr oder weniger veränderte Anwendungen der traditionellen
psychoanalytischen Behandlungstechnik auf der Basis der neueren Objektbeziehungstheorie.
Sie analysieren die Manifestation der Spaltungsabwehr in der Übertragung
Verhaltenstherapie: v.a. soziales Lernen
Ziel: die Erweiterung der sozialen Kompetenz, z.B. durch ein Selbstsicherheitstraining;
Unterstützungen bei der Realitätswahrnehmung, Strukturierungshilfen, Entspannungsübungen
und das Umlernen selbstschädigender Verhaltensweisen
Inzwischen gibt es umfangreiche Programme zur verhaltenstherapeutischen Behandlung von
Borderline-Persönlichkeitsstörungen.
Häufig Behandlung von Borderlinepatienten in stationärer Psychotherapie behandelt:
Diese verbindet psychoanalytisch fundierte Problemklärungen und verhaltenstherapeutische
Strukturierungen mit speziellen Therapieverfahren, die die innere chaotische Welt ordnen (z.B.
Ausdruckstherapien wie die Maltherapie) und mit der Möglichkeit zum sozialen Lernen in der
Stationsgemeinschaft.
8.4 Psychischer Masochismus
= keine eigenständige Persönlichkeitsstörung, aber eine Konstellation von Eigenschaften, die bei
verschiedenen Formen derdeelischen Störungen vorkommt und klinisch überaus wichtig ist
Zur Bezeichnung
Ursprünglich: eine sexuelle Fehlhaltung, in der die Auslieferung an passiv erlittene Qualen lustvoll
erlebt wird.
Psychoanalyse: sexueller Masochismus (ein sexueller Partialtrieb, der durch die Lust, Schmerz zu
erleiden, gekennzeichnet ist)
(moralischer) psychischer Masochismus: Eine psychische Haltung, bei der unbewußt Leid und
Schmerz gesucht wird, die aber keine manifest sexuellen
Züge trägt.
Im weitesten Sinne bezeichnet man heute alle selbstschädigenden Einstellungen und Verhaltensweisen
als masochistisch, d.h. Verhalten und Haltungen, die durch bewußt oder unbewußt von den Betroffenen
selbst herbeigeführtes Leiden gekennzeichnet sind.
Masochistische Haltungen
autoaggressive Grundeinsteilung
selbstschädigende Verhaltensweisen (brauchen sich nicht in sexuellen Verhaltensweisen zu
zeigen)
Der Lebensweg und die Beziehungen der Betroffenen wirken wie eine schicksalhafte Verkettung
von Leid und Scheitern, Erniedrigungen und Enttäuschungen, z.B. von vornherein zum Scheitern
verurteilte Partnerschaften, z.B. mit Süchtigen, unter der bewußten Vorstellung, alles werde sich
zum Guten wenden, wenn man erst einmal verheiratet sein wird;
45
-
-
die Unfähigkeit, sich selbst etwas zu gönnen, selbst wenn dazu Mittel und Wege vorhanden
wären;
unentwegte Selbstaufopferung, die oft gar nicht gewollt wird, aber jede Art von Hilfe wird von den
Betroffenen zurückgewiesen, wobei sie den anderen ihre auswegslos empfundene Situation
jedoch durchaus spüren lassen. Am Ende fühlt der Angesprochene sich verärgert und schuldig,
daß er nicht hilft.Aus der Distanz wird erkennbar, daß die Betroffenen ihr Leid, ihren Kummer
oder ihr Scheitern selbst herbeiführen.
Sie neigen dazu, Entscheidungen zu ihren Ungunsten zu treffen und andere dazu zu bringen, sie
mehr oder weniger rücksichtslos zu behandeln.
Manchmal entsteht der Eindruck, als gingen sie angenehmen Erlebnissen und ihrem Erfolg aus
dem Wege, als fühlten sie sich nur als Opfer wohl und als würden sie ihre Erniedrigung und ihr
Scheitern heimlich genießen.
Psychischer Masochismus: Klinische Syndrome
Eine masochistische GrundeinsteIlung findet man
bei chronischen posttraumatischen Störungen
bei neurotischen Depressionen
bei psychogenen Schmerzsyndromen
bei psychogenen Eßstörungen
beim Suchtverhalten
beim selbstschädigenden Verhalten
und natürlich bei masochistischen Perversionen
Psychodynamik
Man kann nicht von einem masochistischen Persönlichkeitstypus im Sinne einer einheitlichen Struktur
oder Psychodynamik zu sprechen:
a)
Auf höherem (neurotischem) Struktumiveau:
Masochismus als eine Verarbeitung unbewußter Schuldgefühle, die aus ödipalen und
präödipalen Triebkonflikten stammen
Er hat die Funktion der Selbstbestrafung (Selbstverurteilung unter dem Druck ihres Überichs für
triebhafte Impulse und Bedürfnisse, die häufig direkt sexuellen Inhalt (Inzestwünsche) haben.
Die Schuldgefühle beziehen sich auch auf regressiv abgewehrte sexuelle Impulse (meistens
sexuell gefärbte anale Bedürfnisse)
auch Eifersucht, Rivalität, Geltungssucht, Mißgunst, Neid und viele andere Affekte, Bedürfnisse
und Phantasien können unbewußt schuldhaft erlebt und masochistisch verarbeitet werden (es
besteht ein Konflikt mit dem Überich, der unbewußte Gewissens-, Straf- oder Liebesverlustangst
hervorruft.
b)
Auf mittlerem Strukturniveau:
der Masochismus dient v.a. dazu, Störungen des Selbstgefühls durch schmerzhafte
VerlusterIebnisse abzuwehren und sich Sicherheit zu schaffen.
Die masochistische Unterwerfung ist hier ein Versuch, Trennung und Objektverlust zu vermeiden
(Wunsch nach Unterwerfung = Wunsch nach Anwesenheit; Selbsterniedrigung verstärkt die
Idealisierung des anderen und sichert die Beziehung)
Das narzißtische Zusammenspiel von Masochismus und Sadismus und die daraus entstehende
gegenseitige Abhängigkeit ist ein weiterer Schritt zur Sicherung der Objektanwesenheit.
c)
Bei Borderlinepatienten:
der selbst herbeigeführte physische und psychische Schmerz (die Erniedrigung, die Demütigung,
die Mißhandlung) scheinen leichter erträglich als der passiv erlittene Schmerz der Verlassenheit,
der Hilflosigkeit, der Hoffnungslosigkeit, in der eine Desintegration droht.
Statt in der passiven Erwartung des Unglücks zu verharren, wird eine Wendung von der
Passivität in die Aktivität vollzogen und das Unglück durch Selbstschädigung herbeigeführt.
So wird die Integration der Persönlichkeit gesichert. Wo möglich, werden andere unbewußt
manipuliert, eine sadistische Gegenposition zur masochistischen Haltung einzunehmen. Am
Ende fühlen die anderen sich schuldig, weil sie die Betroffenen schlecht behandeln.
So können die Betroffenen auch ihre unbewußten Schuldgefühle auf andere abwälzen
(projektive Identifikation), die aus destruktiven Phantasien über das verlassende Objekt
stammen.
46
Disposition
bei ausgeprägten masochistischen Einstellungen findet man eine Häufung traumatisch erlebter
Erfahrungen: Uneinfühlsame Strafen, körperliche und wahrscheinlich gehäuft auch sexuelle
Mißhandlungen bilden die Basis für eine Entwicklung, in der das Selbstgefühl fragil bleibt und die
Neigung bestehen bleibt, sich mit den negativen Erfahrungen zu identifizieren, d.h.sie als ganz
natürlich und verdient zu betrachten.
Diese Entwicklung wird gefördert, wenn die Umgebung eigene Schuldgefühle über schlechte
Behandlungen nicht anerkennt und auf die Betroffenen abwälzt.
 Beim psychischen Masochismus handelt es sich häufig um eine chronische
posttraumatische Störung, d.h. um Nachwirkungen traumatischer Erfahrungen.
Die "negative therapeutische Reaktion"
besonderes Problem: der Masochismus in der Psychotherapie.
Aufgrund ihrer Schuldgefühle oder um sich vor Verlust- und Verlassenheitsängsten zu schützen, können
masochistische Persönlichkeiten oft übel lange Zeit (trotz sachgerechter Behandlung) keine
Verbesserung ihres Leidens zulassen = negative therapeutische Reaktion.
Für ihr Verständnis besonders wichtig: diese Haltung nicht einfach mit "unbewußtem Lustgewinn aus
dem Leiden" gleichsetzen, sondern zu erkennen, daß Verbesserungen oft eine Bedrohung
sicherheitsgebender innerer und äußerer Arrangements mit sich bringen und deshalb wie eine Gefahr
erlebt werden.
47
9. Psychoneurosen
Psychoneurosen sind seelische Befindensstörungen auf der Grundlage einer neurotischen Entwicklung;
es handelt sich also um neurotische Syndrome mit überwiegend seelischer Symptomatik.
Verwendung des Begriffes nur, wenn man zum Ausdruck bringen will, daß eine Erkrankung auf einer
neurotischen Entwicklung beruht. Die Art der Symptome ist dabei gleichgültig.
Häufigkeit und Verlauf
Psychoneurosen sind typische Erkrankungen des frühen und mittleren Erwachsenenalters.
Schwellensituationen der sozialen Entwicklung wie Trennung von der Primärfamilie, Partnerwahl
usw. sind typische Auslösesituationen.
Im Kindesalter treten spezielle Neuroseformen auf.
Depressive Neurosen und Hypochondrien beginnen häufig auch erst im höheren Lebensalter.
Spontanverlauf: meist fluktuierend und stark von psychosozialen Belastungen abhängig. (nur
Zwangsneurosen zeigen einen kontinuierlichen Verlauf)
Unbehandelt neigen alle Psychoneurosen zur Chronifizierung.
Folgeprobleme: oft Alkoholabhängigkeit, Tablettensucht, sozialer Rückzug, Frühberentung
Häufigkeit:
Fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung leiden an Psychoneurosen
es überwiegen Frauen gegenüber Männern
v.a. Angstneurosen, Suchterkrankungen
Ätiologie
Psychoneurosen beruhen im wesentlichen auf erlebnisbedingten Entwicklungsdefiziten und
unverarbeiteten, unbewußten Konflikten. Entscheidend als Disposition für die Neurosenentstehung ist
eine zumeist bis in die Kindheit zurückreichende neurotische Entwicklung, daneben bei den chronischen
posttraumatischen Störungen aber auch später erlittene, neurotisch verarbeitete traumatische
Erlebnisse.
entwicklungsdiagnostisch drei Arten der Neurosenpathologie:
1. klassische Neurosen des höheren Strukturniveaus: Symptome sind Kompromißbildungen
zwischen Abwehr und abgewehrtem Erleben;
2. narzißtische Störungen des mittleren Struktumiveaus: Symptome sind affektive
Begleitreaktionen der Gefährdung des Selbst und deren Weiterverarbeitung;
3. Borderlinestörungen auf niederem Struktumiveau: Symptome werden als Folge der
Desintegration und als kompensatorische Stabilisierungsversuche aufgefaßt.
Psychoneurosen
Depressive Neurosen
Angstneurosen: Diffuse und phobische Angstneurosen, hypochondrische Neurosen
Zwangsneurosen
Dissoziative Störungen
Schizoide Neurosen (Derealisationssyndrome)
Zur Diagnostik
klinische Diagnose richtet sich nach der Hauptsymptomatik.
die Psychodynamik richtet sich auch nach der Hauptsymptomatik (aus einer Symptomatik kann
man nicht ableiten, welche Art der neurotischen Störung vorliegt, da Ängste, Depressionen und
Zwänge auf jedem Struktumiveau der Neurosenpathologie vorkommen)
Maßgeblich für die Zuordnung ist die individuelle Entwicklungsdiagnostik.
Allgemeines zur Psychotherapie
Anwendung aller Formen der Psychotherapie
analytischen Psychotherapie
48
-
-
-
Indikation richtet sich nach der Persönlichkeit (nicht nach der Symptomatik)
Wichtig: Reflexionsvermögen und Änderungswunsch
Behandlungserfolg ist höher, je weniger tief verwurzelt die Störung ist und je ungestörter die
Gesamtentwicklung eines Patienten verlaufen ist.
Psychoneurosen sind im allgemeinen viel einfacher mit gutem Effekt zu behandeln als die
Borderlinestörungen.
Psychoneurosen auf mittlerem Struktumiveau, die man früher für nicht analysierbar hielt, gelten
heute als eine Hauptindikation für analytische Psychotherapie. (großer Teil der Patienten mit
Psychoneurosen wird heute erfolgreich in analytisch orientierter Kurztherapie mit 50 bis 100
Sitzungen behandelt, ein weiterer Teil in analytischer Gruppenpsychotherapie).
Intensive psychoanalytische Langzeitbehandlungen: bei Patienten mit einer Konflikt-Pathologie
am nützlichsten, die trotz ihrer Beeinträchtigungen eine relativ günstige Entwicklung genommen
haben und motiviert sind, sehr grundsätzliche Veränderungen in ihrer Persönlichkeit
anzustreben.
Patienten mit narzißtischen Störungen: meist langfristige analytische Behandlungen erforderlich
Verhaltenstherapie
Indikation und die Auswahl des Verfahrens richten sich nach der Art der Symptome.
Klassische verhaltenstherapeutische Dekonditiollierungs- und Extinktionsmethoden sind bei der
Behandlung von Phobien und Zwängen entwickelt worden.
Die Prognose
ist bei allen Behandlungsverfahren vor allem von der Dauer der Störung und von den
Sekundärfolgen abhängig.
Noch immer gibt es nur wenige aussagekräftige Vergleichsuntersuchungen über therapeutische
Wirksamkeit der verschiedenen Psychotherapieverfahren.
Stationäre psychotherapeutische Behandlungen sind bei Psychoneurosen vor allem unter vier
Bedingungen indiziert:
als Krisenintervention, vor allem bei suizidalen Krisen,
bei schweren Neurosen, vor allem im Sinne einer Borderlinepathologie,
bei chronifizierten Neurosen,
aus Milieugründen, um einen Kranken aus einem pathogenen Konfliktfeld herauszunehmen
9.1 Depressive Neurosen
Depressionen (depressum [lat.] bedrückt) sind häufig vorkommende traurig-bedrückte Verstimmungen.
Depressive Neurosen sind depressive Syndrome auf der Basis neurotischer Entwicklungen.
Terminologie und Synonyme
"neurotischer Depression" = Bezeichnung des Symptoms des neurotischen Bedrücktseins
depressive Neurose = Bezeichnung des klinischen Syndroms, das neben Depressionen auch andere
Beschwerden umfaßt.
In der Psychiatrie bevorzugt: die rein deskriptiven Bezeichnungen Dysthymie, dysthyme Störung
bzw. depressives Syndrom; speziell bei depressiven Neurosen von minor depression [kleinere
Depression], "major" [schwerwiegenderen] mit psychotischen bzw. endogenen Depressionen
vegetativen Beschwerden im Vordergrund: somatisierte (larvierte oder vitalisierte) Depression
ICD-1O:
F34.l Dysthymie.
F32.0 Leichte,
F32.l mittelgradige,
F32.2 schwere depressive Episode.
F4l.2 Angst und depressive Störung gemischt.
Depressionen:
49
gewisse Ähnlichkeit mit der Trauer; aber Patienten mit Depressionen wirken innerlich leer, voller
Selbstvorwürfe und mit sich selbst beschäftigt.
<-> Bei Trauernden ist "das Herz voll Traurigkeit", sie sind bekümmert um die verlorene Person, aber
sie sind in ihrem Selbstgefühl nicht nachhaltig beeinträchtigt.
Symptomatik und Verlauf
Leitsymptome: traurige Verstimmungen, Bedrücktheit, Freudlosigkeit und Antriebsmangel;
weitere psychische Symptome: Verlust von Interesse, negative Gedanken, Grübeln,
Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Versagens- und Zukunftsangst;
vegetative Symptome: Schlafstörungen, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Konzentrationsstörungen, Herzbeschwerden, Schmerzen, vor allem Kopfschmerzen, Libidoverlust.
V.a. am Krankheitsbeginn, innere Unruhe und angstvoll erlebte Gespanntheit, oder agitierte
Getriebenheit.
 die subjektiven Erlebnisse genau beschreiben zu lassen und sich nicht mit globalen
Begriffen, die falsch verwendet werden können, zufriedenzugeben.
 Neurotische Depressionen neigen zur Chronifizierung.
 Eine Gefahr ist der soziale Rückzug, Suchtentwicklung, Suizidalität.
Psychodynamik und Persönlichkeit
Die Ubiquität von Depressionen
Unterdrückung von Affekten und Impulsen durch Rückzug und Wendung gegen die eigene
Person (Diese Affekte und Impulse beruhen auf Konflikten im Zusammenhang mit der
Selbstbehauptung und der Regulierung des Selbstwertgefühls)
Neurotische Depressionen können bei allen Arten von neurotischen Persönlichkeiten und in
mehr oder weniger starker Ausprägung bei fast allen neurotischen Störungen auftreten.
am häufigsten sind depressive Neurosen bei Menschen mit depressiven oder mit narzißtischen
Persönlichkeiten (neurotisch verarbeitete orale und Abhängigkeitskonflikte im Zusammenhang
mit dem Autonomiestreben)
Bei zwanghaften und hysterischen Persönlichkeiten: in der Depression zeigt sich die
Unterdrückung des Liebe-Haß-Konfliktes der ödipalen Entwicklung; der Verarbeitungsmodus
dieses Konfliktes ist aber auch hier der Rückzug und Wendung von Affekten und Impulsen
gegen die eigene Person. Dabei kann die Regression aufgrund von präödipalen Fixierungen
eine depressionsfördernde Rolle spielen.
Depressionen bei depressiven Persönlichkeiten
Disposition für depressive Neurosen ist meistens eine depressive Persönlichkeit.
depressive Persönlichkeiten:
ringen ständig um die Zuneigung anderer, die sich in Fürsorge äußert (Fehlentwicklung in oraler
Phase); auf Frustrationen dieser basalen Bedürfnisse reagieren sie mit Haß; es entstehen
triebfeindliche Überich-Verbote und Verzichts-Ideale, dadurch ein permanent schlechtes
Gewissen wegen der eigenen Bedürfnisse, die dadurch zusätzlich gehemmt werden
-> Der beständige Verzicht läßt aber auch Haßgefühle gegen die frustrierenden Personen der
Umwelt entstehen
-> Diese werden durch eine Verstärkung der Kontrolle durch das Überich in Schach gehalten
–> es entwickelt sich ein Trieb-Überich-KonfIikt.
Sie fühlen sich also wegen ihrer Bedürfnisse und ihrer Haßgefühle schuldig und neigen deshalb
dazu, diese zu unterdrücken und zu verleugnen
-> sie verfügen nicht über eine ausreichende Selbstbehauptung
-> sie suchen indirekte Wege der Bedürfnisbefriedigung: altruistisch sein, sich unterwürfig
geben, den Erwartungen anderer anpassen, idealisieren und rationalisieren ihrer
Opferbereitschaft, hinter der sich die eigenen ungestillten Triebbedürfnisse verbergen,
entwickeln einer Verzichtsmoral und einer übertrieben altruistischen Helferhaltung.
Auslösesituationen für die Symptombildung:
Orale Versuchungs- und Versagungssituationen
-> Situationen, in denen orale Triebbedürfnisse wach werden und zugleich frustriert werden,
Abhängigkeitserleben und Neid erwecken Haß und aggressive Impulse und bewirken Schuldgefühle
gegenüber den strafenden Beziehungs-Repräsentanzen
50
-> Diese Schuldgefühle bewirken, daß die Aggressionen autoaggressiv gegen die eigene Person
gerichtet werden
=> statt des ursprünglichen Bedürfnisses und des reaktiven Hasses entsteht selbstquälerische
Bedrücktheit = oraler Trieb-Überich-Konflikt und Abwehr von reaktivem Haß, die die Angst vor dem
Verlust der Liebe des Objektes (bzw. des Überichs) und durch Schuldgefühle motiviert sind
=> die klassische präödipale Neurose.
Depressionen bei narzißtischen Persönlichkeiten
narzißtische Persönlichkeiten:
haben kein genügend sicheres Selbstgefühl erworben haben
sind daher von der Bewunderung anderer Menschen abhängig und beständig davon bedroht,
daß diese stützenden und beschützenden Selbstobjekte sie verlassen
Im Zentrum des Erlebens steht die Objektverlustangst
-> die Betroffenen ziehen sich von anderen durch Größenphantasien und Entwertung zurück
oder idealisieren andere Menschen, unterdrücken ihre Autonomiebedürfnisse, um ihre
Abhängigkeit nicht zu gefährden.
Auslösesituationen für Symptomentstehtung:
Erwartete oder reale Trennungen, aber auch Verletzungen der überhöhten Selbstvorstellungen,
Demütigungen und Kritik labilisieren die narzißtische Abwehr
-> die rufen bei den Betroffenen aggressive Affekte und Impulse hervor, die sich anfangs gegen
denjenigen richten, der sie gekränkt, gedemütigt oder verlassen hat.
-> es entsteht ein Konflikt entsteht, da die Betroffenen sich nicht nur beängstigt und wütend, sondern
zugleich auch äußerst abhängig fühlen.
-> die Person, von der sie sich enttäuscht und verlassen fühlen, müssen sie vor ihren zerstörerischen
Impulsen schützen
-> Sie unterdrücken die eigentlich gegen das kränkende Objekt gerichtete Wut und richten sie
autoaggressiv gegen die eigene Person gerichtet
-> sie machen sich Vorwürfe, quälen sich mit Gedanken, entwerten sich selbst, bedrohen schließlich
das eigene Leben bis hin zu Suizidalität.
Typische Modi der neurotischen Depressionsentstehung
Persönlichkeit
depressiv
zentraler Konflikt
zentrale Angst
oraler Trieb-ÜberichKonflikt
Gewissensangst,
Verlust der Liebe
des Objekts
Narzißtisch
narzißtischer
Selbstwertkonflikt
Fragmentierungsangst
Angst vor Verlust
Bewunderung
des Objekts
Charakterabwehr
Trieb- und Affektverdrängung,
z.B. durch Reaktionsbildung
Anklammerung,
Idealisierung und
Entwertung, Rückzug
Auslösesituation
orale Versuchung/Frustration
Verlust und Kränkung
zentraler unbew. Affekt
Neid, Schuld
Wut, Scham
Herkunft
der Aggression
Neidaggression
Enttäuschungsaggression
pathologische
Innenwendung
Innenwendung
Aggressions verarbeitung
Depressionen auf niederem Strukturniveau (Borderlinedepression)
Eine Sonderform sind Depressionen bei Borderlinepersönlichkeiten.
51
-
-
diese Zustände werden subjektiv oft als innere Leere bis hin zur Erstarrung und
Selbstentfremdung erlebt
Sie unterscheiden sich von der Bedrücktheit der "lebendiger" erscheinenden, trieb- bzw.
affektnäheren Depression bei höherstrukturierter Neurosenpathologie; sie beruhen auf einer
Entleerung des Selbstgefühls als Folge von Verlassenheitserlebnissen
Besonderheit der Borderline-Depression in der Gegenübertragung: der Behandler fühlt sich bei
der Depression von Borderlinepatienten selbst in die Entleerung mit einbezogen oder versucht,
sich dagegen zu wehren und abzugrenzen.
Verhaltenstherapeutische Aspekte
entweder das Verhalten, z.B. das Sozialverhalten eines Menschen, ist auslösend oder
die Einstellungen, mit denen er Erlebnisse und Ereignisse wahrnimmt und verarbeitet
 Entsprechend lassen sich lerntheoretische und kognitive Ansätze unterscheiden, die sich
gegenseitig ergänzen.
Lemtheoretisch betrachtet:
das depressive Verhalten ist erlernt durch operante Prozesse: es fehlen v.a. positive Verstärker, so daß
positive Erlebnisse sich nicht entwickeln können
-> geringe positive Verstärkung löst depressives Verhalten aus und erhält es aufrecht.
-> bei aktueller Depressivität Verstärkung des depressiven Verhaltens durch die Umwelt
kognitiver Ansatz:
v.a. die Lernerfahrungen und die daraus entstehenden Einstellungen für die Depressionsentstehung:
Grundlage der Depression ist eine kognitive Störong (z.B. selektive Wahrnehmung), die auf negativen
Erfahrungen in der Kindheit beruht und durch aktuelle Belastungen aktiviert wird
-> es entsteht die kognitive Triade: Der Depressive beginnt, sich selbst, seine Umwelt und seine
Zukunft negativ zu sehen.
z.B. Konzept der erlernten Hilflosigkeit (d.h. falsche Attributionen)
Diagnostik und Behandlung
Relative einfach zu stellen: die typische Leit- und Begleitsymptomatik, die lebensgeschichtliche
Disposition und die typischen oralen Versuchungs- und Versagungssituationen sind recht eindeutige
Hinweise.
Somatisierte (larvierte, vitalisierte) Depressionen
können als Somatisierungssyndrome diagnostiziert und müssen nicht von diesen abgegrenzt werden,
v.a. wenn der depressive Affekt fehlt und funktionelle körperliche Beschwerden vorherrschen.
Abgrenzung zu depressionen mit anderer Ursache abzugrenzen:
reaktive Störungen (bei Belastungsreaktionen und somato-psychischen Störungen)
Depressionen als Symptome bei Psychosen.
endogene Depression
Somatogene (symptomatische) Depressionen: die Folge körperlicher Erkrankungen:
posttraumatischer, entzündlicher, alterssklerotischer u.a. Himerkrankungen, nach Infektionen
und Vergiftungen, bei Stoffwechselstörungen und endokrinen Erkrankungen.
Zur Abgrenzung zwischen neurotischen und endogenen Depressionen
Die Abgrenzung ist schwierig, da die Übergänge fließend sind.
Sinnvoller als eine Abgrenzung ist es daher im allgemeinen, bei endogenen Depressionen den Anteil
und die Art der psychischen Hintergrundskonflikte ausfindig zu machen, die bei der Symptomentstehung
beteiligt sind und den Krankheitsverlauf beeinflussen.
Krankheitsbild
ist bei endogenen Depressionen (Melancholien) schwerer, v.a. die vitale Verstimmung
(Erstarrung, Gefühllosigkeit) und die Schlafstörungen sind stärker; die Angst ist ausgeprägter.
Wahnhafte Phänomene (Verarmungs-, Versündigungs-, Kleinheitswahn) nur bei endogenen
Depressionen vor, v.a. phasenhaft und oft mit Tagesschwankungen (Morgentief) auf.
Psychodynamik:
52
die endogene Depression läßt im allgemeinen nicht eindeutig von der neurotischen Depression, v.a. bei
narzißtischen Persönlichkeiten, abgrenzen:
Auch bei der Auslösung von endogenen depressiven Phasen sind sehr häufig konflikthafte Belastungen
beteiligt, die mit Veränderungen zusammenhängen und als reale oder befürchtete Trennungen, Verluste
oder Kränkungen interpretiert werden können.
Psychotherapie
neurotische Depression = eine der wichtigsten Indikationen für die analytische Psychotherapie.
Ziel:
-
die Hintergrundsprobleme bewußter machen
Abbau von Schuldgefühlen, Aggressions- und Expansionshemmung, Objektabhängigkeit usw.
die nach innen gewendete Aggressivität wird in subjektiv nützlichere Formen der
Aggressionsverarbeitung umgewandelt
Verhaltenstherapie:
kognitive Therapie
Untersuchung der Einstellungen des Patienten bezüglich ihrer Funktion
Identifikation der Einstellungen, die zur Aufrechterhaltung des depressiven Verhaltens beitragen
(v.a. eingeengte oder verzerrte Wahrnehmungen der alltäglichen, gegenwärtigen Lebensabläufe,
z.B. die Neigung, Befürchtungen als Gegebenheiten einzuschätzen)
Korrektur dieser Einstellungen
Einübung sozial kompetenten und aktivens Verhaltens
9.2 Angstneurosen
Angst (von angust [althochdt.] Enge) islein affektiver Zustand, der mit dem Gefühl, bedrängt und
bedroht zu sein, und mit körperlichen Begleiterscheinungen verbunden ist. Bei einer objektivierbaren
Gefahr und Bedrohung handelt es sich um eine reale (realistische) Angst. Anders ist es bei irrationalen
Angsten, sie kön- nen viele Ursachen haben. Hier interessiert die irrationale Angst aus neurotischen
Gründen (neurotische Angst). Krankheitsbilder, die durch neurotische Angst als Symptom geprägt sind,
werden als Angstneurosen bezeichnet.
Synonyme Bezeichnungen
Angstneurosen werden deskriptiv als Angststörungen oder Angstsyndrome klassifiziert (ICD-IO und
DSM-lII). Wir verwenden die Bezeichnung "Angstneurose" als Oberbegriff für alle neurotischen
Angstsyndrome.
Realistische und neurotische Angst
In Gefahrsituationen reagiert das Ich mit Angst: Bei der ersten Begegnung mit einer objektiven Gefahr
entsteht ein realistisches Gefühl der Bedrohung, die realistische Angst. Da es für dieses Erleben und
seine Bewältigung noch kein Vorbild gibt, wirkt die Begegnung mit Gefahrsituationen im Extremfall
traumatisch (sog. traumatische Angst). Sie hinterläßt aber eine Erinnerung, so daß bei einer
Wiederholung die Angst als Signal (Signalangst) auftritt und das Ich veranIaßt, sich vor der
aufkommenden Gefahr zu schützen.
Angstneurosen
Diffuse Angstneurosen
- Angstattacken
Phobische Angstneurosen
- Situationsphobien
53
- Generalisierte Angstneurose
- Isolierte (einfache) Phobien
- Soziale Phobien
Hypochondrische Neurosen
-"Krankheitsphobien"
- Dysmorphophobie
Bei reaktiven, v.a. posttraumatischen Störungen wird die traumatische Angst zum Symptom, d.h. es
entsteht eine fixierte realistische Angst angesichts eines überwältigenden angstmachenden Erlebnisses.
<-> bei Neurosenentstehung: die wesentliche Angst ist keine realistische, sondern eine irrationale
Angst, die aus neurotischen Konflikten stammt und deshalb als neurotische Angst bezeichnet wird.
Unbewußte Angst und Angst als (bewußt erlebtes) Symptom
Neurotische Ängste = Relikte der primären Ängste, die mit den EntwickIungskrisen und -konflikten der
Kindheit verbunden sind
-> können Ängste nicht verarbeitet werden können, werden sie verdrängt und bestehen im
Unbewußten fort.
Es sind:
die Veifolgungs- und Verlassenheitsängste des frühen Individuationserlebens,
die Verlust- und Trennungsängste bei der Entwicklung der Autonomie,
die Angste vor Liebesverlust, Strafängste und Gewissensängste, die die Entwicklung hin zum
Ödipuskomplex begleiten.
-
-
Bei allen Neurosen bilden die aus der frühen Entwicklung stammenden Ängste den
psychodynamischen Kern (<-> nicht die bewußte Angst, die als Symptom erlebt wird!)
Bei den meisten Neurosen: neurotische Konfliktängste werden durch die Symptombildung
unbewußt gehalten
es entsteht z.B. ein Zwang häufig an Stelle einer unbewußten Gewissensangst.
Bei den Angstneurosen die unbewußte Konfliktangst führt dazu, daß bewußte neurotische
Ängste erlebt werden = das Leitsymptom der Gruppe der Angstneurosen.
Sie treten in drei Erscheinungsformen:
Panik: ungebundene, frei "flottierende", diffuse Angst, anfalls artig oder chronisch,
Phobie: gebundene, auf Objekte oder Situationen bezogene Angst,
Hypochondrie: die Besorgnis um die eigene Gesundheit, die Angst vor Krankheiten = auf den
Leib projizierte Angst.
Die Fähigkeit, Angst so zu organisieren, daß sie eine feste Bindung an einen angst-auslösenden Reiz
erhält, ist ein Zeichen von Ichstärke
-> Uberflutung des Erlebens mit diffuser Angst = Zeichen für ein geschwächtes oder schwaches Ich.
-> Phobische Angst v.a. bei einem höheren Strukturniveau,
-> diffuse Angst v.a. bei Borderlinestörungen oder bei chronifizierten Störungen, bei denen es zur
Erschöpfung der angstbindenden Kapazität gekommen ist.
Diffuse Angstneurosen
Unter der Bezeichnung diffuse Angstneurosen werden neurotische Angstsyndrome zusammengefaßt,
die durch "ungebundene", "frei flottierende", d.h. diffuse Ängste gekennzeichnet sind. Sie umfassen
neurotische Angstattacken und die generalisierte Angstneurose.
ICD-IO:
F41.0 Panikstörung.
F41.1 Generalisierte Angststörung.
Angstattacken (Panikstörungen)
Symptomatik und Verlauf
54
Leitsymptom: wiederkehrende, meist mehrere Minuten oder eine halbe Stunde dauernde heftige
Angstanfälle und Vernichtungsgefühle. Dazwischen bestehen angstfreie Intervalle.
Angstanfall:
intensive Gefühle der Bedrohung und Beklemmung bis hin zu Todesängsten,
Depersonalisations- und Derealisationserlebnissen,
Atemnot, Hyperventilation, Herzrasen, Schwitzen, Zittern u.a.
Im Verlauf entsteht Angst vor der Angst und Angst vor dem Alleinsein und leitet in eine phobische
Verarbeitung der Angstattacken über.
Symptomentstehung und Weiterverarbeitung
Angstauslöser werden meistens nicht wahrgenommen; häufig bestehen sie auch nicht in konkret
greifbaren äußeren psychosozialen Situationen, sondern in einem inneren Erleben einer diffusen
Gefährdung
Panik ist die Form der Angst, die der ursprünglichen Konfliktangst am nächsten ist. Hier fehlt
eine Weiterverarbeitung der Angst im Sinne der neurotischen Notreaktion während der
Symptombildung, durch die die Angst unbewußt werden würde.
Im späteren Verlauf der Erkrankung werden die diffusen, "frei flottierenden" Ängste an
bestimmte Situationen gebunden, es wird die Angst in ähnlichen Situationen reproduzie (=
Konditionierung im Sinne des gelernten Fehlverhaltens; nicht Konfliktabwehr im engeren Sinne)
Die Umweltfaktoren sind vielfältig und haben im allgemeinen keine besondere unbewußte
Bedeutung
Psychischer Hintergrund
Panikanfälle sind oft die Erstmanifestation von Neurosen mit Angstsymptomatik.
Z.T. setzt danach rasch eine Angstbindung ein, und die anfänglich wie eine "Panikstörung"
erscheinende Erkrankung erweist sich als phobische Angstneurose
Später stehen oft die körperlichen Angstkorrelate im Zentrum des Krankheitsbildes, z.B.
Hyperventilationsanfälle oder Herz-Angst-Anfälle
Die für die eigentlichen neurotischen Angstattacken typischen, chronisch-rezidivierenden
Angstanfalle treten vornehmlich auf niederem Strukturniveau auf (fehlende Angstbindung =
Zeichen der Ichschwäche)
Diagnostisch bestehen v.a. insbesondere die narzißtische Grundstörung mit Identitätsdiffusion,
Vernichtungsängsten und Objektangewiesenheit, die als Angst vor dem Alleinsein erlebt wird. Typische
Auslösesituationen für die Angstattacken:
tatsächliche, drohende oder auch nur aufgrund bestimmter Verhaltensweisen "so erlebte" Verluste von
Menschen, die den Kranken als Angstschutz dienen
Lebensgeschichtlich besteht häufig eine Disposition durch frühe Trennungen und traumatischen
Objektverlust.
Abgrenzung
Von den neurotischen Angstattacken sind verschiedene andere Formen von Angstattacken
abzugrenzen:
Posttraumatische Angstattacken im Rahmen posttraumatischer Belastungsreaktionen,
endogene Angststörungen:
Generalisierte Angstneurose
Panik, Hypochondrie und Phobie sind im klinischen Alltag nicht strikt voneinander zu trennen.
-> Beim Krankheitsbeginn herrscht meistens eine bestimmte Art des Angsterlebens vor.
-> im Verlau werden Panikzustände einerseits immer stärker mit Umgebungsfaktoren assoziiert, an
sekundär angstauslösende Situationen gebunden und auf das Körpererleben ausgedehnt,
andererseits weiten sich Hypochondrische Krankheitsängste und Situationsphobien im Verlauf aus
und umfassen immer mehr Situationen, in denen Angst entsteht
-> hypochondrische Besorgnis gipfelt oft in panikartigen Angstanfallen
55
-> bei der Situationsphobie entwickelt sich eine panikartige Angst, wenn die angstauslösende Situation
nicht vermieden werden kann.
Symptomatik und Verlauf
Im Zentrum des Krankheitsbildes stehen multiple Ängste, d.h. umfassende, vielgestaltige chronische
Angste, die nicht mehr klar auf spezifische Auslöser zu beziehen sind. Weitere psychische und
vegetative Symptome kommen hinzu:
psychisch: innere Unruhe, Erwartungsspannung, gelegentlich Angstanfalle und zunehmende
Depressivität,
körperlich: multiple Beschwerden, die die Abgrenzung vom psychovegetativen
AIIgemeinsyndrom schwierig machen können.
Entstehung
Es handelt sich nur selten um primäre Krankheitsbilder. Meistens sind es Chronifizierungen und
Ausweitungen der vorher beschriebenen Angststörungen.
Angstattacken scheinen im späteren Verlauf besonders zur Generalisierung zu neigen. Dabei
spielt die spezifische Ichschwäche der von Angstattacken bevorzugt betroffenen
Borderlinepersönlichkeit eine besondere Rolle: Man kann die Angstausweitung ohne nachhaltige
Angstabwehr als Ichschwäche betrachten. Die Nähe zur Konfliktangst, die für die Angstattacken
charakteristisch ist, besteht auch bei den ausgeweiteten, multiplen Ängsten. Zur multiformen
Ausgestaltung des Krankheits. bildes trägt daneben die sekundäre Verknüpfung von
Angsterleben und Umgebungserleben im Sinne einer Konditionierung bei.
Bei phobischen und hypochondrischen Neurosen ist eine Erschöpfung der Abwehrkräfte
(sekundäre Ichschwäche) der maßgebliche Faktor für die Generalisierung. Sie betrifft vor allem
die Situationsphobien und hypochondrischen Krankheitsängste bei narzißtischen
Persönlichkeiten. Die anfängliche "strikte" Angstbindung wird da- durch gelockert und die
Abwehr gegen die Konfliktangst labilisiert. Der Übergang von relativ klar umgrenzten
Angstauslösem zu vielgestaltigen angstauslösenden Situationen und Vorstellungen ist ein
Zeichen für die zunehmende Ichschwächung.
Die Angsthintergründe und Auslösesituationen ergeben sich aus der Dynamik der ur. sprünglichen
Angstattacken bzw. der Situations- und Krankheitsängste.
Phobische Angstneurosen
Der Begriff Phobie (phobos [griech.]) bedeutet Angst und Schrecken, aber auch Flucht; er bezeichnet
"gebundene" Ängste, bei denen die angstauslösenden Reize bzw. Bedingungen vermieden werden
können.
Bezeichnungen
Phobie bezeichnet das Symptom "gebundene Angst", phobische Angstneurose das Krankheitsbild
(Syndrom). Phobien kommen allerdings nicht nur bei phobischen Neurosen vor, sondern auch als
phobische posttraumatische Reaktionen.
ICD- 10:
F40.0 Agoraphobie.
F40.1 soziale Phobie
F40.2 spezifische (isolierte) Phobie.
Symptomatik
Leitsymptom = phobische Angst
-> als Folge entwickelt sich eine Erwartungsangst vor der Angst und schließlich ein
Vermeidungsverhalten, mit dem die Betroffenen den angstmachenden Reizen ausweichen und
angst frei bleiben können.
-> mißlingt die Vermeidung, kann Panik mit allen vegetativen Begleiterscheinungen auftreten
(Herzrasen, Hyperventilation, Zittern, Schwitzen usw)
-> weitere Folge (v.a. bei narzißtischen Patienten): starke Anklammerung an Personen (als stützende
und steuernde Objekte, um vor der Angst zu schützen)
56
wichtigste Formen der Phobien:
Situationsphobien
Agoraphobie (Agora [griech.] Marktplatz: Platzangst):
 bis zu zwei Drittel aller Phobien
 bezieht sich auf den Aufenthalt auf Straßen, Plätzen oder überhaupt in der Öffentlichkeit,
speziell in Versammlungen (Vorträge, Konzerte, Theater, Vorlesungen).
 tritt auf, wenn das Haus allein verlassen werden soll, aber auch beim Warten in
Schlangen, in Läden, in der U-Bahn u. v .a.
