2.5.6 Dokumentation der erhobenen Daten
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Dunkle Schokolade und arterieller Blutdruck bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig eingereicht von: Daniela Kobler, geboren am 22.12.1982 in Leipzig angefertigt an: Herzzentrum der Universität Leipzig Betreuer: Dr. med. Steffen Desch Prof. Dr. med. Holger Thiele Prof. Dr. med. Gerhard Schuler Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 21.06.2011 1 Bibliographische Beschreibung: Kobler, Daniela Dunkle Schokolade und arterieller Blutdruck bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko Universität Leipzig, Dissertation 48 S., 32 Lit., 7 Abb., 5 Tab., 1 Anlage REFERAT: Hintergrund und Ziel der Arbeit Flavanolreiche dunkle Schokolade hat möglicherweise eine blutdrucksenkende Wirkung. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Beantwortung der Fragestellung, ob bei der postulierten antihypertensiven Wirkung flavanolreicher dunkler Schokolade eine Dosisabhängigkeit besteht. Hierfür wurden 2 Dosen flavanolreicher dunkler Schokolade miteinander verglichen. Methoden Es wurden 102 Patienten mit vorbestehendem hochnormalen Blutdruck oder Hypertonie Grad 1 sowie kardiovaskulären Endorganschäden und/ oder einem Diabetes mellitus im Verhältnis 1:1 in 2 Gruppen randomisiert. Die Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 3 Monaten entweder 6 g/Tag oder 25 g/Tag flavanolreiche dunkle Schokolade. Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung des mittleren Blutdrucks über 24 Stunden zwischen den beiden Behandlungsgruppen definiert. 2 Ergebnisse In beiden Studienarmen zeigte sich ein signifikanter Abfall des arteriellen Mitteldrucks zwischen Ausgangswerten und Follow-up nach 3 Monaten (6 g/Tag: 2.3 mmHg, 95% Konfidenzintervall -4.1 bis -0.4; 25 g/Tag: -1.9 mmHg, 95% Konfidenzintervall -3.6 bis -0.2). Zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte jedoch kein signifikanter Unterschied gezeigt werden. In der Gruppe mit der höheren Dosierung (25 g/Tag) war ein leichter Anstieg des Körpergewichts zu verzeichnen (0.8 kg, 95% Konfidenzintervall 0.06 bis 1.6). Schlussfolgerung Die Einnahme flavanolreicher dunkler Schokolade ist möglicherweise mit einem blutdrucksenkenden Effekt assoziiert. Als Limitation muss auf die fehlende Kontrollgruppe hingewiesen werden, so dass auch andere Faktoren zu dem beobachteten Blutdruckabfall geführt haben könnten. 3 1 EINLEITUNG ....................................................................................................... 6 2 METHODEN ...................................................................................................... 15 2.1 Überblick über das Studiendesign .............................................................. 15 2.2 Einschlusskriterien ..................................................................................... 15 2.3 Ausschlusskriterien .................................................................................... 16 2.4 Screening und Randomisation ................................................................... 16 2.5 Praktische Aspekte des Studienablaufs ..................................................... 18 2.5.1 Prüfschokolade, Ernährungsempfehlungen ........................................ 18 2.5.2 Blutdruckmessungen ........................................................................... 19 2.5.3 Messungen des Körpergewichts ......................................................... 22 2.5.4 Verblindung ......................................................................................... 22 2.5.5 Blutproben ........................................................................................... 22 2.5.6 Dokumentation der erhobenen Daten ................................................. 23 2.6 3 Statistik....................................................................................................... 23 2.6.1 Endpunkte ........................................................................................... 23 2.6.2 Fallzahlplanung ................................................................................... 23 2.6.3 Analyse der Daten............................................................................... 24 ERGEBNISSE ................................................................................................... 25 3.1 Patienten .................................................................................................... 25 3.2 Blutdruckveränderungen ............................................................................ 29 3.3 Verträglichkeit, Sicherheit und Serummarker ............................................. 33 4 DISKUSSION .................................................................................................... 34 5 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT .............................................................. 37 4 6 LITERATUR ...................................................................................................... 39 7 ANHANG ........................................................................................................... 43 7.1 Votum der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig................................................................................................................... 43 8 DANKSAGUNG ................................................................................................. 45 9 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT ...... 46 10 WISSENSCHAFTLICHER WERDEGANG .................................................... 47 5 1 EINLEITUNG Bereits für die Azteken im 14. Jahrhundert galt die Kakaopflanze (lat. Theobroma, „Speise der Götter“) als heilig (Abb. 1). Damals wurde diese Pflanze als Opfergabe, Zahlungsmittel und zur Zubereitung eines Gewürztrankes verwendet, der im Gegensatz zur heutigen Vorstellung eines Kakaogetränkes keinesfalls süß war. Er bestand im Wesentlichen aus Wasser, Kakao, Vanille, Mais, Cayennepfeffer und Salz. Abb. 1 Kakaopflanze Mit der Eroberung Mexikos 1519-21 durch Spanien verbreitete sich die Pflanze zunehmend in Europa. Erste Vermutungen über einen möglichen blutdrucksenkenden Effekt von Kakaoprodukten kamen bei Beobachtungen des Naturvolks der Kuna-Indianer auf. Die Mehrheit der Kuna-Indianer lebt auch heute noch weitgehend isoliert in Reservaten auf Inseln vor der Küste Panamas (San-Blas-Inseln, Abb. 2). 6 Abb. 2 Lebensraum der Kuna-Indianer 7 Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei auf diesen Inseln lebenden KunaIndianern ist sehr niedrig; ebenso findet sich mit zunehmendem Lebensalter kein Anstieg des arteriellen Blutdrucks.1 Interessanterweise lässt sich dies bei KunaIndianern, die nach Panama-City emigrieren, nicht mehr nachweisen. Es ist daher wahrscheinlich, dass die niedrige Prävalenz der arteriellen Hypertonie auf Umweltfaktoren zurückzuführen ist. Eine mögliche Erklärung liegt darin, dass InselKuna-Indianer täglich große Mengen an naturbelassenen, flavanolreichen Kakaogetränken konsumieren, wohingegen emigrierte Indianer überwiegend auf industriell hergestellte Kakaoprodukte zurückgreifen.1 Bei der chemischen Aufbereitung von naturbelassenem Kakao wird jedoch eine Vielzahl biologisch aktiver Inhaltsstoffe zerstört. Insbesondere die in naturbelassenem Kakao in hoher Konzentration vorhandene Substanzklasse der Flavanole kommt als möglicher Mediator einer antihypertensiven Wirkung in Frage (s. unten). Hauptvertreter der Flavanole sind die Monomere Epicatechin und Catechin sowie deren Polymere (sog. Procyanidine).2,3 Chemisch gesehen gehören diese Stoffe zu den Flavonoiden, einer Untergruppe der Polyphenole (Tab. 1). Tab. 1 Einteilung der Flavonoide (nach4) Flavonoid Beispiele Vorkommen u.a. in Flavone Luteolin, Apigenin Sellerie, Petersilie Flavonole Quercetin, Kaempferol, Myricetin Zwiebeln Flavanole Catechin, Epicatechin, Kakao, grüner Tee, Rotwein, Gallocatechin, Äpfel Epigallocatechin, Epigallocatechingallat Flavanone Hesperetin, Naringenin, Grapefruit, Orange Eriodictyol, Isoflavone Genistein, Daidzein Sojabohnen Anthocyanine Cyanidin, Delphinidin, Malvidin, Heidelbeeren, blaue Trauben, Pelargonidin, Peonidin Kirschen Als möglicher Mechanismus einer potenziellen antihypertensiven