 Die Angst bezieht sich darauf, in Ohnmacht zu fallen, und ist meistens von starken
vegetativen Symptomen (Herzrasen, Schwitzen) begleitet. Sie kann durch Begleitung
(Personen, aber auch Fahrrad, Kinderwagen, Pillen, sog. "steuernde Objekte", s. oben)
verringert werden.
Klaustrophobie (Claustrum (lat.) Gefängnis):
 Ängste in geschlossenen Räumen, Fahrstühlen, in Menschenansa:nimlungen.
 Lokomotorische Phobien treten bei der Fortbewegung auf als Flugangst, beim
Eisenbahn- und Autofahren und sind oft von einer Klaustrophobie kaum abgrenzbar.
Soziale Phobien
Angst vor Menschen (bzw. vor dem Zusammensein mit Menschen): In Gegenwart anderer treten
Angste auf, häufig aber auch nur Angstkorrelate wie z.B. Erröten (Erythrophobie), Zittern oder
Herzrasen, manchmal auch begrenzt auf bestimmte Tätigkeiten, z.B. beim Essen in
Gesellschaft, oder bei der Absicht, öffentlich zu sprechen oder gar einen Vortrag zu halten.
Diese Ängste sind für die Betroffenen unverständlich, bisweilen aber auch mit der Befürchtung
verbunden, kritisch beobachtet oder verachtet zu werden. Sie stehen dann in enger Beziehung
zu unbewußten Scham- und Schuldgefühlen.
Isolierte (einfache) Phobien
 Im übrigen gibt es ein unüberschaubares Spektrum von Möglichkeiten für eine phobische
Angstbindung, z.B. Tierphobien: Schlangenphobie, Spinnenphobie, Mäusephobie u.a.;
Höhenängste (Akrophobie); Nadelphobie, Messerphobie.
Symptombildung
Die phobische Angstverarbeitung
angsterregende unbewußte Vorstellung, die in der Regel ein unbewußt konflikthaft erlebtes Bedürfnis
betrifft oder sich auf Affekte wie Haß, Wut oder auch Verliebtheit, die Konflikte auslösen, bezieht
 An die Stelle des ursprünglichen Bedürfnisses oder Affektes tritt zunehmend die Angst davor
(Verkehrung).
 die Angst wird durch Verschiebung vom Objekt des Bedürfnisses bzw. Affektes auf ein an sich
neutral erlebtes äußeres Objekt oder eine Situation (z.B. Straße, Spinne) abgelenkt. Die
ursprüngliche Vorstellung wird dadurch unbewußt gehalten.
 die resultierende gefürchtete Situation bzw. das gefürchtete Objekt ist letztlich ein Ersatz
für eine unbewußt konflikthaft vorgestellte Verhaltensweise oder Beziehung.
Die phobische Angstbindung
beruht im wesentlichen auf Konditionierungen.
eine zunächst diffuse Angst (eine neurotische oder realistische Angst) wird mit einer bestimmten
Situation, in der sie auftritt, verknüpft und durch Vermeidungsverhalten verstärkt
 Durch Verknüpfung mit bestimmten Angstbedingungen, z.B. Situationen, in denen man sich
ausgeliefert fühlt (Plätze, Vortragssäle), wird die diffuse Angst deshalb "organisiert" und gerichtet.
 Aus der diffusen entsteht eine phobische Angst.
 Es wird erkennbar, daß die Angstbedingung (z.B. bei der Agoraphobie der Aufenthalt
außerhalb des Hauses) dabei ein konditionaler Faktor ist, während die Angstursache im
ursprünglichen neurotischen Konflikt zu sehen ist.
Psychischer Hintergrund
57
-
-
-
-
-
Phobien kommen v.a. auf höherem und mittlerem Strukturniveau vor, die typischen
Auslösesituationen sind Versuchungen und Versagungen im Triebeleben, Kränkungs-,
Trennungs- und Verlusterlebnisse und die damit verknüpften Wut- und Haßaffekte.
Isolierte (einfache) Objektphobien sind zumeist klassische Neurosen; Sie bilden im allgemeinen
einen Trieb-Abwehr-Konflikt ab und sind typisch für Patienten, die im Ödipuskonflikt fixiert sind
Eine gewisse Ausnahme bilden Ängste vor verletzenden Gegenständen wie Messer und Nadeln:
Sie treten zumeist bei Borderlinepersönlichkeiten als Bindung heftiger sadistischer Impulse und
Phantasien auf. Sie sind in diesen Fällen oft mit der Zwangsvorstellung verbunden, sich selbst
oder andere zu verletzen.
Situations phobien sind oft eine Vermeidung von aktiver Trennung; dahinter verbirgt sich zumeist
die Ambivalenz zwischen Trennungswunsch und Trennungsangst aus dem Autonomiekonflikt
narzißtischer Patienten.;
Ängste im geschlossenen Raum oder bei Fahrten im Auto können aus dem unbewußten
Bedürfnis entstehen, sich aus einer unbefriedigenden Beziehung zu lösen, dem kann die
Vorstellung entgegenstehen, auf die Stütze des Selbstobjektes nicht verzichten zu können.
Diese konflikthafte Dynamik ist typisch für die Fahrphobie und für die Klaustrophobie.
Bei der Agoraphobie besteht oft eine unbewußte Angst vor Kontrollverlust im Rahmen der
Abwehr von präödipalen oder ödipalen Triebimpulsen (Stehlen, Hingabe usw.). oder es stehen
Verlassenheitsängste im Hintergrund der Agoraphobie: Sie erleben in ihren Ängsten mehr die
Ungeborgenheit beim Alleinsein. Hier handelt es sich um narzißtische Störungen, bei denen
andere als "steuerndes Objekt" und Angstschutz, also letztlich als Selbstobjekt im Sinne der
narzißtischen Pathologie verwendet werden und deshalb nicht losgelassen werden können.
Hypochondrische Neurosen
Hypochondrie ist übertriebene Selbstbeobachtung aus Sorge um das Wohlbefinden, die sich zu
Krankheitsänsten verdichten kann.
Terminologie
Hypochondrie (hypochondrion [gr.] obere Bauchhöhle) ist von der ursprünglich in der Antike
üblichen Bezeichnung für den Oberbauch als vermeintlichem Ort der Melancholieentstehung
abgeleitet
Die Übergänge zu den phobischen Neurosen und Somatisierungssyndrome sind sehr unscharf.
die übermäßige Sorge, an bestimmten Krankheiten zu leiden oder erkranken zu können, wird
heute überwiegend als Krankheitsphobie bezeichnet, z.B. Herzphobie (früher:
Herzhypochondrie), AIDS-Phobie.
ICD-IO:
F45.2 Hypochondrische Störung;
vgl. auch die somatoformen Störungen nach ICD-1O, wenn die körperliche Symptomatik
dominiert.
Der Körper
wird zum Projektionsfeld für Spannungen und Besorgnis, die aus solchen Konflikten entstehen.
Die hypochondrischen Klagen bringen diese Konfliktdynamik meistens recht unmittelbar zum Ausdruck:
Die Patienten sind "süchtig", ihre Sorgen mitzuteilen, also im Kontakt zu sein, doch sie "kennen nur das
eine Thema", sind ganz auf ihre Klagen fixiert und geben dem Partner keine Chance, etwas von ihren
eigentlichen Besorgnissen "hinter der Klage" zu erfahren. Sie halten den anderen mit ihren Klagen im
Kontakt fest und grenzen sich damit gleichzeitig gegen ihn ab. Deshalb stellen die hypochondrischen
Klagen Angehörige und Behandler auch auf eine harte Probe: Man spürt, daß die Kranken auf ihre
Klagen angewiesen sind und einen als Adressat auch brauchen, fühlt sich zugleich durch sie aber
überflüssig und abgewiesen.
Symptomatik
Andauernde Besorgnis um die Gesundheit;
dauernde Beobachtung des Körpers, seiner Funktionen und des Wohlbefindens,
Angst vor Krankheiten,
und Angst, bisweilen sogar die Uberzeugung, an bestimmten Krankheiten zu leiden oder daran
zu sterben.
58
Symptombildung und Weiterverarbeitung = Projektion von Ängsten auf den Körper und seine
Funktionen.
Genauer betrachtet: es werden Selbst-Repräsentanzen, einschließlich der Repräsentanz von
Gesundheit und Wohlbefinden, zum Projektionsfeld von Konfliktängsten.
 Diese körperbezogenen Selbst-Repräsentanzen werden als Körper-Selbst bzw. Körperbild
bezeichnet.
 Es bildet sich im Verlauf der Entwicklung als Niederschlag von Erfahrungen. Bei der
Hypochondrie ist daß Körperbild durch Störungen der Interaktionen in den sehr frühen
Beziehungen mit konflikthaften Erfahrungen verknüpft und dadurch disponiert, zum
Projektionsort für späteres Konflikerleben zu werden.
 durch Verschiebung und Verkehrung werden Bedürfnisse, die sich auf ein Objekt richten, zu
Befürchtungen, die sich auf das Körper-Selbst richten.
 Es besteht aber nicht nur eine Ahnlichkeit mit der Phobie, sondern auch mit der
Depression: Die Destruktivität der auf das Selbst gerichteten Ängste erinnert an die
Wendung von Aggressionen gegen das Selbst, also an die autoaggressive Verarbeitung
von Impulsen bei der Depressionsentstehung.
Der hypochondrische Mechanismus kommt bei jedem Struktumiveau vor:
Hypochondrien auf mittlerem Strukturniveau sind am häufigsten: Als Folge von realen,
drohenden oder phantasierten Kränkungen, die wie ein Objektverlust erlebt werden, kommt es
zum narzißtischen Rückzug aus der Objekt- in die Körperwelt.
Kränkung und Verlust können dadurch verleugnet, eine "sichere", von anderen unabhängige
Beziehung kann hergestellt werden.
Autoaggression entsteht durch Identifizierung mit dem Aggressor. Die aggressiven Impulse und
Phantasien richten sich ursprünglich gegen das enttäuschende, unzuverlässige, demütigende
und kränkende narzißtische Selbstobjekt.
Hypochondrien auf höherem Struktumiveau sind seltener. Die Besorgnis um den Körper steht
hier für die Sorge um Impulse und Phantasien, die konflikt- und schuldhaft erlebt werden.
Bei hypochondrischen Borderlinestörungen wird Verfolgungs- und Vernichtungsangst, die
Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit der frühen Individuation auf den Körper projiziert und
dadurch sekundär gebunden. Es handelt sich hier also um eine konstruktive Ichleistung, die
Vemichtungsangst in weniger belastende, körperbezogene Befürchtungen umwandelt.
Beispiele für hypochondrische Syndrome
Krankheitsphobien
Herzneurosen
AIDS-Phobie
Dysmorphophobie
Leichtere Formen im Rahmen von Adoleszentenkrisen
Schwerere Formen als Folge einer umfassenden narzißtischen Problematik, oft im Sinne eines
Narzißmus auf niederem Strukturniveau (narzißtische Borderlinestörung).
Verhaltenstherapeutische Aspekte
Betrachtung der lerntheoretischen, die kognitiven und die psychophysiologischen Faktoren bei der
Angstentstehung:
lerntheoretisches Model: Angstneurosen durch Konditionierung (zunächst neutrale Reize werden
mit bedrohlich erlebten Erlebnissen und Angstreaktionen gekoppelt und durch anschließendes
Vermeidungsverhalten verstärkt) -> Zwei-Faktoren-Theorie
kognitives Modell: Angstentstehung beruht auf einer inadäquaten Wahrnehmung und
Interpretation von Reizen zurück
psychophysiologisches Modell: körperliche Veränderungen sind vom Patienten als Signale für
Gefahren gelernt worden (Rückkoppelungsprozeß zwischen situativen und emotionalen
Belastungen, körperlichen und kognitiven Empfindungen, Assoziationen mit Gefahr sowie
Angstreaktionen kommen)
Diagnostik und Behandlung der Angstneurosen
59
Abgrenzung und Differentialdiagnostik
Angst in ihren verschiedenen Variationen tritt bei vielen Erkrankungen auf:
Von den neurotischen sind die reaktiven Angstsyndrome abzugrenzen, insbesondere
Angstattacken und Phobien in Anschluß an belastende und traumatische Erlebnisse. Dabei
handelt es sich um fixierte realistische Angste, die im Zusammenhang mit überwältigenden
Angsterlebnissen entstanden sind. Das Wiederaufsteigen der Angste begleitet den psychischen
Bewältigungsprozeß.
Panik und chronische diffuse Angst kommen bei Schizophrenien und endogenen Depressionen
vor.
Die Problematik Unterscheidung zwischen psychogenen und endogenen Angstattacken wurde
oben erwähnt.
Oft ist eine Abgrenzung zwischen Objektphobien und Zwangsneurosen (speziell
Zwangsvorstellungen) schwierig, vor allem in Frühphasen der Erkrankung.
Es bestehen fließende Übergänge zwischen Hypochondrie, generalisierter Angstneurose und
Angstattacken einerseits und Somatisierungssyndromen andererseits. Das gilt insbesondere für
die Herzneurose bzw. Herz-Angst-Neurose, für das Hyperventilationssyndrom und für das
psychovegetative Allgemeinsyndrom.
Hypochondrische Ängste sind bisweilen schwer von hypochondrischem Wahn bei Psychosen
abzugrenzen; bei der neurotischen Befürchtung ist die Krankheitseinsicht im allgemeinen herstellbar, im
Wahn ist sie nicht vorhanden.
Bei ungebundenen Ängsten sind körperliche Erkrankungen der Schilddrüse (Hyperthyreose) und
Stoffwechselstörungen (Hypoglykämie) zu bedenken.
Angst tritt auch bei Abhängigkeitskrankheiten auf, insbesondere als Entzugserscheinung.
Psychotherapie
Die Aufgaben und Probleme der Behandlung von Angstpatienten hängen stark von der Art der
Angstneurose und vom Chronifizierungsstadiumab. Die Hauptprobleme sind
das Vermeidungs- und Anklammerungsverhalten: Es tritt bei den meisten Angstpatienten im
Verlauf auf und führt zum sozialen Rückzug mit all seinen negativen Folgen für das
Familienleben, das Berufsleben usw. Es bilden sich auf Dauer häufig sekundär
Familienneurosen in Gestalt einer Art Festung um den Angstpatienten herum, der die Familie mit
seinen Ängsten unter Kontrolle hält und sich damit Sicherheit schafft. Das Vermeidungs
verhalten kann ein Motivationsproblem auch für eine psychotherapeutische Intervention
darstellen;
die Entwicklung von Medikamenten- und Alkoholabhängigkeit;
die Somatisierung der Angst und die iatrogene Fixierung auf die körperlichen Angstäquivalente
allgemeinärztliche Versorgung: mit Medikamenten zurückhaltend sein und zügig psychotherapeutische
Fachdiagnostik einleiten; akute Angstanfälle medikamentös mit Anxiolytika oder - zur Vermeidung einer
Abhängigkeitsentwicklung - mit Antidepressiva behandeln.
Fachpsychotherapie: Ausgeprägte Symptombildungen machen eine stationäre Psychotherapie
erforderlich, weil heftige oder chronische Angstattacken, Straßenängste, Fahrängste usw. das Leben im
Alltag schwer behindern und ggf. den Weg zur ambulanten Psychotherapie unmöglich machen.
ambulante analytische Psychotherapie:
Ziel: die Hintergründe der Angst verstehen und eine emotionale Veränderung herbeizuführen.
Notwendig: Modifikationen, die sich aus der Struktur der Störung ergeben
Bei Phobien:aktive Technik, in der der Patient veranlaßt wird, sich den Angstsituationen zu
stellen.
Hypochondrie: vgl. die bei den somatoformen Störungen genannten Aspekte.
unterschiedliche Auffassungen bestehen zur Frage, ob während der analytischen Behandlung
auch generell Medikamente gegeben werden sollten.
Verhaltenstherapie:
besonders bei der Behandlung von Phobien effizient erwiesen (Flooding)
60
-
Bei der Behandlung von Angstanfällen: Angstmanagement, kognitive Verfahren, z.B. die
Selbstinstruktion, werden eingesetzt, um angstverstärkende Vorstellungen zu vermindern oder
zu verhindern.
9.3 Zwangsneurosen
Zwänge sind quälende Gedanken, Impulse und Handlungen, die sich dem Betroffenen aufdrängen und
die er nicht unterdrücken kann, obwohl er sie als unsinnig erkennt und darunter leidet. Zwangsneurosen
sind durch Zwänge geprägte neurotische Syndrome, die ganz überwiegend auf höherem (neurotischem)
Struktumiveau bei zwanghaften Persönlichkeiten auftreten. Man beobachtet Zwangssyndrome jedoch
auch auf Borderlineniveau.
Synonyme Bezeichnungen: Anankastische Syndrome.
DSM-III klassifiziert Zwangsneurosen unter der Bezeichnung Zwangssyndrome als
Angstsyndrome. I
ICD-1O: F42 Zwangsstörung:
 F42.0 mit vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang,
 F42.1 mit vorwiegend Zwangshandlungen,
 F42.2 mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt.
Symptomatik und Verlauf
Zwangsgedanken und -vorstellungen: Wiederkehrende Gedanken und Vorstellungen, denen
man sich nicht willentlich entziehen kann, die aber als krankhaft erlebt werden (oft krasse
sadistische oder obszöne sexuelle Inhalte); Oft auch nur immer wiederkehrende Wort-Einfälle
(meistens anale Schimpfworte); Grübelzwang: ein Gedankengang kann nicht abgeschlossen
werden, sondern er wird auf selbstquälerische Weise ständig wiederholt
Zwangsimpulse: Zur Handlung drängende Zwangsvorstellungen (z.B. Beispiele: Der Impuls, sich
ein Messer in den Bauch zu rammen; das eigene geliebte Kind zu verletzen)
Zwangshandlungen: Dranghaft erlebte Handlungen, die an sich zweckmäßig sein könnten,
jedoch in der durchgeführten Art unsinnig, übertrieben und gelegentlich absurd wirken (z.B.
Waschzwang, Kontrollzwang, Zählzwang
Ferner: es bestehen bei Zwangsneurosen auch Ängste und Depressionen, v.a. in frühen
Krankheitsstadien -> , Abgrenzung anfangs schwierig
Ein Zwang kann nicht einfach unterdrückt werden
versucht es der Betroffene versucht, gerät er in zunehmende Angstspannung (bis zur Panik)
Gibt er dem Zwang nach, verschafft er sich nur eine vorübergehende Beruhigung, bis die
Spannung erneut anwächst.
Zwänge treten anfangs einzeln auf, später in Kombination -> Im Verlauf können sie das gesamte Leben
okkupieren: Es besteht dann nur noch daraus, von morgens bis abends die Wäsche zn waschen, zu
sortieren, einzuräumen und wieder von vom zu beginnen oder sich selbst mehrmals am Tage von oben
bis unten zu waschen, abzutrocknen und nach kurzer Zeit wieder beginnen zu müssen.
Die zwanghafte (zwangsneurotische) Persönlichkeit
= zwanghafte, zwangsneurotische oder "anale" Persönlichkeit.
Charaktersymptome:
Magisches Denken: Durch Handlungs- und Denkrituale kann Unheil abgewendet und
ungeschehen gemacht werden;
Zweifelsucht: Jeder Möglichkeit steht eine Alternative entgegen, so daß es nicht zur Festlegung
kommt; daraus resultiert eine bisweilen quälende Unentschlossenheit;
Abwehr der analen Triebhaftigkeit (Analität und Willkür): Ordentlichkeit, Pünktlichkeit,
Gewissenhaftigkeit, Sparsamkeit und Eigensinn;
Absicherung gegen Versuchungen: Pedanterie, Übergefügigkeit, moralisierende Grundhaltung.
Dynamik:
61
Zwanghafte Persönlichkeiten sind gekennzeichnet durch eine Abwehr anal-aggressiver Triebkonflikte
durch Reaktionsbildungen gegen konflikthaft erlebte Triebbedürfnisse
zwei unterschiedliche Entstehungsmechanismen:
Fixierung eines anal-aggressiven Triebkonfliktes: Beschmutzungs- und
Selbstbehauptungsimpulse aus der sog. Trotzphase werden dann aus Angst vor Strafe mit Hilfe
der Symptombildung abgewehrt.
Primär besteht ein ödipaler Sexual- und Rivalitätskonflikt, der aus Strafangst durch Regression in
den analen Erlebnisbereich abgewehrt wird.
lebensgeschichtliche Disposition:
i.a. ein triebfeindliches, auf Anpassung bedachtes Familienmilieu und eine Erziehung, in der
expansive Bedürfnisse unterdrückt und mit Bestrafung verknüpft werden (z.B. dressurartige
Sauberkeitserziehung)
Maßgeblich: Autonomie, Expansivität, Spontaneität und Selbstvertrauen werden durch
atmosphärische Gegebenheiten und kumulativ-traumatische Strafen beeinträchtigt und
Gehorsam wird aufgezwungen wird
 so entwickeln Zwangsneurotiker ein strenges, verbietendes "heteronomes" Überich (sie
erleben die Überich-Gebote als fremd und gegen sich gerichtet und nicht als schützend
und bewahrend und liegen mit ihnen in ständigem unbewußten Zwiespalt) -> Sie können
sich den Überich-Geboten nicht anvertrauen, vertrauen aber andererseits auch nicht auf
ihre Spontaneität.
Zwangsneurosen auf höherem (neurotischem) Strukturniveau
ödipal-sexuelle und anal-aggressive Versuchungs-Versagungs-Situationen können zur
Symptomauslösung führen; diese aktivieren unbewußte anale, sadistische, sexuelle,
homoerotische, autoerotische, voyeuristische, jedenfalls sozial und vom Überich des Betroffenen
verpönte Phantasien und Impulse
es entsteht ein Trieb-Überich-Konflikt -> Lösung: konflikthafte Phantasien bzw. Impulse werden
entstellt
die Zwangshandlung hat symbolische Bedeutung: die Wiederholung dient zur
Wiedergutmachung und zur Entlastung von Schuldgefühl.
Zwangssyndrome auf Borderlinenniveau
Zwangssymptome dienen der Triebabwehr und der Ichstabilisierung; sie beruht darauf, daß die
dranghafte Wiederholung eines Gedanken- oder Handlungsablaufes eine Art Denkstruktur und
Verhaltensidentität gibt, die vor der Desintegration des Ichs bzw. vor der Fragmentierung des
Selbst schützt.
In dieser Funktion wird der Zwang bei Borderline-Persönlichkeiten (und bei beginnenden
Psychosen) zur Abwehr von Desintegrationsängsten eingesetzt, als Schutz vor Selbstauflösung
und Ichzerfall. (Deskriptiv sind diese Störungen von den klassischen Zwangsneurosen kaum zu
unterscheiden. Es fehlen aber die Rigidität der typisch zwangsneurotischen Charakterzüge und
die triebdeterminierten Auslösesituationen. Auch wirkt das Krankheitsbild alarmierend und
vermittelt dem Untersucher ein Gefühl von untergründiger Gefahr und Bedrohung.
In der Behandlung wirken auf Trieb-Überich-Konflikte ausgerichtete Deutungen des integrierend
und müssen zugunsten ich-aufbauender Interventionen vermieden werden.
Verhaltenstherapeutische Aspekte
Die Entstehung der Zwangsphänomene = Konditionierungen betrachtet
 Zwangsgedanken werden zunächst neutral erlebt, durch Konditionierung werden sie aber
mit einem angstauslösenden Erlebnis verknüpft und dann selbst zum Angstauslöser;
dadurch werden sie drängend und leidvoll empfunden
 In einem weiteren Schritt können bestimmte Handlungen entdeckt werden, die die Angst
vermindern, die mit dem Zwangsgedanken verbunden ist. Durch wiederholte Ausführung
können solche Handlungen verstärkt und nun selbst zum Symptom werden. Auf diese
Weise entstehen Zwangshandlungen.
Diagnose und Abgrenzung
62
-
-
-
In Frühphasen der Erkrankungen sind Zwangsbefürchtungen und Objekt- oder Situationsphobien
oft schwer zu unterscheiden: Eine Angst vor spitzen Gegenständen, z.B. vor Messern, kann
zunächst einem angstvoll erlebten Impuls, sich oder jemand mit einem Messer zu verletzen, sehr
ähnlich sein.
Zwänge kommen auch bei Schizophrenien und endogenen Depressionen vor.
Wichtig ist die Abgrenzung zwischen Zwang und Wahn: Zwänge werden ichdyston und als
krankhaft erlebt und erzeugen bisweilen heftigen Leidensdruck. Der Wahn ist dagegen von einer
subjektiven, nicht korrigierbaren Gewißheit geprägt und oft von einer typischen Wahnstimmung
begleitet.
Auch Hirnerkrankungen können die Ursache von Zwängen sein: Hirntumor, Enzephalitis,
Epilepsie, Hirnatrophie, Hirntraumen, Arteriosklerose.
Behandlung
psychoanalytische Behandlung:
gilt als schwierig
Die BeeinfIußbarkeit speziell von schweren, chronifizierten Zwangsneurosen ist oft
unbefriedigend und erfordert einen großen Aufwand -> deshalb nötig: strikte IndikationsstelIung
und Behandlungseinleitung, die durch das zögerliche Verhalten der Betroffenen erschwert wird.
Besonders wichtig für die Prognose: das entwicklungsdiagnostische Struktumiveau: Klassische
Zwangsneurosen lassen sich viel erfolgreicher psychoanalytisch behandeln als
Borderlinestörungen mit Zwangssymptomatik
Verhaltenstberapie:
Expositionstherapie: am meisten bewährt ist die Reizkonfrontation
Bei Zwangsgedanken wird die Exposition in der Phantasie angewendet. Dabei setzt sich der
Patient unter Anleitung seinen Zwangs gedanken aus, bis eine Angstreduktion eintritt.
Heute wird neben diesem direkt symptomzentrierten Vorgehen auch den Hintergrundproblemen
der Patienten mehr und mehr Aufmerksamkeit gewidmet. Dabei finden vermehrt auch
psychodynamische Aspekte in die VT Eingang, z.B. die Bearbeitung von Schuldgefühlen und
Konflikten.
medikamentöse Alternativen:
wichtig bei Zwangserkrankungen
Am günstigsten wirken manche Antidepressiva (Clomipramin, Fluvoxamin).
ultima ratio: stereotaktische Operationen
9.4 Dissoziative Störungen
Unter Dissoziationen versteht man das Zerreißen von Bewußtseinszusamrnenhängen, so daß ein
Nebeneinander von verschiedenen Bewußtseinszuständen entsteht, die teilweise dem Gedächtnis
verlorengehen können. Die dissoziativen Störungen sind gekennzeichnet durch Bewußtseinsstörungen.
Sie umfassen verschiedene relativ seltene, reversible Beeinträchtigungen des Bewußtseins auf dem
Boden einer neurotischen oder, wie man heute weiß, posttraumatischen Entwicklung.
Synonyme: "Hysterische Neurose, dissoziativer Typ"
ICD-IO: F44.0 Hysterische Amnesie.
F44.1 Fugue.
F44.81 Multiple Persönlichkeit.
Zum Begriff:
dissoziative Störungen und Konversionsneurosen wurden lange vornehmlich im Zusammenhang mit
hysterischen Persönlichkeiten gesehen und als Hysterie zusammengefaßt (als Sammelbegriff für
verschiedenartige psychopathologische Phänomene) -> wird wegen seiner Unbestimmtheit im
wissenschaftlichen Sprachgebrauch heute nicht mehr verwendet.
Symptomatik
v.a. verschiedene, zeitlich begrenzte Bewußtseinsveränderungen.
Diese hören i.a. so plötzlich auf, wie sie begonnen haben, und hinterlassen keine bleibenden
Gedächtnisstörungen.
63
Die wichtigsten Syndrome sind die Amnesie, die Fugue und die multiple Persönlichkeit:
Neurotische Amnesie: Einschränkung des Gedächtnisses, zumeist selektiv und krankhaft erlebt.
persönliche Daten aus einem umschriebenen Zeitraum werden plötzlich nicht mehr erinnert (Oft
wichtige aktuelle Ereignisse wie z.B. Unfälle oder Gewalttaten)
 das Ausmaß der Erinnerungsstörung schwankt bis hin zum absoluten Vergessen.
 Auslösend sind traumatische Erlebnisse z.B. Katastrophen, Kampfhandlungen oder
Versuchungen und Versagungen, die zu Gewissenskonflikten führen.
 Neurotisches Weglaufen (dissoziative Fugue): Plötzliches zielgerichtetes Weggehen oder
Wegreisen aus der gewohnten Umgebung, verbunden mit dem plötzlichen Wechsel von
Verhaltensweisen und Wesensart (Identitätswechsel).
 kann mit Verwirrtheit verknüpft sein oder völlig geordnet wirken.
 Der Zustand dauert Stunden oder Tage.
 Während der Fugue besteht keine Erinnerung an die Herkunft und Identität, d.h., es
besteht zusätzlich eine Amnesie.
Multiple Persönlichkeit (dissoziative Iderititätsstörung): Die Betroffenen leben abwechselnd in
zwei (oder mehreren) voneinander getrennten Persönlichkeiten. Während des Lebens in der
einen besteht an die andere keine Erinnerung.
weitere dissoziative Syndrome in der psychiatrischen Literatur:
Stupor (Regungslosigkeit)
Besessenheit
Trance
Ganser-Syndrom (Vorbei-Antworten).
Manche betrachten auch Depersonalisationen als Dissoziation.
Symptomentstehung
Über die Mechanismen der Symptomentstehung gibt es keine verbindliche Auffassung.
Vermutung: die Gemeinsamkeit bei den verschiedenen Störungen liegt in der Spaltung der SelbstRepräsentanz liegt, dadurch können konflikthafte Phantasien und Impulse aus dem Selbst ausgegrenzt
werden (Rückzug aus der Objektwelt in die narzißtische Welt)
Fugue und multiple Persönlichkeit: wechselnde Identifizierungen mit den gespaltenen
Selbstaspekten führen zu wechselnden Verhaltensweisen und Identitäten
Amnesie: es besteht Identifizierung mit einem verdrängten Selbstanteil besteht -> Verdrängung
wird damit auch zum Symptom.
Trotz der Abgrenzung gegenüber der Konversionsneurose drängt sich doch der Ausdrucksgehalt der
Bewußtseinsstörungen auf: Die Persönlichkeitsspaltung als Inszenierung der Phantasie, daß "der eine
Teil nicht wissen will, was der andere tut".
Psychischer Hintergrund
Dissoziationen wird heut zumeist im Zusammenhang mit Extremtraumatisierungen gesehen.
Die traditionelle Gleichsetzung von Bewußtseinsstörungen mit Hysterie im Sinne einer neurotischen
Fixierung des Odipuskomplexes ist jedenfalls nicht aufrechtzuerhalten.
dissoziative Störungen auf höherem Strukturniveau: der zentrale Aspekt ist die Abwehr von
Schuldgefühlen und Gewissensängsten, die im Zusammenhang mit abgelehnten sexuellen oder
aggressiven Phantasien, Impulsen und Erinnerungen entstehen.
Schwerwiegende Dissoziationen: sind mit der Spaltungsabwehr der Borderlinepathologie
erklärbar und dürften zumeist Folgen von Traumatisierungen sein und gar nicht so oft auf
primären Borderlineentwicklungen beruhen. Die Dissoziation schützt dabei vor der Erinnerung an
die Traumatisierung und läßt das Trauma als ein abgekapseltes Introjekt im Innem bestehen.
Differentialdiagnose
posttraumatische Störungen
organische Psychosyndrome (Himverletzungen, Epilepsie)
chronischer Substanzmißbrauch
64
Behandlung
Heute gelten für die Behandlung schwerer dissoziativer Störungen die Kriterien der Borderline- und
Traumatherapie, bei denen hypnotherapeutische und imaginative, supportive, übende und
psychodynamische Verfahren miteinander verknüpft werden.
9.5 Schizoide Neurosen (Derealisationssyndrome)
Die schizoide Neurose ist durch Kontaktstörungen und Entfremdungserlebnisse auf der Basis einer
schizoiden Persönlichkeit geprägt.
Synonym: Schizoidie
Deskriptiv: Derealisations- bzw. Depersonalisationssyndrom
DSM-III: wird zu den dissoziativen Syndromen gezählt
ICD-1O: F48.1 Depersonalisations-/Derealisationssyndrom.
Symptomatik
Kontinuierlich bestehende Charaktersymptome:
Kontaktstörungen, v.a. Beeinträchtigung der Fähigkeit, eine Beziehung zu anderen zu suchen
und als angenehm zu empfinden;
Rückzug: Als Folge der Kontaktstörung entsteht die Tendenz, soziale Kontakte zu vermeiden ->
es entwickeln sich Erfahrungsdefizite im zwischenmenschlichen Umgang und eine Unvertrautheit
und Fremdheit gegenüber der Umwelt -> Kompensatorisch bestehen indirekte Formen des
Interesses an anderen (Beschäftigung mit Philosophie, ästhetische Interessen, rationale und
theoretische Auseinandersetzungen mit gesellschaftlichen Prozessen)
Sekundär entstehen: depressive Verstimmungen, Verzweiflung, im Extremfall Suizidalität.
Klinische Symptome unter speziellen Belastungen:
Entfremdungserlebnisse: Depersonalisation, Derealisation
Panikzustände, zumeist in Form von Panikattacken bei Kontaktangeboten;
Verfolgungsängste und sensitive Beziehungsideen: Befürchtungen eines herannahenden
Unheils und Angst, verrückt zu werden. Die Kranken fühlen sich beobachtet, bisweilen auch
beeinflußt. Der Realitätsbezug ist jedoch herstellbar, wenngleich unter dem Eindruck der Ängste
eingeschränkt.
Schizoide Persönlichkeit
Persönlichkeitsorganisation auf niederem Strukturniveau (Variante der Borderlinepersönlichkeit)
beruht auf einer Störung des frühen Symbioseerlebens durch emotionale Vernachlässigung,
Verlust oder erdrückende Überfürsorglichkeit
diese Störung wird durch fortdauernde Ablehnung oder widersprüchliche Kontaktangebote in den
späteren Lebensphasen weiter vertief und bewirkt, daß die Betroffenen kein stabiles
Selbstgefühl entwickeln; es gerät bei Kränkungen und Verletzungen in Gefahr zu zerfallen
basale Bedürfnisse (Annäherung, Bindung, Neugier, Vertrauen) bleiben konflikthaft
es entwickelt sich eine distanzierte, mißtrauische Einstellung gegenüber der Welt und den
Menschen.
Unbewußt besteht neben der Verletzungs- und Bindungsangst ein ausgeprägtes Bedürfnis nach
Bindung und Nähe
Das unbewußte Erleben bleibt auf den schizoiden Konflikt zwischen Nähewünschen und
Verschmelzungsangst fixiert
Es persistiert eine basale Unsicherheit der Selbstgrenzen, des Urvertrauens zur Welt und zum
Leben einerseits, eine Sehnsucht nach emotionaler Wärme, Kontakt und Bindung andererseits
Dieser unbewußte Konflikt um Nähe und Distanz wird durch Rückzug aus den Beziehungen
gelöst.
schizoide Persönlichkeiten vermeiden den Kontakt zu anderen Menschen, vermindern ihn auf
das Unvermeidliche (sie sind mißtrauisch, halten, wo möglich, Distanz und vermeiden die
gefühlsmäßige Bindung, wo Kontakte unvermeidlich sind; statt Interesse für andere Menschen
betreiben sie intellektuelle und rationale Beschäftigung mit abstrakten Theorien und Gedanken
über die Menschen, die Gesellschaft, das Leben schlechthin)
65
Symptomentstehung und Weiterentwicklung
Situationen, die eine Selbstbehauptung im Kontakt oder eine aktive Komaktaufnahme erfordern (z.B.
Schul- und Studienbeginn), besonders gefährdend für die labilen Selbstgrenzen sind Situationen, in
denen Nähe entsteht oder entstehen könnte, der Konflikt um Nähe und Distanz, um Verschmelzung und
Vernichtung bricht dann erneut auf.
Angstsymptome sind primäre Desintegrations- und Vernichtungsängst, also eine unverdrängte
Konfliktangst.
Entfremdungssymptome entstehen durch Spaltung der Selbst-Repräsentanz in einen erlebenden
und einen erlebten Teil. Der erlebte Teil, z.B. der als "fremd" empfundene Körperteil, vertritt
dabei das bedrohlich erlebte Objekt, das sich annähert oder dessen Nähe man sich wünscht.
Der erlebende Teil vertritt das bedrohte Selbst, das sich durch die Spaltung Distanz geschaffen
hat -> so kann der Konflikt um Nähe und Distanz unbewußt gehalten und die Vernichtungsangst
in eine offenbar leichter erträgliche Erwartungsangst umgewandelt werden; weitergehendere
Entlastung tritt ein, wenn im weiteren Verlauf eine hypochondrische Ausweitung eintritt (dann
statt des "fremden", bedrohlichen Selbstanteils ein "bedürftiges" Körperselbst).
Differentialdiagnose:
narzißtischen Persönlichkeitsstörung (Unterschied bezüglich des entwicklungsdiagnostischen
Struktuniveaus):
Depersonalisations- und Derealisationsphänomene auch als Folge von Traumatisierungen bei
chronischen posttraumatischen Störungen möglich
Schwierig bei chronischen Entfremdungserlebnissen und Verfolgungsängsten: Abgrenzung
gegenüber schizophrenen Psychosen sein.
Behandlung
analytische Therapie:
die besondere Empfindlichkeit für die Nähe muß im therapeutischen Kontakt berücksichtigt
werden
Modifikationen der Behandlungstechnik können erforderlich sein, um überhaupt erst einmal eine
ausreichende Nähe-Toleranz herzustellen.
V.a. beachten: die empathische Untersuchung und Klärung des Rückzuges, der bei geringsten
Verletzungen in der Behandlung auftritt.
Veränderungen der Abwehr und des zentralen Konfliktes lassen sich sicher nur in sehr langfristig
angelegten Behandlungen erreichen.
10. Somatoforme Störungen (Organneurosen)
Somatoforme Störungen ["körperlich erscheinende" Störungen] sind körperliche Befindensstörungen
auf der Basis einer neurotischen Entwicklung. Es handelt sich also um körperliche Manifestationen von
Neurosen. Sie wurden früher Organneurosen genannt. Sie umfassen körperliche Mißempfindungen und
Störungen von Funktionsabläufen bei pathologisch-anatomisch intakten Organen.
Synonym: "funktionellen Störungen" oder (psychogene) Organfunktionsstörungen.
ICD-10, DSM-III: "somatoforme Störungen"
Zur Diagnose
maßgeblich ist eine spezifische Auslösesituation = eine psychosoziale Belastungssituation im
zeitlichen Zusammenhang mit der Syptommanifestation, die einen Konflikt wiederholt, den der
Betroffene schon früher nicht lösen konnte oder einem solchen zumindest stark ähnelt = die
Aktualisierung eines neurotischen Konfliktes.
Was für den jeweils Betroffenen "spezifisch", d.h. konflikthaft ist, ergibt sich aus den Fixierungen
im Verlauf seiner Entwicklung -> Maßgeblich sind dabei die Art seiner neurotischen
Persönlichkeit und die darin gebundenen ungelösten unbewußten Konflikte.
Wegweisend für den Verdacht, daß eine körperliche Funktionsstörung seelisch bedingt ist:
Diskrepanz zwischen Befindensstörung und dem organischen Befund
66
-
-
Die Voraussetzung für begründeten Verdacht: im ärztlichen Untersuchungsgespräch mit den
Patienten ergibt sich ein Hinweis auf spezielle Konflikte und Belastungen, speziell im zeitlichen
Zusammenhang mit dem Symptombeginn
Untersuchungs gespräche, die zu diesem Ergebnis führen, schaffen bei den Patienten auch eine
Motivation für die Überweisung zur Fachdiagnostik und für die Bereitschaft, im diagnostischen
psychotherapeutischen Gespräch zu kooperieren.
Der psychoanalytische Ansatz
Somatoforme Störungen beruhen auf emotionalen Entwicklungsdefiziten und der Weiterverarbeitung
von neurotischen Konflikten.
zwei Entstehungsmechanismen:
- die Konversion
- und die Somatisierung.