Wirkung von kakaohaltigen Produkten wird eine vermehrte Bioverfügbarkeit des starken Vasodilatators Stickstoff-Monoxid (nitric oxide, NO) postuliert. So kommt es nach 8 Einnahme von flavanolreichen Kakaoprodukten zu einer NO-abhängigen Vasodilation.5,6 Durch die Infusion of L-NG-Monomethyl-Arginin, einem Inhibitor der NO-Synthese, lassen sich diese Effekte aufheben.6 In einer randomisierten kontrollierten Studie führte die Einnahme flavanolreicher Schokolade zu einem Blutdruckabfall sowie zu einem parallelen Anstieg der Serumspiegel des NOFolgeproduktes S-Nitrosoglutathion.7 Es ist wahrscheinlich, dass diese Effekte auf den NO-Stoffwechsel durch Flavanole (insbesondere Epicatechin) vermittelt werden. Ex vivo führen Flavanole zu einer endothelabhängigen Vasodilatation isolierter Aortenringe. 8 Die Stimulation von Endothelzellen mit Polyphenolen führt in vitro zu einer Hochregulation der Transkription der NO-Synthase und damit zu einer vermehrten NO-Aktivität.9 Bei gesunden Probanden führten sowohl die Einnahme flavanolreichen Kakaos als auch von Epicatechin als Reinsubstanz zu vergleichbaren Anstiegen der flussabhängigen Vasodilatation.8 Möglicherweise sind jedoch auch andere Mechanismen wie die Hemmung der Angiotensin-Converting-Enzym-Aktivität an der biologischen Aktivität von Flavanolen beteiligt.10 Weitere Hinweise auf einen antihypertensiven Effekt von Kakaoprodukten ergeben sich aus epidemiologischen Studien. In einer holländischen Kohorte von 470 Männern („Zuphten elderly study“) konnte ein inverser Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und der konsumierten Menge von Kakaoprodukten gezeigt werden.11 Der mittlere systolische und diastolische Blutdruck war bei Personen in der Tertile mit der höchsten Kakaoaufnahme um 3.7 mmHg und 2.1 mmHg niedriger als in der Tertile mit der niedrigsten Kakaoaufnahme. Daneben stand die Kakao-Zufuhr in einem umgekehrten Verhältnis zur kardiovaskulären- und Gesamtmortalität.11 Auch in einer jüngst publizierten großen epidemiologischen Studie mit 19357 Teilnehmern und einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von ca. 8 Jahren zeigte sich, dass das relative Risiko, einen Schlaganfall oder Myokardinfarkt zu erleiden, in der Quartile mit dem höchsten Schokoladenkonsum signifikant niedriger war als in den Quartilen mit niedrigem Konsum.12 Diese Risikoreduktion konnte zum Teil mit niedrigeren Blutdruckwerten erklärt werden. Basierend auf diesen Beobachtungen wurden in den vergangenen Jahren mehrere randomisierte Studien zum Effekt flavanolreicher Kakaoprodukte (überwiegend dunkle Schokolade) auf den arteriellen Blutdruck durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Studien wurden jüngst in einer Metanalyse zusammengefasst. 13 Insgesamt wurden 9 10 randomisierte Studien mit 297 Probanden ausgewertet (Tab. 2). Im Vergleich zu den Kontrollgruppen war in den Interventionsgruppen der systolische Blutdruck im Mittel um 4.5 mmHg und der diastolische Blutdruck um 2.5 mmHg niedriger (Tab. 2). 10 Randomisierte, kontrollierte Studien zum Effekt von Kakaoprodukten auf den arteriellen Blutdruck (nach 13) Tab. 2 Studie Taubert 200314 Murphy 200315 Engler 200416 Grassi 200517 Fraga 200518 Grassi 200519 Taubert 20077 Grassi 200820 Crews 200821 Muniyappa 200822 Intervention Dunkle Flavanolreiche Dunkle Dunkle Schokolade Flavanolreiche Dunkle Dunkle Schokolade Dunkle Schokolade Dunkle Schokolade Flavanolreiches Schokolade Tabletten vs. Schokolade (flavanolreich) vs. Milchschokolade Schokolade (flavanolreich) vs. (flavanolreich) vs. (flavanolreich) und Kakaogetränk (flavanolreich) vs. flavanolarme (flavanolreich) vs. weiße Schokolade vs. flavanolarme (flavanolreich) vs. weiße Schokolade weiße Schokolade flavanolreiches vs. weiße Tabletten weiße (flavanolfrei) Schokolade weiße Schokolade (flavanolfrei) (flavanolfrei) Kakaogetränk vs. flavanolarmes Schokolade Schokolade (flavanolfrei) Placebo Kakaogetränk (flavanolfrei) (flavanolfrei) Flavanolaufnahme Catechin 27mg/d 234 mg Kakao46 mg 168 mg 168 mg 168 mg Catechin Catechin 754 mg 902 mg in Epicatechin 81 Flavanole und Epicatechin/Tag Flavanole/Tag Flavanole/Tag Flavanole/Tag 1.7 mg/Tag 36 mg/Tag Procyanidine/Tag Flavanole/Tag Interventionsgruppe mg/Tag Procyanidine 213 mg 22 mg 39 mg Catechin 22 mg Catechin Epicatechin Epicatechin (Catechin- und Catechin 62 (Catechin und Procyanidine/Tag Catechin und Epicatechin 66 mg 5.1 mg/Tag 111 mg/Tag Epicatechin-Werte nicht mg/Tag Epicatechin 66 mg 126 mg Epicatechin angegeben) Epicatechin Werte nicht Epicatechin Procyanidine 174 mg/Tag angegeben) Procyanidine 676 mg/Tag Flavanolaufnahme in Kontrollgruppe Design - - - - - - - - - Randomisiert, Parallelgruppen, 2 Wochen Gesunde, normotensive Probanden Randomisiert, crossover, 15 Tage Randomisiert, crossover, 14 Tage Gesunde, normotensive, junge männliche Probanden Randomisiert, Randomisiert, crossover, 15 Parallelgruppen, 18 Tage Wochen Patienten mit Patienten mit Hypertension Prähypertonie oder (Grad 1) Hypertonie (Grad 1) Randomisiert, crossover, 15 Tage 22 (21 ausgewertet) 15 20 44 19 101 (90 ausgewertet) 29 (20 ausgewertet) 1 0 28 (27 ausgewertet) 1 0 0 0 11 9 28/0 18-20 (Spannweite) 10/10 43.7+7.8 (MW+SA) 20/24 11/8 Dunkle Schokolade: 44.8+8.0 (MW+SA) 63.4+4.7 (MW+SA) Weiße Schokolade: 63.7+4.8 (MW+SA) Population Probandenzahl Randomisiert, Randomisiert, crossover, 14 Parallelgruppen, Tage 28 Tage Patienten mit Gesunde, isolierter normotensive systolischer Probanden Hypertension (Grad 1) 13 32 (28 ausgewertet) Von der 0 Auswertung ausgeschlossene Probandenzahl Männer/ Frauen (n) 7/6 Alter (Jahre) 58.8 (MW) 55-64 (Spannweite) 4 17/15 11/11 Aktive Gruppe: 21-55 40+9 (MW+SA) (Spannweite) Plazebo:47+4 (MW+SA) Gesunde, normotensive Probanden 7/8 33.9+7.6 (MW+SA) - Randomisiert, Randomisiert, Parallelgruppen, 6 crossover, 2 Wochen Wochen Patienten mit Gesunde, ältere Patienten mit Hypertonie (Grad 1) Probanden Hypertonie und gestörter (Grad 1) Glukosetoleranz 41/60 8/12 Interv.Gruppe: 68.8+8.6 51+1.5 (MW+SA) (MW+SF) Plazebo: 68.7+8.0 (MW+SA) Fortsetzung auf nächster Seite 11 Fortsetzung Tab. 2 Studie Taubert 200314 Murphy 200315 Engler 200416 Grassi 200517 Fraga 200518 Taubert 20077 123+3/72+2 Grassi 200519 136+6/88+4 Ausgangsblutdruck in der Interventionsgruppe, syst./diast. (mmHg+SA) Ausgangsblutdruck in der Kontrollgruppe, syst./diast. (mmHg+SA) Antihyp.Medikation Details der Blutdruckmessung 153+ 4/ 85+5 118+13/78+12 121+5/68+3 109+8/72+5 154+4/84+4 116+9/76+8 112+8/66+2 keine PraxisBlutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), sitzende Position Keine PraxisBlutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), keine Angaben zur Körperposition Keine PraxisBlutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), sitzende Position Crews 200821 Muniyappa 200822 148+7/86+4 Grassi 200820 135+4/87+4 127+14/74+8 141+3/91+3 110+8/72+5 123+3/71+2 136+6/88+4 148+8/87+4 134+4/87+4 129+14/75+8 140+2/87+2 Keine PraxisBlutdruckmessung, Sphygmomanometer, sitzende Position Keine Keine PraxisABPM Blutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), keine Angaben zur Körperposition Keine Praxis-Blutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), sitzende Position Keine PraxisBlutdruckmessung, Sphygmomanometer, sitzende Position Keine Keine PraxisABPM Blutdruckmessung (automat. oszill. Gerät), sitzende Position Abkürzungen: MW=Mittelwert; SA=Standardabweichung; SF=Standardfehler; ABPM=ambulatory blood pressure monitoring. 12 In der Mehrzahl der Studien wurde die Wirkung hoher Dosen dunkler Schokolade von bis zu 105 g/Tag über verhältnismäßig kurze Zeiträume (maximal 15 Tage in 7 von 10 Studien) an gesunden Probanden und an Patienten mit Prähypertonus bzw. Hypertonie Grad 1 untersucht. Aufgrund des hohen Energie-, Fett- und Zuckergehaltes ist eine dauerhafte Einnahme von hohen Dosen dunkler Schokolade kritisch zu betrachten. Die in der Kurzzeitbehandlung beobachteten positiven Auswirkungen auf den Blutdruck könnten so durch die mit einer vermehrten Energiezufuhr assoziierten negativen Folgen wie Gewichtszunahme oder metabolische Veränderungen aufgehoben werden. Unter Berücksichtigung der möglichen negativen Effekte höherer Dosierungen von dunkler Schokolade rückt besonders eine Studie dieser Metanalyse in den Fokus.7 