Die Konversion
Die Konversion ist ein spezieller Modus der Konfliktabwehr und der somatoformen neurotischen
Symptombildung. Er besteht in einer symbolhaften Somatisierung, d.h., durch die Bildung eines
Konversionssymptoms wird ein unverarbeiteter Konflikt oder eine unbewußte Vorstellung, ein Affekt,
Bedürfnis oder eine Phantasie auf symbolhafte Weise körperlich zum Ausdruck gebracht und dadurch
zugleich unbewußt.
Psychodynamisch betrachtet:
ein spezifischer aktueller Auslösekonflikt trifft mit einem ungelösten verdrängten früheren Konflikt
zusammen und aktiviert diesen
Unter dem nunmehr verstärkten Konfliktdruck entsteht das Konversionssymptom als unbewußte
Konfliktbewältigung: Der Konflikt wird symbolisch im Körper zum Ausdruck gebracht und braucht
nicht mehr wahrgenommen zu werden.
Z.B. Sexuelle Schaulust und damit verbundene Schuldgefühle bilden einen unverarbeiteten
Kindheitskonflikt; dieser kann im Erwachsenenalter durch den Anblick eines sexuell erregenden
Aktes aktiviert werden. Mit Hilfe der Konversion ins Körperliche kahm der Konflikt, hinschauen zu
wollen und sich den Anblick verbieten zu müssen, ein typischer Trieb-Überich-Konflikt also,
entschärft und schließlich unbewußt werden; stattdessen entsteht eine Sehstörung (Konversion
in die Sehfunktion) oder ein Lidkrampf (Blepharospasmus; Konversion in die Einlaßfunktion von
optischen Reizen). Der Körper wird auf diese Weise zur Bühne der Konfliktdarstellung.
 Konversionssymptome sind also ein typischer Kompromiß zwischen Wunschvorstellung,
Affekt oder Phantasie und deren Abwehr: Einerseits wird die unbewußte Vorstellung
symbolisch über den Körper zum Ausdruck gebracht, andererseits wird sie durch den
Rückgriff auf die Körpersymbolsprache derart entstellt, daß ihr Inhalt dem Kranken
verborgen bleibt.
 Konversionssymptome sind reine funktionelle Störungen. Sie beruhen wahrscheinlich auf
zentralnervösen Störungen der Informations- und Erregungsverarbeitung. Organisch gibt
es, außer der Funktionsstörung selbst, keine pathologischen Befunde.
Beispiele für den Ausdrucksgehalt von Konversionssymptomen
Der Wunsch, etwas Verbotenes (subjektiv als verboten Erlebtes) zu berühren, kann eine
konversions neurotische Handlähmung hervorrufen.
der Wunsch, aus einer Beziehung zu fliehen, kann als bedrohlich erlebt werden und eine
Gangstörung bewirken.
Die Konversion enttäuschter Liebeswünsche kann Herzschmerzen verursachen.
die Idee eines oralen Sexualaktes kann verboten erlebt werden und zu einer psychogenen
Schluckstörung oder zu einem psychogenen Erbrechen führen.
Die Somatisierung
Die Somatisierung ist die zweite Art der somatoformen neurotischen Symptombildung. Dabei handelt es
sich um einen komplexen Ablauf körperlich-funktioneller und kognitiver Vorgänge. Einerseits werden
"alte", in der Frühzeit der Entwicklung angelegte somatische Reaktionsmuster durch psychosoziale
67
Belastungen aktiviert. Andererseits wird die Wahrnehmung auf diese körperlichen Korrelate des
Affekterlebens fokussiert und von der seelisch-konflikthaften Dimension des Erlebens abgelenkt.
-
-
-
Affekte haben eine seelische und eine körperliche Dimension, d.h., seelische und körperliche
Erregung sind eng miteinander verbunden.
in der Frühentwicklung des Menschen spielen die körperbezogenen Erfahrungen für die
Affektregulierung die entscheidende Rolle, so entstehen unbewußte körperliche
Reaktionsmuster, die den einzelnen Affekten zugeordnet sind, sie sind die Vorläufer von
späteren Repräsentanzen von Beziehungen (Streicheln – Wohlbefinden > liebevoller Umgang
zwischen Mama und mir).
Die seelische und die körperliche Seite des Affekterlebens werden im Laufe der Entwicklung
nach und nach voneinander getrennt. Die körperliche Seite wird dabei auf die Ebene der
vorbewußten Wahrnehmung abgedrängt.
Vorbewußt: man nimmt das Erleben im allgemeinen nicht wahr, kann es sich aber wieder
zugänglich machen, wenn man sich z.B. darauf konzentriert oder besonders stark erregt ist
("Übelkeit aus Freude"). Dieser Reifungsvorgang ist ein rein psychischer Prozeß. Er kann unter
dem Druck von Belastungen und Konflikten rückgängig werden. Dann erlebt man wieder so, als
sei ein Affekt eine körperliche Erregung, z.B. die Angst eine Herzfrequenzbeschleunigung.
Dieser Vorgang heißt Resomatisierung oder, einfacher, Somatisierung der Affekte.
Somatisierung geschieht in mehreren Schritten:
ein unlösbarer Konflikt (oder eine psychische Desintegration) führt zu einem neurotischen Affekt in Form
von Angst, Depression, Wut, Neid, sexueller Erregung etc.
 Dabei werden die Organe miterregt, die durch biologische Konstitution und frühkindliche
psychologische Kopplungen mit dem betreffenden Affekt verknüpft sind, d.h. Es tritt parallel zu
einem neurotischen Affekt eine Aktivierung von Organfunktionen auf = Affektkorrelate, die als
Organfunktionsstörung wahrgenommen werden
(Jeder Mensch hat seine psychovegetativen Reaktionsmuster, es gibt aber auch gewisse
überindividuelle Verknüpfungen, die durch das autonome Nervensystem vorgegeben werden:
Abneigung und Ekel erregen den Magen, Schreck "schlägt" auf den Kreislauf, Liebe berührt das
Herz, während Sorgen es bedrucken. Angriff verschließt die Spinktermuskeln, Unterwerfung öffnet
sie.)
 Mit der Resomatisierung ist eine Veränderung von kognitiven Prozessen verbunden:
Körperempfindungen und speziell die körperlichen Symptome rücken nun in das Zentrum der
Wahrnehmung
 Es entsteht eine besondere Körperorientiertheit. Dadurch wird einerseits der Körper zum
Projektionsfeld für vielerlei Mißempfindungen wie Schmerz und Sorge. Andererseits ruckt
der Körper auch in das Zentrum der zwischenmenschlichen Kommunikation und
Beziehungen. Schließlich "dreht sich alles nur noch um den Körper" (das Symptom). Auf
diese Weise entsteht eine Abwehrschranke, die vor dem neurotischen KonflikterIeben
schützt.
Verhaltenstherapeutische Aspekte
Somatoforme Störungen sind fehlgelerntes Verhalten
Physiologische Reaktionen sind verdeckte Verhaltensweisen: direkt erworbenes unzweckmäßiges
Verhalten oder affektive und emotionale Begleiterscheinungen von Affekten, die auf fehlgelerntes
Verhalten zurückgehen.
Entstehung von somatoformen Störungen v.a. durch Konditionierungen und soziales Lernen:
klassische und operante Konditionierung: schafft nach der kortiko-viszeralen Theorie
Verknüpfungen zwischen inneren Organen bzw. Organfunktionen und kortikalen Prozessen ->
so können Organfunktionen durch Lernprozesse beeinflußt werde; bei unzweckmäßigem Lernen
können Funktionsstörungen hervorgerufen und durch Umlernen auch wieder beseitigt werden.
Besonders sensibel erscheinen dabei die Herz-Kreislauf-Funktionen und die Darmmotilität.
Modellernen: Übernahme von affektiv belastenden, von Funktionsstörungen begleiteten
Verhaltensweisen oder direkte Nachahmung somatischer Handlungsabläufe
68
-
Lernen von Kognitionen: bereits die erlernte Erwartung, eine Belastung nicht verarbeiten zu
können, führt zu Reaktionen der gelernten Hilflosigkeit, die v.a.vegetative Störungen nach sich
ziehen.
10.1 Konversionsneurosen
Konversionsneurosen sind neurotische Organfunktionsstörungen und körperliche Mißempfindungen, die
durch den Mechanismus der Konversion entstehen. Konversionssymptome sind körpersprachliche
Symbole für unbewußte Konflikte, Bedürfnisse, Affekte und Phantasien.
Synonyme Bezeichnungen: Konversionssyndrom (ICD-10, DSM-III), pseudoneurologische Störungen,
„Ausdruckskrankheiten“.
ICD-10:
F44.4 dissoziative Bewegungsstörungen
F44.5 dissoziative Krampfanfälle
F44.6 dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.7 dissoziative Störungen, gemischt
F50.5 Pseudogenes Erbrechen
Vorkommen: in allen Kulturen, Schichten und Altersgruppen vor
Häufigkeit: nichts Sicheres bekannt, Frauen häufiger als Männern.
Klinische Erscheinungen
Die häufigsten Symptome:
motorische Störungen: Gehstörungen, Bewegungs- und Schluckstörungen, Sprechstörungen
und schlaffe Lähmungen,
sensorische Störungen: Schwindel, Seh-, Riech-, Hor- und Fühlstörungen (Anästhesie,
Parästhesien),
Anfälle: Ohnmacht (Synkopen), motorische Anfälle, sensorische Anfälle (Absencen),
vegetative Störungen: Erbrechen,
Konversionsschmerz: Bauchschmerzen, Herzschmerzen, Gliederschmer- zen,
Konversionskopfschmerz.
 jede Körperfunktion kann benutzt werden, um symbolisch einen unbewußten Konflikt zum
Ausdruck zu bringen.
 Konversionsneurosen betreffen jedoch meistens die Willkürmotorik und das Sensorium.
Wegen der Ähnlichkeit mit neurologischen Erkrankungen nennt man diese Formen
pseudoneurologische Störungen. Daneben gibt es auch vegetative
Konversionsneurosen, z.B. psychogenes Erbrechen, Bauchschmerzen oder
Herzschmerzen.
 Das "klassische" Krankheitsbild der Konversion war durch tonische (manchmal tonischklonische) hysterische Anfälle gekennzeichnet. Sie wurden bei Hysterikerinnen
beschrieben und imponierten durch Uberstreckung des liegenden Körpers, der einen "Arc
de cercle" bildete, während der Unterleib vorgestreckt wurde. In dieser Haltung
manifestierten sich nach landläufiger Auffassung unbewußte Koitusphantasien.
Gegenüber dem epileptischen Anfall fehlten Zungenbiß und Einnässen, während die
Pupillenreaktion erhalten war.
Einige Konversionsneurosen und mögliche typische Bedeutungen
Abasie bzw. Dysbasie: Gangunfähigkeit bzw. Gangstörung mit schlaffer Lähmung als Konversion
von Fluchtimpulsen
Bauchschmerzen: z.B. Genitalschmerz bei Schuldgefühlen nach Interruptio Erbrechen als
Konversion von "Vor-Wurf" ["Es kotzt mich an"] oder Schwangerschaftsphantasien
Globus hystericus: Psychogene Schluckstörung mit Kloßgefühl als Konversion oral-sexueller
Phantasien
Herzschmerzen als Konversion von Liebes- und Verlustschmerz ["es bricht mir das Herz"]
Schreibkrampf
Sehstörung
69
-
Sensibilitätsstörungen: Handschuhartig lokalisierte Parästhesien, Hypästhesäen usw. bis hin zur
Hemianästhesie als Konversion für aktive oder passive Berührungswünsche
Sprechstörung (Dysarthrie), Stimmstörungen (Dysphoniel als Konversion des "Unsagbaren",
"Unaussprechlichen"
Synkopen: Ohnmachtsanfälle als Konversion von Schamkonflikten ["in den Boden versinken"]
Torticollis spasticus: Schiefhals
Inzwischen hat die Erscheinungsform der Konversionsneurosen sich nachhaltig gewandelt. An der Stelle
dramatischer Lähmungen, Blindheit oder Taubheit stehen heute viel häufiger diskretere Störungen, z.B.
umgrenzte Gehstörungen, Skotombildungen oder Ohrgeräusche.
Psychodynamik
Konversion = ein Mechanismus der Symptomentstehung (keine einheitliche Krankheitsgruppe), sie
kommt auf allen Struktumiveaus, d.h. bei allen Arten der Neurosenpathologie vor:
Konversionsneurosen auf höherem Strukturniveau: Konversion ist Abwehr von Trieb-ÜberichKonflikten (einerseits sexuelle, motorisch-aggressive oder orale Triebimpulse, andererseits
strikte, unerbittliche moralische Gebots- und Verbotsvorstellungen)
 hysterische oder zwangshafte Persönlichkeiten
 Typische Auslösesituationen: sexuelle Versuchungs- und Versagungssituationen, die die
unterdrückten Triebbedürfnisse aktivieren im Hintergrund sozialer Konflikte (v.a.
Partnerschafts- und Sexualkonflikte)
"Prägenitale“ Konversionsneurosen: Bei narzißtischen und Borderline-Persönlichkeiten werden
durch die Konversion vor allem narzißtische Affekte wie Verlustangst, Scham, Wut und
Verzweiflung sowie Ängste vor Trennung und Verlassenheit abgewehrt.
 Auslösesituationen: v.a. Kränkungen, Beschämungen, Trennungen und
Verlassenheitserlebnisse oder unbewußte Erlebnisse aus tiefen Persönlichkeitsschichten,
v.a. insbesondere Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit
Posttraumatische Konversionsstörungen. Menschen mit neurotischen Dispositionen sind
besonders gefährdet, durch psychische Traumatisierungen eine posttraumatische Entwicklung
ihrer Persönlichkeit zu erleiden. In der Folge können sich posttraumatische Konversionen
entwickeln.
 Die Konversion symbolisiert v.a. Hilflosigkeit, Schuld- und Schamgefühle
 Werden mit der Konversion bei einem Partnerverlust oder bei Todesfällen spezifische
Verlustängste abgewehrt, dann kann die Verbindung zu der verlorenen Person durch
eine Identifizierung im Konversionssymptom aufrechterhalten werden. Das Symptom
bringt dann die weiterbestehende Bindung und Verbundenheit zum Ausdruck. So können
z.B. Herzschmerzen entstehen, wenn ein Angehöriger an einem Herzinfarkt verstorben
ist.
Beispiel: Psychogene Sehstörungen
Sensorische Ausfälle symbolisieren in Gestalt des Nichtkönnens den Konflikt zwischen Wollen und
Nichtdürfen in eindrucksvoller Weise. Bisweilen sind optische Überreizung oder Vorerkrankungen am
Auge auslösend. Entscheidend ist aber die unbewußte Abwendung von unannehmbaren optischen
Wahrnehmungen im aktu- ellen Erleben.
Patienten mit psychogener Blindheit sind - zumindest heute - selten.
Partielle psychogene Sehstörungen (Schwachsichtigkeit und begrenzte Skotombildung) sind häufiger
anzutreffen. Die Betroffenen leiden unter zumeist plötzlich auftretenden, wechselnden oder anhaltenden
Störungen: Flimmern vor den Augen, Gesichtsfeldeinschränkung, Sehen von Flecken, Einschränkung
der Sehschärfe. Das führt zu bisweilen dramatischen Verläufen, in die die gesamte Familie
miteinbezogen wird und intensiver somatischer Diagnostik.
Das Auge ist organpathologisch unauffällig. Die Sehstörung basiert auf einer Beeinträchtigung der
Verarbeitung der visuellen Information.
Psychisch sind die Patienten verständlicherweise zutiefst beunruhigt; die bewußt erlebte Angst ist
sekundär und auf die Sehstörung bezogen. Die durch Konversion abgewehrten primären neurotischen
70
Affekte, vor allem Bestrafungsängste und Verlassenheits ängste, sind dagegen völlig verdrängt. Wenn
die Anfangsbeunruhigung abgeklungen ist, wirken die Patienten daher affektiv unauffällig. Manchmal
haben sie aber auch von Anfang an ein auffallend "naives" Verhalten und sind merkwürdig unbeteiligt,
die sog. belle indifference. Sie ist die Folge einer hysterischen Verdrängung und wird bevorzugt bei
Frauen beschrieben.
Extrapyramidale Bewegungsstörungen
Schreibkrampf: die Abwehr bezieht sich auf Handlungskonflikte u.a. dissoziale Handlungen wie
Stehlen, aggressive oder sexuelle Übergriffe
Schiefhals: ambivalente Suche nach der Mutterbrust, Selbstbestrafung für Sexualneugier
Tics (z.B. manche Formen des Blepharospasmus): präverbale autoerotische und aggressvie
oder herabsetzende Impulse, die durch Überfreundlichkeit und andere zwangsneurotische
Charakterzüge abgewehrt werden; bei Blepharospasmus richtet sich die Abwehr zumeist gegen
Neidimpulse und Verheimlichungstendenzen.
Diagnostik
Voraussetzung: ein unbewußt konflikthaft oder traumatisch erlebtes Ereignis, das durch die
Symptombildung neutralisiert wird, kann im Zusammenhang mit der Symptombildung angenommen
werden
Konflikte, die als Auslöser bereitwillig berichtet werden, sind im allgemeinen nicht krankheitsbedingend, jedenfalls nicht in der berichteten - bewußten! - Bedeutung.
Der Umgang mit Patienten mit Konversionsneurosen wird dadurch erschwert, daß sie dazu neigen, vom
Arzt wiederholte und invasive Untersuchungen zu fordern und ihn dazu bringen können, rational
unbegründete Untersuchungen durchzuführen. Diese Forderungen beruhen auf unbewußten
Schuldkomplexen und dienen der Selbstbestrafung.
Differentialdiagnose:
ähnlich erscheinende neurologischen und andere körperlichen Erkrankungen v.a. körperliche
Erkrankungen mit unklaren multiplen Symptomen wie Himtumor, Multiple Sklerose, generalisierter
Lupus erythematodes.
Konversionsneurosen sind nicht Simulation, die willkürlich erzeugt wird und den persönlichen Vorteil
rasch erkennen läßt.
Behandlung
Analytische Psychotherapie:
Konversionsneurosen auf höherem Strukturniveau lassen sich mit viel besseren
Erfolgsaussichten behandeln als prägenitale.
Je schwerer die Ichstörung, desto ungünstiger ist die Prognose.
Die Motivation zur analytischen Psychotherapie ist aufgrund der starken Konfliktverdrängung oft
äußerst unzureichend. Eine forcierte Konfliktkonfrontation bewirkt jedoch Angste und Abwehr.
Dagegen kann eine langsam auf die unbewußte Beteiligung hinführende, zunächst stützende
Behandlungseinleitung weiterführen.
weiteres Problem: die oft bestehende Neigung, sich der Analyse familiärer und beruflicher
Probleme durch Agieren im sozialen Umfeld zu entziehen.
Familienneurotische Mitreaktionen sind häufig, weil kaum eine Familie sich dem Appellcharakter
der Symptomatik und des Agierens entziehen kann. Sie können eine konsequente Therapie, die
eine Befriedigung neurotischer Bedürfnisse versagt, behindern. Deshalb müssen bei der
Indikationsstellung Psychotherapie versus Familientherapie gegeneinander abgewogen werden.
Die Familientherapie kann auch als Einleitung einer Individualbehandlung indiziert sein.
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen:
71
-
Ziel: v.a. den sekundären Krankheitsgewinn zu vermindern, der sehr ausgeprägt sein kann und
einer Besserung entgegensteht.
Biofeedback
Entspannungsverfahren
10.2 Somatisierungssyndrome (Psychovegetative Störungen)
Somatisierungssyndrome sind vegetative Störungen und Organfunktionsstörungen auf der Basis einer
neurotischen Entwicklung. Sie beruhen auf dem Mechanismus der Somatisierung, daher der Name.
Durch die Somatisierung entstehen körperliche Funktionsstörungen und Mißempfindungen sowie eine
ausgeprägte Körperorientiertheit. Die Körpersymptome sind die körperliche Seite von Affekten, die
durch die Neurose hervorgerufen werden (Affektkorrelate). Dabei sind die Organe morphologisch intakt.
Synonyme
Früher: psychovegetative Störungen genannt.
Traditionell: "vegetative Dystonie" bekannt geworden.
Gegenwärtig : psychophysiologische Störungen, funktionelle Störungen bzw. Syndrome
ICD-1O:
F45 Somatisierungsstörung/somatoforme autonome Funktionsstörung;
F48.0 Neurasthenie, wenn neben den psychovegetativen auch multiple psychische Symptome
bestehen.
Häufigkeit
Somatisierungssyndrome gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der gesamten Medizin.
Sie kommen in allen Fachdisziplinen vor.
Der Altersgipfel liegt im 3. - 4. Lebensjahrzehnt.
Mehr Männer als Frauen
berücksichtigen, daß psychovegetative Beschwerden als passagere Befindensstörungen auch
bei Gesunden vorkommen und daß jeder Mensch unter Belastungen vorübergehend auch
"psychovegetativ" reagiert. So findet man psychovegetative Beschwerden besonders häufig
auch bei nichtneurotischen reifen Persönlichkeiten im Rahmen von reaktiven Störungen.
Klinische Erscheinungen
objektivierbare Organftlnktionsstörungen: Im Prinzip kann jede Organfunktionsstörung in die
Somatisierung einbezogen werden. Bevorzugt werden die viszeralen Funktionen (Verdauung,
Kreislaufregulation, Ausscheidung usw.);
organbezogene Mißempfindungen: Organe und Organfunktionen erhalten im
Entwicklungsverlauf eine psychische Repräsentanz und können damit Projektionsfeld für
Mißempfindungen werden, speziell für seelischen Schmerz, für Spannung, Kummer und Sorge.
Sie äußern sich dann als Schmerzen und Druckgefühl am Herzen, Völlegefühl und
Magenschmerz, Ubelkeit und Leibschmerz, Harnbrennen, Juckreiz an Haut und Schleimnhäuten
u.v.a.;
vegetative Beschwerden: Schlafstörungen, Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit,
Appetitstörungen, Schweißneigung;
psychische Begleitsymptome: ängstliche Unruhe, depressive Niedergeschlagenheit.
Häufige psychovegetative Funktionsstörungen
Herzrhythmusstörungen; Hyper- und Hypotonie;
Sekretionsstörungen (z.B. Hyperazidität) und Motilitätsstörungen im Magen-Darm-Bereich,
Refluxerscheinungen, Blähungen, Durchfälle, Verstopfungen;
Entleerungsstörungen (Polyurie, Inkontinenz, Spasmen) im Urethralbereich; (spastische)
Durchblutungsstörungen ("Digitus mortuus"); Urtikaria ("Nesselsucht");
psychovegetative Schmerzsyndrome: insbesondere Spannungskopfschmerz und
Rückenschmerzen
72
Typisch sind drei Formen klinischer Syndrome:
1. Psychovegetative Organsyndrome: Symptomatik und die subjektiven Beschwerden beziehen sich
auf ein bestimmtes Organ oder Organsystem oder um eine einzelne Organfunktion. Neben dem
(namensgebenden) Leitsymptom (z.B. Harnröhrenspasmen beim Urethralsyndrom) bestehen in
der Regel weitere Organ- funktionsstörungen, vegetative Beschwerden und - auf Nachfragen auch leichte psychische Beeinträchtigungen.
2. Vegetative Neurosen: Störung einer vegetativen Funktion herrscht vor: Psychogene
Schlafstörung, psychogene Inappetenz. Auch hier besteht die o.a. Begleitsymptomatik.
3. Psychovegetatives Allgemeinsyndrom: Typisch für das Allgemeinsyndrom ist der Wechsel der
Intensität und Lokalisation der Beschwerden. Häufig läßt sich ein über längere Zeit
gleichbleibendes Bild nicht erfassen. Im Vordergrund steht das Unwohlsein. Dieses Krankheitsbild
wurde früher als "vegetative Dystonie" beschrieben.
Psychodynamik
ähnelt stark der von depressiven Neurosen und Angstneurosen.
Der wesentliche Unterschied: bei den Somatisierungsyndromen kommt der Mechanismus der
Somatisierung hinzukommt und die depressiven und Angstaffekte werden dadurch abgewehrt
Die Ursache für die Somatisierung ist nicht erwiesen; neben den oben erwähnten disponierenden
psycho-somatischen Kopplungen aus der Zeit der präverbalen Kommunikation werden genetische
Dispositionen und affekt feindliche familiäre Kommunikationsstile angenommen, die später eine
psychosomatische Regression bahnen. Die Somatisierung tritt bei allen Arten der neurotischen
Pathologie auf.
Somatisierungssyndrome auf mittlerem Strukturniveau
Selbstwertprobleme sind die bei weitem häufigste Basis der Somatisierungssyndrome sind.
Sie beruhenauf einer gestörten Autonomieentwicklung und führen dazu, daß das Selbstgefühl
fragil bleibt und die Betroffenen in besonderer Weise abhängig von anderen Menschen sind, die
sie bestätigen, bewundern und stützen.
Bei dieser Verwendung anderer als "Selbstobjekt" erhalten diese die Funktion, ihr Selbstgefühl
zu stabilisieren. Die Patienten sind leicht kränkbar und verletzlich, verbergen ihre Verwundbarkeit
aber bisweilen hinter einer Fassade der Unabhängigkeit. So entwickelt sich entweder eine offen
anklammernde oder eine pseudounabhängige Persönlichkeit.
Im Zentrum der Psychodynarnik steht dabei die Abwehr von Depression, von narzißtischer Wut,
von Neid und von Trennungs- und Verlustsängsten.
Mögliche Symptomauslösende Ereignisse:
Reale oder phantasierte narzißtische Kränkungen, die die Betroffenen in einen
Selbstwertkonflikt zwischen Größenphantasien und Minderwertigkeitserlegen stürzen
(Zurücksetzungen, Demütigungen, Mißerfolg, das Älterwerden, die Wahrnehmung von
persönlichen Unvollkommenheiten, Krankheiten, z.T. auch bereits Leistungsanforderungen und
Konkurrenz)
Reale oder phantasierte Verluste:Neben Todesfällen oder Trennungen, die zusätzlich noch mit
Demütigungen oder Verletzungen verbunden sein können, werden von narzißtischen Menschen
bereits übliche familiäre Schwellensituationen als Krisen erlebt, in denen Zweierbeziehungen
durch das Hinzukommen eines Dritten in einen Triangulierungskonflikt hineinführen und Neid,
Rivalität, latente Trennungsimpulse oder Loyalitätsängste hervorrufen. Als besondere
Herausforderung wird es dabei erlebt, Zuwendung teilen zu müssen
Entwicklungsschritte in die Autonomie: Wenn durch die Entwicklung eine unbewußt fixierte
neurotische Mutterbindung in Frage gestellt wird, entsteht ein Autonomiekonflikt; solche
Entwicklungsschritte (z.B. die Loslösung vom Elternhaus, Berufs- und Partnerwahl,
Familiengründung, Zuwachs an Verantwortung, sexuelle Versuchungen) werden unbewußt als
reale oder phantasierte Angriffe auf andere erlebt und mit unbewußten Schuldgefühlen
beantwortet.
73
Selbstwertkonflikte, Triangulierungskonflikte oder Autonomiekonflikte rufen unbewußt Angst,
Depression, aber auch Aggression, Neid oder Wut hervor.
 Diese Affekte werden somatisiert und führen zur psychovegetativen Symptombildung.
 Die Dynamik der Symptomentstehung folgt also der Reihe: Narzißtischer Konflikt >
pathologischer Affekt > Somatisierung > psychovegetatives Symptom.
Somatisierungssyndrome auf höherem Strukturniveau
Es werden psychovegetativen Symptombildung Affekte wie Angst, Schmerz, Ekel, Neid, Schuld und
Scham abgewehrt, die bereits das Ergebnis einer mißlungenen Konfliktabwehr sind.
Der Inhalt der ursprünglichen Konflikte umfaßt das gesamte Spektrum sexueller, analer und oraler
neurotischer Trieb- und Beziehungsthemen.
Dynamisch ergibt sich die Reihe: Neurotischer Konfliktn> pathologischer Affekt> Somatisierung >
psychovegetatives Symptom.
Die Abgrenzung zwischen klassisch-neurotischer Konfliktpathologie und der narzißtischen
Psychodynamik ist nicht eindeutig: Das Konflikterieben kann sekundär das Selbstgefühl beeinträchtigen;
ebenso haben Personen, die als "Triebobjekte" zur Bedürfnisbefriedigung verwendet werden, oft auch
eine selbststilizende narzißtische Funktion als "Selbstobjekt". Das gilt vor allem für die Verquickung von
oralen Triebkonflikten und narzißtischen Neidaffekten bzw. für die Funktion mütterlich-versorgender und
narzißtisch-stützender Beziehungen.
Somatisierungssyndrome auf niederem Strukturniveau
sind einerseits selten
Andererseits findet man bei vielen Borderlinestörungen als Begleitsymptom auch psychovegetative
Symptome = ein Versuch der Bindung von Ängsten, die bei der Desintegration entstehen und wegen
der lchschwäche nicht kontrolliert werden können.
Auch bei chronischen posttraumatischen Störungen entstehen als Begleitsymptome Affektkorrelate. Sie
stehen aber nicht im Zentrum des Krankheitsgeschehens. Anders bei den posttraumatischen
Belastungsreaktionen. Hier können vegetative Störungen, z.B. Schlaflosigkeit, das
Krankheitsgeschehen beherrschen.
Typische Somatisierungsyndrome
Die häufigsten:
Psychovegetatives Allgemeinsyndrom
ICD-IO:
F45.0 Somatisierungsstörung
(multiple psychovegetative Störung);
F48.0 Neurasthenie
(multiple psychische und psychovegetative
Symptomatik.
Synonyme: Neurozirkulatorische Asthenie, Effort-Syndrom, vegetative Dystonie).
-
wechselnde, multiple Beschwerden: Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Atemnot, Brustschmerz,
Tachykardie, Schwitzen, Erschöpfung, Mattigkeit, Angst.
flüchtiges und chronifizierendes Krankheitsbild möglich
das Klagen, der depressive Affekt wird somatisiert (somatisierte oder "larvierte" Depression), d.h.
das Leid wird auf den Leib projiziert (Oft: Leid der Verlassenheit und Ungeborgenheit als
narzißtisches, aber auch als orales Problem)
Psychogene Schlafstörungen
-
ICD-IO:
F51 Nichtorganische Schlafstörungen.
Schlafstörungen sind die am meisten verbreiteten vegetativen Störungen bei psychogenen
Erkrankungen.
74
-
-
Sie kommen bei vielen und bevorzugt bei depressiven Neurosen vor, als reaktive Störungen bei
akuten und chronischen Belastungen oder im Rahmen von Somatisierungssyndromen auf der
Basis neurotischer Entwicklungen.
Als monosymptomatisches Somatisierungssyndrom (Psychogene Schlafstörung im eigentlichen
Sinne) sind sie jedoch nicht besonders häufig
Sie werden auch als psychophysiologische und im weiteren Sinne primäre Insomnie bezeichnet.
Unterscheidung zwischen
Insomnie (Schlaflosigkeit)
Ein- und Durchschlafstörungen (Aufwachen)
nicht objektivierbaren Klagen über chronische Müdigkeit ("Schlafneurose", Pseudoinsomnie):
Äußere Einflüsse wie Lärm, Schichtarbeit oder Dauerstreß im Beruf sind zusätzliche schlafstörende
Belastungen -> Morgendliche, lange andauernde Zerschlagenheit führt zur Verstärkung von Gereiztheit
und Niedergeschlagenheit und schwächt die psychische Bewältigung von Alltagsbelastungen -> es
entsteht ein Teufelskreis -> Schlafstörungen haben daher eine starke Chronifizierungstendenz und
bilden häufig die Basis für die Entwicklung einer Medikamentenabhängigkeit.
Psychogene Schlafstörungen sind Äquivalente von Angst, Depression und angespannter Unruhe. Sie
beruhen auf der unbewußten Angst vor Verlust des Selbst und der Kontrolle über sich selbst.
zentrale Bedeutung hat dabei chronische unterdrückte Aggression, die sowohl aus narzißtischen
Konflikten (narzißtische Enttäuschungswut) stammen kann, aus konfIikthaften Rivalitäts- und
Neidimpulsen oder aus Trennungsaggressionen im Autonomiekonflikt.
Daneben spielt die Befürchtung eine Rolle, im Schlaf und Traum verdrängten unbewältigten Konflikten
und tabuisierten Regungen ausgeliefert zu sein.
Differentialdiagnostik:
Schlafstörungen bei Psychosen, speziell bei endogenen Depressionen und beginnender
Schizophrenie,
Schlafstörungen bei organischen Erkrankungen wie z.B. Polyneuropathie, Herzerkrankungen,
Hyperthyreose,
situative, durch äußere Überreizung, z.B. durch Straßenlärm oder ungünstige
Schlafbedingungen bedingte Schlafstörungen,
Schlafstörungen durch Substanzgebrauch: Kaffee, Tee, Medikamente, auch nach Absetzen von
Schlafmitteln.
Durch Untersuchungen im Schlaflabor (Registrierung von EEG, Muskeltpnus usw.) können
weitere spezifische organische Schlaf störungen ausgeschlossen werden: Narkolepsie,
Schlafapnoe, Myoklonie, Restless-legs-Syndrom.
Psychotherapie:
Bearbeitung zugrundeliegender Konflikte
Beratung bezüglich einer Lebensweise, die die abendliche Entspannung und das Einschlafen
fördert: Gewohnheiten vor dem Schlafengehen, Schlafhygiene. Schlafmittel sollten wegen der
Gewöhnung nur kurzfristig verordnet werden.
Herz-Kreislauf-Syndrome
-
-
ICD-IO:
F45.30 somatoforme autonome Funktionsstörung
des kardiovaskulären Systems.
außerordentlich häufig
Die Abgrenzung gegenüber dem psychovegetativen Allgemeinsyndrom sowie gegenüber
Angstneurosen ist willkürlich, d.h. die Krankheitsbilder und die Psychodynamik ähneln einander
stark
In letzter Zeit wird deshalb auch von Herzangstneurose gesprochen.
Auf körperlicher Seite können organische Herzbeschwerden bisweilen bahnend sein;
gelegentlich wird auch ein ausgeheilter Herzinfarkt neurotisch verarbeitet, so daß sekundär ein
Somatisierungssyndrom am Herzen entsteht.
75
-
Im allgemeinen sind die Betroffenen organisch aber völlig herzgesund. Psychovegetative
Herzbeschwerden sind Korrelate von Angst ("somatisierte Angst") und Aggression.
a) Herzneurose (Herzangstneurose, Herzphobie):
ein vielgestaltiges Krankheitsbild mit oft wechselnden Beschwerden:
Multiple herzbezogene Mißempfindungen: Brust- und Herzschmerz, Herzdruck (abzugrenzen
von Konversionsschmerzen am Herzen),
Dysregulation der Herzfrequenz: Paroxysmale Tachykardie (Herzrasen), supra-ventrikuläre
Extrasystolen (Herzstolpern),
sympathikovasale "Herzanfälle" oder Herz-Angst-Anfälle,
zunehmende Angst, einen Herztod zu sterben,
als Begleitsymptomatik: Schlafstörungen, Müdigkeit, Mattigkeit usw.
Typisch bei fortgeschrittenem Verlauf: starke Chronifizierungszeichen in Form von phobischer
Vermeidung und hypochondrischer Besorgnis.
Die Symptome sind typischerweise Korrelate von abgewehrten Verlust- und Trennungsängsten,
von narzißtischer Wut oder von Verselbständigungsaggressionen und damit verbundenen
Ängsten.
b) Kardiovaskuläres Syndrom
Herzrhythmusstörungen (Störungen der Erregungsbildung: Tachykardien, Extrasystolen) als Korrelat
von Verselbständigungsaggressionen und von Angsten vor Auslieferung und Verlust der
Gefühlskontrolle.
c) Hypertonie (essentielle Hypertonie)
Chronische oder chronisch rezidivierende Blutdrucksteigerung über 140-160 / 90- 95 mm Hg, auf
Dauer auch sekundär fixiert
psychosoziales Krankheitsrisiko: unverarbeitete intrapsychische, familiäre und soziale
Spannungen
Psychodynamik: Konflikte um die Selbstbehauptung -> anhaltende Unterdrückung von
aggressiven Impulsen und Affekten und damit verknüpft unbewußte Schuldgefühle, die
masochistisch verarbeitet werden (die Position des "Last-Esels"). -> Es handelt sich um
Feindseligkeit, Selbstbehauptungs- und Trennungsaggressionen aus dem Autonomiekonflikt.
Das Verhalten ist durch zwanghaft kontrollierte Aggressivität, gereizte Helferhaltung und
leistungsbetonte Überanpassung mit Ideologisierung gekennzeichnet -> Kompensatorisch für
mangelndes Selbstvertrauen besteht oft eine anhaltende Leistungsbereitschaft.
Magen-Darm-Syndrome
-
-
ICD-I0:
F45.31 somatoforme autonome Funktionsstörung
des oberen Gastrointestinaltraktes;
F54, K58 Colon irritabile.
besonders häufig wegen der zentralen Bedeutung der Nahrungsaufnahme und der
Ausscheidung. Sie sind wegen ihrer lebens erhaltenden Funktion und der frühen, damit
verbundenen Interaktionen (Füttern, Sauberkeitserziehung) psychologisch besonders stark
determiniert. Während kurzfristige "Verstimmungen" im Magen-Darm-Bereich sehr häufig sind,
stellen chronische, auf neurotischen Problemen beruhende Störungen ein ernsthaftes
medizinisches Problem dar.
Es handelt sich um somatische Korrelate von Depressionen, Angsten, Wut und Ekel.
Auslöseprobleme sind bei aufmerksamer Anamneseerhebung im allgemeinen leicht ausfindig zu
machen: Liebes- und Geborgenheitsverlust, Rivalität, Niederlage und Unterwerfung, gekränkter
Ehrgeiz u.v.a. Typisch sind im Verlauf die vielfältigen Beschwerden, die Klagsamkeit und die
hypochondrische Verarbeitung.
a) Funktionelles Oberbauchsyndrom ("Magenneurose", "Reizmagen ")
Schmerzen ("Dyspepsie"), Luftschlucken, Sodbrennen und Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen,
Appetitstörungen.
Im allgemeinen bestehen orale und oral-aggressive Triebkonflikte, wobei die orale Versorgung
("Fütterung") für die Betroffenen Liebe, Anerkennung, Fürsorge und Zuwendung bedeuten.
76
-
Es handelt sich fast immer um sehr fordernde, gelegentlich auch abhängige Patienten. Oft .ist es
schwer zu unterscheiden, ob oraler Neid der zentrale psychodynamische Faktor ist oder die
Angst, die Anerkennung, Bewunderung und Stütze anderer zu verlieren.
b) Funktionelles Unterbauchsyndrom (Colon irritabile, Colitis mucosa)
Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Obstipation, Durchfälle.
Manchmal auch chronische monosymptomatische Syndrome: Psychogene Obstipation oder
Psychogene Diarrhoe.
Im Mittelpunkt der Psychodynamik stehen typischerweise Aggressions-Überich-Konflikte (anale
Triebe) im Zusammenhang mit Selbstbehauptung oder Rivalität bei zwanghaften
Persönlichkeiten, in anderen Fällen die Wut darüber, andere, auf die man sich angewiesen fühlt,
nicht beherrschen zu können.
Gallenkoliken können körperliche Wutäquivalente sein, die auf Geltungssucht, Verlust,
Enttäuschung zurückgehen.
Hyperventilationssyndrom (funktionelles Atemwegssyndrom)
-
-
-
-
relativ häufige
Im Zentrum stehen Aternnotanfälle, die durch "Zureden" unterbrochen werden können, mit Angst
und Unruhe, Parästhesien (Kribbeln), evtl. PfötchensteIlung der Hände und Gliederkrämpfen. Es
besteht Herzrasen und Tachypnoe, d.h. schnelles, flaches Atmen.
Als Nebensymptome können Kopf- und Herzschmerzen und multiple vegetative Symptome
bestehen. Die Parästhesien und Muskelverkrarnpfungen sind die Folge der Abatmung von
Kohlensäure (CO2-Mangel [Hypokapnie] , Verschiebung des PH-Wertes [Alkalose]).