In dieser Studie nahmen die Probanden täglich über einen längeren Zeitraum von 18 Wochen eine niedrige Dosis dunkler Schokolade zu sich (6 g/Tag). Dies entspricht einer zusätzlichen Kalorienaufnahme von lediglich 30 kcal/Tag. Es zeigte sich eine Absenkung des systolischen Blutdruckes von 2.9 mmHg und des diastolischen Blutdruckes von 1.9 mmHg verglichen mit der Kontrollgruppe, die flavanolfreie weiße Schokolade zu sich nahm. Die Blutdrucksenkung war im Vergleich zu Studien mit höherer Dosierung allerdings tendenziell geringer ausgeprägt. Es zeigten sich keine negativen Effekte auf den Metabolismus wie beispielsweise eine Gewichtszunahme. Neben der offenen Frage einer potenziellen Dosisabhängigkeit existierten bisher nur minimale Daten zum Effekt von Kakaoprodukten bei Patienten mit kardiovaskulären Endorganschäden. Gerade dieses Hochrisiko-Kollektiv würde aber möglicherweise von einem blutdrucksenkenden Effekt am meisten profitieren. Diese Patientengruppe ist daher im Hinblick auf die postulierte protektive Wirkung von Kakaoprodukten von besonderem Interesse. Ziel dieser Arbeit war die Beantwortung der Fragestellung, ob bei der postulierten antihypertensiven Wirkung flavanolreicher dunkler Schokolade eine Dosisabhängigkeit besteht, d.h. ob ein möglicher blutdrucksenkender Effekt durch eine Dosiserhöhung gesteigert werden kann. Hierfür wurden 2 Dosen flavanolreicher dunkler Schokolade (6 g/Tag und 25 g/Tag) über einen Zeitraum von 3 Monaten miteinander verglichen. Zusätzlich sollten eventuelle Unterschiede in Bezug auf unerwünschte Wirkungen zwischen beiden Dosierungen erfasst werden. Ferner wurden angesichts weitgehend fehlender Daten bei Hochrisikokollektiven 13 ausschließlich Patienten mit bereits bestehenden kardiovaskulären Endorganschäden und/oder Diabetes mellitus in die Studie eingeschlossen. 14 2 2.1 METHODEN Überblick über das Studiendesign Patienten mit hochnormalem Blutdruck oder Grad-1-Hypertonie und bereits bestehenden Endorganschäden und/oder Diabetes mellitus wurden in 2 Behandlungsgruppen randomisiert: Einnahme von (a) 6 g/Tag oder (b) 25 g/Tag flavanolreicher dunkler Schokolade über einen Zeitraum von 3 Monaten. Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung des mittleren Blutdruckes (mean arterial pressure, MAP) über 24 Stunden zwischen beiden Behandlungsgruppen definiert. 2.2 Einschlusskriterien Folgende Einschlusskriterien wurden definiert: Blutdruck systolisch 125-146 und/oder diastolisch 80-89 mmHg (ambulante Langzeitblutdruckmessung, im Folgenden als ABPM bezeichnet ambulatory blood pressure monitoring). Diese Blutdruckgrenzen lehnen sich an die Kategorien hochnormal und Hypertonie Grad 1 nach den aktuellen Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Society of Hypertension an.23 Da es sich hierbei um Empfehlungen zur PraxisBlutdruckmessung handelt und ABPM-Messwerte in der Regel systematisch etwas niedriger liegen, wurden Anpassungen gemäß aktueller Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga an Analogwerte vorgenommen.24 Hohes kardiovaskuläres Risiko (definiert als das Vorhandensein einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen: angiographisch gesicherte koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Stenose(n) der A. carotis communis oder interna 50%, Diabetes mellitus Typ 1 oder 2). Vom Vorliegen eines Diabetes mellitus wurde hierbei ausgegangen, wenn dies aus Vordaten wie z.B. Arztberichten oder der Einnahme antidabetischer Medikation hervorging. Bei bislang nicht bekanntem Diabetes mellitus wurden die Diagnosekriterien der Deutschen Diabetes Gesellschaft herangezogen. Alter 18 Jahre Vorliegen der Einverständniserklärung 15 2.3 Ausschlusskriterien Regelmäßiger Konsum von Schokolade oder Kakaoprodukten Blutdruck systolisch 147 und/oder diastolisch 90 mmHg (ABPM-Mittelwerte) Veränderung einer bestehenden antihypertensiven Medikation in den 6 Wochen vor geplanter Randomisation Teilnahme an einer anderen Studie Schwangerschaft Unzureichend behandelter Diabetes mellitus (HbA1c >9%) oder akute diabetische Stoffwechselentgleisung Rauchen innerhalb der vorangehenden 5 Jahre Schwere Begleiterkrankungen, insbesondere jegliche Art von während der Karzinomerkrankungen Eine evtl. vorbestehende antihypertensive Medikation wurde Studiendauer unverändert beibehalten. Es wurde a priori festgelegt, dass bei Dokumentation von Blutdruckwerten von systolisch 147 und/oder diastolisch 90 mmHg (ABPM-Mittelwerte) die Studie aus Sicherheitsaspekten für den jeweiligen Patienten beendet und eine Intensivierung der medikamentösen Therapie eingeleitet wird. 2.4 Screening und Randomisation Das Screening in Bezug auf eine prinzipielle Eignung der Patienten erfolgte über das elektronische Patientenverwaltungssystem des Herzzentrums der Universität Leipzig. Bei potentieller Eignung erfolgte eine (in der Regel telefonische) Kontaktaufnahme. Die weiteren Schritte sind in Abb. 3 dargestellt. 16 Abb. 3 Flussdiagramm 17 Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien, Aufklärung und Vorliegen der Einverständniserklärung erfolgte eine Randomisation in 2 Therapiegruppen im Verhältnis 1:1. Gruppe 1 Flavanolreiche dunkle Schokolade 6 g/Tag (Ritter Sport, Halbbitter, Alfred Ritter GmbH & Co. KG, 71108 Waldenbuch, Deutschland) über 3 Monate. Gruppe 2 Flavanolreiche dunkle Schokolade 25 g/Tag (Ritter Sport, Halbbitter, Alfred Ritter GmbH & Co. KG, 71108 Waldenbuch, Deutschland) über 3 Monate. Die Zuteilung zu den Therapiegruppen erfolgte über eine durch einen Zufallsgenerator erzeugte Liste mittels permutierter Blockrandomisation. 2.5 Praktische Aspekte des Studienablaufs 2.5.1 Prüfschokolade, Ernährungsempfehlungen Die Prüfschokolade wurde bereits in mehreren Vorstudien verwendet. 7,14,17,19 Energie- und Nährwertangaben der Prüfprodukte inkl. Gehalt an Flavanolen finden sich bei Taubert et al.7 Die Dosis von 6 g/Tag entspricht der Dosierung in der Studie von Taubert et al, in der bei hypertensiven Patienten eine Senkung des Blutdrucks (systolisch – 2.9 mmHg, diastolisch – 1.9 mmHg) nach einer Therapiedauer von 18 Wochen erzielt werden konnte (Kontrollgruppe: weiße Schokolade). 7 Die Dosierung von 25 g/Tag in Gruppe 2 wurde aufgrund folgender Überlegungen gewählt: 1. mutmaßlich ausgeprägterer antihypertensiver Effekt gegenüber 6 g/Tag 2. noch moderate vermehrte Zufuhr von Energieträgern gegenüber 6 g/Tag i.S. einer Limitierung potentieller unerwünschter Wirkungen 3. mutmaßlich nicht zu erwartende Compliance-Probleme gegenüber höheren Dosierungen 18 Die Verpackung der Prüfschokolade erfolgte in nummerierten, verschlossenen und undurchsichtigen Kartonagen mit identischem Aussehen, so dass die jeweilige Dosierung für die beteiligten Prüfer nicht zu erkennen war. Alle Patienten erhielten vor Beginn der Studie im Rahmen eines kurzen Gesprächs folgende Ernährungsempfehlungen: Vermeiden flavanolreicher Nahrungsmittel. Hierzu wurde eine Liste entsprechender Lebensmittel ausgehändigt (Umsetzung dieser Maßnahme bereits 1 Woche vor Beginn der Einnahme der ersten Dosis) Ansonsten keine Veränderung der normalen Ernährungsgewohnheiten Einnahme der Schokolade 2 Stunden nach der Abendmahlzeit in Anlehnung an Taubert et al.7 2.5.2 Blutdruckmessungen Die Messungen des arteriellen Blutdrucks erfolgten mittels des automatischen oszillometrischen Langzeit-Blutdruckmessgerätes Spacelabs 90217 (Spacelabs Healthcare GmbH, Feucht, Deutschland). Es handelt sich hierbei um ein weit verbreitetes, validiertes und von einer unabhängigen Expertengruppe empfohlenes Messgerät.25 Die Messungen erfolgten in Abständen von 30 Minuten über einen Zeitraum von 24 Stunden. Folgende Definitionen wurden festgelegt: Tagesintervall: zwischen 7:00 und 22:00 Uhr Nachtintervall: zwischen 22:00 und 7:00 Uhr Folgende Qualitätskriterien wurden a priori definiert: Vergleich der Ergebnisse der initialen Messungen jedes Patienten mit denen eines Sphygmomanometers, um sicherzustellen, dass die Messwerte nicht um mehr als 5 mmHg voneinander abweichen Wahl der Dicke der Mess-Manschette nach den Empfehlungen des Herstellers der Oberarmdicke entsprechend Mind. 75% der erhobenen Messungen aussagekräftig 19 Keine fehlenden Messwerte >2 konsekutive Stunden Bei Nichterfüllen der Qualitätskriterien war eine Wiederholung der Messung innerhalb von 