Die Symptomatik ist ein Korrelat von heftigen seelischen Spannungen, zumeist Wut, Zorn und
Arger in familiären und beruflichen Konflikten. Oft bestehen auch äußerst ambivalente
Abhängigkeitsbeziehungen und, damit verbunden, Trennungsimpulse und -ängste. Die
Abhängigkeit kann sich auch auf sexuelle Erlebnisse beziehen. Dann kommt in der
Hyperventilation sexuelle Erregung und ein masochistisches Unterwerfungsbedürfnis zum
Ausdruck. Die Besonderheit ist, daß die Beziehungen der Kranken zwar überwiegend dem
Selbstschutz dienen (Verwendung des anderen als Selbstobjekt), aber stark mit sexuellen
Konflikten verschränkt sind (sog. Sexualisierung der Abhängigkeit). Dementsprechend findet
man Hyperventilationssyndrome besonders häufig bei Patient(inn)en mit narzißtischer
Persönlichkeit und hysterischer Abwehr.
Das Hyperventilationssyndrom ist mit den Angstneurosen, insbesondere mit den Angstattacken,
und mit der Herzneurose verwandt und kann oft kaum überzeugend da- von abgegrenzt werden.
Psychogenes Urethrasyndrom
-
ICD-1O:
F45.33 somatoforme Funktionsstörung
des respiratorischen Systems.
ICD-IO:
F45.34 somatoforme autonome Funktionsstörung
des urogenitalen Systems.
Spasmen und brennende Schmerzen beim Wasserlassen, Harnträufeln, Druckgefühl und
Schmerzen im Dammbereich sind die Hauptsymptome
psychischer Hintergrund sind "urethrale" Konflikte: Ehrgeiz-, Abgrenzungs- und
Autonomiestrebungen einerseits, Hingabewünsche ("es strömen lassen", "sich verströmen")
andererseits. Im urethralen Erleben besteht also eine enge Verbindung zwischen narzißtischen
und sexuellen Konfliktthemen. Anders als bei den Konversionsschmerzen im Unterbauch sind
hier die prägenitalen Aspekte der Sexualität (Zärtlichkeit, Hingabe) betont.
a) Chronisch-rezidivierende Prostatitis beim Mann
Leisten- und Hodenschmerzen, Potenzproblemen, gelegentlich Angst und Depression
Psychodynamisch handelt es sich um Patienten mit konflikthaften fixierten Vaterbeziehungen;
sie bleiben "auf der Suche nach dem Vater", suchen Bestätigung ) und Anerkennung bei
Männern und haben gegenüber Frauen latent abwertende Einstellungen. Bisweilen bestehen
auch unterdrückte homosexuelle Konflikte (Hingezogensein versus Angst vor homosexuellen
Impulsen).
77
b) Chronisch rezidivierende Urethritis, bevorzugt bei Frauen:
Plötzlich einsetzende Beschwerden aufgrund einer bakteriellen Harnwegsentzündung (betroffen sind
Harnröhre und/oder die Blase): Harndrang, Schmerzen, Hämaturie.
c) Reizblase, ebenfalls bevorzugt bei Frauen:
Harndrang und Brennen beim Wasserlassen aufgrund einer (nichtbakteriellen) Reizung der
Blasenschleirnhaut und einer Übererregbarkeit der Blasenmuskulatur.
Bei der chronischen Urethritis und der Reizblase äußern sich prägenitale Bedürfnisse nach
Geborgenheit und "feuchter Wärme" (ähnlich wie beim Bettnässen des Kindesalters). Dabei handelt es
sich um eine Regression als Konfliktabwehr: Die Geborgenheitswünsche stehen im Zusammenhang mit
der Abwehr der reifen Sexualität, die aufgrund unbewußter Konflikte, z.B. einer neurotischen Fixierung
an den Vater der Kindheit, abgelehnt wird. Die Symptomatik kann dann auch als eine unbewußte
sexuelle Verweigerung aufgefaßt werden und eine aggressive Note erhalten. Sie wird durch sexuelle
Absichten oder Erlebnisse ausgelöst, z.B. durch konflikthaften Geschlechtsverkehr, oder durch aversive
Einstellungen gegenüber dem Sexualpartner.
Urtikaria
(ICD-IO: F54, L50)
("Nessel-" oder "Quaddelsucht")
Juckreiz, Schwellung der Haut
Psychodynamisch: meistens Somatisierung von Trennungsaggressionen, die aus einem,
Trennungs-Abhängigkeits-Konflikt (Autonomiekonflikt) stammen, der Autonomiekonflikt und eine
somatisierte Trauer
Manche Erkrankungen lassen sich allerdings besser als Konversion verstehen; hier wird mit der
Symptomatik der ambivalente Wunsch nach Zärtlichkeit ("Streichele mich! ") zum Ausdruck
gebracht.
Häufiger als eine "reine psychosomatische" Urtikaria ist eine primär allergisch bedingte Urtikaria,
die sekundär psychisch verarbeitet wird.
Verlauf, Diagnostik und Behandlung
Somatisierungssyndrome neigen zur Chronifizierung. Sie gehen jedoch nicht in Organläsionen, also in
psychosomatische Organerkrankungen über. In der sekundären Verarbeitung der Symptomatik lassen
sich zwei Linien unterscheiden:
die phobische Verarbeitung: Sie ist durch zunehmendes Schonverhalten und einen Rückzug aus
dem sozialen Leben, z.B. aus dem Beruf und dem Bekanntenkreis, gekennzeichnet. Das Leben
dient der Pflege der Erkrankung;
die hypochondrische Verarbeitung: In den Mittelpunkt des Lebens rückt die Besorgnis um die
eigene Person, die Gesundheit, den Körper oder bestimmte Organe wie das "kranke" Herz
Bei beiden Entwicklungen erhält die Krankheit (das kranke Herz usw.) eine narzißtische Funktion: Sie
wird zum begleitenden, stets verfügbaren, niemals verlassenden phantasierten Du (Selbstobjekt). Um
diese Beziehung zu sichern, entstehen weitere unbewußt motivierte Chronifizierungsschritte:
Die familienneurotische Ausweitung, bei der die Familie in die "Symptompflege" einbezogen
wird,
und die rentenneurotische Entwicklung zur materiellen Sicherung, die als Ausdruck eines
unbewußten labilen Sicherheitsgefühls zu verstehen ist.
Das Schicksal der Patienten hängt von einer Frühdiagnose der neurotischen Ätiologie der körperlichen
Beschwerden ab. Erste Hinweise bietet die Diskrepanz zwischen körperlichem Befund und Befinden.
Ausschlaggebend für die Verdachtsdiagnose ist eine einschlägige Auslösesituation: Zumeist ist es eine
narzißtische Versagung in den familiären und beruflichen Beziehungen und in den persönlichen Plänen.
Ein in diesem Sinne positiver Befund rechtfertigt es, sofern internistisch kein begründeter Verdacht
besteht, bis zum Ergebnis der Fachdiagnostik weitere somatische Untersuchungen zu vermeiden. Jede
Unsicherheit in diesem Punkt wird als Bestätigung interpretiert, daß der Arzt von seiner Sache nichts
versteht, und endet mit seiner Entwertung (Arztwechsel), wodurch der notwendigen
psychotherapeutischen Konsultation ausgewichen wird. Die durch das Verhalten des Arztes ausgelöste
sog. iatrogene Fixierung einer subjektiven Krankheitstheorie, d.h. die Bestätigung der falschen
Annahme, daß eine körperliche Erkrankung besteht, ist das größte Hindernis für einen
psychotherapeutischen Behandlungserfolg.
78
Differentialdiagnose
Grundsätzlich: körperliche Erkrankungen an den betroffenen Organen ausschließen.
reaktive Störungen, z.B. reaktive Schlafstörungen bei chronischem Streß oder Herz-AngstSyndrome nach Traumatisierungen;
vegetative Störungen und Körperstörungen bei Psychosen. Diese können oft schwer von
psychosenahen oder psychotischen Depersonalisationssyndromen, von coenästhetischen
Störungen und körperbezogenen Wahnerkrankungen abgegrenzt werden. Endogene
Depressionen sind meistens mit schwerwiegenden vegetativen Beeinträchtigungen verbunden;
symptomatische vegetative Störungen bei körperlichen Erkrankungen: Vergiftungen (z.B. mit
Holzscutzmitteln) machen Beschwerden, die dem psychovegetativen Allgemeinsyndrom ähneln.
Stoffwechselerkrankungen (z.B. Hyerthyreose) , interne Erkrankungen (z.B. Hepatitis) und
hormonaktive Tumore können multiple vegetative Beschwerden hervorrufen. Zentralnervös
können ähniche Bescllwerden durch Hirnerkrankungen, speziell durcll einen Hirntumor,
hervorgerufen werden.
Bei Herz-, Bauch- und Genitalschmerzen ist die Abgrenzung zwischen Somatisierungs- und
konversionsneurotischen Schmerzen oft schwierig.
Die Überweisung zur Fachdiagnostik
erfordert von den Patienten die Einsicht, daß ein psychotherapeutisches oder vt-diagnostisches
Gespräch notwendig ist und hilfreich für sie sein kann.
Ängste, Fehlerwartungen und Vorurteile stehen dem oft im Wege -> Die Überweisung gestaltet
sich schwierig, wenn der Weg zum Psychotherapeuten als weitere Kränkung oder Niederlage
erlebt wird.
spezielle Problematik: neurotische Patienten mit körperlichen Symptomen können den
Zusammenhang mit seelischen Hintergrundsproblemen - krankheitsbedingt - zunächst lange
nicht nachvollziehen, weil diese ihnen unbewußt sind.
Das ärztliche Gespräch
Funktion des Hausarztes: dem Patienten im ärztlichen Gespräch einen ersten Zugang zu seinen
konfliktbedingten Erlebnisweisen zu verschaffen und ihn zugleich vor unzweckmäßigen Behandlungen
zu bewahren.
gezielte Erhebung der Krankengeschichte, in der auch die Erkundung der gegenwärtigen biopsycho-sozialen Situation ihren Platz hat,
Wie weit ein Hausarzt sich in das psychosomatische Gespräch hineintraut, ist eine Frage seiner
Aus- und Fortbildung und seiner Erfahrung.
Analytische Psychotherapie
Die analytische Psychotherapie kommt in verschiedenen Formen in Frage:
Mit einer tiefenpsychologischen, konfliktzentrierten Aufarbeitung der auslösenden Belastungen
kann man häufig eine dauerhafte Beseitigung der Symptomatik erreichen. Diese Behandlungen
werden manchmal mit Psychopharmaka oder übenden und imaginativen Verfahren unterstützt.
Die Veränderung der meistens zugrundeliegenden narzißtischen Störung erfordert eine
analytische Langzeitbehandlung; dafür reicht die Motivation der Patienten oft aber nicht aus.
Die Behandlung in der analytischen Gruppentherapie hat sich bewährt, weil sie die narzißtisch
verarbeiteten sozialen Konflikte im Hier und Jetzt der Gruppe gut zugänglich macht.
Zur Behandlungsmotivation kann eine stationäre Behandlungseinleitung nützlich sein.
Verhaltenstherapie
Entspannungsübungen,
Biofeedback
Reizüberflutung (flooding)
systematische Desensibilisierung
aber auch kognitive Umstrukturierung etc.
Medikamentöse Behandlung
Zur Krisenintervention und zur Unterstützung während der Behandlungseinleitung kann eine
psychopharmakologische Behandlung sinnvoll sein.
79
-
-
Grundsätze und Gefahren der Behandlung mit Tranquilizern beachten -> Im allgemeinen kann
man auf Medikamente ausweichen, die nicht abhängig machen, speziell auf Beta-Blocker und
niederdosierte Neuroleptika.
Generell darf aber eine medikamentöse Therapie die Einleitung einer indizierten Psychotherapie
nicht hinauszögern.
Prognose
Die Behandlungsergebnisse sind bei angemessener Indikation günstig: 65% der Patienten können nach
einer Psychotherapie mit einer guten und anhaltenden Besserung rechnen.Die Ergebnisse sind
abhängig
von der Schwere der Störung,
vom Intervall zwischen Symptombeginn und Therapiebeginn (Chronifizierung),
von der Ausprägung der sekundären Verarbeitung - und vom sekundären Krankheitsgewinn
10.3 Psychogene Schmerzsyndrome
Psychogene Schmerzsyndrome sind Erkrankungen, die durch zumeist chronische Schmerzzustände
auf der Grundlage einer neurotischen Entwicklung geprägt sind. Wenn die Schmerzen unmittelbar der
Konflikt- und Affektabwehr dienen, handelt es sich um ein primäres psychogenes Schmerzsyndrom.
Wenn ein zunächst somatisch begründeter Schmerzzustand neurotisch verarbeitet wird ("unbewußtes
Festhalten am Körperschmerz"), dann spricht man von einem sekundären psychogenen
Schmerzsyndrom
Synonyme Bezeichnungen
ICD-1O und DSM-III: F45.4 Somatoforme Schmerzstörung (Psychialgie)
Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung
Schmerz ist ein subjektives Erleben.
Er ist der häufigste Anlaß, medizinische Hilfe zu suchen.
Unterscheidung zwischen akuten Schmerzen (wichtiges Alarm- und Schutzsignal) und
chronischen Schmerzen (länger als 6 Monate, oft aus dem somatischen Befund heraus nicht
erklärbar)
Schmerzen entstehen aus somatischen und psychischen Ursachen.
Psychogene Schmerzen beruhen zumeist auf neurotischen Entwicklungen; sie sind in sämtlichen
Bereichen der Medizin häufig.
somatische bzw. psychische Faktoren stellen oft nur den Auslöser dar, im Verlaufe mancher
körperlich begründeter Schmerzen mißlingt die Bewältigung des SchmerzerIebens -> Der
Schmerz wird dann aus inneren Gründen (unbewußte Bedeutung, SchulderIeben,
Selbstbestrafungstendenzen, Konditionierung und Verstärkung) fixiert => es entstehen
sekundäre psychogene Schmerzsyndrome.
Zusammenwirkende Faktoren bei der Intensität des Schmerzerlebens:
Intensität, Art und Dauer des Schmerzes, ggf. Prognose der somatischen Erkrankung;
frühere SchmerzerIebnisse und der Umgang damit;
Ausgeliefertsein an das Schmerzerleben;
Stimmungen, insbesondere Depressivität, Angstlichkeit und Klagsarnkeit;
subjektive Bedeutungen, die dem Schmerz gegeben werden.
Schmerzen können ohne Verletzungen oder andere morphologische Befunde entstehen und durch
psychische Vorgänge, z.B. durch Suggestion, beeinflußt werden.
-> komplexe Regelmechanismen sind an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind (es werden
Schmerzimpulse durch hemmende Einflüsse aus verschiedenen Zentren des ZNS moduliert; diese
haben eine Art Kontrollfunktion über die Schmerzwahrnehmung - Psychische Gestimmtheiten und
Konflikte sind wichtige solcher Modulatoren)
Psychogene Schmerzen
80
verschiedene Modi der Schmerzentstehung:
Konversionsschmerz: Es handelt sich um einen reinen Erlebnisschmerz, der auf Konversion
beruht, d.h. der Schmerz hat einen Ausdrucksgehalt bzw. eine symbolische Bedeutung:
Der Körperschmerz "bedeutet" Seelenschmerz, er bringt einen seelischen Schmerz zum
Ausdruck. Am Anfang steht oft ein unbedeutendes Schmerzerlebnis. Charakteristisch ist der
chronifizierende Verlauf bei gleichbleibender Lokalisation und ohne wesentliche
Begleitsymptomatik.
z.B. Psychogener Herzschmerz („gebrochenes" Herz"), Genitalschmerz, speziell
Adnexschmerzen nach einem Abort oder bei Sexualkonflikten (Verlustschmerz, Schuldschmerz,
(z.B. Selbstbestrafung), Orofazialschmerz(Schmerz um den Verlust des jugendlichen Gesichtes,
der Jugend schlechthin), Extremitätenschmerz: Beinschmerzen als Konversion des Schmerzes
bei Verlassenheit (Weggehen), Armschmerzen als Schuldschmerz bei Aggressionskonflikten
(Konversion des Impulses zu schlagen).
-
-
Andere Faktoren: Es bestehen unbewußte Identifizierungen bzw. Lernvorgänge im Sinne des
Lernens am Modell, z.B. Herzschmerz als Festhalten an einer geliebten Person, die an einem
Herzinfarkt verstorben ist.
Somatisierungsschmerz: körperliches Korrelat von Angst, Depression und Aggression. Oft sind
Somatisierungsschmerzen in polysymptomatische Syndrome eingebettet und wechseln stark in
Lokalisation und Intensität. Als Zwischenglied zwischen Affekt und Schmerzerleben wird
bisweilen ein pathophysiologischer Mechanismus angenommen: Affekt > muskuläre
Verspannung > Ischämie > Ischämieschmerz. (keine Bedingung für Somatisierungsschmerzen)
z.B Spannungskopfschmerz, Nackenschmerzen (Schulter-Arm-Syndrom, Lumbalsyndrom) als
Somatisierung von Wutaffekten bei chronischen Rivalitäts- und Geltungskonflikten.
Hypochondrischer (narzißtischer) Schmerz: Schmerz als Folge der Projektion von schmerzlichen
seelischen Empfindungen auf Körperorgane (reiner Erlebnisschmerz). So kann die Projektion
einer Sorge um sich selbst multiple Körperschmerzen in allen möglichen Bereichen hervorrufen.
Die Abgrenzung zum Konversionsschmerz ist dabei oft willkürlich. Meistens handelt es sich aber
um die Projektion von schmerzlichen Affekten, die aus narzißtischen Kränkungen und
Verletzungen herrühren. Man kann diesen Mechanismus daher auch als narzißtischen Modus
der Schmerzentstehung bezeichnen.
z.B. Beispiel: Posttraumatischer Schmerz: Genitalschmerz (Adnexschmerz) nach sexuellen
Übergriffen; Rückenschmerz, Kopfschmerz nach einem passiv erlittenen Verkehrsunfall ->
Körperschmerz steht für den im Trauma erlebten, evtl. verdrängten Seelenschmerz, für
Besorgnis in der Gefahr, für Anklage und Vorwurf.
Die häufigsten psychogenen Schmerzen
- Gesichts- und Zahnschmerz
(orofaziafer Schmerz)
- Bauchschmerz
- Herzschmerz
- Urogenitalschmerz
- Kopfschmerz
- Rückenschmerz
- Gliederschmerz
Sekundäres psychogenes Schmerzsyndrom
Die neurotische Fixierung und Ausweitung von Schmerzzuständen, die ursprünglich organisch bedingt
sind, führt zum sekundären Schmerzsyndrom.
Nach einem körperlichen Geschehen bleibt der Schmerz trotz eines günstigen somatischen
Heilungsverlaufs erhalten und nimmt (ohne erkennbaren somatischen Grund) sogar zu.
Die Erkrankung wird zum Auslöser für eine sekundäre neurotische Störung.
Dabei handelt es sich meistens um einen hypochondrischen Modus der Schmerzentstehung.
z.B. Postoperativer Schmerz (Trauer über das verlorene Organ (z.B. die Gebärmutter) oder eine
verlorene Funktion (z.B. die Gebärfähigkeit)), Schmerzen nach Unfällen (Darbietung eines mit dem
Unfall erlittenen, ungesühnten Schmerzes und das Festhalten am Anspruch auf Entschuldigung und
Wiedergutmachung)
Psychodynamik und Persönlichkeit
81
Körperschmerz steht für Seelenschmerz. Dabei wird das SchmerzerIeben durch die Verknüpfung
zwischen verschiedenen Erlebnisinhalten gebahnt und konditioniert: z.B. Schmerzerleiden,
Schmerzandrohung, Bestrafung durch Schmerz, Ausübung von Macht, Entstehung von Angst, Verlust
von Liebe, Trost oder Selbsttröstung. Diese Verknüpfungen beruhen auf frühen Erfahrungen, die
unbewußt geworden sind.
Der individuelle aktuelle und lebens geschichtliche Hintergrund ist äußerst vielfältig <-> Gemeinsamkeit
„Schmerzpersönlichkeit“: eine autoaggressive GrundeinsteIlung, die zu einem Zwang führt, leiden zu
müssen. Sie ist als Hintergrund für die Bereitschaft zu betrachten, sich immer neuen, schmerzhaften
Erfahrungen auszusetzen, sich z.B. im Verlaufe der Schmerzerkrankung immer neuen, immer
invasiveren Untersuchungen auszuliefern.
Dieser sog. psychische Masochismus hat, je nach zugrundeliegender Neurosenpathologie,
verschiedene Wurzeln. Oft sind die Basis unbewußte Schuldgefühle, häufig aber auch ein unbewußtes
Bedürfnis, durch Unterwerfung oder Provokation eines mehr oder weniger sadistischen Verhaltens im
anderen ein Verhalten hervorzurufen, das einem aus der Lebensgeschichte bekannt ist, um sich damit
Sicherheit zu verschaffen oder ihn festzuhalten.
Schmerzsyndrome auf einem höheren Strukturniveau: beruhen auf der masochistischen
Schuldverarbeitung von neurotischen Triebkonflikten und Straf- und Gewissensängsten:
Körperschmerz entsteht hier aus Gewissensangst, Strafangst oder Liebesverlustangst und dient
der Selbstbestrafung für verpönte Triebhaftigkeit.
Schmerzsyndrome auf einem mittleren oder niederen Struktumiveau: beruhen auf
Verlassenheits- und Verlustängsten: Der Körperschmerz steht hier für die Sorge um die eigene
Person, die von Verlust und Verlassenheit bedroht ist.
Beispiel: Psychogener Kopfschmerz
Psychogene Kopfschmerzen (ICD-10: F54, G44.2 Spannungskopfschmerz)sind außerordentlich häufig.
Es sind intermittierende oder dauerhafte Schmerzzustände, im allgemeinen beidseitig oder in der Stirn
oder im Hinterkopf lokalisiert.
Für Kopfschmerzpersönlichkeiten wird ein recht einförmiger Erlebnishintergrund beschrieben: Es
überwiegen zwanghafte und narzißtische Züge mit Ehrgeizhaltungen und Gefühlsisolierung und der
Neigung zu Passivität und Feindseligkeit, Kampf und Flucht. Psychodynamisch bestehen meistens
daraus resultierende Rivalitäts- und Selbstbehauptungskonflikte.
Spannungskopfschmerz, früher vasomotorischer Kopfschmerz, ist ein typischer
Somatisierungsschmerz. Er entsteht wahrscheinlich über einen Ischämie-Mechanismus, der von der
Verspannung der Nackenmuskulatur ausgeht - daher auch die Bezeichnung "Spannungs"-Kopfschmerz.
Die Verspannung der Nackenmuskulatur ist das Äquivalent von Wut und Angriffsimpulsen, vergleichbar
dem Aufstellen der Nackenhaare als Angriffsgeste, z.B. bei Hunden.
Konversionskopfschmerz hat kein pathophysiologisches Korrelat. Er ist seltener als Spannungs
kopfschmerz. Dabei wird z.B. die Idee, "sich den Kopf zu zerbrechen", als Schmerz zum Ausdruck
gebracht.
Aus verhaltensmedizinischer Sicht werden Konditionierungsvorgänge für die Symptomentstehung bei
Kopfschmerzen angenommen.
Behandlung: Entspannungstherapie, Bearbeitung der Hintergrundskonflikte, , Biofeedback, kognitive
Verhaltenstherapie.
Differentialdiagnose:
Migräne
medikamenteninduzierter Kopfschmerz: paradoxerweise bei chronischem
Schmerzmittelgebrauch u.a.
Cluster-Kopfschmerz: ätiologisch unklare, einseitige Kopfschmerzattacken;
„sekundärer", symptomatischer Kopfschmerz bei körperlichen Erkrankungen, insbesondere
posttraumatisch und bei einem Hirntumor.
82
Die unbewußten aggressiven Phantasien und Affekte (fast immer beteiligt) können auch die
Nachwirkung traumatischer Erlebnisse sein. Bei chronischen posttraumatischen Störungen sind
Schmerzen häufig. Sie stehen im Zusammenhang mit Schuldgefühlen. Diese können realistisch sein,
wenn jemand z.B. einen Unfall verschuldet hat. Belastend ist insbesondere die Überlebensschuld, wenn
jemand eine Katastrophe überlebt hat, während andere zu Tode kamen. Als typisch neurotische
Schuldverarbeitung nach Traumatisierungen gilt die Identifikation mit dem Täter und die unbewußte
Übernahme seiner Schuld.
 es besthet kein einheitlicher psychodynamischer Hintergrund von psychogenen
Schmerzsyndromen.
 Das Schmerzerleben ist eine unspezifische seelische Reaktionsform und kommt auf allen
Ebenen der neurotischen Pathologie vor. Die Klärung des individuellen Hintergrundes ist
daher für eine positive Diagnose unerläßlich.
Verhaltenstherapeutische Aspekte
übermäßiges SchmerzerIeben ist ein Ergebnis von Lernprozessen
bestätigende Antworten (Zuwendung) im Rahmen des operanten Lernens können zur positiven
Verstärkung und Fixierung von Schmerzen führen
Drohung, Bestrafung u.a. können SchmerzerIeben konditionieren
Auch Erwartungsangst und irrationale Uberzeugungen können die Bewältigung von Schmerzen
beeinträchtigen.
Diagnostik und Behandlung
Die Diagnostik sollte eine umfassende Schmerzanamnese enthalten, die auch die
Schmerzerfahrungen und -bewältigung, frühere und gegenwärtige Vorbilder sowie die Frage des
"Krankheitsgewinns" in Familie und Partnerschaft berücksichtigt.
Entsteht der Verdacht, daß ein Schmerzsyndrom seelisch bedingt ist, sollten die folgenden
Tatsachen berücksichtigt werden:
 Schmerzpatienten nehmen wegen der Verdrängung des Konflikteriebens subjektiv
niemals Probleme wahr; ihre "einzigen Probleme" sind die Schmerzen.
 Der Ausschluß oder die realistische Einschätzung der Bedeutung gleichzeitig
bestehender organischer Störungen ist Voraussetzung für die Diagnose.
Behandlung:
außerordentlich schwer psychotherapeutisch zu behandeln: stabilisierende Funktion der Schmerzen und
die untergründig aggressive Einstellung, mit der die Patienten darauf reagieren, wenn sie fürchten, daß
ihnen diese Stabilisierung "weggenommen werden soll" -> zwar willig in der Darstellung ihrer
Schmerzsymptomatik, aber die Möglichkeit einer Psychotherapie kann leicht als Gefährdung aufgefaßt
werden => die größte Schwierigkeit ist der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung.
Dynamik der Arzt-Patient-Beziehung:
Schmerz für sich selbst als eine Kommunikation auffassen, die zugleich eine Kontaktaufnahme
und eine selbstschützende Distanz beinhaltet.
Man muß den Kranken daher oft zunächst "ihren" Schmerz lassen und darf ihn nicht voreilig in
Frage stellen.
Deshalb ist eine simultane Diagnostik und Behandlungseinleitung vorteilhaft, in der körperliche
und psychische Aspekte in einer Hand liegen oder, bei Krankenhausbehandlungen, im Rahmen
eines Liaisondienstes integriert werden. Medikamentöse Behandlungen (Antidepressiva),
balneologische Maßnahmen und körperbezogene Übungen (Autogenes Training, Progressive
Muskelentspannung) kommen dem Bedürfnis der Patienten entgegen, in ihrem Schmerz
gesehen und angenommen zu werden.
Stationäre Psychotherapie
körperorientierten Verfahren
paraverbaler Ausdruckstherapie (konzentrative Bewegungstherapie, Musiktherapie usw.)
gut zur Behandlungseinleitung geeignet.
analytischen Psychotherapie
83
-
zumeist erlebnisnahe Problemklärungen angezeigt
Tiefergehende regressive Prozesse mit umfassender Konfliktanalyse sind für viele Patienten mit
Schmerzsyndromen eine Überforderung
Gruppentherapien fördern mit der Möglichkeit der Anlehnung an Mitpatienten die Überwindung
der Schwierigkeiten zu Behandlungsbeginn
Paar- und Familientherapie:
zur Lockerung der familiären Abwehrbarrieren
den Ängsten vor Veränderungen entgegenwirken
da der krankheitsbedingte Rückzug ins Symptomerleben den Betroffenen oft eine Sonderstellung in der
Familie gibt und zu pathologischen Entwicklungen der Familienstruktur ("Symptompflege-Familien")
führt
Verhaltenstherapie:
operante Verfahren zur Verstärkung alternativer Verhaltensweisen
Biofeedback
Entspannungstraining
kognitive Schmerzbewältigung.
psychosomatische Schmerztherapie
nicht auf Psychotherapie bei primär seelisch bedingten Schmerzen beschränkt, sondern umfaßt
insbesondere die Bewältigung chronischer somatogener Schmerzzustände (Tumorschmerzen,
postoperative Schmerzen, rheumatische Schmerzen usw.) umfaßt.
In speziellen Schmerzkliniken arbeiten Anästhesisten, Balneologen, Physiotherapeuten,
psychodynamische und verhaltens orientierte Psychotherapeuten in Programmen zusammen,
die vorrangig das Ziel haben, ein möglichst unbeeinträchtigtes "Leben mit dem Schmerz" zu
ermöglichen.
10.4 Funktionelle Sexualstärungen
Über Sexualität
Sexualität = eines der zentralen Themen des menschlichen Lebens:
sie stiftet Interesse,
schafft Bindungen,
ist die Basis von weiten Bereichen des Gefühlslebens und eine Quelle der Kreativität.
Biologisch dient sie der Fortpflanzung und dem Arterhalt.
Das sexuelle Verhalten und Erleben des Kulturmenschen ist jedoch zugunsten der sexuellen
Funktionslust davon weitgehend abgelöst. Dafür ist die Dominanz der Großhirnsteuerung gegenüber der
hormonell-vegetativen autonomen Steuerung der Sexualität bei den Primaten verantwortlich.
Psychologisch:
Sexualität steht in enger Beziehung zum Gefühlsleben: v.a. Liebe zwischen Erwachsenen ist eng mit
sexuellem Begehren und sexueller Befriedigung verbunden. Zärtlichkeit und Zuneigung und viele
Formen der üblichen sozialen Zugewandtheit enthalten auf sublime Weise ebenfalls sexuelles Interesse.
Aber auch Haß, Eifersucht, Neid, Rivalität und viele andere Motive entstammen dem Erleben und der
Verarbeitung von sexuellen Bedürfnissen. Sexualität ist ein bedeutsamer Bestandteil des
Identitätsgefühls. Befriedigende Sexualität ist die Basis für Lebenszufriedenheit und Glück. Sie setzt ein
stabiles Selbstwertgefühl, Abgegrenztheit, eine positive Einstellung zu den eigenen Bedürfnissen, zum
eigenen Körper und Interesse und Wertschätzung am Partner oder an der Partnerin voIaus. Uber die
Triebbefriedigung hinaus, wird die Sexualität auf diese Weise zur Grundlage von befriedigenden und
beglückenden Beziehungen.
Die Sexualität wird von biologischen, psychologischen und soziokulturellen Faktoren geprägt:
Biologisch vom "Trieb"
84
-
psychologisch von Identifizierung, Lernen und Erfahrung und
soziokulturell von Werten, Normen und Ethik.
Die Spielarten der Sexualität
äußerst vielfaltig: vom "normalen" heterosexuellen Geschlechtsverkehr über Selbstbefriedigung
und homosexuelle Akte bis hin zu perversen Handlungen
Dieser Vielfalt stehen, als Regulativ, gesellschaftliche Vorstellungen von einer "normalen
Sexualität" und eine bis vor nicht langer Zeit sexual feindliche Erziehung und Moral entgegen.
Die Idee, reife Sexualität konzentriere sich auf einen ehelichen heterosexuellen genitalen
Geschlechtsverkehr, dürfte einem solchen gesellschaftlichen Ideal entsprochen haben.
Kinsey-Report: hat deutlich gemacht, daß die Ideale weit von der Realität des tatsächlichen
Sexualverhaltens entfernt ist -> Durch gesellschaftliche Normen werden individuelle
Gestaltungen des Sexuallebens reglementiert und "Abweichungen" mehr oder weniger stark
tabuisiert und sanktioniert. Dadurch wurden sexuelle Minderheiten immer wieder diskriminiert.
Sigmund Freud:
Für ihn stand die Sexualität im Zentrum der Erforschung des menschlichen Seelenlebens.
Mit seiner Entdeckung, daß bereits Kinder eine spezifisch infantile Sexualentwicklung durchmachen,
löste er breite Empörung aus. Allerdings hat seine Triebtheorie der Neurosen, wonach die
Unterdrückung der Sexualität seelische Erkrankungen hervorruft, wesentlich zur "sexuellen Revolution"
und Befreiung in unserem Jahrhundert beigetragen. Dabei muß man allerdings bedenken, daß Freud
die Sexualität als "Libido" sehr weit definiert hat und auch das orale und anale Begehren libidinös
verstanden hat.
Funktionelle Sexualstörungen
Funktionelle Sexualstörungen sind chronische Störungen des sexuellen Reaktionsablaufes ohne
körperliche Grundlage. Man gebraucht die Diagnose "funktionelle Sexualstörungen" , wenn diese das
Leitsymptom eines klinischen Syndroms sind.
Synonym: Sexuelle Dysfunktion.
ICD-IO: F52 nichtorganische sexuelle Funktionsstörung.
Differentialdiagnose:
sexuelle Verhaltensstörungen (die früher als "Perversionen" bezeichneten Deviationen der
sexuellen Orientierung)
Folgen von sexueller Traumatisierung, speziell durch sexuellen Mißbrauch und Vergewaltigung.
Aus der zentralen Position, die die Sexualität im Seelenleben hat, ergibt sich auch ihre besondere
Disposition für Störungen.
Einerseits wirken Konflikte um die Sexualität sich als Beeinträchtigungen auf das gesamte
Seelenleben aus, haben maßgeblich Anteil an der Entstehung von psychogenen Störungen und
beeinträchtigen die Sexualfunktionen.
Andererseits ist die Fähigkeit zum ungetrübten sexuellen Begehren und Genuß von der
seelischen Befindlichkeit abhängig: Von Stimmungen, Selbstvertrauen und Selbstsicherheit,
Ausgeglichenheit, körperlicher Kondition und Unversehrtheit u.v.a. Schließlich wirken Störungen
der Sexualität sich ihrerseits negativ auf die Befindlichkeit aus, führen zu Angst und Depression,
zu zwischenmenschlichen und Selbstwertkonflikten und können auf diese Weise
Sexualstörungen noch verstärken.
Klinische Erscheinungen
Funktionelle Sexualstörungen kommen gelegentlich als isolierte Phänomene vor. Sie sind meistens aber
in ein breit angelegtes Somatisierungssyndrom eingebettet; häufig bestehen ängstliche und depressive
Verstimmungen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Mattigkeit.
Als Folge der Sexualstörung entstehen depressive Gereiztheit, Erwartungs- und Versagensängste,
Minderwertigkeitsgefühle und Selbstvorwürfe.
Ursachen
Folge einer neurotischen Entwicklung,
85
-
häufiges Symptom bei Belastungsreaktionen,
bei einer Vielzahl chronischer Erkrankungen als somatopsychische Störungen,
bei vielen neurotischen Syndromen als Begleitsymptom.
Psychodynamik und Persönlichkeit bei neurotischen Sexualstörungen
Die Sexualität hat auf jeder Ebene der neurotischen Pathologie und bei allen Formen neurotischer
Persönlichkeiten eine spezifische Konflikthaftigkeit. Deshalb ist bei jeder funktionellen Sexualstörung
der individuelle Hintergrund zu erkunden. Die Dynamik zentriert bei allen Formen jedoch um die
Beeinträchtigung, sich im Akt hinzugeben bzw. von der Partnerinbzw. vom Partner Besitz zu ergreifen
oder sich in Besitz nehmen zu lassen. Diese Beeinträchtigung hat ihre Wurzel in einem großen
Spektrum möglicher Konflikte und Phantasien. Sie betreffen die biologische Geschlechtlichkeit
(Geschlechtskemidentität) , die seelische geschlechtliche Identität und die soziale Rolle als Frau bzw.
als Mann. Sehr häufig sind neurotische Sexualstörungen mit Partnerschaftskonflikten oder einer
neurotischen Geltungs- und Leistungsproblematik verbunden.
Mögliche belastende und auslösende Faktoren:
negative Sexualerfahrungen, Ängste vor Verletzungen,
Ängste vor Krankheiten, z.B. vor AIDS,
Konflikte mit Werten und Normen,z.B. kann ein vorehelicher Verkehr ein auferlegtes
Keuschheitsideal verletzen,
Partnerschaftsprobleme, z.B. Schamgefühle und Verletzungen in "Streitehen",
Überich-Konflikte, z.B. Schuldprobleme bei heimlichen außerpartnerschaftlichen
Sexualkontakten,
unbewußte Bindungen, die Befangenheit verursachen, z.B. eine unbewußte Mutterbindung, die
den Akt mit der Partnerin unbewußt als Inzest und Verrat an der Mutter erscheinen läßt,
aggressive Phantasien, die den Akt unbewußt als Verletzung erscheinen lassen,
eine konflikthafte Geschlechtspartnerorientierung, d.h. praktisch, daß während des
heterosexuellen Verkehrs eine untergründige homosexuelle Präferenz bekämpft wird;
verdrängte perverse Phantasien, diec im Akt aktiviert werden und unbewußt gehalten werden
müssen,
mangelnde Selbstsicherheit durch unbewußte Minderwertigkeitsgefühle,
aktuelle Selbstwertkrisen, z.B. beim Versagen im beruflichen Bereich,
Bedrohungen der Abgrenzung zwischen Selbst und Objekt im Akt auf der Basis unbewußter
Verschmelzungswünsche und -ängste.
Funktionelle Sexualstörungen
Störung des sexuellen Verlangens: Lustlosigkeit (Libidoverlust, Alibidinie)
Störung der sexuellen Erregung:
bei der Frau: Frigidität; beim Mann: Erektionsstörung
Störung beim Eindringen bzw. Koitus:
bei der Frau: Vaginismus (Scheidenkrampf), Dyspareunie (Schmerzen beim Verkehr);
beim Mann: vorzeitiger oder verzögerter Samenerguß (Ejaculatio praecox sive retardata)
Störung des Orgasmus: Anorgasmie
Störungen der sexuellen Entspannung und Befriedigung
Auslösesituationen
je nach dem Konflikthintergrund sehr verschieden und sehr vielfaltig.
Traumatische Sexualerlebnisse, Partnerschaftskonflikte, Mißerfolge, aber auch chronische
Belastungen und sozialer Streß sind häufig. Bei Jugendlichen kommen die
entwicklungsbezogene Unsicherheit gegenüber der Sexualität und mangelnde Erfahrung hinzu.
Eine besondere Situation besteht jenseits der Fünfzig, wenn einerseits das sexuelle Begehren
nachläßt und andererseits organische Faktoren wie Herz- und Kreislauferkrankungen oder
Diabetes an der Entstehung von Sexualstörungen beteiligt sein können. Die Intensität und
Geschwindigkeit der sexuellen Abläufe nimmt mit dem Alter ab; die Erregung entsteht langsamer
und ist weniger stark, die Refraktärzeit nach einem Orgasmus ist deutlich verlängert.
Unkenntnisse über diese Tatsachen können Fehlerwanungen und Druck hervorrufen, der ein
Versagen fördert.
Diagnostik und Behandlung
Die Schwerpunkte der Diagnostik:
86
-
-
das sexuelle Erleben und Verhalten,
die Partnerschaft,
die Bedingungen des Symptombeginns (Belastung, Trauma, Krankheit, neurotische
Auslösesituation) und der aktuelle Lebensrahmen mit den darin enthaltenen Belastungen,
Sorgen und Konflikten,
die Abklärung, ob und in welchem Ausmaß eine individuelle neurotische Entwick- lung und eine
neurotische Partnerschaftsdynarnik besteht,
ggf. die somatische Differentialdiagnostik.
Grundsätzlich ist es wichtig zu entscheiden, ob man die Partnerin bzw. den Partner zum Gespräch
hinzuzieht oder nicht. Bei jungen Menschen, die im sexuellen Bereich noch auf der Suche sind und auch
noch nicht fest gebunden sind, wird das Gespräch sich im allgemeinen auf den Betroffenen selbst
beschränken. Bei Patienten mit etablierten Beziehungen, z.B. Ehepaaren, kann die gemeinsame
Klärung von Sexualproblemen nützlich sein, die oft mit langfristigen, nie offengelegten Fehlerwartungen,
verleugneten Verletzungen, Kränkungen und Mißachtungen verbunden sind. Wenn die Sexualstörung
aber die Funktion hat, sich in der Partnerschaft abzugrenzen, indem man sich gleichsam verweigert,
dann sollte das Gespräch einen geschützten Raum bieten, in dem der Betroffene sich zunächst
offenbaren und entlasten und die Erfahrung machen kann, mit seinen Problemen dort einen Bereich für
sich zu haben und Interesse zu finden.
Die Sexualberatung ist zunächst eine Klärung der bestehenden Probleme, der Vorstellungen, die die
Betroffenen von einer "normalen" Sexualität haben, der Möglichkeiten, die sie für sich selbst
verwirklichen wollen, und der Ursachen, die sie selbst für die Sexualstörung verantwortlich halten. Ein
wichtiger Aspekt der Beratung ist die Information und Aufklärung über seelische, körperliche und
gesellschaftliche Faktoren im Zusammenhang mit der Sexualität, z.B. in Hinblick auf natürliche
Sexualängste und -tabus, auf das vermutete oder wahrscheinliche sexuelle Erleben der Partnerin bzw.
des Partners, über Möglichkeiten und Grenzen, darüber zu sprechen, über Empfängnisverhütung, HIV Prävention usw. Oft ist es bereits hilfreich, darauf Einfluß zu nehmen, daß die Partner sich nicht
überfordern, nicht äußeren Vorbildern nacheifern, Ieine angemessene Situation für das intime
Zusammensein schaffen, gegenseitig einen ausreichenden Intimbereich wahren und anerkennen, daß
rücksichtsloses, vorwurfsvolles und verletzendes Verhalten in der Partnerschaft als erstes die Sexualität
beeinträchtigt. Nützlich ist es auch, anhand der Sexualanarnnese Wertkonflikte, Ängste und
Befürchtungen zu erkunden und zu erörtern.
Bei ausgeprägten und insbesondere bei chronischen Sexualstörungen auf der Basis neurotischer
Entwicklungen kommt eine analytische Psychotherapie in Betracht. Hier besteht ein breites Spektrum
von Möglichkeiten, die je nach der Art der Konflikte, der Persönlichkeit und der Schwere der Störung
Anwendung finden: In der individuellen tiefenpsychologischen Behandlung werden die neurotischen
Probleme und Konflikte geklärt und bearbeitet. Die Gruppentherapie kann vor allem auf die
zwischenmenschlichen Beziehungen ausgerichtet sein. Selten behandelt man eine isoliert auftretende
funktionelle Sexualstörung auch in einer analytischen Langzeitbehandlung. Wenn schwerwiegendere
Partnerschaftsprobleme bestehen, kommt eine Paartherapie oder auch Paar-Gruppentherapie in Frage,
die den Fokus auf spezielle Bereiche der Partnerschaft lenken kann.
Die Verhaltenstherapie verwendet Aufklärung, Verhaltensanweisungen, Rollenspiel,
Entspannungsübungen und systematische pesensibilisierungen. Spezielle Sexualtherapien für Paare
vereinen Anweisungen und Ubungen zum Sexual verhalten mit Übungen der
Partnerschaftskommunikation. Die "klassische" Paar-Sexual therapie in diesem Sinne wird mit täglichen
Sitzungen über 3 bis 4 Wochen von einem Therapeutenpaar als spezifische Desensibilisierung
durchgeführt. Sie umfaßt Entspannungsübungen des Paares und sukzessiv Berührungen unter
Anleitung bis hin zu sexuellen Stimulierungen (Petting). Die Übungen werden vom Paar zwischen den
Therapiesitzungen weitergeführt, die Erfahrungen dabei in der Behandlung besprochen. Die Erfolge
dieses Vorgehens sind beträchtlich, es werden anhaltende Effekte bei rund drei Viertel der Behandelten
berichtet. Inzwischen ist das Verfahren variiert worden: Die Sitzungen finden seltener statt, werden von
einem einzelnen Behandler oder auch als Gruppentherapie durchgeführt und bei Bedarf auch mit
psychoanalytisch orientierten Gesprächen kombiniert.
87
11. Verhaltensstörungen
Als Verhaltensstörungen werden in diesem Buch pathologische Verhaltensmuster von Krankheitswert
bezeichnet und den Störungen der Persönlichkeit, des Erlebens sowie der körperlichen Funktionen
gegenübergestellt.
"Verhalten": kennzeichnet die nach außen und auf die eigene Person gerichteten Lebensäußerungen
des Menschen, die Art und Weise, wie er sich mit seiner Umwelt und mit sich selbst in Beziehung setzt
und - im engeren Sinne - wie er handelt und eine bewußte oder unbewußte Absicht verwirklicht.
<-> Erleben bezieht sich dagegen auf die Wahrnehmung des Seins und der Bezogenheit zu sich selbst
und zur Umwelt.
 Verhalten und Erleben sind eng miteinander verbunden und aufeinander bezogen. So
kann es z.B ohne Erleben von Motivationen einerseits kein Verhalten geben; am
Verhalten wird andererseits die Motivation erlebbar.
Verhaltensstörungen: der Krankheitswert der Störungen betrifft die Handlungsvollzüge betrifft.
 Es werden damit Erkrankungen beschrieben, bei denen Störungen der
Handlungsmotivation unmittelbar in pathologische Verhaltensmuster umgesetzt werden,
während die Hintergrundserlebnisse, insbesondere Angste oder Depressionen, klinisch
keinen Symptomwert haben.
Zu diesen Verhaltensstörungen gehören vor allem:
Eßstörungen
Suchtverhalten
Störungen der aggressiven Impulskontrolle
autoaggressive Verhaltensstörunge
suizidales Verhalten
sexuellen Verhaltensstörungen
(funktionellen Sexualstörungen, Zwangshandlungen, dissoziative Störungen wie die Fugue)
11.1 Psychogene Eßstörungen
Psychogene Eßstörungen sind Störungen des Eßverhaltens auf der Bassis einer neurotischen
Entwicklung. Das gestörte Eßverhalten erhält dabei die Funktion, innerseelische Konfliktspannungen zu
vermindern und Einfluß auf zwischenmenschliche Beziehungen zu nehmen.
Zur Klassifikation der Eßstörungen
Anorexie, Bulimie und Adipositas: traditionell als psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne
beschrieben.
Aber: Diese Zuordnung problematisch, weil die maßgeblichen körperlichen Symptome, insbesondere die
Adipositas bzw. Kachexie, eine Folge der gestörten Verhaltensmuster sind und nicht ein primär
psychosomatisches Geschehen.
Auch die psychosomatischen Funktionsstörungen wie Amenorrhoe und Obstipation treten erst als Folge
des verhaltens induzierten veränderten körperlichen
ICD-IO:
F50.0 Anorexia nervosa;
F50.2 Bulirnia nervosa;
F54, E66 Adipositas.
Zur Psychosomatik der Oralität
Nahrungsaufnahme als ein menschliches Grundbedürfnis ist vielfach determiniert.
instinktiv-triebhafte (z.B. Saugreflex)
psychologisch-interaktionelle (Einfluß von Stimmungen, Spannungen, Umgebunfsfaktoren auf
das Eßverhalten)
und physiologische Faktoren wirken zusammen und steuern das Eßverhalten (Steuerung des Prozesses
zweischen Hunger und Appetit durch humorale, hormonelle und zentralnervöse Einflüsse; z.B.
88
Füllungszustand des Magendarmkanals, Blutzuckerspiegel, Konzentration von Adrenalin und
Acetylcholin und Stimulierung höherer Hirnzentren über den lateralen Hypothalamus)
Entwicklung:
Nahrungsaufnahme und Fütterung haben eine zentrale interaktionelle Funktion.
Die Fütterung ist begleitet vom Erlebnis, gehalten und gewärmt zu werden sowie Hautkontakt und
Körperbewegung zu spüren; so vermittelt sich die Erfahrung einer fundamentalen
zwischenmenschlichen Bezogenheit
 Eine gelungene orale Bedürfnisbefriedigung wird daher zur basalen Erfahrung von
Fürsorge und Geborgenheit.
 Übermäßige orale Entbehrungen, Verwöhnung oder Willkür führen zu nachhaltigen
Irritationen in den frühen Beziehungen, die die Entwicklung der psychischen
Grundstruktur schwer beeinträchtigen können.
"Oralität“ meint mehr als die Zufuhr von Nahrung. Die Erlebnisseite der Oralität ist die Lust,
Bedürfnisspannungen durch Erwerb und Einverleibung zu befriedigen; daran knüpft sich das
Besitzstreben als eine Art der menschlichen Grundbedürfnisse.
die Oralität erhält im Verlauf der Entwicklung immer stärker eine selbstwertregulierende Funktion, die
auf verschiedenen damit verbundenen narzißtischen Bedürfnissen beruht:
abhängig zu sein,
in seinen Bedürfnissen erkannt zu werden,
in seiner Eigenart anerkannt und wohlwollend behandelt zu werden
und schließlich in die Unabhängigkeit entlassen zu werden.
 Die Befriedigung dieser Bedürfnisse ist eine maßgebliche Quelle des Selbstgefühls:
Angemessene und zeitgerechte Enttäuschung der oralen und oral-narzißtischen
Bedürfnisse stimuliert später den Prozeß der psychischen Verselbständigung und fördert
Autonomie
 Orale Abhängigkeiten behindern dagegen die Selbständigkeit und bewirken tiefgründige
Konflikte zwischen Bedürfnisbefriedigung und Anpassung, Autonomiestreben und
Verlustängsten
 Umgekehrt können Störungen der Individuations- und Autonomieentwicklung die Oralität
in besonderer Weise konflikthaft belasten. Solche Konflikte bilden die Grundlage dafür,
spätere Konflikte um Individuation, Autonomie und Identität als orale Konflikte
auszutragen.
Diese Art der neurotischen Konfliktverarbeitung kann einerseits zur Entstehung von
Somatisierungssyndromen oder Psychosomatosen führen und z.B. in eine Ulkuskrankheit münden.
Andererseits bildet sie die Grundlage für die Entstehung der psychogenen Eßstörungen und des
Suchtverhaltens.
Anorexia nervosa (ICD-IO: F50.O)
u.U. eine lebensbedrohliche Erkrankung
v.a. bei jungen Mädchen
krankhaftes Bedürfnis, das Gewicht zu vermindern; das Bedürfnis veranlasst aber nicht dazu,
Hilfe zu suchen; erst die Folgen der "Magersucht", insbesondere der Gewichtsverlust oder die
Amenorrhoe, führen die Patient innen zum Arzt. Bedrohlich sind die somatischen
Komplikationen, die zum Tode führen können.
Synonyme Bezeichnung: (Pubertäts-)Magersucht.
Symptomatik
"Magersucht":
Furcht vor einer Gewichtszunahme, die nicht leidvoll erlebt und oft lange verheimlicht wird
Es besteht ein bewußtes Schlankheitsideal, dem die Betroffenen nacheifern, und eine Störung
des Körperschemas: Die Kranken fühlen sich dick, obwohl sie u. U. extrem untergewichtig sind.
89
Anorexie:
verminderte Nahrungsaufnahme, dabei werden Hunger und Appetit zunächst bewußt
unterdrückt, später stellt sich kein Hungergefühl mehr ein.
Oft besteht auch Übelkeit und Widerwillen gegen das Essen, speziell gegen Fleisch. Als
Grenzgewicht gilt 15 % unter dem Normalgewicht. Es kommen extreme Abmagerungen unter 30
kg vor.
Induzierte Gewichtsabnahme:
Durch Erbrechen, Abführmittel und Diuretika und übersteigerte körperliche Anstrengungen wird
das Gewicht zusätzlich reduziert.
Anlaß zur Einnahme von Abführmitteln sind, neben dem Wunsch nach Gewichtsabnahme,
Verstopfungen; sie können psychosomatisch bedingt sein, sind später aber Folge
unzureichender Nahrungsaufnahme im Verbund mit dem Laxanzienabusus.
Häufig besteht ein Medikamentenmißbrauch, speziell mit Schmerzmitteln oder Diuretika.
Bei den zumeist betroffenen jungen Mädchen kommt es zur sekundären Amenorrhoe; diese ist
teils psychosomatisch, teils auf die Unterernährung zurückzuführen. Sie tritt schon in
Anfangsphasen der Erkrankung auf, häufig noch bevor eine stärkere Gewichtsabnahme
erkennbar ist.
„Eßstörung:
Im Rahmen der Magersucht beschäftigen die Betroffenen sich beständig mit dem Essen. Es wird das
beherrschende Thema des Lebens. Manche sammeln heimlich Nahrungsmittel, andere vernichten sie.
Statt selbst zu essen, kochen und backen sie für andere.
Gelegentlich kommt es zu "Freßanfällen" mit anschließendem Erbrechen. Um das ohnehin geringe
Gewicht niedrig zu halten, treiben manche Patientinnen übertrieben Sport, benutzen Treppen statt
Fahrstühle oder entwickeln andere kalorienkonsumierende Bewegungsarten. Wenn anstelle des
provozierten Erbrechens diese Form der Gewichtskontrolle im Vordergrund steht, spricht man auch von
restriktiver Form der Anorexie.
Typisches Auftreten und Verlauf
bevorzugt bei Mädchen (nur 5 % der Betroffenen sind Jungen)
beginnt meistens während der Pubertät, gelegentlich auch früher oder später.
Erstes Zeichen ist oft die sekundäre Amenorrhoe.
Die Eßstörung wird möglichst lange verheimlicht.
Verlauf:
Auffällig ist zuerst, daß die Betroffenen beginnen, das vorbereitete Essen bei Tisch abzulehnen und
sich., z.B. in der Küche, selbst zu versorgen und heimlich zu naschen. Später wird das Eßproblem zum
"Familienthema": Durch Zureden, Drängen, schließlich Hinauswerfen entsteht ein zunehmend
aggressives Klima in der Familie. Die Mahlzeiten werden zur gemeinsamen Tortur. Mit der
Gewichtsabnahme fällt schließlich auch das Erbrechen auf, während der Laxanzienabusus meistens
sehr lange geheimgehalten wird.
Das zwangartige bzw. suchtartige Wesen der Erkrankung läßt eine Krankheitseinsicht und einen
offensichtlichen Leidensdruck lange vermissen.
Erst bei starker Abmagerung wird meistens eine Behandlung akzeptiert. Dann sind durch das
Untergewicht und die durch Erbrechen und Durchfälle bedingten Elektrolytstörungen (Kaliummangel)
bisweilen schon sekundäre körperliche Störungen erkennbar: Kälte der Glieder, Odeme, Bradykardie,
Herzrhythmusstörungen und Hypotonie. Im Zusammenwirken mit Schmerzmittelabusus entstehen
außerdem Leber- und Nierenschädigungen.
Bei 5-10% endet die Krankheit tödlich durch Kachexie, Infekte, Nierenversagen oder durch Suizid.
Dabei steigt das Mortalitätsrisiko mit dem Verlauf: Rund ein Drittel der chronischen Anorektikerinnen
verstirbt irgendwann infolge der Erkrankung. Ein Teil der Verläufe mündet in eine Schizophrenie.
Psychodynamik
konflikthafte Selbstfindung im Rahmen einer zugespitzt krisenbaften Pubertätsentwicklung.
übergeordneter Konflikt: zwischen Veränderung und Festhalten am Bisherigen.
90
Typische Auslösesituation:
das Gewahrwerden von Veränderungen in den verschiedensten Varianten (körperliches Wachstum,
räumliche Trennungen, Wahrnehmung von Triebregungen und sexueller Attraktion, von familiären
Veränderungen usw.)
Entsprechend der Kernthematik der Pubertät, der Sexualität, wird dieser Konflikt im Felde des
Sexualerlebens und der sexuellen Identität ausgetragen. Die Furcht vor dem "Dickwerden" ist eine
Ablehnung der reifen, runden weiblichen Körperformen, stellvertretend für die Ablehnung der
biologischen und sozialen Rolle der erwachsenen Frau.
In der Anorexie äußert sich das Bedürfnis, die Kontrolle über den eigenen Leib, über die Reifung,
Entwicklung und über die sexuellen und autonomen Bedürfnisse zu behalten, die sich in dieser
Entwicklung verstärkt regen. Diese Ausübung der Kontrolle wird durch einen Mechanismus der
Selbstspaltung ermöglicht: Im Körperselbst werden bedrohliche Anteile vom übrigen Selbst getrennt
gehalten und auf diese Weise unter Kontrolle gehalten.
Die Nahrungsaufnahme bedeutet, etwas in sich aufzunehmen, das von der Mutter kommt und einen wie
die Mutter macht. Unbewußter Haß in der Beziehung zur Mutter bewirkt, nicht wie die Mutter werden zu
wollen. Dieser Haß stammt zumeist aus einer mißlungenen lndividuations- oder Autonomieentwicklung.
Ebenso kann eine negativ erlebte Rolle der Mutter in der Beziehung zum Vater, z.B. als Folge
fortwährender gegenseitiger Entwürdigungen, das Frau-Sein verhaßt machen und die weibliche
Sexualität als Beschmutzung und Demütigung erscheinen lassen. Diese Dynamik weist darauf hin, daß
die ödipale Entwicklung gescheitert ist; darin liegt die Disposition zur Regression in orale
Erlebnisweisen.
Belastend wirken auch Konflikte aus der Vater-Tochter-Beziehung: Mangelndes Einfühlungsvermögen
des Vaters in das Erleben des pubertierenden jungen Mädchens, verführerisches, werbendes Verhalten,
abwertende Außerungen über Weibliches oder über den Körper der Tochter und speziell natürlich die
Überschreitung von Intimgrenzen, sexuelle Annäherungen und Ubergriffe.
Die Aversion gegen die erwachsene weibliche Sexualität wird auf die Oralität verschoben. Diese
Regression wird durch Fixierungen der oralen Triebentwicklung und Störungen der
Autonomieentwicklung gebahnt. Nicht zu essen ist ein Ausdruck ersehnter Autonomie. Die Qualen der
Askese entlasten von Schuldgefühlen und erlauben es, die omnipotente Beherrschung des eigenen
Körpers und seiner Triebe zu erleben. Sie geben ein Gefühl der Sicherheit in den Stürmen der Pubertät
und später des jungen Erwachsenenalters.
Persönlichkeiten
in der Pubertät, besteht eine altersspezifisch labile Persönlichkeitsorganisation, die Adoleszentenkrise.
Je nach Intensität und Weiterverarbeitung unterscheidet man:
Die anorektische Reaktion: Die leichtere Form der Anorexie beschränkt sich auf Sexual- und
Rollenkonflikte der altersspezifischen Adoleszentenkrise. Sie hat die beste Prognose und zeigt
eine recht hohe Spontanremission.
Die chronifizierende Anorexie: Patientinnen, bei denen die Anorexie mit einem tiefgehenden Haß
verbunden ist, neigen zu Spaltungen ihrer Selbst- und Objekt- Repräsentanzen und zeigen eine
Borderlinepathologie. Sie ist am stärksten durch Chronifizierung gekennzeichnet und hat die
schlechteste Prognose. Bei anderen Patienten steht die Ablösung, Eigenständigkeit und das
Bedürfnis nach Sicherheit im Vordergrund. Hier dominiert die narzißtische Dynamik.
Die Anorexie ist häufig in eine recht typische Familiendynamik eingebettet: In den Familien wird
Autonomie wenig respektiert; es bestehen keine eindeutigen Grenzen. Stattdessen versucht einer, den
anderen zu dominieren. Die Erkrankung der Tochter neutralisiert einen schwelenden DominanzUnterwerfungs-Konflikt, der zwischen den Eltern oder zwischen Eltern und Kindern besteht. Statt der
Patientin ihre Eigenständigkeit zuzugestehen, wird sie durch Schuldgefühle an die Familie gebunden.
Mit ihrem Symptom und der Sorge aller um sie hält sie die Familie zusanunen; zugleich rächt sie sich
unbewußt mit der quälerischen Verweigerung für das Opfer, das sie der Familie bringt.
Diagnostik
91
durch das typische Krankheitsbild (Magersucht, Amenorrhoe, Verstopfung) an sich leicht zu stellen, sie
wird aber dadurch erschwert, daß die Kranken die Krankheit verheimlichen und das Krankheitsbild
verschleiern. Oft täuschen sie bewußt falsche Tatsachen vor.
Differentialdiagnostisch
Bulemie
Appetitstörungen bei Depressionen (kein Bedürfnis, abzumagern)
Eßstörungen im Zusammenhang mit einer Konversionsneurose, v.a. psychogenes Erbrechen
Eßstörungen bei der Schizophrenie, z.B. verbunden mit Vergiftungswahn.
Bei Erstmanifestation insbesondere im späteren Alter sind körperliche Erkrankungen, z.B.
konsumierende Tumore oder Hirntumore, auszuschließen.
Tritt die Magersucht im Anschluß an eine Geburt auf, so ist eine postpartale
Hypophyseninsuffizienz (Sheehan-Syndrom) zu erwägen.
Behandlung
Ziel der Anorexiebehandlung:
ein ausreichendes Gewicht (aber: die Angst vor der Gewichtszunahme ist damit nicht behoben
und führt zum Rezidiv; plötzliche außeninduzierte Gewichtszunahmen bewirken sogar heftige
Angstzustände und Entfremdungserlebnisse, die die Kranken gefährden.
Klärung, Bearbeitung und Stabilisierung des persönlichen Hintergrundes.
Indikation zur Behandlung:
richtet sich nach dem körperlichen Zustand und nach der Behandlungsmotivation.
Psychotherapie setzt voraus, daß die Patienten ein Minimalgewicht haben, das zwischen 35 und 40 kg
liegt (Menschen mit weniger Gewicht, befinden sich in einem hirnorganisch bedingten Zustand
verminderter emotionaler Ansprechbarkeit, in dem psychotherapeutische Maßnahmen wenig nutzen.
 Bei Körpergewichten unter 45 - 42 kg wird eine ambulante Behandlung wegen drohender
körperlicher Komplikationen problematisch.
Meistens psychosomatische KIinikbehandlung notwendig, um einen ausreichenden Allgemeinzustand
und eine hinreichende Psychotherapiemotivation herzustellen.
Um ein ausreichendes Gewicht zu erreichen, sind häufig Sonden- oder sogar Infusionsernährungen,
Bettruhe und Sedierung erforderlich, grundsätzlich jedenfalls eine Überwachung der
Nahrungsaufnahme, des Gewichtes, der Elektrolyt- und Eiweißindizes, gelegentlich ein
Medikamentenscreening.
psychotherapeutisches Vorgehen in Kliniken:
konfliktorientierte und verhaltensorientierte Maßnahmen
erlebnisorientierte Verfahren, z.B. Bewegungstherapie, Mal- und Musiktherapie, die das
Körpererleben beeinflussen und bewußter machen.
Je nach der Art und Schwere der Störung sind die Dauereffekte solcher Behandlungen sehr
unterschiedlich. Im besten Falle gelingt es, eine solide Basis für eine erfolgversprechende
psychotherapeutische Langzeitbehandlung aufzubauen.
analytische Psychotherapie
ist schwierig, solange die Kranken keinen tragfähigen Veränderungswunsch verspüren.
es kommt meistens zur Krise, wenn die Patienten weiter an Gewicht verlieren. Oft entwickelt sich
daraus ein Machtkampf um Essen und Autonomie. Die Behandlungen können daran scheitern.
Wenn es geling, die darin enthaltenen Übertragungen zu bearbeiten, kann es zur Wende
kommen.
Familientherapie:
Um die familiendynamischen Verklammerungen zu lösen, werden Anorexien seit langem durch
Familientherapie behandelt.
Dabei ist es das Ziel, die Autonomie der einzelnen Familienmitglieder zu fördern. Die Erfolge
familientherapeutischer Interventionen, in schweren Fällen auch durch "paradoxe Interventionen", sind
beträchtlich.
92
Verhaltenstherapie:
z.B. Ernährungsberatung
Diät
Selbstkontrolle (Eß-Tagebücher, Planung der Mahlzeiten)
Einüben von Alternativen zum Essen
Exposure, z.B. bezüglich kalorienreicher Nahrung
kognitive Einstellungsänderungen gegenüber der Nahrungsaufnahme.
Selbsthilfe:
Selbsthilfegruppen bieten Austausch mit gleich Betroffenen über den Umgang mit der Erkrankung und
ihren Folgen, sie bieten Solidarität und haben dadurch eine supportive Funktion.
Bulimia nervosa (ICD-IO: F50.2)
Die Bulimie ("Ochsenhunger) ist erst seit wenigen Jahrzehnten gehäuft auftretende Erkrankung. Sie ist
durch episodischen Heißhunger mit Freßattacken, anschließende Selbstvorwürfe und die Angst vor
daraus entstehendem Kontrollverlust geprägt.
Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch
Freßattacken: Heimliches Verschlingen großer Mengen kalorienreicher Nahrung, bevorzugt
abends und nachts in stundenlangen "Sitzungen" beim Alleinsein, oft Pudding, Schokolade.
Dabei erleben die Betroffenen einen Kontrollverlust über ihr Eßverhalten;
anschließend Bauchschmerzen durch Überdehnung des Magens und meistens Erbrechen aus
Angst vor Gewichtszunahme; das Gewicht kann auch durch Fasten oder Gebrauch von
Abführmitteln konstant gehalten werden;
als Folgeerscheinungen des Erbrechens entstehen Elektrolytstörungen (Hypokaliämie) mit
Ödemen, Muskelschwäche, Obstipation, Herzrhythmusstörungen und Hypotonie sowie
Zahnschäden durch die Einwirkung der Magensäure, vor allem an der Zungenseite der Zähne.
Subjektiv leiden die Kranken darunter, daß sich "alles nur noch um das Essen dreht", es bestehen
wegen der Eßstörung starke Schamgefühle und Selbstvorwürfe -> die Betroffenen ziehen sich aus ihren
sozialen Kontakten mehr und mehr zurück und isolieren sich
Die Kranken haben meistens annähernd Normalgewicht, das durch Erbrechen, zwischenzeitliches
Fasten, durch Diät und Abführmittel gehalten wird oder leicht nach oben und unten schwankt.
Es gibt aber auch Bulimie mit Unter- oder Übergewicht.
Vorkommen und Verlauf
Erkrankung der Spätadoleszenz und des frühen Erwachsenenalters
Junge Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Häufig geht eine Anorexie voraus; manchmal wechseln auch anorektische und bulimische
Phasen miteinander ab, dann spricht man von Bulimarexie.
Im Verlauf wechseln Phasen mit gehäuften Freßattacken und Zeiten mit normalem Eßverhalten.
Insgesamt verläuft die Krankheit chronifizierend. Wegen starker Schamgefühle wird sie lange
geheimgehalten. Erst nach heftigem inneren Ringen wird ein Arzt aufgesucht.
Psychodynamik und Persönlichkeit
Die Psychodynamik der Freßattacken wird als durchbruchsartige Befriedigung sonst verleugneter
Bedürftigkeit verständlich. Die Patientinnen neigen dazu, ihre Triebbedürfnisse zu unterdrücken, weil sie
sich unbewußt gierig erleben und fürchten, durch ihre Gier die Liebe anderer zu verlieren. Die
körperliche orale Gier ist Ausdruck seelischer Bedürftigkeit; Gier im Seelischen wird gleichsam: im
körperlichen Bereich bekämpft.
Auslösend für Freßattacken:
meistens Enttäuschungen, die subjektiv als Objekt- und Liebesverlust erlebt werden.
Diese Erlebnisse bewirken eine plötzliche Regression, durch die orale, anal-aggressive und auch
infantil-sexuelle Impulse auftauchen. Sie werden in einer orgastischen Form gestillt: Die Nahrung wird
93
hineingestopft, zermalmt, verschlungen und herausgewürgt. Dieser "orale Orgasmus" dient nicht nur der
Triebbefriedigung, er gibt auch das Gefühl, nicht allein und gut versorgt zu sein und sichert das Gefühl,
existent zu sein, gegen Verlust- und Verlassenheitsangst. Er hat auch einen selbsttröstenden Aspekt:
den Rückzug aus der enttäuschenden Welt in "verläßliches", verfügbares Verhalten. Er ist aber auch ein
selbstschädigendes Verhalten, indem die Wut der Verzweiflung, verlassen zu sein, sich gegen die
eigene Person wendet.
Mit der Übersättigung stellen sich Schuldgefühle, quälende Selbstvorwürfe und Selbsthaß ein. Jetzt
betrachten sich die Betroffenen aus der Sicht der verurteilenden inneren Objekte und richten den Haß
gegen sich, weil sie im Eßanfall ihre Gier nicht beherrschen konnten. Dabei gilt die Verachtung den
Triebbedürfnissen, mehr aber noch der Bedürftigkeit nach Liebe und Zuwendung. Im Selbsthaß
schützen sich die Betroffenen davor, die Kontrolle über ihre Bedürftigkeit endgültig zu verlieren und sich
gleichsam selbst auf Dauer aufzugeben.
Psychodynamik der Persönlichkeit:
keine eindeutigen Unterschiede gegenüber der Anorexie: Auch bei der Bulimie spielen Probleme des
weiblichen Körpererlebens - stellvertretend für die weibliche Identität und die Rolle als heranreifende
Frau - die zentrale Rolle bei der Krankheitsentstehung. Allerdings ist das spätere Auftreten der Bulimie
im Vergleich zur Anorexie damit verbunden, daß auch als Krankheitsanlaß Probleme der späteren
Lebensphase auftreten: Bei der Bulimie scheinen Probleme der Bindung im Vordergrund zu stehen, bei
der Anorexie die der Loslösung. Bindungskonflikte sind z.B. solche zwischen Hingabewunsch einerseits
und andererseits Hingabeangst, die im Einzelfall sehr unterschiedliche Akzente haben kann: Angst vor
Selbstverlust, vor Selbstaufgabe, vor Kontrollverlust, aber auch Angst vor Ablehnung, Kritik, Kränkung
usw.
Diese Dynamik scheint bei der Bulimie am häufigsten im Rahmen einer narzißtischen Störung
vorzukommen. Bulimische Reaktionen treten aber auch als Neurosen auf höherem Struktumiveau auf,
während sich schwere Verlaufsformen als Neurosen auf Borderlineniveau entlarven können.
Diagnose und Behandlung
Die Bulimie ist manchmal schwer von der Anorexie abzugrenzen, zumal es Übergänge zwischen beiden
Erkrankungen gibt, ansonsten ist das Krankheitsbild leicht zu erkennen. Die Behandlung ist oft
schwierig, weil die Betroffenen lange warten, bis sie Hilfe suchen, und die Symptomatik dann
chronifiziert ist. Oft ist deshalb eine stationäre Behandlungseinleitung sinnvoll, in der symptomatische
(verhaltensorientierte) und konfliktzentrierte (analytische) Ansätze verknüpft werden können. Bezüglich
der ambulanten Behandlung gelten die bei der Anorexie dargestellten Aspekte.
Psychogene Adipositas (ICD-IO:F54, E66)
Unter psychogener Adipositas versteht man eine Übergewichtigkeit um mehr als 30 Prozent des
Idealgewichts durch übermäßige Nahrungsaufnahme als Folge einer neurotischen Entwicklung.
Das Idealgewicht ist das Gewicht mit der höchsten Lebenserwartung.Es ist von Größe, Alter, Geschlecht und Körperbau
abhängig. Bei Frauen um 25 Jahre mit mittelschwerem Körperbau beträgt es bei 160 cm Körpergröße 50 - 55 kg, bei 170 cm
56 - 63 kg; entsprechend bei Männern mit 170 cm 60 - 66 kg, bei 185 cm 72 - 79 kg.
Zur Groborientierung dient das Normgewicht nach Broca; Gewicht = Körpergröße (cm) - 100 (für Männer) bzw. - 90 (für
Frauen).
Synonyme Bezeichnungen: Fettsucht, Obesitas und Hyperorexie.
Häufigkeit: alle Altersgruppen beider Geschlechter
Verbreitung: soziale Konnotation des Dickseins spielt eine Rolle: In manchen Ländern bedeutet es,
"gewichtig" zu sein, in manchen Epochen "schön" zu sein.
Bei der psychogenen Adipositas kommt das Übergewicht dadurch zustande, daß mehr Kalorien
aufgenommen werden als verbraucht werden. Das Essen richtet sich dabei nach einer inneren
Bedürfnislage und nicht nach dem tatsächlichen Bedarf. Dieses Mißverhältnis wird subjektiv meistens
aber gar nicht bemerkt.
Symptomatik
Hyperorexie: Rauschartige, anfallsartige, fortwährende oder auf bestimmte Situationen
(Alleinsein) oder Zeiten (nachts) begrenzte übermäßige Nahrungsaufnahme;
94
-
-
psychisch bestehen teilweise recht widersprüchliche Auffalligkeiten: innere Unruhe,
Getriebenheit, Betriebsamkeit einerseits, dysphorische Stimmungen, innere Leere,
Antriebsarmut und Leistungsschwäche andererseits.
Das soziale Verhalten wird oft von einer wahren Kontaktsucht beherrscht, wobei die Kontakte
oberflächlich bleiben, oder es besteht eine auffällige Kontaktscheu.
Folgeerscheinungen können Störungen des Fettstoffwechsels, Gefäßsklerose, Hypertonie,
Diabetes mellitus sowie Bindegewebsschwäche und orthopädische Beschwer- den sein.
Psychodynamik
entspricht der von Depressionen bei narzißtischen Persönlichkeiten -> es bestehen Größenphantasien
und unrealistische Erwartungen an andere Menschen, die mit Fehleinschätzungen der eigenen Person
verbunden sind.
Fettsüchtige unterschätzen oft den Aufwand an Kraft und Ausdauer, der erforderlich ist, um Ziele zu
erreichen oder Kontakte zu anderen Menschen herzustellen. Schon das Ausbleiben eines Erfolges
erscheint ihnen als Versagung, selbst wenn sie sich gar nicht aktiv um Erfolg bemüht haben. Wenn
Selbstzweifeln bezüglich der sexuellen Rollenidentität hinzukommen, werden solche Versagungen als
Beweis gewertet, als Junge/Mann bzw. als Mädchen/Frau nicht begehrenswert zu sein.
Disposition:
orale Verwöhnungen in der Kindheit als Ersatz für emotionale Zuwendung: Oft handelt es sich um
Menschen, die gewohnt sind, daß ihnen bei jedem Kummer "der Mund gestopft" wird; dahinter steht das
Schuldgefühl von Eltern, die glauben, z.B. wegen eigener Probleme dem Kind nicht genug zu geben
oder geben zu können. Oft sind Adipöse auch Menschen, die durch Überprotektion zur Bequemlichkeit
und Unselbständigkeit erzogen wurden, denen man alle Hürden aus dem Weg räumte und die es dann
vor allem als Jugendliche unbewußt als eine Zumutung betrachten, daß sie sich bewähren und für ihre
Ziele und Interessen kämpfen müssen, und die dann bei Niederlagen verzagen.
Auffällig ist die familiäre Häufung: Mag dabei auch ein Anlagefaktor in Betracht kommen, so sind
es doch "orale" Beziehungsstile, die Gleichsetzung von Zuwendung mit Fütterung, die dabei
maßgeblich sind.
Symptomauslösend
wirken v.a. Objektverluste, Trennungen, Kränkungen, Enttäuschungen im persönlichen und im
beruflichen Bereich.
 bei Jugendlichen: häufig Trennungen vom Elternhaus und Enttäuschungen bei der
Partnersuche
 beim Alterwerden die Enttäuschung über den Verlust der Jugendlichkeit.
Oft auch Leistungsanforderungen wie z.B. Prüfungen
Das Essen ist einerseits ein Ersatz für verlorene oder nicht erlangte Liebe, Bewunderung und
Bestästigung - eine Selbsttröstung, die von der enttäuschenden Umwelt unabhängig macht. Im
Übermaß des Essens äußert sich aber andererseits bereits die Innenwendung der gegen den
enttäuschenden, kränkenden anderen gerichteten Aggressivität. Selbstdestruktivität zeigt sich dann
vollends in den Folgen: in der unförmigen Körpergestalt, der Unattraktivität oder dem sogar
abstoßenden Äußeren.
Diagnose und Behandlung
Diagnose:
kann dadurch erschwert werden, daß die Betroffenen keine Vorstellungen von einem realistischen
Kalorienbedarf haben und subjektiv glaubhaft versichern, nicht besonders viel zu essen.
Differentialdiagnoe:
endokrine Störungen (allerdings sind sie viel seltener als angenommen: Über 90% Prozent der
Fettsüchtigen leiden an einer psychogenen Eßstörung)
Behandlung
auf jeden Fall versuchen, durch Diät und Förderung von Bewegung, Aktivität und Kontakten beratend
und anleitend Einfluß zu nehmen.
95
analytische Therapie: zielt auf die Aufarbeitung der narzißtischen Defizite.
Verhaltenstherapie: fördert die Selbstkontrolle des Essens, z.B. durch genaue Buchführung über die
Nahrungszufuhr.
Besondere Bedeutung haben die Selbsthilfegruppen für Eßgestörte ("Overeaters anonymous")
11.2 Suchtverhalten
Abhängigkeits- und Suchterkrankungen sind durch einen anhaltenden Drang gekennzeichnet,
bestimmte Substanzen zu konsumieren oder bestimmte Handlungen, insbesondere Spiele, auszuführen.
Bevorzugte Suchtmittel sind Alkohol, Medikamente oder psychotrope Drogen. Die Abhängigkeit zeigt
sich im suchtartigen Verlangen.
ICD-I0: Abhängigkeitssyndrom
F10.2 von Alkohol
F11.2 von Opioiden,
F12.2 von Canabinoiden
F13.2 von Sedativa oder Hypnotika
F19.2 von multiplem Substanzgebrauch
F55.2 Mißbrauch von Analgetika.
Stoffgebundene Abhängigkeit
Der Konsum von Stoffen, die anregend oder entspannend auf das Erleben einwirken, ist weit verbreitet
(Rauchen, Trinken, Tabletteneinnahme usw.) -> Er wird unter bestimmten Voraussetzungen von der
Gesellschaft sogar legitimiert oder zumindest geduldet. So ist die Einnahme von Medikamenten als
medizinische Behandlungsmaßnahme unter Einhaltung bestimmter Regeln ein gewünschtes soziales
Verhalten. Es wird zwischen normalem Gebrauch einer Substanz, chronischem Mißbrauch und
krankhafter Abhängigkeit unterschieden.
Mißbrauch:
ein pathologischer, regelmäßiger Konsum einer Substanz, der trotz negativer Folgen im sozialen
oder körperlichen Bereich fortgeführt wird, weil auf ihre psychische Wirkung nicht mehr
verzichtet werden kann (z.B. um leistungsfähig zu bleiben, um gute Stimmungen herbeizuführen
oder um Ängste zu vermeiden)
beruht auf einer Gewöhnung und führt zur psychischen Abhängigkeit. So wird z.B.
Alkoholmißbrauch durch das Bedürfnis gekennzeichnet, täglich zu trinken.
Abhängigkeit:
meint eine körperliche Abhängigkeit
Sie ist durch ein unbeherrschbares Verlangen und chronischen Mißbrauch gekennzeichnet. Es
werden immer größere Mengen des Suchtmittels erforderlich, um den gewünschten Effekt zu
erreichen. Zugleich kann der Konsum nicht mehr ohne Entzugssymptome wie Angst, Zittern,
Unruhe, Delir usw. ausgesetzt werden.
Abhängigkeit ist mit körperlichen, seelischen und sozialen Gefahren verbunden. Komplikationen
sind u.a. psychischer Verfall (Leben für die Sucht), sozialer Abstieg, organische Schäden (z.B.
Lebererkrankungen, Alkoholpolyneuritis) und hirnorganische Störungen (z.B. drogen induzierte
Psychosen).
Formen des Suchtverhaltens
häufigste Suchtmittel in unserem Kulturraum: Nikotin, Koffein, Alkohol und Barbiturate
Alkoholabhängigkeit gehört zu den häufigsten chronischen psychischen Störungen in
Deutschland und betrifft 2-3 % der Bevölkerung.
Hinzu kommen psychotrope Drogen, speziell Heroin und Kokain.
zunehmend findet in den letzten Jahrzehnten die nicht stoffgebundene Sucht z.B. als Spielsucht
Verbreitung.