3 Tagen gefordert. Sofern auch die erneute Messung nicht den Qualitätsanforderungen entsprach, wurde der Patient nicht in die Analyse aufgenommen. Alle Messungen erfolgten ferner nach den Empfehlungen der American Heart Association.26 Das o.g. oszillometrische Langzeit-Blutdruckmessgerät misst den arteriellen Mitteldruck direkt zum Zeitpunkt der maximalen Amplitude der Oszillationen (Abb. 4 und 5). Systolischer und diastolischer Blutdruck werden nach einem internen Hersteller-Algorithmus in Relation zur maximalen Amplitude der Oszillationen definiert. Der systolische Blutdruck wird hierbei im ansteigenden Teil der Oszillationskurve bei 50% der maximalen Amplitude festgelegt, der diastolische Blutdruck im abfallenden Teil der Kurve bei 75% der maximalen Amplitude. 20 Abb. 4 Prinzip des verwendeten ABPM-Messgerätes27 Abkürzungen: ABPM=ambulatory blood pressure monitoring; MAP=mean arterial pressure. 21 2.5.3 Messungen des Körpergewichts Messungen des Körpergewichts erfolgten nach Kalibrierung mit einer medizinischen Waage (Tanita HD-317). Alle Messungen wurden morgens am nüchternen Patient in Unterwäsche und nach Entleeren der Blase durchgeführt. 2.5.4 Verblindung Um eine möglichst objektive Erhebung der Daten zu gewährleisten, wurden folgende Maßnahmen getroffen: Die an der Studie beteiligten Prüfer wurden explizit nicht von der Therapiegruppe in Kenntnis gesetzt. Eine Offenlegung der Randomisationsdaten erfolgte erst nach Beendigung der Studie. Eine Verblindung der teilnehmenden Patienten in Bezug auf die Gruppenzugehörigkeit war jedoch aufgrund der offensichtlichen Unterschiede in der quantitativen Menge der eingenommenen Schokolade nicht möglich. Alle teilnehmenden Patienten wurden jedoch zum Stillschweigen angehalten und darüber informiert, dass eine Offenlegung der Gruppenzugehörigkeit vor Beendigung der Studie gegenüber den Prüfern zu einem Studienausschluss führt. Die Verwaltung der Randomisationsliste erfolgte über einen Arzt, der nicht in den sonstigen Ablauf der Studie eingebunden war. Die Analyse der Messdaten erfolgte verblindet. 2.5.5 Blutproben Die venösen Blutproben wurden nach Entnahme zentrifugiert und das Serum bis zur Auswertung bei -80° C gelagert. 22 2.5.6 Dokumentation der erhobenen Daten Alle klinischen Daten und Untersuchungsergebnisse wurden auf standardisierten Erhebungsbögen dokumentiert und zusammen mit den Patienteneinverständniserklärungen in Studienordnern archiviert. 2.6 Statistik 2.6.1 Endpunkte Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung des MAP (ABPM) nach 3 Monaten zwischen den beiden Behandlungsarmen definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden analysiert: Veränderung des systolischen und diastolischen arteriellen Blutdrucks (ABPM-Mittelwerte) zwischen den Gruppen Veränderungen von MAP, systolischem und diastolischem Blutdruck innerhalb der beiden Gruppen (Baseline vs. Follow-up) Analysen der zirkadianen Blutdruckmuster Analysen der Ergebnisse nach Quartilen der Ausgangswerte zu Beginn der Studie Veränderungen des Body Mass Index (BMI) zwischen den Gruppen Veränderungen von HbA1c, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, hsCRP zwischen den Gruppen 2.6.2 Fallzahlplanung Die Fallzahlplanung für den primären Endpunkt erfolgte unter der Annahme eines Unterschiedes des MAP von 3 mmHg zwischen den Gruppen zum Follow-upZeitpunkt nach 3 Monaten. Basierend auf gepoolten Daten publizierter Studien zum Effekt von dunkler Schokolade auf den Blutdruck wurde eine Standardabweichung von 5 mmHg zugrunde gelegt. Unter Verwendung eines zweiseitigen T-Test für 23 unabhängige Stichproben, einer Power von 80% und einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0.05 ergab sich eine Fallzahl von 43 Patienten pro Therapiegruppe, um die Nullhypothese abzulehnen. Es wurde ferner aufgrund klinischer Erfahrungen geschätzt, dass ca. 10% der Patienten aus verschiedenen Gründen nicht in die Auswertung eingehen (Überschreiten des oberen BlutdruckLimits, nicht verwertbare Messungen, „lost to follow-up“ etc.). Es wurde daher eine Randomisation von 51 Patienten pro Therapiegruppe definiert. 