Alkoholismus
96
Alkoholmißbrauch: Inadäquate Verwendung von Alkohol, z.B. im Straßenverkehr, mit oder ohne
Rauschzustand
Alkoholabhängigkeit (chronischer Alkoholismus): Chronisch-progrediente psychische und/oder
körperliche Abhängigkeit mit Rauschzuständen, Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen sowie
zunehmenden sozialen und körperlichen Schäden
Art des Trinkens:
Alpha-Typ (Konflikttrinker): psychisch abhängig, kein Kontrollverlust
Beta-Typ {Gelegenheitstrinker): nicht abhängig, kein Kontrollverlust
Gamma-Typ (Süchtige Trinker): psychisch, später körperlich abhängig, Kontrollverlust, aber
abstinenzfähig
Delta-Typ (Spiegel- oder Gewohnheitstrinker): psychisch abhängig, kein Kontrollverlust, nicht
abstinenzfähig
Epsilon-Typ (Episodische Vieltrinker): psychisch abhängig, Kontrollverlust, abstinenzfähig
Gamma-Delta-Mischtyp
Faktoren des Suchtverhaltens
Die umfangreichen speziellen Fragen der Epidemiologie, Phänomenologie, des Verlaufes, der Folgen
und der Behandlung von Abhängigkeits- und Suchterkrankungen sind das Arbeitsgebiet der Psychiatrie
und werden in den psychiatrischen Lehrbüchern dargestellt.
Hier werden lediglich einige Aspekte der Psychodynamik erläutert. Dabei muß beachtet werden, daß
Suchterkrankungen nicht monokausal betrachtet werden können. Mit den psychodynamischen Faktoren
wirken sehr verschiedene andere Faktoren zusammen wie
lernpsychologische Faktoren, z.B. die positive Verstärkung des Suchtverhaltens durch die
entspannende und anregende Wirkung der Suchtmittel,
die soziale Situation des einzelnen und der Gesellschaft,
die Verfügbarkeit von Suchtmitteln; dazu gehört auch die Sorgfalt im ärztlichen Umgang mit
Medikamenten,
kulturelle und familiäre Normen, z.B. die Bewertung von Suchtverhalten, (negative) Vorbilder,
genetische Dispositionen, z.B. die genetisch determinierte Metabolisierung des Alkohols.
Zur Psychodynamik des Suchtverhaltens
Sucht: dient der Verminderung innerer Spannungen, die aus verschiedenen Quellen stammen können.
 Häufige Ursachen: quälende Gefühle der inneren Leere, der Sinnlosigkeit und Langeweile,
Erlebnisse der Einsamkeit und Verlassenheit, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit, Ängste und
Konflikte, Enttäuschungen und Sorgen.
 Mit Hilfe von Alkohol, Medikamenten, Drogen oder Spiel ersetzen die Betroffenen itmere
Spannung, Unlust, Gekränktheit oder Wut durch Entspannung oder Euphorie. Das kann einen
Teufelskreis in Gang setzen, der über die Gewöhnung, den Mißbrauch und die Abhängigkeit
zur sozialen Isolierung und Desintegration führt und immer neue Spannungen schafft.
 Sie müssen durch zunehmenden Suchtmittelkonsum oder gesteigertes Suchtverhalten
betäubt werden. Die Folge sind eine Einengung des Verhaltens sowie eine Verarmung
der Persönlichkeit und des sozialen Lebens.
Ängste, Leeregefühle und Konflikte können die vielfältigsten psychodynamischen Wurzeln haben =>
den Suchterkrankungen liegt kein einheitlicher Persönlichkeitstyp zugrunde.
Gemeinsamkeit in der Art der Verarbeitung der verschiedenen Primärkonflikte. Die Neigung, Problemen
passiv zu begegnen, statt sie aktiv anzugehen, und sich aus der Welt enttäuschender und quälender
Wahrnehmungen in eine Phantasiewelt zurückzuziehen, in der alles gelöst oder beherrschbar erscheint
=> Suchtverhalten ist ein narzißtischer Rückzug als Versuch der Problembewältigung, der auf einer
Störung der Autonomieentwicklung beruht (Seelische Spannungen, Konflikte, Kränkungen und
Enttäuschungen bewirken bei den Betroffenen eine Verunsicherung des labilen Selbstgefühls. Sie
werden von ihnen so erlebt, als seien sie von ihrem versorgenden Objekt verlassen worden. Sie rufen
unbewußt eine unstillbare Sehnsucht nach Menschen wach, die ihre Sicherheit wiederherstellen, z.B.
indem sie die Spannung, die Sorge mindern)
-> Das Suchtmittel oder das Spiel werden zum Ersatz für ein stützendes narzißtisches Selbstobjekt. Sie
sind in einem psychischen Sinne gleichsam stets verfügbar. Das Suchtverhalten stellt damit die
97
verlorene Sicherheit wieder her, die im Konflikterieben, durch Kränkungen oder Enttäuschungen
verloren gegangen ist. -> Es ist also ein Versuch der Selbstheilung.
Der selbstdestruktive Aspekt der Sucht zeigt, wie destruktive Regungen aus Enttäuschung über
ausbleibende Hilfe im Symptom gegen die eigene Person gewendet werden.
Zur Psychotherapie
Suchtbehandlungen erfordern umfassende und gestufte Behandlungsprogramme, die in der Regel in
Spezialkliniken durchgeführt werden.
Vorrangig ist die Entgiftung, die Kontrolle der Abstinenz, die Strukturierung des Alltags und die
Regulierung der sozialen Situation der Betroffenen.
Dabei sind verhaltenstherapeutische Prinzipien ebenso zu berücksichtigen wie psychodynamische und
familienbezogene.
Eine primär ambulante Psychotherapie kommt in aller Regel nicht in Betracht. Eine einmal etablierte
Alkohol- oder Tablettensucht ist im allgemeinen durch Konditionierungen dermaßen verfestigt, daß die
Kranken den Belastungen einer solchen Behandlung nicht standhalten. solange die Abhängigkeit einen
Ausweg aus solchen Belastungen bietet. Oft verheimlichen sie dann die Sucht und führen eine Art
Doppelleben zwischen Therapie und Alltag. Andererseits kann der Verzicht auf das Suchtverhalten
oftmals erst das Ergebnis einer wirkungsvollen Aufarbeitung der Primärkonflikte sein. Dieses Dilemma
kann im stationären Rahmen oft erfolgreicher gehandhabt werden als unter ambulanten Bedingungen
11.3 Autoaggressives Verhalten
Autoaggressives Verhalten, d.h. absichtliche Selbstschädigung, hat im Alltag der psychotherapeutischen
Medizin eine zunehmende Bedeutung. Wegen der Dramatik der damit verbundenen Interaktionen sind
diese Störungen außerordentlich eindrucksvoll. Man kann zwischen offen und heimlich autoaggressivem
Verhalten unterscheiden.
Offene Selbstbeschädigung bei Borderlinesyndromen
am häufigsten als Symptom im Rahmen eines Borderline-Syndroms oder posttraumatischer
Borderlinestörungen auf, wenn die Patienten unter inneren Druck geraten und die damit
verbundenen Spannungen nicht bewältigen können -> Zur Spannungsabfuhr verletzen solche
Patienten sich selbst.
Am häufigsten Schnittwunden an den Unterarmen bei
Keine Verheimlichung der Selbstverletzung, oft werden die Verwundungen anschließend offen
zur Schau getragen
Meistens suchen Betroffene Hilfe und lassen sich angemessen behandeln.
Dieses Verhalten wird zwar oft als parasuizidale Handlung bezeichnet, es ist aber meistens nicht mit
suizidalen Absichten verbunden. Die Patienten berichten glaubhaft, daß sie sich nicht umbringen
wollten, sondern nur Ruhe und Entspannung gesucht hätten und sich tatsächlich anschließend auch
besser fühlten.
Unbewußt scheinen solche Handlungen die "Besetzung" der Haut als Abgrenzungsorgan zu fördern und
dadurch Verschmelzungswünschen und -ängsten entgegenzuwirken. Das geschieht insbesondere,
wenn die Sehnsucht nach anderen Menschen überhand nimmt und die damit verbundene Verzweiflung
nicht verarbeitet werden kann.
Selbstbeschädigungen treten demnach auf, wenn bei Ichschwachen Menschen die Toleranz für
Kränkungen und Trennungen durch regressive Prozesse geschwächt wird.
Im Alltag sind das bevorzugt Kränkungen oder Trennungen in Partnerschaften.
Man beobachtet Selbstbeschädigungen aber auch besonders häufig im Rahmen analytischer
Psychotherapien oder bei Klinikbehandlungen, in denen es im allgemeinen zu stärkeren regressiven
Prozessen kommt. So wirkt die Trennung vom Psychotherapeuten ebenso auslösend für
Selbstbeschädigungen wie Konfrontationen durch Mitpatienten oder durch das Pflegepersonal auf einer
Psychotherapiestation.
Behandlung:
98
-
-
-
Selbstschädigendes Verhalten erfordert in der Borderlinebehandlung besondere
Aufmerksamkeit.
Im Zentrum der analytischen Behandlung: die Erhellung der auslösenden Gefühle und ein
einfühlender, bestätigender Umgang mit den sichtbar werdenden Verletzungen und
Verlassenheitsgefühlen.
Ziel: eine angemessenere Bewältigung der dahinterstehenden Spannungen. Dazu werden
vorausplanend Verhaltensmuster erarbeitet, z.B. wie der Patient sich im Falle überwältigender
Selbstbeschädigungsimpulse verhalten und an wen er sich wenden kann. Im Rahmen einer
Verhaltenstherapie können neben solchen Strategien auch Belohnungs- und
Bestärkungstechniken für günstiges Bewältigungsverhalten eingesetzt werden.
Kritisch kann es sich allerdings auswirken, wenn der Fortgang der Behandlung an die Bedingung
geknüpft wird, daß die Selbstverletzung beherrscht bzw. unterdrückt werden kann.
Heimliche Selbstbeschädigung: Artefizielle Störungen (ICD-1O: F68.1)
Das gemeinsame Merkmal des heimlichen selbstbeschädigenden Verhaltens, zu dem als Sonderform
auch das Münchhausen-Syndrom gehört, ist die glaubhafte Vortäuschung von Erkrankungen, die, z.B.
durch Selbstverletzung, heimlich selbst herbeigeführt werden.
Besonders häufige Selbstverletzungen:
Manipulationen an der Haut: Kratzen, Hautritzen, Zufügen oberflächlicher Schnittwunden,
Verbrennungen, Verätzungen, Verbrühungen, Störung von Wundheilungen durch
Manipulationen, Injektionen von Substanzen unter die Haut mit Abszeßbildungen,
Einnahme oder Injektion von symptombildenden Substanzen, z.B. Allergene bei bekannter
Allergie, herzrhythmusstörende und gerinnungshemmende Medikamente,
Vortäuschung von Schmerzen, insbesondere Bauchschmerzen, und Fieber (durch Manipulation
des Thermometers oder MedIkamente);
im übrigen können Vortäuschungen in allen medizinischen Fachgebieten vorkommen.
 z.T. wird die medizinische Vorgeschichte gefälscht -> durch gleichzeitig bestehende,
tatsächliche Erkrankungen kann die Situation völlig undurchschaubar werden -> Nicht
selten werden dann invasive diagnostische Maßnahmen und sogar Operationen
durchgeführt.
 Auffällig: eine gewisse Gleichgültigkeit vieler der Patienten gegenüber dem
Krankheitsverlauf und den Befunden -> Es entwickeln sich emotional äußerst belastende,
verstrickte Arzt-Patient-Beziehungen. Sie sind durch Verzweiflung, Selbstzweifel,
Verheimlichen, Lügen und daraus entstehende Aggressionen und letztlich Entwertungen
und Behandlungsabbrüche gekennzeichnet -> Ebenso schwierig sind die Beziehungen
zum Pflegepersonal bei Behandlungen in Kliniken.
Vorkommen:
bei Frauen deutlich häufiger vor als bei Männern
Oft sind Angehörige der medizinischen Berufe betroffen (z.B. Krankenschwestern).
Disposition und Psychodynamik
narzißtische Borderline-Persönlichkeiten und posttraumatische Persönlichkeiten überwiegen.
In der Lebensgeschichte findet man eine Häufung realer Traumatisierungen wie schwere
Krankheiten und Alkoholismus in der Familie oder Trennungen und Heimaufenthalte. Besonders
häufig sind aggressiver und sexueller Mißbrauch.
Psychodynamisch:
es besteht eine masochistische Verarbeitung aggressiver und destruktiver Impulse, Affekte und
Phantasien, die nicht verarbeitet werden können und stattdessen gegen das eigene Selbst gerichtet
werden.
Symptomauslösend:
Spannungen und Konflikte im Zusammenhang mit Verlusterlebnissen und Trennungen, Kränkungen
und Enttäuschungen.
99
Diese werden wie eine Wiederholung der traumatisierenden Erfahrungen erlebt. Das zentrale Motiv für
Wut und Aggression ist dabei die Verlassenheit in dem Gefühl, ausgeliefert zu sein, und die damit
drohende Desintegration.
Ähnlich wie bei der offenen Selbstbeschädigung berichten die Patienten, daß sie sich schneiden, um
sich besser zu spüren, und daß sie sich beruhigt und lebendig fühlen, wenn sie sich verletzt haben.
Darin äußert sich die unbewußte Funktion der Selbstschädigung: Sie vermittelt eine Grenz-Erfahrung,
stützt die Selbstkohäsion und schützt vor Verschmelzung. Das zeigt eindrücklich die Identitätsdiffusion
als ein Merkmal der Borderlinepersönlichkeit, d.h., daß diese Patienten keine stabile Vorstellung davon
haben, ein abgegrenzter Mensch zu sein, und das Gefühl für sich selbst verlieren, wenn sie sich
verlassen und bedroht fühlen. Die Selbstverletwng bewirkt dann eine Spaltung des Ichs bzw. des Selbst
in einen handelnden und einen erleidenden Teil, ähnlich wie bei der Hypochondrie und der
Derealisation.
Verlauf
die Manipulationen werden zunehmend dranghaft und lassen sich willensmäßig schließlich nicht mehr
kontrollieren. Sie werden in einem dissoziativen Zustand durchgeführt, so daß die Betroffenen in einer
bestimmten Weise selbst davon überzeugt sind, die vorgetäuschten Krankheiten zu haben. Wenn die
Manipulation aufgedeckt wird, entstehen kritische Situationen: Sie wird vehement bestritten, u.U. wird
mit Suizid gedroht.
Diagnostik
Klassifizierung:
"vorgetäuschte Störungen" (facticious disorders) (DSM-IV) oder "artefizielle Störungen" (ICD-lO)
Entwicklungsdiagnostisch:
alle Strukturebenen betroffen
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Adoleszentenkrisen treten bisweilen passagere,
leichtere autoaggressive Störungen im Sinne von reaktiven Störungen auf. Häufiger handelt es sich
aber, zumindest bei den anhaltenden, zur Chronifizierung neigenden Verläufen, um Patienten mit
Borderline-Strukturen und posttraumatischen Persönlichkeiten, für die dissoziative Zustände und eine
gestörte Impulskontrolle geradezu typisch sind.
In der Vorgeschichte fallt auf, daß die Symptome entweder schon mehrfach und ohne nachhaltigen
Erfolg intensiv untersucht und behandelt wurden oder daß schon vorher einmal Behandlungen wegen
eines sehr unklaren Krankheitszustandes stattgefunden haben oder gegen ärztlichen Rat abgebrochen
wurden. Auffällig ist die große Bereitschaft, sich invasiven Untersuchungen zu unterziehen, ggf. auch
eine Häufung vorangegangener Eingriffe (Narben!). Auffallig ist in diesem Zusammenhang auch eine
manchmal aggressiv fordernde Haltung der Kranken. Wegweisend kann die genaue Beachtung der
Lokalisation von Symptomen sein, z.B. treten induzierte Abszesse in Körperregionen auf, die mit der
Hand erreichbar sind.
Differentialdiagnoe:
Simulation (verschafft einen bewußten Vorteil, kann jederzeit willentlich beendet werden)
offenes selbstschädigendes Verhalten
wahnbedingte Selbstbeschädigungen bei schizophrenen Psychosen.
Münchhausen-Syndrom
Vortäuschung von Krankheitssymptomen wie bei anderen artefiziellen Störungen.
Doktor-Shopping
Pseudologie:
besondere Variante: Syndrom Münchhausen by proxy –>eine andere Person, v.a. ein Kind oder ein
Pflegebedürftiger wird manipuliert, indem z.B. heimlich Medikamente verabreicht werden, die zu
Funktionsstörungen führen und Krankheitszustände vortäuschen.
Behandlungsprobleme bei artefiziellen Störungen
Entscheidend für die Behandlung der heimlichen Selbstbeschädigung ist es, ob es gelingt, sich mit den
Patienten darauf zu einigen, daß sie überhaupt eine Behandlung brauchen.
100
Oft wirkt das Eingeständnis von Heimlichkeit und Täuschung dermaßen beschämend, daß eine
psychotherapeutische Behandlung nicht zustandekommt. Deshalb nützt es nichts, den Patienten nach
der Entdeckung der Täuschungen damit unvorbereitet zu konfrontieren.
Besser: die Entdeckung zunächst nur beiläufig erwähnen und über andere Themen einen Kontakt und
eine Vertrauensbeziehung herstellen -> Man gelangt sonst unweigerlich in ein "kriminalistisches" Klima,
in dem kein Vertrauen entsteht. Stattdessen wird man häufig "zweigleisig" arbeiten müssen, d.h.
konservative medizinische Behandlungen neben den Gesprächen fortzusetzen.
Antidepressive oder niederdosierte neuroleptische Medikation kann zusätzlich entlastend wirken.
Wichtig ist der stützende und verstehende Umgang mit der Schamproblematik. Gelingt es, das
Vertrauen zu gewinnen, ergibt sich die Indikation zur üblichen psychotherapeutischen Behandlung.
11.4 Abweichendes Sexualverhalten
Homosexualität
Homosexualität wird heute nicht mehr als Krankheit betrachtet, sofern eine homosexuelle
Geschlechtsidentität besteht. Man spricht in diesem Sinne auch von Neigungshomosexualität. Sie ist
eine der möglichen Varianten der sexuellen Orientierung. 3 bis 5 Prozent der Erwachsenen haben eine
homosexuelle Sexualpräferenz.
Unterscheidung: homosexuelle Neigung, homosexuelles Verhalten und homosexuelle Lebensweise.
Aus dem Spannungs feld zwischen heterosexueller Norm und homosexueller Orientierung können
Konflikte entstehen, die zu seelischen Störungen disponieren:
Bereits in der Kindheit kann die im allgemeinen heterosexuell orientierte Erziehung bei latent
gespürter homosexueller Neigung unlösbare Identitätskonflikte erzeugen. Sie können zu
neurotischen, speziell zu narzißtischen Störungen disponieren.
Im Zusammenhang mit dem homosexuellen "Coming out", d.h. dem Beginn einer offen
homosexuellen Lebensweise, aber auch in anderen Schwellensituationen des Lebens können
situative Konflikte um die homosexuelle Orientierung auftreten und reaktive Störungen mit
Depressionen und Entfremdungserlebnissen hervorrufen.
Die Geschlechtsorientierung urnfaßt bei allen Menschen ein Spektrum von Möglichkeiten, das beim
einzelnen unterschiedlich breit angelegt ist. Homosexuelles Verhalten kann daher auch bei überwiegend
heterosexueller Geschlechtsidentität vorkommen.
Von der Neigungshomosexualität ist die Konflikt-Homosexualität überwiegend heterosexueller
Menschen abzugrenzen. Sie entsteht aus Konflikten, die zumeist im heterosexuellen Bereich liegen und
durch homosexuelles Verhalten abgewehrt werden. Häufig handelt es sich dabei um Bindungs-,
Hingabe- oder Sexualkonflikte. Sie bewirken, daß die Betroffenen im homosexuellen Akt Anlehnung an
das eigene Geschlecht suchen, um Defizite ihres sexuellen Selbstgefühls aufzufüllen.
Perversionen (Sexuelle Verhaltensstörungen)
Perversionen sind Abweichungen in bezug auf die Objekte oder Handlungen, die zur sexuellen Erregung
und Befriedigung verwendet werden.
Synonyme Bezeichnungen und Abgrenzungen:
Perversionen werden auch als sexuelle Verhaltens störungen, sexuelle Deviationen, Paraphilien (DSMlII) bezeichnet.
ICD-1O: F65 Störungen der Sexualpräferenz.
Differentialdiagnose:
funktionelle Sexualstörungen,
chromosomal begründete Sexualstörungen,
Störungen der sexuellen Identität (ICD-10: F64 Störungen der Geschlechtsidentität):
Transvestitismus, Transsexualismus
101
Wesen und Formen der Perversionen
Perverse Phantasien und Handlungen sind in mehr oder weniger starkem Maße Teil der "normalen"
Sexualität und steigern bei vielen Menschen die Erregung, die sich schließlich im genitalen Akt entläd.
Das Wesen der Perversion als Verhaltensstörung liegt darin, daß die Betroffenen sich hauptsächlich
von Objekten oder Handlungen sexuell erregt fühlen, die üblicherweise in der Sexualität eine
beigeordnete oder auch gar keine Rolle spielen.
Von einer Perversion spricht man nur, wenn der Betroffene darauf angewiesen ist, daß das Objekt der
Perversion vorhanden ist, oder wenn die perverse Handlung nötig ist, um eine sexuelle Befriedigung zu
erreichen. Neuerdings wird der Begriff sogar noch weiter eingeschränkt und als pervers nur noch eine
sexuelle Beziehung bezeichnet, bei der einem anderen eine sexuelle Handlung aufgezwungen wird.
Andere Formen werden daregen als kreative Ausdrucksformen des Sexuellen betrachtet und als
Neosexualität bezeichnet.
Betroffen sind überwiegend Männer. Ein primäres Krankheitsgefühl fehlt im allgemeinen. Perversionen
sind für die Betroffenen nach Abklingen der Erregung oft aber beschämend oder verursachen
Schuldgefühle und werden deshalb verborgen. Bei nicht-perversen sexuellen Akten bestehen bei den
Betroffenen meistens funktionelle Sexualstörungen. Leidensdruck, ggf. auch reaktive Ängste und
Depressionen entste- hen durch die Folgen von Perversionen in der Partnerschaft, durch Ächtung in der
Gesellschaft und ggf. durch Konflikte mit dem Gesetz.
Fetischismus: Sexuelle Erregung durch Fetische wie Kleidung oder Schuhe; wenn die Kleidung des
anderen Geschlechts benutzt wird, um sich zu verkleiden, spricht man von Transvestitismus. Dieser wird
als Perversion bezeichnet, wenn das Verkleiden der sexuellen Erregung dient. Verkleidet sich jemand
aber, um die Erfahrung zu machen, wie er sich in der Rolle des anderen Geschlechtes fühlt, handelt es
sich um eine sexuelle Identitätsstörung.
Pädophilie: Sexuelles Verlangen nach Kindes des anderen oder des eigenen Geschlechts, die die
Pubertät noch nicht erreicht haben. Dabei werden meistens keine manifest sexuellen Handlungen
ausgeführt, sondern die Aktivität begrenzt sich auf das Anschauen oder Streicheln. Von der Pädophilie
ist der sexuelle Mißbrauch von Kindern zu unterscheiden, bei dem es zu manifesten sexuellen
Manipulationen kommt.
Exhibitionismus und Voyeurismus: Exhibitionisten erregen sich, indem sie vor zumeist überraschten
Unbeteiligten ihr Glied herzeigen; es handelt sich also in der Regel um männliches Verhalten. Voyeure
erreichen sexuelle Erregung, indem sie heimlich beobachten, wie andere sich entblößen oder nackt
sind, oder indem sie Zärtlichkeit und Sexualität zwischen anderen beobachten. In beiden Fällen wird
durch gleichzei- tige oder anschließende Masturbation ein Orgasmus erreicht.
Sexueller Sadismus und Masochismus: Sexuelle Erregung wird durch Zufügen oder
Erleiden von Schmerzen, Demütigungen und Erniedrigungen erlangt. Meistens besteht ein
gegenseitiges Einverständnis. Der sadistische und der masochistische Part können in
sadomasochistischen Beziehungen getauscht werden.
Persönlichkeiten
bei allen Arten der Neurosenpathologie vor
Die "Reife" der Persönlichkeit geht parallel zur Integration der Perversion in die Sexualität und
zur Reife und Integration der Objektbeziehungen, in die diese eingebettet ist.
Es besteht ein Kontinuum von perversen Phantasien und Handlungen, die die genitale Sexualität
begleiten, bis hin zu "verselbständigten" Perversionen, die den genitalen Akt völlig ersetzen.
Parallel dazu besteht ein Spektrum von integrierten, reifen Objektbeziehungen einerseits und
sexualisierten Teilobjektbeziehungen andererseits.
Auf der einen Seite des Spektrums steht die Perversion auf höherem (neurotischem)
Strukturniveau. Die Perversion ist hier eine Abwehr sexueller Triebbedürfnisse, die konflikthaft
erlebt werden und deshalb durch Regression verändert werden: Hier steht z.B. Schlagen und
Geschlagenwerden für den aktiven und passiven Modus sexueller Befriedigung. Die Perversion
ist in Beziehungen integriert, sie erscheint nicht übermächtig, läßt auch anderen Formen der
Sexualität Raum. Diese Form der Perversion ist gewissermaßen eine verdeckte Form der
Genitalität.
102
-
Auf der anderen Seite stehen "verselbständigte" perverse Akte bei Borderlinepersönlichkeiten.
Sie dienen dem Ziel, die Integration des Ichs und die Kohärenz des Selbst zu sichern. Dazu
werden prägenitale Objektbeziehungen sexualisiert. Diese Form der Perversion ist eine
verdeckte Form des Sicherheitsbedüifnisses.
Psychodynamik der Perversion auf niederem Strukturniveau
Viele perverse Verhaltensweisen lassen sich als ein Versuch verstehen, durch eine Sexualisierung einer
zumeist sadistischen Objektbeziehung die Kontrolle über den anderen auszuüben und sich auf diese
Weise Sicherheit durch Anwesenheit des anderen zu verschaffen.
Durch die Sexualisierung wird eine enge Verbindung mit dem Partner angestrebt, indem sie in
"geheimnisvolle", lustvolle:, höchst "intime" Praktiken eingebettet wird. So wird z.B. im Arrangement von
Herrschen und Beherrschtwerden die Intensität des Wunsches nach einer innigen, ausschließenden
Beziehung deutlich, im Grunde nach Verschmelzung.
In der Perversion äußert sich die Sexualität zugleich auf eine Weise, die es dem Betroffenen erlaubt,
selbst noch im sexuellen Akt sichere Grenzen aufrechtzuerhalten: Die Individualität des anderen und die
Abhängigkeit von ihm wird verleugnet, denn das Objekt der Perversion, der Fetisch, ist verfügbar, die
perverse Handlung von der gelebten Beziehung unabhängig.
Der Fetisch rückt zudem zwischen das Selbst und den anderen. Beim Voyeurismus wird die Lust
projektiv am beobachteten Paar befriedigt, während das Selbst in Sicherheit bleibt. Im
Sadomasochismus werden "Rollen gespielt", die dem Selbst fremd sind, als sei es gar nicht betroffen.
Im Schmerzerieben, das im allgemeinen ein Oberflächenerleben ist (Schlagen, stechen usw.) und
anderen, auf die Haut bezogenen sexuellen PraktikeQ (z.B. Bekoten) kommt die Grenz-Erfahrung
hinzu. Sie sichert das Gefühl zu existieren und lebendig zu sein.
Beim perversen Akt geht es bei Borderline-Persönlichkeiten also nur vordergründig um sexuelle
Befriedigung. Das eigentliche Ziel der Perversion ist hier die Sicherung der Anwesenheit des anderen
und die Sicherung der Ichintegration und des Selbstgefühls. Sie ist damit ein Selbstheilungsversuch
eines unsicheren, in der Verschmelzung ebenso wie in der Verlassenheit bedrohten Selbst, eine das Ich
und das Selbst schüt- zende Inszenierung.
Behandlung
Perversionen erzeugen selten primär ein Krankheitsgefühl. Damit besteht im allgemeinen keine
Psychotherapieindikation. Gelegentlich werden Psychotherapien durch gerichtliche Auflagen
erzwungen; dafür ist allerdings die Basis recht schmal, wenn die Perversion, was selten ist, nicht leidvoll
erlebt wird. Es kommen dann am ehesten verhaltenstherapeutische Maßnahmen in Betracht, die am
Symptom ansetzen und z.B durch Desensibilisierung Einfluß nehmen. Dabei ist allerdings zu beachten,
daß das perverse Verhalten eine Möglichkeit ist, ein labiles Ich oder bedrohtes Selbstgefühl zu sichern,
so daß bei der Indikationsstellung insbesondere Gefahren wie Suizidalität und psychotische
Dekompensationen berücksichtigt werden müssen.
Unser psychodynamisches Wissen über die Perversionen stammt aus relativ seltenen
psychoanalytischen Langzeitbehandlungen von betroffenen Patienten. Anlaß dazu gibt meistens nicht
die Perversion selbst, sondern die damit verbundene Persönlich- keitsstörnng. Mit hochfrequenten,
langzeitigen Behandlungen läßt sich in solchen Fällen eine Nachreifung der Objektbeziehungen
erreichen, die auch neue Möglichkei- ten der sexuellen Befriedigung eröffnen kann.
11.5 Suizidales Verhalten
Suizidalität bezeichnet die Neigung, sich selbst zu töten, und einen Zustand, der durch
Selbstmordgedanken, -absichten und -versuche gekennzeichnet ist. Sie tritt im Rahmen akuter
Krisensituationen und im Verlauf verschiedener psychischer Erkrankungen auf. In diesem Buch steht die
Suizidalität bei Belastungsreaktionen und neurotischen Störungen im Vordergrund. Suizid [lat.] ist
vollendete Selbsttötung.
103
Synonyme: Suizid, Selbstmord, Selbsttötung gebraucht.
suizidale Handlungen, die nicht zum Tode führen: Selbstmordversuch, Parasuizid, im ärztlichen Jargon:
Tentarnen.
ICD-1O:
X60 Suizidversuch mit Schmerzmitteln;
X61 Suizidversuch mit Psychopharmaka.
Häufigkeit
Jährlich werden in Deutschland mehr als 12.000 Suizide registriert (im früheren Bundesgebiet
gab es bis zur Vereinigung pro Jahr mit 9.600 mehr Selbstmorde, als Menschen bei
Verkehrsunfällen starben (ca. 7.100 Verkehrstote))
Die genaue Anzahl von Suizidversuchen ist sehr schwer zu ermitteln. Man vermutet, daß auf
einen vollzogenen Selbstmord 10 Selbstmordversuche kommen. Dabei steigt der Anteil
vollendeter Selbsttötungen an der Gesamtzahl der Selbsttötungsversuche mit dem Alter deutlich
an: Bei alten Menschen führen Selbstmordhandlungen sehr häufig tatsächlich zum Tod.
Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männem.
Der Altersgipfel der Suizidalität liegt zwischen 15 und 25 Jahren. In dieser Altersgruppe der
relativ jungen Menschen gehört der Suizid zu den häufigsten Todesarten.
eine besonders gefährdete Berufsgruppe sind Ärzte. Die Suizidrate bei Ärzten liegt zwei- bis
dreimal höher als in der Gesamtbevölkerung. Unter den Arzten haben die Psychiater das
höchste Suizidrisiko aller medizinischen Fachrichtungen.
Auftreten und Disposition
insbesondere in Krisen- und Belastungssituationen, bei psychischen und sozialen Konflikten, in
Situationen der Hilflosigkeit, der Hoffnungslosigkeit oder bei Kränkungen auf. Häufig, aber nicht immer,
ist sie ein Symptom im Verlaufe psychischer Erkrankungen.
Am häufigsten tritt Suizidalität als Komplikation von depressiven Neurosen und narzißtischen
Krisen auf.
An zweiter Stelle stehen Belastungsreaktionen. Seltener ist die Suizidalität das Symptom einer
Psychose, meistens einer endogenen Depression; sie ist in diesen Fällen besonders gefährdend.
Beim vollendeten Selbstmord haben die Psychosen große Bedeutung: Über ein Drittel der
Betroffenen leiden an endogenen Depressionen oder – seltener - an Schizophrenie. Ahnlich
groß ist die Gruppe der Suizidenten, bei denen eine neurotische Störung bzw.
Persönlichkeitsstörung zugrundeliegt.
Die übrigen verüben Selbstmord im Zusammenhang mit Belastungsreaktionen oder mit
depressiven Reaktionen im Alter. Echter Bilanzselbstmord in auswegslosen Situationen ohne
psychische Disposition kommt dagegen recht selten vor.
Verlauf der Suizidalität bei Belastungsreaktionen und neurotischen Störungen
Bei neurotischen Störungen und Belastungsreaktionen kündigt sich suizidales Verhalten, zumindest im
Erleben des Betroffenen, im allgemeinen vorher an, meistens sprechen sie auch davon. Gelegentlich
tritt eine Selbstmordhandlung oder ein Suizid "wie aus heiterem Himmel" auf. Meistens handelt es sich
dabei um lange vorbereitete Bilanzselbstmorde oder um Suizide bei Psychosen.
Das suizidale Verhalten beginnt bei diesen Patienten im allgemeinen nach einem überwältigenden
belastenden Ereignis oder einer neurosenspezifischen Auslösesituation. Dabei handelt es sich bei der
überwiegenden Mehrheit um den Verlust wichtiger Menschen oder um schwerwiegende Kränkungen.
Aus Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit und Angst entstehen narzißtische Krisen, in denen
Wut und Aggression erweckt werden. Sie werden schließlich gegen die eigene Person gerichtet und in
der Suizidhandlung abreagiert.
Suizidales Verhalten wird durch suggestive Momente, Identifizierungen und familiäre Haltungen
gebahnt: Filme, Romane, Suizidhandlungen von Idolen und insbesondere von nahestehenden
Menschen fördern Phantasien, sich als Ausweg aus schwierigen Situationen das Leben zu nehmen. In
Familien, in denen Selbstmordhandlungen sich häufen, erscheint die Schwelle erniedrigt, sich selbst
etwas anzutun.
104
Im weiteren Verlauf verdichten sich Suizidphantasien und -absichten zum präsuizidalen Syndrom. Es
besteht aus drei Anteilen:
Einengung: Unter dem Eindruck, keinen Ausweg zu sehen, entsteht eine zunehmende
Notsituation. Die Betroffenen geraten unter Druck, werden verzweifelt, fühlen sich wertlos,
verlieren den Zugang zu anderen Menschen und ihren eigenen Interessen und finden "das
Leben sinnlos";
Autoaggression: Gehemmte Aggression, die häufig aus einer Enttäuschung, einer Verletzung
oder einer Angst resultiert, wird gegen die eigene Person gerichtet;
Selbstmordphantasien: Statt ihre Situation handelnd zu verändern, ziehen die Betroffenen sich in
eine durch (Selbsttötungs-) Phantasien geprägte Scheinwelt zurück und verlieren den Kontakt
zur äußeren Wirklichkeit. Die Idee, nicht mehr existieren zu wollen, geht über in die, sich
umzubringen, die schließlich durch konkrete Phantasien darüber abgelöst wird, wie man sich
töten könnte.
Der eigentlichen Suizidhandlung geht im allgemeinen eine plötzliche und für den Aussenstehenden nicht
leicht nachvollziehbare scheinbare Beruhigung voraus. Was bisweilen wie eine "Lösung" wirkt, erweist
sich durch die dann unvermutet eintretende Selbstmordhandlung als Rückzug von der Welt und vom
Leben und als Zeichen für einen festen Selbstmordentschluß.
Psychodynamik
Das zentrale Thema der Suizidalität sind Aggression und Haß, die durch Enttäuschungen, Verlust und
Kränkungen in den Betroffenen wachgerufen werden. Dabei ist der Selbsthaß, der in der
Suizidhandlung zum Ausdruck kommt, das Ergebnis von Haß auf andere oder von Haß, den andere
gegen einen selbst gerichtet haben. Die Suizidalität ist eine masochistische Verarbeitung von
Schuldgefühlen, die aus dem Haß entstehen. Sie stellt zugleich eine Inszenierung unbewußter
Beziehungs- phantasien dar, die durch das auslösende Ereignis belebt und nun in Handlungen
umgesetzt werden:
Fusionäre Suizidalität ist charakterisiert durch den unbewußten Wunsch nach einer Beziehung,
in der Selbst und Objekt miteinander verschmelzen. Diese Regression in symbiotisches Erleben
der frühesten Lebensphasen enthält unbewußte Phantasien von Flucht aus der erschreckenden
Gegenwart, von friedvollem (Todes-) Schlaf, Aufgehen im Universum, Neubeginn und
Wiedergeburt.
Antifusionäre Suizidalität ist bestimmt von dem unbewußten Bedürfnis, über sich selbst zu
bestimmen und sich zu vergewissern, ein eigenständiger, von (bedrohlichen, enttäuschenden,
kränkenden) anderen getrennter Mensch zu sein und sich vor Verschmelzungsphantasien zu
schützen.
Manipulative Suizidalität verfolgt das Ziel, andere oder die Beziehungen zu ihnen zu verändern:
Im allgemeinen soll eine Trennung oder ein Verlust verhindert oder rückgängig gemacht oder
eine Kränkung gesühnt werden. Damit versuchen die Betroffenen sich Sicherheit zu schaffen.
Hier handelt es sich um Versuche, der Verlassenheits- und Verlustangst entgegenzuwirken.
Resignative Suizidalität enthält die Phantasie, aufgegeben und es nicht wert zu sein, in einer
Beziehung zu anderen aufgehoben zu sein. Unbewußt fühlen die Betroffenen sich überflüssig
und verlassen, ohne jede Möglichkeit, den anderen zu erreichen.
Schuldgefühlsbedingte Suizidalität schließlich hat die Funktion einer Flucht vor dem Gewissen
oder auch vor unbewußter Selbstbestrafung.
Umgang mit Suizidalität
Erkennen der Suizidalität
Eine Schwierigkeit der Diagnostik ist es, Suizidalität überhaupt zu erkennen und das Suizidrisiko
einzuschätzen, da Selbstmordphantasien keineswegs immer offen geäußert werden. Versteckte
Hinweise auf Selbsttötungsabsichten können sich hinter folgenden Außerungen verbergen: "Ich falle
jedem zur Last", "Ich mache das nicht mehr mit", "Meine Lage wird sich nie bessern", "Ich möchte, daß
das alles aufhört", "Die werden schon noch sehen ...", "Mein ganzes Leben ist sinnlos gewesen",
"Manchmal möchte ich nur noch schlafen", "Ich will einfach Ruhe haben" .
Erhöhte Suizidgefahr bei neurotischen Störungen und Belastungsreaktionen
Einengung im Denken, Gefühl absoluter Auswegslosigkeit, Todesphantasien
Gelassenheit bei der Schilderung von Suizidabsichten konkrete Vorbereitungen von
Suizidhandlungen
105
-
ungewöhnliche Ruhe nach anfänglich beunruhigend wirkenden Suizidideen
Beschädigungsträume
Alarmierende Zeichen für eine bevorstehenden Suizidhandlung:
plötzlich eintretende "Beruhigung" und Gelassenheit,
unvermittelter Rückzug oder Kontaktabbruch.
In Psychotherapien äußern sich suizidale Zuspitzungen oft in den Träumen: Die Patienten
träumen von Verletzungen oder Selbstverletzung, von beschädigten Tieren, zerbrochenen
Gegenständen, von Ausgeliefertsein und bedrohlichem Alleinsein.
Wenn konkrete Vorbereitungen zur Suizidhandlung getroffen werden, wenn z.B. Medikamente
gesammelt werden, dann besteht in jedem Falle eine besonders große Selbstmordgefahr, selbst wenn
das Verhalten "demonstrativ" wirkt.
Bei Menschen, die durch einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren belastet sind, besteht nach
klinischer Erfahrung und empirischen Untersuchungen eine besondere Gefahr, daß sie in suizidalen
Krisen gefährliche Suizidhandlungen unternehmen oder erfolgreich Selbstmord begehen: Depressionen
verschiedener Genese, hohes Lebensalter, Vereinsamung, Arbeitslosigkeit, Lebenskrisen, Psychosen,
vorausgegangene Suizidversuche. Außerdem gelten Menschen mit latent selbstgefährdenden
Verhaltensweisen, insbesondere Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabusus, als besonders
suizidgefährdet.
Die Behandlung suizidaler Patienten
Suizidalität ist immer eine Gefährdung für den Betroffenen und erfordert konsequente Maßnahmen. Es
erweist sich als Fehlschluß zu glauben, daß Menschen, die z.B. auf demonstrative Weise mit
Selbstmord "drohen", wahrscheinlich keinen Selbstmordversuch machen.
Die Hilfestellung für selbstmordgefährdete Patienten ist eine Aufgabe, die in erster Linie in den Händen
von Allgemeinärzten, Fachärzten und Psychologen und speziellen Beratungsdiensten liegt.
Erstes und wichtigstes Ziel im Umgang mit suizid gefährdeten Patienten ist es, zu ihnen
möglichst schnell einen guten Kontakt herzustellen,
im zweiten Schritt geht es um die Klärung des Ausmaßes der suizidalen Gefährdung,
im dritten um die erforderlichen Sofortmaßnahmen,
im vierten um die Ursachen derSuizidalität, insbesondere um die mögliche Grunderkrankung
(Krise, Neurose, Psychose),
im fünften um mittelfristige und langfristige Folgemaßnahmen.
In der konkreten Situation stellt sich meistens die Frage, ob eine stationäre Aufnahme zur
psychotherapeutischen Krisenintervention oder in eine (geschlossene) psychiatrische Station
erforderlich ist, um den Patienten vor Selbstschädigungen zu schützen. Die Aufnahme ist nicht nur bei
starker Gefahrdung notwendig, sondern auch in Zweifelsfällen, insbesondere wenn man den Patienten
und seine Reaktionen nicht gut kennt und das Ausmaß der Suizidalität oder die Grunderkrankung
schwer abzuschätzen sind.
Wenn ein guter Kontakt besteht und die Suizidalität für den Patienten beherrschbar er. scheint, reicht
die ambulante Betreuung bzw. Krisenintervention. Wenn es gelingt, den Patienten zu gewinnen und ihn
zu motivieren, seine Angste und Probleme, seine Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung zu schildern,
entsteht meistens schon eine Entlastung und eine tragfahige Beziehung. Die Probleme, die hinter einem
suizidalen Hilferuf stehen, werden auf diese Weise zunächst supportivangegangen. Die vertiefende
Problernklärung ist ein weiterer stabilisierender Schritt. Oft wird diese schwierige Aufgabe erleichtert,
wenn es gelingt, die unmittelbaren Konfliktpartner mit in die Gespräche einzubeziehen. Manchmal
können auch andere Personen, zu denen ein Vertrauens verhältnis besteht, hinzugezogen werden, oder
man kann den Patienten veranlassen, sich an Vertrauenspersonen zu wenden.
In der ambulanten Betreuung von Suizidalen empfiehlt es sich, mit ihnen einen Suizidpakt, z.B. auch
schriftlich, auszuhandeln und zu vereinbaren, daß sie sich innerhalb eines bestimmten, überschaubaren
Zeitraums nicht das Leben nehmen und nach Ablauf dieser Zeit zur Rücksprache kommen, sich im
Notfall melden oder an eine bestimmte Person wenden. Ein solcher Pakt bildet einen schützenden
Rahmen und fördert Selbstverantwortung. Natürlich hat er auch Entlastungsfunktionen für den
106
Therapeuten, was auch nicht verschwiegen werden muß. Das Entscheidende aber ist, daß durch einen
solchen Pakt eine Beziehung etabliert wird, die eine Basis für weitere stützende, konfliktzentrierte und
schließlich psychotherapeutische Interventionen darstellen kann.
In einer tragfahigen Beziehung wird man die Zu- und Abnahme einer suizidalen Gefährdung, jedenfalls
bei nicht-psychotischen Patienten, recht zuverlässig einschätzen können. Eine unverständlich
erscheinende Beruhigung, die nicht mit einer nachvoll- ziehbaren Problembewältigung verbunden ist,
sollte skeptisch stimmen.
Behandlung nach Suizidversuchen
Nach Selbstmordhandlungen erfolgt meistens als erster Schritt eine Aufnahme in eine Klinik zur
medizinischen und chirurgischen Behandlung. Unabhängig von der vermeintlichen Schwere oder
Ernsthaftigkeit einer suizidalen Handlung sollte jeder Patient als psychisch Kranker spezifisch
untersucht und behandelt werden. Optimal scheint sich dabei das Konzept eines psychotherapeutischen
oder psychiatrischen Liaisondienstes zu bewähren.
Die meisten Allgemeinkrankenhäuser verfügen allerdings eher über einen entsprechenden
Konsiliardienst, der hinzugezogen werden muß, solange die Patienten unter dem unmittelbaren
Eindruck ihrer suizidalen Handlung stehen. Dabei sollte die Grunderkrankung diagnostiziert und
verbindliche Schritte in Richtung auf eine angemessene Behandlung eingeleitet werden: Die Verlegung
in eine psychotherapeutische oder psychiatrische Abteilung, die Vereinbarung einer ambulanten
Psychotherapie, sozialpsychiatrische Maßnahmen usw.
Umgang mit Suizidalen und Suizidenten
Suizidalität stets ernst nehmen,
sie klar und offen ansprechen,
den Hilferuf ergründen und benennen, der in der Suizidalität zum Ausdruck kommt,
die Hintergrundsprobleme erkunden und vertiefen,
die gegen andere gerichteten aggressiven Impulse als Ausdruck einer Verzweiflung betrachten
und nicht vorrangig beachten,
die eigene Einstellung zur Selbsttötung reflektieren,
Gegenübertragungen wie Resignation, Allmachtsgefühle, Idealisierungsbedürfnisse und
Gegenhaß beachten
Es ist eine alte und immer wieder bestätigte Erfahrung, daß in der Phase abklingender Labilität ein
nützlicher therapeutischer Kontakt etabliert werden kann, während danach rasch eine starke
Verleugnung der Autoaggression und der Probleme stattfindet, die den suizidalen Hilferuf begründen.
Behandlungsprobleme
Sowohl die Behandlung von Suizidgefährdeten als auch die Nachbehandlung nach Suizidversuchen ist
eine schwierige Aufgabe. Das liegt daran, daß Suizidale und Suizidenten ihre Helfer mit der ganzen
subjektiven Hoffnungslosigkeit ihrer Situation belasten: Die Helfer werden durch die Ubertragung der
Hoffnungslosigkeit und Resignation stark mit der eigenen resignativen Latenz konfrontiert und geraten
dadurch in Konflikt mit persönlichen und beruflichen Idealen. Dieser Konflikt wird durch Betonung der
eigenen Überlegenheit und Stärke abgewehrt. Oft kommt es zu einer ÜbertragungsGegenübertragungs-Kollusion, in der der Arzt vordergründig als großartiger Helfer idealisiert wird, um
spätetnur Um so stärker enttäuschend erlebt zu werden.
Es kommt hinzu, daß man als Behandler von Suizidalen und Suizidenten rasch mit den Grenzen der
eigenen Möglichkeiten konfrontiert wird und einer starken untergründigen Entwertung ausgesetzt ist.
Aus der Aktivierung eigener latenter Depressivität, Idealisierung und Entwertung kann schließlich eine
Empathiestörung entstehen, die den Kontakt zwischen Suizidalen und ihren Behandlern beeinträchtigt:
Es kann ein mangelndes Interesse daran bestehen, die Hintergründe der Suizidalität zu klären
oder sie in ihrem Gewicht und ihrer Bedeutung für den Patienten zu würdigen.
Insbesondere können Trennungsängste übersehen oder verharmlost werden.
107
-
-
Statt die Problernsituation vertiefend zu erkunden und zu bearbeiten, kann die
Verleugnungsabwehr des Patienten ("es war ja gar nicht so gemeint") bestärkt werden, während
Scheinänderungen als echte innere Veränderungen mißverstanden werden.
Auch die Autoaggressivität kann als "gar nicht so gemeint" verniedlicht werden,
oder der Patient kann in uneinfühlsamer Weise damit konfrontiert werden, daß seine
Autoaggression" sich ja eigentlich gegen jemand anderes" richtete - er wolle das nur nicht
zugeben oder wahrhaben.
Um Gefühle wie Haß und Gegenhaß, Macht und Ohnmacht in der Arzt-Patient-Beziehung auszuhalten
und die Betroffenen nicht unbesonnen abzulehnen und den Kontakt zu gefahrden, ist es hilfreich, sich
zu vergegenwärtigen, daß Haß und Ohnmacht-Erlebnisse meistens Grunderfahrungen im Leben der
suizidalen Patienten spiegeln. Das Ziel im Umgang mit suizidalen Patienten besteht darin, diese
Grunderfahrungen anzuerkennen, ohne sich nun selbst zum Opfer der Haßgefühle machen zu lassen
oder diese Patienten zu hassen, weil sie ihre Helfer mit eigenen Gefühlen der Ohnmacht und
Hilflosigkeit konfrontieren.
108
12. Psychosomatosen
Psychosomatosen (chronische seelisch-körperliche Leiden [griech.]) sind organische Erkrankungen mit
faßbaren molphologischen Veränderungen, auf deren Entstehung und/oder Verlauf neurotische
EntWicklungen nachweisbar einen wesentlichen Einfluß haben. Dabei steht die Bildung eines
somatischen Symptomes im Zusammenhang mit einer primären Wiederbelebung unbewußter
emotionaler Mangelzustände oder einer Regression, die durch Konflikte auf allen Ebenen der
Neurosenpathologie ausgelöst werden kann.
Über Psychosomatosen
Häufigkeit: Ca. 2-3% der Bevölkerung leiden an psychosomatischen Organerkrankungen
multifaktorielle Ätiologie: Erbfaktoren, somatische Faktoren (z.B. Entzündungen), psychische Faktoren
und Umweltfaktoren.
psychische Disposition:
v.a. eine neurotische Entwicklung in Betracht.
Das Gewicht der psychischen Teilursachen ist individuell jedoch unterschiedlich groß -> vor jeder
Psychotherapieindikation sorgfältig untersuchen, ob eine neurotische Entwicklung besteht und ob diese
bei der Auslösung der Erkrankung oder eines Rezidivs erkennbar beteiligt ist.
 Entscheidend ist die Frage, welchen Anteil ein seelischer Krankheitsfaktor im Einzelfall
an der Entstehung, am Verlauf und am Heilungsprozeß hat.
Es setzt sich immer mehr die Auffassung durch, daß man psychosömatische Erkrankungen in einem
umfassenden bio-psycho-sozialen Modell betrachten muß.
Traditionell in der Psychosomatik besonders beachtete Organerkrankungen
- Asthma bronchiale
- Essentielle Hypertonie
- Ulcus pepticum
- ventriculi et duodeni (Morbus Basedow)
- Neurodermitis (atopisches Ekzem)
- Rheumatoide Arthritis
- Hyperthyreose
- Colitis ulcerosa
Später kam die Enteritis regionalis (M. Crohn) hinzu
Synonyme Bezeichnungen: psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne.
Die spezifische Wechselwirkung zwischen primären und sekundären seelischen und körperlichen
Krankheitsfaktoren = Somato-Psychosomatosen.
ICD-10: keine eigene Gruppe
 Stattdessen werden die organischen Erkrankungen deskriptiv den entsprechenden
internistischen, dermatologischen usw. Krankheitsgruppen zugeordnet.
 Ätiologisch bedeutsame psychologische Faktoren werden durch den Zusatz F54
gekennzeichnet (z.B. F54, L40 Psoriasis)
12.1 Krankheitsentstehung und Persönlichkeit
Ätiologische Modelle:
psychische Komponente bei der Entstehung der organischen psychosomatischen Erkrankungen:
psychische Spannungszustände fördern somatische Prozesse z.B. entzündlicher, allergischer oder
immunologischer Art, die ihrerseits zu morphologischen Veränderungen führen.
(z.B. ist erwiesen, daß psychosozialer Streß und intrapsychische Konflikte und Belastungen, v.a.
VerlusterIebnissen, die Immunabwehr schwächen und allergische Reaktionen fördern)
Der psychoanalytische Ansatz
109
-
Psychosomatosen entstehen unter dem Einfluß von unbewußten emotionalen Zuständen, auf die
die Betroffenen primär körperlich reagieren.
Auslösend können dabei Konflikte aus allen Bereichen der Neurosenpathologie sein, die eine
starke Regression einleiten.
Das (psycho-)somatische Symptom selbst steht für eine Erfahrung, die nur eine körperliche
Erinnerungsspur und keine seelische Repräsentanz hinterlassen hat.
Psychosomatosen sind Krankheiten mit einer speziellen psychischen Ätiopathogenese, die sich unter
drei Aspekten betrachten läßt:
Psychische Faktoren, die an der Ursache beteiligt sind,
Auslösefaktoren,
Faktoren, die den Verlauf der Erkrankung und den Heilungsprozeß beeinflussen.
Ätiologische Faktoren
das Aussetzen einer effizienten Konfliktverarbeitung.
Das Entstehen von Körpersymptomen sind primär körperliche Zeichen für konflikthafte affektive
Zustände, die im Verlauf der Entwicklung keine seelische Repräsentanz gefunden haben.
Die Reaktion des Körpers stehen also an Stelle einer Erfahrung, für die es keine psychische
Vorstellung (Symbol, Repräsentanz) gibt, sondern nur ein körperliches Zeichen.
Für diese Modellvorstellung benutzen wir die Metapher "körperliches Erinnern". (Allerdings kennt man
die Mechanismen nicht genau, wie dieser psychische Faktor mit somatischen Krankheitsfaktoren
zusammenwirkt und zur Bildung von Organschädigungen führt -> Wahrscheinlich handelt es sich bei
dem Bindeglied um anhaltende körperliche Aktivierungszustände, die auf Dauer Organläsionen
bewirken.)
=> Die körperliche Erinnerung beruht auf einer Entwicklungfixierung im vorsprachlichen bzw.
vorsymbolischen Bereich.
Krankheitsauslösung
Unter dem Einfluß von unlösbaren Konflikten oder extremen psychischen und körperlichen Belastungen
kann eine Ichregression entstehen, bedingt durch die Überlastung der Bewältigungsmechanismen oder
durch Konfliktabwehr -> Durch die Ichregression werden die vorsprachlichen emotionalen
spaimungszustände wiederbelebt, die den organischen Krankheitsprozeß "triggern".
Disposition für solche Regressionen: ausgeprägte emotionale Mangelerlebnisse + wahrscheinlich
ererbte konstitutionelle Faktoren
Auslösend für eine Ichregressionen wirken Konflikte aus allen Bereichen der Neurosenpathologie. Sie
können entweder in Konflikten bestehen, die die neurotische Persönlichkeit labilisieren, oder im Erleben
von seelischen Entbehrungen und Verlusten, die unmittelbar an die disponierenden Mangeleriebnisse
anknüpfen.
Krankheitsverlauf
Die Verarbeitung von Erkrankungen wird von verschiedenen seelischen Faktoren beeinflußt.
Neurotische Konflikte und Einstellungen beeinträchtigen die Krankheitsbewältigung. So kann das
Erleben, ausgeliefert und hilflos zu sein, negativ die auf die Krankheitsbewältigung zurückwirken und
den Krankheitsverlauf maßgeblich mitbestimmen. Ahnlich können sich Angste, Depressionen oder Wut
auswirken. Solche neurotischen Einflüsse auf das Krankheitserleben und -verhalten sind oft der Ansatz
für psychotherapeutische Behandlungen.
Die psychische Disposition zur Psychosomatose: Die psychosomatische Grundstörung
Disposition für psychosomatische Erkrankungen: eine mißlungene frühe Individuationsentwicklung ->
später fördern unbewußte Verlassenheitsängste und daraus entstehende Hilflosigkeit,
Hoffnungslosigkeit und Wut die Entstehung einer somatischen Krankheit fördern. -> Die mißlungene
Individuationsentwicklung führt zu einer Fixierung auf niederem Strukturniveau. Sie bewirkt eine
umfassende Störung des Selbstgefühls, der bjektbeziehungen und des Ichs
= psychosomatische Grundstörung
110
-
-
-
Das gestörte Selbstgefühl äußert sich in der Schwierigkeit, mit Verlassenheit und Trennung
umzugehen. Z.T. ergibt sich daraus ein schwerwiegendes Problem in der Nähe-DistanzRegulierung, d.h. eine schizoide Kontaktstörung, wobei die Betroffenen andere zum Selbstschutz
auf Distanz halten.
Die Objektbeziehungen sind durch eine Objektangewiesenheit geprägt -> v.a. aggressive
Affekte, die bei Kränkungen, Trennungen und Verlusterlebnissen entstehen, können nicht
angemessen verarbeitet werden
Der hauptsächliche Stabilisierungsmechanismus besteht in der Spaltung: Es kommt zur
Aufspaltung von Beziehungen in "gute", d.h. versorgende und schützende, Sicherheit gebende
Aspekte einerseits und "schlechte", schmerzhafte oder sogar feindselige Aspekte andererseits.
Die Ich-Pathologie besteht in einer mehr oder weniger ausgeprägten strukturellen Ichstörung.
Sie äußert sich vor allem in der Schwierigkeit, konflikthafte Gefühlszustände differenziert
wahrzunehmen und zum Ausdruck zu bringen.
Die Ichstörung führt letztlich dazu, daß die Affekte, die durch Nähe-, Trennungs- und
Verlassenheitserlebnisse hervorgerufen werden, körperlich "erinnert" werden.
Die Beeinträchtigung, Gefühle und Konflikte zu erleben, hat zu dem Versuch geführt, die Entstehung
psychosomatischer Organerkrankungen auf eine spezifische Alexithymie ("Seelenblindheit")
zurückzuführen
= ein Mangel, Phantasien und Gefühle zu erkennen und in Worten zum Ausdruck zubringen.
Als Folge kann man bei vielen "psychosomatischen" Patienten ein mechanistisch und unlebendig
wirkendes Denken beobachten.
Allerdings geht man heute nicht mehr davon aus, daß die alexithyme Persönlichkeit spezifisch für
Patienten mit Psychosomatosen ist und nur bei ihnen vorkommt. Ebenso bezweifelt man, daß sie die
notwendige Voraussetzung für die Entstehung einer psychosomatischen Organerkrankung ist.
Die Persönlichkeit bei Psychosomatosen
Je nach der Art der Entwicklung nach der Individuationskrise gibt es später zwei verschiedene Arten von
Persönlichkeiten bei Psychosomatosen:
a) Die psychosomatische Grundstörung tritt offen zutage: neurotische Entwicklung auf niederem
Strukturniveau, die als Borderlinepersönlichkeit, zumeist in der Variante der narzißtischen
Borderlinepersönlichkeit, oder auch als schizoide Persönlichkeit, in Erscheinung tritt. Darin
manifestieren sich in direkter Weise die Spuren der gescheiterten lndividuationsentwicklung.
b) die Grundstörung wird durch eine neurotische Weiterentwicklung nach der
Individuationsentwicklung überformt: man neurotische Entwicklungen auf mittlerem oder auf
höherem Strukturniveau. Die Persönlichkeit hat bei diesen Patienten also eine zweischichtige
Struktur. Die Grundstörung ist bei ihnen in der weiteren Entwicklung durch eine neurotische
Abwehr kompensiert worden. Entwicklungsdynamisch betrachtet, handelt es sich dabei um eine
gelungene Bewältigung der Grundstörung (sog. "progressive" Abwehr). Diese Bewältigung
gewährleistet eine weitgehende Anpassung an die späteren Entwicklungsaufgaben. Die
Grundstörung ist daher oft nicht erkennbar. Erst wenn durch persönlichkeitsspezifische Konflikte
eine massive Regression einsetzt und ein organdestruktiver Prozeß entsteht, wird die
tieferliegende Störung sichtbar. Diese Konstellation wird als eine zweiphasige Abwehr
bezeichnet.
Die Persönlichkeit bei Psychosomatosen
Die psychosomatische Grundstörung
Die neurotische Weiterentwicklung
Niederes Strukturniveau:
mittleres und höheres Strukturniveau
Labiles Selbstgefühl
zumeist
Objektangewiesenheit
- narzißtische Persönlichkeit
Nähe-Distanz-Probleme
- depressive Persönlichkeit
"Alexithymie":
- zwanghafte Persönlichkeit
Körperliches Erinnern
Auslösesituationen
Je nachdem, ob die Grundstörung oder die neurotische Weiterentwicklung die prämorbide
Persönlichkeit bestimmt, gibt es bei der Entstehung von Psychosomatosen zwei grundsätzlich
verschiedene Arten von Auslösesituationen:
111
-
-
Psychosomatosen auf niederem Strukturniveau entstehen bevorzugt in realen oder
phantasierten Verlassenheits- und Trennungssituationen. Darin äußert sich die Dynamik der
Grundstörung, die oben ausführlich erörtert wurde. Diese Situationen bewirken unbewußte
Gefühle starker Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit ("giving up - given up"). Sie werden von Wutund Haßreaktionen, von destruktiven Phantasien und Impulsen begleitet. Zurückweisungen,
Kränkungen, Beziehungsprobleme, Entwicklungsschritte usw. werden von diesen Patienten wie
Verluste von Sicherheit und Geborgenheit erlebt. Das zentrale psychische Moment für die
somatische Dekompensation ist die Mobilisierung verdrängter aggressiver Affekte sowie
destruktiver Phantasien und Impulse, die bei diesen Patienten durch emotionale Mangelzustände
hervorgerufen werden.
Psychosomatosen auf mittlerem und höherem Strukturniveau: Bei Patienten mit zweiphasiger
Abwehr entstehen die körperlichen Symptome, wenn spezifische neurotische oder narzißtische
Konflikte auftreten und die reifere Abwehr nicht standhält und zusammenbricht. Der
Zusammenbruch der Abwehr bewirkt die Ichregression und führt zum Aufbrechen der
tieferliegenden Wunde und zur Aktivierung der Körpererinnerung. Beobachtet man den Verlauf,
dann gelingt es diesen Patienten nur selten, das höhere oder mittlere Struktumiveau spontan
wiederzuerlangen. Die für den Verlauf bestimmenden Themen zentrieren sich stattdessen immer
stärker um die Suche nach Sicherheit, während Brüche und Schwankungen in den Beziehungen
mit Hilflosigkeit, Verlassenheits angst und Wut beantwortet werden und häufig eine bereits
erreichte körperliche Stabilität wieder gefährden.
Symptomwahl und Organwahl
Die Mobilisierung von verdrängten aggressiven Affekten sowie destruktiven Phantasien und Impulsen
durch Verlassenheitserlebnisse und Trennungen ist ein verbreitetes Verhaltensmuster. Es kommt bei
allen Störungen auf Borderlineniveau vor. Es ist also nicht spezifisch für Psychosomatosen. Spezifisch
ist aber die Art der Symptombildung in Form einer morphologischen Veränderung.
Früher wurden die Körpersymptome bei Psychosomatosen metaphorisch gedeutet. So wurde in der
Luftnot und dem damit verbundenen Ringen um Luft (Stridor) beim Asthmatiker ein Schrei nach der
Mutter gesehen. Solche Ansätze gelten heute als zu vereinfachend und sind überholt.
Für die Symptomwahl, d.h. die Symptombildung im Bereich des Körpers, kommen, wie bereits oben
erwähnt, verschiedene Ursachen in Betracht. Vorrangig sind es
eine erbliche somatische Disposition, z.B. beim Ulkus eine angeborene Erhöhung des
Pepsinogen-Spiegels oder bei der Neurodermitis eine angeborene immunovegetative
Dysregulation;
eine erworbene somatische Disposition: Entzündungen, mechanische oder klimatische Reize
usw.;
die psychische Disposition, die oben als psychosomatische Grundstörung dargestellt wurde.
Eine psychologische Bedeutung kann die Organwahl haben, d.h. die Wahl eines bestimmten Organs
als Ort der Symptombildung. Diese Bedeutung beruht, sofern sie besteht, darauf, daß Körperorgane
und Körperfunktionen im Verlauf der Entwicklung eine seelische Repräsentanz erlangen. Wenn das
geschehen ist, können die Organfunktionen auch durch entsprechende symbolische Reize, z.B. durch
Versorgungsphantasien anstelle von Hunger, aktiviert werden. So kann die Symptombildung an der
Magenschleimhaut bei der Ulkuskrankheit durch konflikthaft erlebte passive Versorgungswünsche und
eine Dauerstimulation der Magenperistaltik gebahnt werden.
Daneben erhalten erkrankte Organe durch das Erleben einer Erkrankung sekundär eine psychische
Bedeutung. Sie kann in Kärperphantasien ("mein armer Magen") Niederschlag finden und den
Krankheitsverlauf mitbestimmen.
Psychosomatosen versus somatoforme Störungen
Psychosomatosen unterscheiden sich aufgrund ihrer Ätjopathogenese grundsätzlich von somatoformen
Störungen:
Bei Psychosomatosen sind die Organläsionen durch seelische Zustände mitbedingt, die dadurch
entstehen, daß Konflikte nicht erlebt werden können.
112
-
Bei somatoformen Störungen ist die Körpersymptomatik eine Folge von seelischen Konflikten,
die zunächst als solche erlebt werden, dann aber abgewehrt werden. Dabei gibt es zwei
pathogenetische Entstehungsmodi: Die Konversion und die Somati- sierung.
Verhaltens therapeutische Aspekte
Von der Verhaltensmedizin wird angenommen, daß chronische affektauslösende äußere Reize oder
enterozeptive Reize aus dem Körperinneren an die vegetativen Zentren weitergeleitet werden und über
die Konditionierung autonomer Reaktionen zu Organläsionen führen.
Nachgewiesen ist die Konditionierung psychophysiologischer Reaktionen bei psychosomatischen
Organerkrankungen: z.B. die Konditionierung von Atemnotsanfällen beim Asthma bronchiale. Auch die
Folgen von Streß und Streßbewältigung wurden untersucht. Dabei konnten Kofaktoren der
Krankheitsentstehung herausgearbeitet werden. Streß wirkt z.B. ulkusfördernd, wenn er mit
Handlungsmöglichkeiten verbunden ist, die es erlauben, sich dem Streß zu entziehen, während kein
Ulkus entsteht, wenn er ertragen werden muß. Andererseits wirkt eine passive Auslieferung an den
Streß sich schwerwiegender aus als Versuche, den Streß zu kompensieren. Die Beziehung zwischen
Streß und Organfunktionsstörung einerseits und Entstehung einer Organläsion andererseits ist
allerdings schwer aufklärbar.
Im Zentrum des verhaltenstherapeutischen Ansatzes bei der Betrachtung der Psychosomatosen stehen
aber weniger die Krankheitsursachen als die Krankheitsfolgen, d.h. die krankheitsspezifischen
Belastungen und Bewältigungsaufgaben. Dabei werden kognitiv-emotionale Aspekte (z.B. Angst und
Unsicherheit) von Handlungsaspekten (z.B. Rückzugs- und Vermeidungsverhalten) unterschieden.
Diese Verhaltensweisen können den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen und dazu beitragen, daß
die Erkrankung fortbesteht oder sich sogar verschlechtert.
Allgemeines zur Psychotherapie
Psychotherapie allein ist höchstens in beschwerdefreien Intervallen ausreichend.
Jede Art der Behandlung muß die besondere Objektangewiesenheit der psychosomatisch
Kranken berücksichtigen: Arzt-Patient-Beziehungen haben für die Patienten eine vor allem
stützende Funktion. Deshalb ist es wichtig, in der Behandlung Kontinuität zu gewährleisten,
während wechselnde Beziehungen Angst und Mißtrauen hervorrufen und die Kranken
labilisieren. Deshalb hat die langfristig haltgebende Beziehung besonderes Gewicht.
Kombination von supportiven Behandlungsmaßnahmen mit der somatischen medikamentösen,
physikalischen und ggf. auch operativen Behandlung. Dabei kommt der integrierten
psychosomatischen Behandlung besondere Bedeutung zu: Am besten liegt die somatische und
die psychotherapeutische Behandlung, sofern es sich nicht um explizit analytische Verfahren
handelt, in einer Hand.
In Institutionen sollte ein enges Ineinandergreifen der somatischen und psychologischen
Behandlungsmaßnahmen gewährleistet sein. Schon daraus ergibt sich, daß eine isolierte
Psychotherapie, zumindest in akuten Krankheitsphasen, kontraindiziert ist.
Wie bei allen anderen chronischen Krankheiten sind auch bei der psychosomatischen
Behandlung die Krankheitsfolgen, d.h. die besonderen Bewältigungsaufgaben, die durch die
langfristigen Verläufe entstehen, besonders zu beachten: Die prognostische Unklarheit des
Krankheitsverlaufes, Beeinträchtigungen des Befindens und der Lebensqualität, Abhängigkeit
von Behandlung und Behandlern u.v.a.
Hieraus können sich spezielle Aufgaben für psychotherapeutische Interventionen ergeben, die
auf die Verbesserung der Krankheitsbewältigung abzielen. Aspekte wie die subjektive und
lebensgeschichtliche Bedeutung einer Krankheit, Erwartungsängste bezüglich Verlauf und
zunehmender Beeinträchtigung und die Unterstützung im sozialen Netz sind dabei besonders zu
beachten.
Analytische Psychotherapie
Eine ambulante analytische Psychotherapie kann in den Intervallen zwischen akuten
Krankheitsschüben begonnen werden
einmal angefangen, muß sie natürlich auch fortgeführt werden, wenn ein Patient unter der
Behandlung, vor allem bei Belastungen in seinem Lebensalitag oder durch
Ubertragungsprobleme, somatisch dekompensiert.
113
-
-
-
-
-
auch während der akuten Schübe kann man versuchen, die gerade dann oft offener
erkennbaren und auch dem Patienten leichter zugänglichen Konflikte im Sinne einer "haltenden
Beziehung" unterstützend zu besprechen, um damit die Basis für eine spätere weitergehende
Bearbeitung zu legen.
Wichtiger als die Konfliktaufdeckung ist bei vielen Patienten die Förderung der Wahrnehmung
und Differenzierung ihrer Gefühle und Phantasien. Dieser Aspekt spielt sowohl in der
supportiven als auch in der analytischen Therapie eine bedeutende Rolle.
Bei psychosomatischen Patienten mit deutlich erkennbarer Borderlinestruktur werden meistens
strukturierte konfliktorientierte und im Sinne der Gefühls- und Phantasiewahrnehmung stützende
Behandlungsformen angewandt.
Intensive konfliktaufdeckende Behandlungen kommen bei leichteren Verläufen und bei jenen
Patienten in Frage, bei denen die Neurosenpathologie auf höherem und mittlerem Strukturniveau
im Vordergrund steht (Diagnostik: umschriebene neurotische Konflikte im Zusammenhang mit
der Krankheitsentstehung erkennbar; Behandlungsziel: die Konflikte, die im Verlauf der
Weiterentwicklung im Anschluß an die Grundstörung neurotisch verarbeitet und in der
Auslösesituation wiederbelebt wurden, erhellen und aufzulösen, um die Häufigkeit und Schwere
körperlicher Dekompensationen durch Förderung der Konfliktlösungsmöglichkeiten zu
vermindern; Methodisch: die tiefenpsychologische Psychotherapie, einzeln oder auch in
Gruppen)
Eine frequente analytische LaIlgzeitbehandlung wird bei Patienten mit Psychosomatosen selten
durchgeführt, weil die Arbeit in der Übertragung die Regression forciert und der körperliche
Zustand, aus den oben dargestellten Gründen, dadurch labilisiert werden kann.
Supportive Behandlungsmaßnahmen bei Psychosomatosen
-
Aufbau einer stabilen Objektbeziehung aktiv-stützende Haltung
Besprechung belastender Situationen,
z.B. Vorwegnahme möglicher Enttäuschungen
Anwendung entspannender Verfahren,
z.B. Autogenes Training
Einsatz expressiv-entlastender Verfahren,
z.B. Gestaltungstherapie (Kunsttherapie)
ggf. Aufnahme in eine stationäre Einrichtung
am besten mit integriert-psychosomatischem Behandlungsköpzept
Familientherapie
v.a. bei Kindern mit psychosomatischen Organerkrankungen indiziert.
Verhaltenstherapie
v.a. Methoden der Selbstkontrolle, d.h. die Förderung eines verbesserten Umgangs mit der Krankheit
und der Situation als Kranker. Dabei werden möglichst viele Aspekte des Krankseins und die
Wechselwirkungen zwischen ihnen berücksichtigt. Methodisch wird mehrdimensional vorgegangen.
Dazu einige Beispiele:
Es wird, z.B. durch Information und Aufklärung über die Erkrankungen und ihre Beeinflußbarkeit,
auf die Einstellungen zur Erkrankung Einfluß genommen,
durch Desensibilisierung werden Ängste in bezug auf die Erkrankung angegangen,
Entspannungsübungen dienen der Bewältiigung begleitender Schmerzzustände,
Beratung unterstützt die Compliance bezüglich der medizinischen Maßnahmen,
durch Selbstbeobachtungstraining wird die Wahrnehmung, z.B. von belastenden und
symptomfördernden Verhaltensweisen, verbessert,
Problernlösungs-, Interaktions- und Kommunikationstraining unterstützt die Bewältigung von
psychosozialen Belastungen.
12.2 Häufige Krankheitsbilder
(die wichtigsten Erkrankungen, bei denen besonders häufig psychische Faktoren angetroffen werden)
Asthma bronchiale (ICD-IO: F54, J45)
114
Krankheitserscheinungen
Asthma beruht auf einer intermittierend auftretenden Bronchialobstruktion.
Bei Kindern die häufigste chronische Erkrankung (2%), verliert sich aberbis zur Pubertät in 50%.
klinische Leitsymptome:
Körperlich: Atemnot, verlängertes Expirium, pfeifendes Atemgeräusch (Stridor), Husten, zäher
Auswurf, Tachykardie.
Psychisch: Die Anfalle sind von heftiger Angst begleitet. Später dominiert die Angst vor den
Anfallen.
Langfristige Entwicklung von Folgeerscheinungen: Emphysem, Corpulmonale, respiratorische
Insuffizienz
Krankheitsfaktoren:
verschiedene Faktoren in wechselndem Ausmaß
Psychische Belastungen,
allergische Dispositionen, z.B. Staub-, Pollen-, Nahrungmittel- u.a. Allergien,
entzündliche Prozesse, insbesondere Bronchitis,
neuropathologische Komponenten, z.B. eine Vagotonie,
klimatische Faktoren, z.B. Uberempfindlichkeit gegen feuchtkalte Witterung.
Psychodynamik:
Nähe-Distanz-Konflikt als Folge einer mißlungenen Individuationsentwicklung.
zumeist um schizoide Persönlichkeiten oder narzißtische Persönlichkeit (-> AbhängigkeitsUnabhängigkeits-Konflikt (Autonomiekonflikt)) -> offene oder verdeckte Ablehnung und die damit
verbundene Ungeborgenheit in der frühen Entwicklung -> Zustände, die Erlebnisse von Hilf- und
Hoffnungslosigkeit herbeiführen -> Fixierung der Konflikte macht die bestehenden familiären
Bindungen unauflösbar -> häufig verinnerlichte Bilder: Mutterfigur überprotektiv, dominierend,
willkürlich und zurückweisend, der Vater schwach, uninteressiert und wenig verfügbar
Persönlichkeit:
v.a. starke narzißtische Kränkbarkeit
hochgradig ambivalente Objektangewiesenheit.
Im manifesten Verhalten: schizoide Näheangst, zwanghafte Kontrolliertheit
Auslösend für die Anfälle:
v.a. Verlassenheitserlebnisse, Verluste und Trennungen, die real bestehen oder auch nur
befürchtet werden
das labile Gleichgewicht der Regulatjon von Nähe und Distanz stören -> Kränkungen werden wie
Verlustsituationen phantasiert -> sie rufen Wut hervor, die andere (das Objekt) bedroht ->
zärtlich hingebende Gefühle und unbewußte Ängste vor Zurückweisungen können
symptomauslösend wirken -> Alle diese Situationen rufen "Erinnerungen im Körper" an
traumatisch erlebte Nähe, Getrenntheit oder Zurückweisung hervor.
Diagnostik und Behandlung
bei ca. 1/3 der Asthmakranken deutlich erkennbare psychische Faktoren als Auslöser und im
Krankheitsverlauf
Arzt-Patient-Beziehung: Angst vor Nähe und Überfürsorglichkeit und Zurückweisung muß
beachtet werden; Trennungssituationen (Urlaub, Klinikentlassung) müssen sorgfältig und
frühzeitig vorbereitet werden
Therapie:
zusätzlich zu internistischer und physikalischer Therapie
Bei Kindern: häufig ein familienneurotisches Umfeld vorhanden -> Familientherapie erforderlich.
analytische Psychotherapie: wenn die damit verbundene Nähe ausgehalten werden kann; Ziel:
Bearbeitung der Nähe-Distanz-Probleme; meistens als niederfrequente Einzelbehandlung
Verhaltenstherapie: systematische Desensilibisierung bzw. Dekonditionierung des
Asthmaverhaltens (z.B. durch Verminderung der Beachtung des Anfalls); krankheitsorientierte
Gruppen zur emotionalen Entlastung durchgeführt; Einfluß auf die Medikamenteneinnahme
115
-
Basistherapie: Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Entspannungstraining nach
Jakobson)
Ulcus ventriculi et duodeni (ICD-IO: F54, K25; F54, K26)
Krankheitserscheinungen
Geschwürbildungen der Magen- bzw. Darmschleirnhaut
Magenulzera sind dreimal häufiger als Darmulzera.
Leitsymptom:
krampfartige oder drückende Schmerzen im Epigastrium
häufig periodisch oder rezidivierend, v.a. nachts und im nüchternen Zustand.
Magenulkus: Schmerz sofort nach der Nahrungsaufnahme; Duodenalulkus: Spätschmerz;
Zusätzlich kann Aufstoßen, Erbrechen und Inappetenz bestehen.
Komplikationen: akute oder chronische Blutungen (25%), Perforationen, narbige Stenosen sowie
eine maligne Entartung.
Psychisch: gelegentlich Depressionen
Epidemiologie
Jeder Zehnte erkrankt mindestens einmal in seinem Leben an einem peptischen Ulkus.
Männer dreimal häufiger betroffen als Frauen
Im jüngeren Alter überwiegen Männer mit Duodenalulzera und Hyperazidität
Ulkusbeschwerden gehäuft im Frühjahr und im Herbst auf.
Ulkuserkrankungen häufen sich in sozialen Krisenzeiten.
Krankheitsfaktoren
Basis der Krankheitsentstehung: aggressive, schädigende pathophysiologische Mechanismen:
Hypersekretion und eine spastisch bedingte durchblutungsstörung, die die Widerstandskraft der MagenDarm-Schleirnhaut schwächen und die Entstehung der Organläsionen bedingen.
Beim Großteil der Patienten kommt eine Infektion mit dem Erreger Helicobacter pylori hinzu.
Auf diese Prozesse hat die krankheitstypische Regression ("körperliches Erinnern") einen fördernden
Einfluß.
Psychodynamisch bestehen vor allem Konflikte zwischen verdrängten oral-rezeptiven Geborgenheitsund Abhängigkeitswünschen ("Gefüttertwerden") und dem (bewußten) Kampf um Unabhängigkeit und
Erfolg. Feindselige Aggressionen und Wut aus Enttäuschung und Frustration, aber auch Neid
beherrschen das unbewußte Erleben.
Persönlichkeit:
Disposition zur somatischen Symptombildung: mißlungene frühe Interaktionen mit offener
Ablehnung oder unberechenbarem Wechsel zwischen Zurückweisung und Überfürsorglichkeit.
die Folgen der daraus resultierenden psychosomatischen Grundstörung treten hier auf niederem
Strukturniveau als Phantasie- und Gefühlsferne unmittelbar in Erscheinung.
Je nach der Art der Weiterentwicklung beherrschen bei anderen Ulkuspatienten spätere
Konflikte und Bewältigungsstrategien die manifeste Persönlichkeit, so daß kein einheitlicher
Persönlichkeitstyp besteht.
Im Verhalten imponiert neben dem erwähnten Grundstörungs-Typ
ein passiver Typ: Er lebt "Versorgungswünsche", Hilflosigkeit und Aggressionshemmung offen
aus und neigt zur AnkIammerung;
ein aktiver Typ: Bei ihm werden die unbewußten Geborgenheitswünsche durch
Reaktionsbildungen wie Ehrgeiz und zwanghafte Selbstkontrolle überdeckt.
Daneben gibt es einen überangepaßten Typ, der durch Vorwegnahme der Forderun- gen
Spannungen vermeidet und scheinbare Harmonie schafft.
typische Auslösesituation:
die für diese Typen spezifische Konflikte
oft Trennungen und Verlust von Geborgenheit oder Anerkennung (z.B. Arbeitsplatzverlust,
Migration bei Gastarbeitern), oft auch Zunahme von Verantwortung und Reifungsanforderungen
-> Damit verbunden oft Ängste, zu versagen und abgelehnt zu werden, oder Ängste, den
116
anderen durch die phantasierte Abwendung zu verletzen. Auch Kränkungen, z.B. Zurücksetzung
gegenüber Konkurrenten, die wie eine Abwendung des anderen erlebt wird, erscheinen häufig
symptomauslösend.
Diagnostik und Behandlung
Die überangepaßten Ulkuspatienten sind ein Prototyp des "bequemen" Patienten.
Therapeutisch empfiehlt es sich unter Kenntnis dieses Hintergrundes,
den aktiven Typ nicht zu sehr einzuengen: "Empfehlung" statt "Verordnung",
beim passiven Typ die Versorgungswünsche z.B. durch symbolische Präsenz des Arztes ("DiätSchema") nur indirekt zu erfüllen, jedoch der Regressionsneigung (Krankschreibung,
Klinikeinweisung) außerhalb des akuten Stadiums nicht nachzugeben, ohne die
dahinterliegenden Konflikte zu thematisieren,
beim überangepaßten Typ die Neigung der Patienten, ja nicht auffallen und belasten zu wollen,
nicht als willkommene Entlastung zu fördern oder gar als konstruktive Kooperation
mißzuverstehen.
Neben der medikamentösen Prophylaxe mit H2-Blockern sowie antibiotischer Helicobacter-pyloriTherapie kommen - insbesondere bei häufigen Rezidiven mit erkennbarer psychosomatischer
Komponente - folgende Ansätze der Psychotherapie in Frage:
Alle Formen der analytischen Psychotherapie: Die Indikation richtet sich nach der Persönlichkeit
und dem Strukturniveau. Man kann dabei nicht voraussetzen, daß behandlungsbereite Patienten
anfangs auch bereits einen Zugang zu Hintergrundsproblemen haben; ein Gespür für Konflikte
und Angste zu erlangen, ist bei fast allen Ulkuspatienten, insbesondere beim Grundstörungstyp,
bereits ein Therapieziel. Die Unterstützung des Wahrnehmungs- und
Differenzierungsvermögens für Gefühle und Phantasien ist daher ein wichtiger methodischer
Aspekt in der Behandlung.
Entspannungsveifahren: Autogenes Training.
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen: Beeinflussung der Risikofaktoren Nikotin- und
Alkoholabusus. Biofeedback zur Verbesserung der Selbstregulation der Magenmotilität und azidität befindet sich noch im experimentellen Stadium
Colitis ulcerosa (ICD-IO: F54, K51)
Krankheitserscheinungen
eine relativ häufige entzündliche Darmerkrankung, familiär gehäuft und meistens im jungen
Erwachsenenalter, gelegentlich aber auch im Alter.
befällt zuerst den Rektosigmoidbereich, geht dann auf den gesamten Enddarm über, seltener
auch auf den absteigenden Dickdarm, in besonders schweren Fällen sogar auf gesamten
Dickdarm. Sie ist gekennzeichnet durch
-
 krampfartige Bauchschmerzen (Tenesmen),
 blutige, schleimige Durchfälle, die chronisch-rezidivierend auftreten,
 starkes allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Anämie und Gewichtsverlust.
 Psychisch bestehen gelegentlich Depressionen.
eine schwere, bisweilen lebensbedrohliche Erkrankung
Komplikation: akut massive Blutungen; Im Rahmen einer toxischen Colitis Durchbruch der
Darmwand mit Peritonitis oder Ausbildung eines toxischen Megakolons kommen.
Erhöhtes Risiko eines Dickdarmkarzinom
Gleichzeitig besteht oft ein Erythema nodosum, eine Arthritis, Iridozyklitis, sklerosierende
Cholangitis u.a.
Kolitiker scheinen auch besonders gefährdet zu sein, an einer Schizophrenie zu erkranken.
Krankheitsfaktoren
komplex und teilweise noch unklar; Erbliche Faktoren, v.a. Autoimmunprozesse, Infektionen, als
.Teilursachen diskutiert; Psychische Krankheitsfaktoren sind für den Verlauf mitbestimmend
lebensgeschichtliche psychische Disposition:
117
besteht in frühen Erlebnissen von Ablehnung und Zurückweisung -> Dabei ist die Ablehnung oft durch
eine "erdrückende" Uberfürsorglichkeit verdeckt -> besondere Bedeutung haben hohe Anforderungen,
denen diese Kranken als Kinder ausgesetzt sind und die sie übernehmen, so daß sie sich später
beständig selbst überfordern. => als Folge dieser Erfahrungen ein labiles Selbstgefühl mit starker
Abhängigkeit von der Realpräsenz anderer Menschen, die sie bemuttern, und Verleugnung der dabei
aufkommenden Enttäuschungen und Aggressionen -> Die Objektbeziehungen dienen der narzißtischen
Stabilisierung und sind leicht verwundbar.
Die manifeste Persönlichkeit ist nicht einheitlich.
oft narzißtische und schizoide Borderlinezüge
oft auch zwanghaft wirkendes Verhalten (im Sinne der neurotischen Weiterentwicklung der
Grundstörung)
typische Auslösesituationen:
bei Patienten auf Borderlineniveau: Trennungs- und Verlassenheitserlebnisse -> sie werden als
Zurückweisungen und Kränkungen erlebt und bedeuten zugleich Verlust der Sicherheit -> Es
entstehen Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und ohnmächtiger Zorn -> Die aggressiven Impulse
werden gegen die eigene Person gerichtet, um den anderen, von dem die Betroffenen sich
existentiell abhängig fühlen, zu schonen -> . Das Selbst wird dabei mit dem eigenen Körper
gleichgesetzt, wobei der Modus des somatischen Erinnerns, d.h. der Umsetzung von Affekten in
Körperläsionen unklar ist.
Bei Patienten mit höherstrukturierten, insbesondere zwanghaften Persönlichkeiten: Dominanzund Unterwerfungskonflikte, durch welche regressive Prozesse eingeleitet werden
Diagnostik und Behandlung
Wünsche nach Realpräsenz und ausgeprägte Verletzbarkeit durch reale oder vermeintliche
Zurückweisungen belasten die Arzt-Patient-Beziehung und lösen beim Behandler
Distanzierungsbedürfnisse oder Überforderungsgefühle aus, die den langfristigen Umgang mit
den Patienten belasten.
Internistisch werden vor allem Azulfidine und Kortison eingesetzt. Therapeutisch muß der
betroffene Darmabschnitt insbesondere bei Darmwanddurchbruch und schwerer Blutung
operativ entfernt werden.
Psychotherapie: psychodynamisch oder verhaltenstherapeutisch fundierte supportive
Maßnahmen, die die Krankheitsbewältigung unterstützen.
Kombination von internistischen Maßnahmen mit supportiver Psychotherapie ist bezüglich
Schwere und Häufigkeit der Schübe und Vermeidung von Operationen einer rein medikamentösinternistischen Therapie deutlich überlegen.
Analytische Psychotherapie:
Indikation bei weniger kranken Colitispatienten des mittleren und höheren Strukturniveaus
im allgemeinen wird im beschwerdearmen Intervall begonnen
Ziel: Verminderung der narzißtischen Verletzlichkeit und die Verminderung der Brisanz der
Konflikte, die in der Symptomauslösung zum Tragen gekommen sind -> der Krankheitsverlauf
wird gemildert und die Häufigkeit und Schwere der Schübe vermindert.
Enteritis regionalis (Morbus Crohn) (ICD-IO: F54, K50)
Krankheitserscheinungen
Der Morbus Crohn ist eine chronische, segmentale Entzündung, die vorwiegend im jüngeren
Erwachsenenalter auftritt und, nach epidemiologischen Befunden, in den letzten Jahrzehnten an
Häufigkeit zunimmt. Sie kann den gesamten Verdauungstrakt, also auch Magen und Speiseröhre
betreffen. Am häufigsten werden das terminale Ileum (Ileitis terminalis) und das Kolon befallen. Die
Krankheit kann durch extraintestinale Manifestationen (wie bei Colitis ulcerosa) und durch
Malabsorption, Stenosen und Fistelbildung kompliziert sein. Die Leitsymptome sind:
-
Abdominal: Bauchschmerzen, oft ähnlich wie bei einer akuten Appendizitis, Durchfälle, z. T. auch
blutige Stühle; bei Lokalisation im Dünndarm bestehen Absorbtionsstörungen.
Allgemeines Krankheitsgefühl, Gewichtabnahme und Fieber.
Begleitende extraintestitinale Krankheitserscheinungen wie bei der Colitis ulcerosa.
118
-
Auffällig ist die Häufung psychischer Störungen und Symptome: Ängste, Depressionen,
Suchterkrankungen, Borderlinesyndrome.
Krankheitsfaktoren
Die Krankheitsursachen sind noch nicht aufgeklärt.
Wahrscheinlich besteht auch hier eine gewisse erbliche somatische Disposition. Über vermutete
immunologische Fehlsteuerungen oder auch Infektionen als Krankheitsursachen ist wenig bekannt.
Psychosomatische Faktoren sind nicht regelhaft nachgewiesen, spielen in Einzelfällen aber eine
entscheidende Rolle. Die Unterschiede zur Colitis ulcerosa sind - wenn überhaupt - nicht sehr deutlich.
Im Zentrum der Psycbodynamik stehen unbewußt stark ambivalent erlebte Abhängigkeitsbeziehungen,
die von Ablehnung und/oder individuationshemmender Überfürsorglichkeit bestimmt sind. Die
Ambivalenz ist oft von starken Schuldgefühlen begleitet, die im Zusammenhang mit
Verselbständigkeitswünschen aufkommen. Die Abwehr von Abhängigkeitskonflikten äußert sich in einer
pseudo-unabhängigen Persönlichkeit, einer Variante der narzißtischen Persönlichkeit: Es besteht ein
betont lockeres Auftreten mit starker Tendenz zu Verleugnung und Abspaltung von Gefühlen. Diese
Verleugnung wirkt sich auch als eine Tendenz zum Bagatellisieren auf das Krankheitsverhalten aus.
Auslösend für die Krankheitsschübe sind drohende oder reale Trennungen.
Behandlung
Die Arzt-Patient-Beziehung gestaltet sich noch schwieriger als bei Colitiskranken: Die Ambivalenz von
anklammerndem Verhalten und Distanzierung, die eine Folge der Pseudounabhängigkeit dieser
Patienten ist, ist schwer zu handhaben. Therapeutisch und prognostisch gelten dieselben Grundsätze
wie bei der Colitis ulcerosa.
Neurodermitis (Atopischesoder endogenes Ekzem) (ICD-IO: F54, L2Q)
Krankheitserscheinungen
Die Neurodermitis ist eine schubweise verlaufende, stark juckende Hautentzündung.
Somatisch bestehen chronisch oder rezidivierend auftretende, stark juckende, rötliche, papulöse
Effloreszenzen. Sie neigen zur Lichenifizierung. Durch Kratzen entstehen
Sekundäreffloreszenzen. Die typische Lokalisationen sind die Gelenkbeugen, Gesicht und Hals.
Gleichzeitig bestehen oft andere atopische Erkrankungen: Rhinitis allergica, Asthma bronchiale.
Beim Kleinkind kommt außerdem der Milchschorf als entzündliche Schuppung am behaarten
Kopf und auf den Wangen vor.
Psychisch sind vor allem die akuten Krankheitsphasen von intensiven Depressionen und
Gefühlen der Hoffnungslosigkeit, von Selbstmitleid und Aggressivität begleitet. Juckreiz führt zu
Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Die Kranken schämen sich wegen der Kratzläsionen und
Narben. Sie ziehen sich zurück und beginnen, den Kontakt zu anderen zu vermeiden.
Auftreten und Krankheitsverlauf
Auftreten: als Ekzem und Milchschorf in der Regel bereits im Säuglingsalter
Häufigkeit: ca. 5% aller Kinder
Ersterkrankungen: meist in den ersten fünf Lebensjahren, während der Pubertät oft Remissionen.
Die Symptome verschwinden in 80% spontan bis zum 20. Lebensjahr.
Rezidive treten häufig in Schwellensituationen auf, besonders zu Beginn des Erwachsenenalters (z.B.
Partnerbindung), Neurodermitis kann aber auch erst im Erwachsenenalter beginnen.
Krankheitsfaktoren
Die somatische Krankheitsdisposition besteht in
einer eindeutigen erblichen
einer immunologischen (zeigt sich in einer Übererregbarkeit der sympathisch innervierten
Hautfunktionen, in einer erhöhten Histaminfreisetzung und einer vermehrten IgE-Produktion.
Diese beruht möglicherweise auf einem Kontrolldefekt der Suppressorzellen oder einzelner
Untergruppen von T-Lymphozyten. Physikalische Einflüsse (z.B. Wärme, Wolle, Druck) und
Infektionen fördern die Symptomentstehung)
einer allergischen
und einer psychosomatischen Disposition (Verknüpfung von Haut und Objektbeziehung ist durch
die Bedeutung der Haut als "Kontaktorgan" vorgegeben. Sie wird in der frühen Mutter-Kind-
119
Beziehung durch körpernahe, coenästhetische Empfindungen, v.a. durch Wärme, Berührung
und das Gehaltenwerden vermittelt. In der Individuationsentwicklung gewinnt die Haut aber auch
die Funktion der Abgrenzung, des Schutzes und der Wahrung der körperlichen Integrität. Sie
vermittelt die Wahrnehmung spezifischer Stimulationen. Störungen der Mutter-Kind-Beziehung,
z.B. durch besondere Gereiztheit der Mutter, können als Ablehnung erlebt werden und sich als
Erleben an der Haut vermitteln. Daraus kann die Disposition entstehen, später zu regredieren
und psychische Spannungen, z.B. Zurückweisungen, als "Körpererinnerung" an der Haut zu
erleben)
Beziehung der Mütter zu den Kindern:
im allgemeinen schwierig, weil die Mütter sich durch das Aussehen ihrer Kinder und das
andauernde Kratzen belastet fühlen, Berührungen scheuen und zunehmend gereizt reagieren.
Durch die notwendige intensive Körperpflege erhalten die Kinder aber auch besondere
Aufmerksamkeit und taktile Stimulierung.
oft starkes Schwanken zwischen Zuwendung und Distanzierung -> es entsteht eine hohe
psychische Empfindlichkeit in der Regulierung von Nähe und Distanz, von Hingabewünschen
und Empfindlichkeit für Ablehnungen und Trennungen. Sie führt zu Kontaktstörungen und ist der
Kern der leicht verwundbaren, schizoiden Persönlichkeit vieler Neurodermitispatienten. Oft ist die
Kontaktstörung hinter einer hysterischen oder zwangsneurotischen Abwehrfassade verborgen.
Auslösesituationen für Neurodermitisschübe:
häufig körperliche, z.B. auch sexuelle Annäherungen oder Distanzierungen.
Annäherung ist dabei unbewußt mit der Angst verbunden, Schutz und Abgegrenztheit zu verlieren.
Daraus entsteht eine Bedrohung des Selbst; Distanzierung führt dagegen zur Angst vor Verlassenheit.
Darüber hinaus sind Lebensveränderungen, z.B. im Zusammenhang mit Beziehungsabbrüchen, Krisen
in der Elternehe, Wohnortwechsel, Studienbeginn usw. symptomauslösend. Man kann annehmen, daß
durch diese Situationen unbewußt Gefühle von Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit hervorgerufen
werden, die den Prozeß der Regression einleiten und die Symp!ombildung triggern.
Die Verhaltenstherapie legt das Gewicht auf die Bedingungsanalyse der auslösenden Stimuli, die einen
Circulus vitiosus von Juckreiz und Kratzen auslösen.
Diagnostik und Behandlung
Die Diagnose wird aufgrund der Hautsymptome und des klinischen Verlaufes gestellt. Im
Untersuchungsgespräch erkennt man oft emotionale Faktoren, die mit der Symptomentstehung im
Zusammenhang stehen. Es sind insbesondere Kontaktprobleme zum Zeitpunkt der
Krankheitsentstehung. In der Regel stehen die Patienten psychosomatischen Zusammenhängen aber
reserviert gegenüber, so daß diese erst angesprochen werden können, wenn eine sichere Beziehung
entstanden ist.
Die Arzt-Patient-Beziehung ist gekennzeichnet von Nähebedürfnissen einerseits und von Kontaktangst
andererseits. Da die Arzt-Patient-Beziehung per se ein Kontaktangebot ist, gefährdet sie die als
notwendig erlebte Distanz. Um sie dennoch aufrecht zu erhalten, verhalten die Kranken sich oft
feindselig. Dieses Verhalten ist für den Arzt belastend und kann leichter ertragen werden, wenn man
dahinter den Nähe-Distanz-Konflikt erkennt. Zur Klärung der eigenen, auf Dauer meist ablehnenden
Gegenübertragungsreaktionen kann die Teilnahme an einer Balint-Gruppe nützlich sein.
Dermatologisch steht die lokale Behandlung mit Externa und zeitweise die Kortisonbehandlung im
Vordergrund, daneben die Bekämpfung des Juckreizes mit Antihistaminika sowie Klimabehandlungen.
Einer Psychotherapie steht der größere Teil der Patienten skeptisch gegenüber: Die Reflektion ihrer
inneren Erlebnisse ist ihnen fremd. Sie suchen beim Psychotherapeuten höchstens Anleitung und
Führung.
Indiziert sind neben supportiver Psychotherapie auch Entspannungsverfahren: Autogenes Training oder
Progressive Relaxation.
Die Indikation zur analytischen Psychotherapie:
bei Patienten, die im Verlaufe einiger klärender und diagnostischer Gespräche an die Wahrnehmung
innerer Konflikte herangeführt werden können und die eine Bereitschaft entwickeln, sich in einen Prozeß
der inneren Auseinandersetzung mit sich selbst zu begeben.
120
In einer analytischen Psychotherapie werden insbesondere die Probleme der Nähe sowie die Dynamik
der selbstschützenden Feindseligkeit durchgearbeitet.
verhaltensmedizinische Maßnahmen zur Reduktion des Kratzens:
systematische Selbstbeobachtung und operante Methoden, bei denen Vermeidung von Kratzen
belohnt und alternative Verhaltensweisen erlernt werden
durch Biofeedback geförderte Selbstentspannung
Training sozialer Kompetenz und Kommunikation mit dem Ziel, spannungsauslösende
Belastungen, die im Kratzen abreagiert werden, abzubauen.
Bei angemessener Indikation bewirken die psychotherapeutischen Maßnahmen eine Verbesserung der
Behandlungsergebnisse und stabilere Remissionen und kürzere Schübe sowie einen geringeren Bedarf
an Kortikosteroiden als Behandlungen ohne Psychotherapie: Eine mit analytischer Psychotherapie
kombinierte dermatologische Behandlung hat 45% Besserungsraten, während dermatologische
Behandlungen allein nur bei 15% der Neurodermitispatienten stabile Besserungen bringen.
Eine Heilung der körperlichen Disposition kann nicht erreicht werden.
Rheumatoide Arthritis (Chronische Polyarthritis)
Krankheitserscheinungen
Autoimmunerkrankung, die durch chronische Gelenkschmerzen gekennzeichnet ist.
Es bestehen symmetrisch auftretende Entzündung der Finger-, Hand-, Zehen- und Sprunggelenke.
Frauen, vor allem im höheren Lebensalter, sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die
Leitsymptome:
Bewegungs- und Druckschmerz, Schwellung und Rötung der Gelenke, evtl. auch Ergußbildung,
sowie fortschreitende Bewegungseinschränkung mit Morgensteifigkeit, Deformation und
Versteifung der Gelenke,
unspezifische Allgemeinerscheinungen: Schwäche, Müdigkeit, Erhöhung der Körpertemperatur
und Appetitlosigkeit,
Depressionen,
systemische Komplikationen durch Beteiligung der Lunge, des Herzens und der Augen.
Krankheitsfaktoren
Die Basis der Erkrankung sind Autoimmunprozesse, die die Entzündungen hervor rufen. Diese können
durch psychische Krankheitsfaktoren beeinflußt werden: Häufig trifft der Beginn der Krankheit oder ein
Schub mit belastend erlebten Einschränkungen motorischer Bedürfnisse (z.B. ein Sportverbot nach
Verletzungen) zusammen.
Dieser Symptombeginn korrespondiert oft damit, daß die Kranken in ihrer Entwicklung starke
motorische Kontrolle erfahren haben, so daß ihre Bereitschaft gehemmt ist, emotionale Spannungen
muskulär abzuführen.
Häufig stehen am Symptombeginn aber auch Beziehungskrisen, in denen die Betroffenen sich starken
aggressiven Impulsen ausgesetzt fühlen.
psychodynamischer Hintergrund:
Konflikt zwischen aggressiven Regungen und dem Bedürfnis, das "Objekt" vor der eigenen Aggression
zu schützen. Dahinter steht häufig ein ungelöster Autonomiekonflikt, in andern Fällen aber auch ein
zwangsneurotisch verarbeiteter Macht- und Unterwerfungs-Konflikt.
Die manifeste Persönlichkeit:
Geprägt durch das chronische SchmerzerIeben, ein Teil der Patienten erlebt schon bei geringer
Gelenkveränderung intensive Schmerzen und darunter leidet, ein anderer Teil fühlt sich jedoch bei
zunehmenden Schmerzen subjektiv entlastet = zwei Formen der masochistischen Verarbeitung von
Schuldgefühlen im Zusammenhang mit der Aggressionsproblematik dieser Patienten: Die einen spüren
gleichsam den Schuldschmerz, die anderen fühlen sich durch die "Bestrafung" subjektiv entlastet.
Insofern besteht eine Verwandschaft zur Persönlichkeit bei psychogenen Schmerzen.
Dem entsprechen auch die Persönlichkeitsstrukturen:
121
-
Zwanghafte Patienten entwickeln Perfektionismus und Unterwürfigkeit als Kontrolle ihrer
Aggressionen gegen andere,
depressive und narzißtische Patienten haben mit Verzichtsbereitschaft und
Selbstaufopferungeine typisch masochistische GrundeinsteIlung; daneben besteht bei ihnen oft
auch eine verdeckte Herrschsucht, mit der sie sich die Zuwendung und Anwesen- heit anderer
sichern wollen.
Diagnostik und Behandlung
In der Arzt-Patient-Beziehung sind diese Patienten emotional schwer erreichbar. Da sie Konflikten
ausweichen, sich einerseits unterwürfig geben, andererseits die untergründige Aggression im Kontakt
spürbar wird, besteht die Gefahr, sich als Arzt frustriert zurückzuziehen.
Therapeutisch empfiehlt sich eine psychosomatische Behandlung, wie s.o. skizziert wurde.
Medikamente (Schmerz- und Rheumamittel), physikalische Therapie u.a. werden dabei mit
psychotherapeutischen Interventionen verknüpft. Wichtig ist die Herstellung einer tragfähigen
Beziehung, in der der Patient es wagen kann, Forderungen zu stellen, offen aggressiv zu sein und Hilfe
anzunehmen.
In frühen Krankheitsstadien sollte der Versuch gemacht werden, durch tiefenpsychologische
Psychotherapie auslösende Ursachen und psychosoziale Probleme konfliktzentriert zu bearbeiten. Im
übrigen liegt der Schwerpunkt bei der Krankheitsverarbeitung. Dazu gibt es inzwischen bewährte
verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungsprogramme. Außerdem kommen, neben einer
psychologisch fundierten ärztlichen Führung, Entspannungsübungen (z.B. Autogenes Training) und
körpertherapeutische Interventionen (z.B. Konzentrative Bewegungstherapie) in Betracht.
122
13. Psychosomatik in einzelnen Fachgebieten
13.1 Allgemeinmedizin
-
Psychosoziale Aspekte des Krankseins, v.a. Krankheitsbewältigung und die Arzt-PatientBeziehung
allgemeine psychosomatische Diagnostik: ärztliches Untersuchungsgespräch
Umgang mit chronisch Kranken und Sterbenden
allgemeine ärztliche Psychotherapie und die psychosomatische Grundversorgung
stützende Behandlung und Krisenintervention,
die Behandlung neurotischer und psychosomatischer Patienten mit Psychopharmaka
13.2 Augenheilkunde
enge Verknüpfung von Sehen (optischer Prozeß) und Wahrnehmung (Erlebnisprozeß), v.a. bei
Konversionsneurosen (psychogene Sehstörungen), lridozyklitis (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn),
Uveitis, Blepharospasmus, Glaukom
Uveitis posterior (Chorioretenitis)
chronische Entzündung der Aderhaut (Choreoidea, hintere Uvea [lat.] "Traubenhaut")
Störungen des Sehens: Gesichtsfeldausfalle, Verschleierung und Nachlassen der Sehkraft.
Ätiologie unklar: scheinbar psychische Belastungen, v.a. Konflikte im Zusammenhang mit
Neugier, sexuelle Konflikte und Verlusterlebnisse; autoaggressive Verarbeitung von
Schuldgefühlen an der Krankheitsentstehung
Differentialdiagnose: vgl. auch Konversionsneurosen und Multiple Sklerose.
13.3 Chirurgie
-
v.a. chronische Darmerkrankungen: Ulcus ventriculi et duodeni, Colitis ulcerosa und Morbus
Crohn.
Z.T. Patienten mit Selbstbeschädigung,
Zunehmend Probleme der Krankheitsverarbeitung, z.B. im Vorfeld und in Folge von
Operationen (Herzoperationen), in der Onkologie und Intensivmedizin
13.4 Dermatologie
-
-
-
-
Akne vulgaris: Die hormonabhängigen Hautveränderungen ("Pickel")
Atopisches Ekzem siehe Neurodermitis
Artefakte Siehe artefizielle Störungen
Spezielle artefizielle dermatologische Syndrome:
 Acne excoriee des jeunes filles. Malträtieren der Haut, bis schießlich Narben
entstehen. Anlaß bilden geringe Unreinheiten oder Pickel, die ausgedrückt werden,
manchmal ein Juckreiz; oft auch gar keine Anlässe vorhanden;
 Trichotillomanie (Haareausreißen) und Onychophagie (Nägelkauen).
Alopezie: Psychisch mitbedingter Haarausfall; Bei erfolgreicher Behandlung völlig reversibel.
zwei Varianten auf:
 Alopecia areata. Kreisrunder Haarausfall, der später das ganze Kopfhaar (A. totalis)
betreffen und schließlich zum Verlust der gesamten Körperbehaarung führen kann (A.
universalis); vermutlich die Folge einer psychoimmunologischen Regulationsstörung.
 Alopecia diffusa. Diffuser, manchmal objektiv auch gar nicht nachweisbarer (subjektiver)
Haarausfall. Ein Depressionsäquivalent nach Verlusteriebnissen, wobei die
Trennungswut autoaggressiv verarbeitet wird ("Sich die Haare ausraufen").
Exkoriationen siehe Artefakte.
Glossodynie (Psychogenes Zungenbrennen)
Herpes simplex: Durch Herpesviren bedingte Bläschenerkrankung im Bereich der Lippen (H.
labialis) oder im Genitalbereich (H. genitalis); verläuft chronisch-rezidivierend; Auslöser für
Rezidive u.a. starke Sonnenbestrahlung (UV-Licht) oder Fieber, auch durch Erschöpfung und
psychischen Streß, unterdrückte Angst, Trauer, Wut u.a. aversive Affekte, z.B. Ekel; Typische
Auslösesituationen: Prüfungsangst , (sexuelle) Anforderungen und Paarkonflikte, Verluste und
Trennungen sowie Kränkungen.
Neurodermitis
123
-
-
-
Pruritus (psychogener Juckreiz): Zentralnervöses Jucken (Haut- oder systemische
Erkrankungen sind ausgeschlossen); Symptomverstärkung bei Ruhe und Wärme; Zumeist
Konversionsneurose; bevorzugte Lokalisation: Genital- und Analbereich;
Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte): Schubartige, vielfältige Hautschuppungen; gehäuft
nach emotionalen Belastungen; werden sekundär oft depressiv verarbeitet werden; psychischer
Faktor: eine Störung der frühen Individuationsentwicklung.
Urtikaria
13.5 Gynäkologie
-
-
Im geburtshilflichen Bereich: Schwangerschaftserkrankungen, v.a. Schwangerschaftserbrechen,
Spätgestosen, habituelle Abortneigung
In der Reproduktionsmedizin: Fragen der Familienplanung, Probleme des
Schwangerschaftsabbruchs, Beratung bezügliche künstlicher Befruchtung
In der Gynäkologie: funktionelle Syndrome im Urogenitalbereich, v.a. Zyklusstörungen,
psychogene Urethralsyndrom, funktionelle Sexualstörungen; psychogene Bauchschmerzen;
psychoonkologische Aufgaben im Zusammenhang mit Brust- und Genitalkrebserkrankungen.
Zyklusstörungen:
 primäre Amenorrhoe: psychosomatische Faktoren im allgemeinen primär als
Störungsursache nicht beteiligt
 sekundäre Amenorrhoe: häufig Reaktion auf seelische Belastungen und Konflikte und
kommt auch als Symptom bei anderen neurotischen Erkrankungen vor, z.B. bei der
Anorexie, bei Psychosomatosen oder bei depressiven Neurosen.
je nach Art der Auslöser:
o reaktive sekundäre Amenorrhoe als Reaktion auf Streß und Traumata
(Vergewaltigung!),
o Amenorrhoe im Rahmen von adoleszenten Entwicklungskrisen, in denen es um
Probleme der Rollenfindung als Frau geht
o Die eigentlich neurotische sekundäre Amenorrhoe bei chronischen
psychosexuellen und Partnerschaftskonflikten.
13.6 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
-
Schwindel, Meniere-Erkrankung, Globusgefühl, psychogene Sprechstörungen
Tinnitus: Pfeifen oder andere Ohrgeräusche (Klingeln, Rasseln) ohne äußeren akustischen
Reiz, vorübergehend oder andauernd, ein- oder (meistens) beidseitig oder "im Kopf“ lokalisiert.
Hörsturz: Plötzlich eintretende, ein- oder beidseitige Verminderung der Hörintensität. Der
Hörsturz kann mit Schmerzen, Schwindel und Ohrdruck verbunden sein.
13.7 Innere Medizin
v.a. Artefizielle Störungen und Münchhausen-Syndrom
Erbrechen
Eßstörungen, speziell
 Adipositas
 Anorexia nervosa
 Bulimie
Fibromyalgie
Hypertonie
Psychosomatosen, speziell
 Asthma bronchiale
 Colitis ulcerosa und Enteritis terminalis (M. Crohn)
 Rheumatiode Arthritis (Chronische Polyneuritis)
 Ulcus ventriculi et duodeni
Somatisierungssyndrome, v.a.
 im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems: Herzneurose, Hypertonie
 im Magen-Darm-Bereich: Magenneurose, funktionelles Ober- und Unterbauchsyndrom,
Gallenkolik
 Hyperventilationssyndrom
Schmerzsyndrome
124
13.8 Neurologie
-
-
-
-
-
Epilepsie: Emotionale Spannungen können psychomotorische Anfälle provozieren; Ziel
begleitender Psychotherapien: die Reduzierung der Anfallshäufigkeit und –stärke und
Verarbeitung der emotionalen Folgen, insbesondere Depressivität und Suizidalität.
Extrapyramidale Bewegungsstörungen: Schreibkrampf, Schiefuals, Tic, Blepharospasmus.
Multiple Sklerose (M.S.) und Myasthenia gravis: Organische Erkrankungen mit deutlichem
Einfluß emotionaler Faktoren auf den Verlauf, wahrscheinlich auf der Basis
psychoimmunologischer Kopplungen. Die M.S. ist eine schubweise verlaufende, progrediente
Erkrankung mit herdförmigem Zerfall der Markscheiden in Hirn und Rückenmark, wodurch
multiple Beschwerden (Parästhesien, Sehstörungen, Gangstörungen u.v.a.) entstehen. Die
Myasthenie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Schädigungen im Bereich der
Nervenendplatten zur intermittierenden Muskelerschlaffung, bevozugt der Kopfmuskeln
("Einnicken"), führt.
Fibromyalgie
Migräne: Anfallsartige, halbseitig lokalisierte Kopfschmerzen ("Hemikranie") mit Übelkeit und
Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm bei unauffälligem neurologischen Befund;
Pathophysiologie: Kontraktionen und Erschlaffungen der Hirngefäße,
Thrombozytenaggregationen und Übererregbarkeit der Hirnrinde; Behandlung:
Entspannungstherapie, narzißtische Stützung und angemessene, nicht zu stark labilisierende
Konfliktklärungen bzw. kognitiver Verhaltenstherapie, medikamentös mit Betablockern und, im
akuten Anfall, Ergotamin.
Pseudoneurologische Konversionsneurosen: Zumeist plötzlich auftretende, wechselnde oder
anhaltende Funktionsstörungen ohne organpathologische Befunde mit bisweilen dramatischem
Verlauf ("plötzlicher Sehverlust... ").
 Psychogene Anfälle: Psychomotorische, dramatisch erscheinende Anfälle bei
geschlossenen oder starr blickenden Augen, gelegentlich mit Einnässen und Zungenbiß.
Die Pupillenreaktion auf Licht ist intakt. Schwierig ist oft die Abgrenzung gegenüber
tetanischen und synkopalen Anfällen sowie insbesondere gegenüber epileptischen, vor
allem wenn gleichzeitig eine Epilepsie besteht (konversionsneurotische Uberformung
einer Epilepsie). Die Disposition bilden dramatisch erlebte Bedrohungen und
Traumatisierungen, bei denen das Erleben der existenziellen Gefahr im Anfall konvertiert
wird. Man kann annehmen, daß psychogene Anfälle, ätiologisch betrachtet, zumeist
chronische posttraumatische Syndrome sind.
 Schwindel. Intermittierend oder andauernd auftretender Schwindel gilt in rund 10% der
Fälle als psychogen. Er entsteht auf der Basis von Hingabestörungen oder
"schwindelerregenden" Größenphantasien. Bei der Meniere-Erkrankung bestehen anfalls
artiger Drehschwindel, Ohrensausen und multiple vegetative Beschwerden als Abwehr
narzißtischer Ohnmachts- und Kränkungserlebnisse.
 Psychogene Sehstörungen, psychogene Blindheit
 Hörstörungen
 Psychogene Lähmungen. Vielgestaltige klinische Bilder als Bewältigung "klassischer"
Trieb-Überich-Konflikte zwischen Bedürfnis und Schuldgefühl. Gangstörungen:
Gangunfähigkeit (Abasie) bzw. partielle Gangstörung (Dysbasie) mit schlaffer Lähmung
ohne objektivierbaren neurologischen Befund. Bei chroruschem Verlauf mit
langdauernder Inaktivität entsteht in den betroffenen Partien sekundär eine
Muskelatrophie.
 Globus hystericus (Schluckstörung)
 Psychogene Sensibilitätsstörungen. Handschuhartig lokalisierte Parästhesien (Kribbeln),
Hypästhesien (Unempfindlichkeit) usw. bis hin zur Hemianästhesie (halbseitige
Mißempfindungen bzw. Sensibilitätsausfall); sie folgen nicht der anatomischen
segmentalen Nervenversorgung. Als Motive liegen häufig konflikthafte Wünsche, zu
berühren oder berührt zu werden, zugrunde, z.B. nach Verlust eines langjährigen
geliebten Menschen, nach dessen Berührung man sich sehnt.
Psychogene Schlafstorungen
Psychogene Schmerzsyndrome: v.a. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Migräne
125
13.9 Orthopädie
Am häufigsten: psychogene Schmerzsyndrome (Fibromyalgiesyndrom), chronische Rückenschmerzen,
pseudoneurologische Konversionsneurosen von Bedeutung.
Fibromyalgie: chronische Schmerzen, v.a. an den Sehnenansätzen an mehreren Stellen des
Bewegungsapparates; Ausgehend von einem einzigen Schmerzpunkt, reift die Symptomatik zur
Generalisierung; Definition: für eine positive Diagnose müssen mindestens fünf Schmerzpunkte
bestehen; Zusätzlich bestehen oft Schlafstörungen, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen.
Objektive Befunde, z.B. auffällige Laborund Röntgenbefunde, fehlen; Schmerzentstehung ist
eine Somatisierung oder eine Konversion oder Mischforrnen; Krankheitsverhalten: großer
"Konsum" von Ärzten, ("Koryphäenkiller-Syndrom"); wichtigste Differentialdiagnosen: entzündlich
rheumatische Erkrankungen, Polymyalgia rheumatica
Rückenschmerzen: Zervikal-, Thorakal- und Lumbalsyndrom (je nach Lokalisation); z.T. eine
Somatisierung mit muskulären Verspannungen oder Konversionsschmerz; häufiger Grund für
Krankschreibung und vorzeitige Berentung; Differentialdiagnose: körperlich bedingte
Rückenschmerzen (Rheuma, Entzündungen, Verkalkungen, Tumore bzw. Metastasen);
Behandlung: Grundsätze der psychosomatischen Schmerztherapie
13.10 Pädiatrie
neurotische Störungen im Kindes- und Jugendalter sind im allgemeinen als Folge von Reifungs- und
Entwicklungskrisen und sind eng in die Dyanamik der Familien eingebunden sind: Oft dekompensiertqas
Kind als "schwächstes Glied" im Familiensystem, obwohl der Fokus der familiären Pathologie z.B. in
einer Störung der Elternehe liegt => grundsätzlicher Ansatz der Kinder- und Jugendlichenpsychosomatik
ist v.a. ein familienmedizinischer und familientherapeutischer.
wichtigste Themen und Probleme, an denen psychologische und psychosomatische Faktoren beteiligt
sein können:
im Säuglingsalter: Gedeihstörungen, Eßstörungen und Erbrechen, Schmerzen ("Koliken "),
Milchschorf und Neurodermitis, Kontaktstörung, Apathie, Depressionen;
im Kleinkindalter: Störungen der physiologischen und psychischen Reifung: Sprechen- und
Laufenlernen, Sauberkeit; Hyperrnotorik, Aggressionsprobleme, depressive Gereiztheit, Ängste
und Phobien, "das stille Kind";
im Vorschul- und Schulalter: Dunkelängste, Phobien, Bettnässen, Einkoten, Jaktationen, Asthma
bronchiale, Infektionsneigung, Störungen bei der Kontaktaufnahme und im Zusammenspiel,
aggressives Verhalten, hyperkinetisches Syndrom, Stottern, Tic, sozialer Rückzug,
Lernstörungen, Schulversagen , Stehlen;
im Jugendalter: Kontaktstörungen, Depressionen, Suizldalität, Schlafstörungen, Eßstörungen,
anorektische Episoden, jugendliche Fettsucht, Kopfschmerzen, Ohnmacht, adoleszente
Entwicklungskrisen.
13.11 Urologie
-
psychogenes Urethralsyndrom
funktionellen Sexualstörungen
Krankheitsbewältigung bei Dialysebehandlungen
13.12 Zahnmedizin
Gesicht und Mund -> zentrale Stellung für das Selbsterleben, es verdichten sich im Mundbereich oraltriebhafte, narzißtische, zärtlich-sexuelle und kommunikative Funktionen -> Der Mund-Gesichts-Bereich
ist daher auch ein Ort, auf den Konflikte projiziert und an dem psychische Probleme abgehandelt und
psychosomatische Krankheiten ausgetragen werden.
Orofaziale Schmerzen Konversionsschmerzen, häufig mit "Parafunktionen" (Zähneknirschen)
und nachfolgenden funktionsbedingten Schmerzen im Kiefergelenk und in den Kaumuskeln
verbunden; Behandlung: Schmerzbewältigungstrainings, Biofeedback, konfliktorientierte
Psychotherapie;
Glossodynie (Psychogenes Zungenbrennen), Prothesenunverträglichkeit: Brennen der
Mundschleimhaut und der Zunge, oft nach Implantation von Zahnersatz; meist
Konversionsneurose - Orale und oral-sexuelle Bedürfnisse (Einverleibung, mit der Zunge
berühren), oral-aggressive Impulse (Zubeißen, Beißhemmung, Rivalität, das "Revier
126
verteidigen"); auch als Somatisierungssyndrom, z.B. als Äquivalent von Trauer und Depression
beim Verlust der Zähne; der Schönheit, des "Ansehens", der Kraft im Verlauf des
Alterungsprozesses; Behandlung siehe orofazialen Schmerzes.