2.6.3 Analyse der Daten Die Analyse der erhobenen Daten wurde nach dem „Intention-to-treat-Prinzip“ vollzogen. Kategorielle Daten werden als Patientenzahl (n) und prozentualer Anteil angegeben; kontinuierliche Daten als Mittelwerte mit Standardabweichung, ggf. zusätzlich 95%-Konfidenzintervalle (sofern sinnvoll). Die Basischarakteristika wurden für kategorielle Variablen mit dem 2-Test verglichen; für kontinuierliche Daten wurde bei Normalverteilung der t-Test für unabhängige Stichproben, bei nicht normalverteilten Daten der Wilcoxon-Rangsummen-Test verwendet. Zur Ermittlung der Unterschiede der postinterventionellen Blutdruckmesswerte zwischen den Behandlungsgruppen wurde der t-Test für unabhängige Stichproben verwendet (ferner wurden univariate Kovarianzanalysen durchgeführt, um eine Adjustierung potentieller Imbalancen der Basischarakteristika vorzunehmen). Für den Vergleich innerhalb der Behandlungsgruppen wurden die Unterschiede zwischen den Ausgangsmessungen und den Messungen nach Intervention berechnet und mittels eines t-Tests für eine Stichprobe verglichen. Die statistische Signifikanz wurde bei einem zweiseitigen p von 0.05 festgelegt. Die statistische Analyse der erhobenen Daten erfolgte unter Zuhilfenahme der Software SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, USA). 24 3 3.1 ERGEBNISSE Patienten Zwischen Februar 2008 und Januar 2009 erfolgte bei 163 Patienten, die nach klinischen Kriterien potentiell für einen Einschluss geeignet waren, ein Screening mittels ABPM (Abb. 5). Die letzte Follow-up-Untersuchung wurde im April 2009 durchgeführt. Insgesamt wurden 102 Patienten in die 2 Behandlungsgruppen randomisiert. Die Mehrzahl der Patienten (73%) wurde aufgrund isoliert systolisch erhöhter Blutdruckwerte eingeschlossen (gemäß den definierten Einschlusskriterien). Lediglich 7% der eingeschlossenen Patienten wurden aufgrund isoliert diastolisch erhöhter Werte zwischen 80-89 mmHg randomisiert. Die wichtigsten Charakteristika des Patientenkollektivs sind in Tab. 3 zusammengefasst. Abgesehen von einer etwas höheren Anzahl männlicher Probanden in Gruppe 2 (25 g/Tag) gab es zwischen den Behandlungsarmen keine signifikanten Unterschiede in den Basischarakteristika. Die medikamentöse antihypertensive Therapie war zwischen beiden Behandlungsgruppen ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich (Tab. 3). Nahezu alle Patienten (99%) nahmen mindestens ein, 93% zwei oder mehr antihypertensive Medikamente ein. Die Studie wurde von 91 Patienten beendet. Ursachen für Behandlungsabbrüche bzw. eine Nicht-Berücksichtigung in der Abschluss-Analyse sind in Abb. 5 aufgeführt. Die Begleitmedikation der Probanden wurde zu keinem Zeitpunkt der dreimonatigen Behandlung geändert. 25 Abb. 5 Flussdiagramm zum Studienprocedere Abkürzungen: ABPM=ambulatory blood pressure monitoring. 26 Tab. 3 Patientencharakteristika Variable Schokolade Schokolade 6 g/Tag (n=48) 25 g/Tag (n=43) p Alter (Jahre) 66.8 7.7 65.2 7.8 0.32 Männlich; n (%) 31 (65) 40 (93) 0.01 Z.n. Myokardinfarkt; n (%) 8 (17) 13 (30) 0.12 Z.n. Koronarrevaskularisation; n (%) 34 (71) 32 (74) 0.70 Diabetes mellitus; n (%) 22 (46) 13 (30) 0.12 5 (10) 2 (5) 0.30 Diätetisch + orale Antidiabetika 7 (15) 6 (14) 0.93 Insulinabhängig 10 (21) 5 (11) 0.23 Body Mass Index (kg/m²)* 27.4 3.8 28.7 4.1 0.10 Nüchtern-Glukose (mmol/L) 7.0 2.8 6.8 2.8 0.71 hsCRP (nmol/L) 24.1 18.6 20.0 13.8 0.30 LDL-Cholesterin (mmol/L) 2.69 0.83 2.56 0.60 0.41 HDL-Cholesterin (mmol/L) 1.24 0.34 1.14 0.23 0.09 Triglyzeride (mmol/L) 2.50 1.48 1.92 0.94 0.09 Ausschließlich diätetisch behandelt Fortsetzung auf nächster Seite 27 Fortsetzung Tab. 3 Variable Schokolade Schokolade 6 g/Tag (n=48) 25 g/Tag (n=43) p Antihypertensive Medikation; n (%) Betablocker 39 (81) 40 (93) 0.10 ACE-Hemmer oder Sartan 41 (85) 36 (84) 0.82 Diuretikum 19 (40) 17 (40) 0.99 Calciumantagonist 16 (33) 16 (37) 0.69 Sonstige 8 (17) 10 (23) 0.43 2.7 1.1 2.8 1.0 0.65 0 1 (2) 0 (0) 0.34 1 3 (6) 2 (5) 0.73 2 18 (38) 19 (44) 0.51 3 19 (40) 12 (28) 0.24 4 7 (15) 10 (23) 0.28 Acetylsalicylsäure; n (%) 38 (79) 35 (81) 0.79 Statin; n (%) 33 (69) 30 (70) 0.91 Zahl der antihypertensiven Substanzen; n (%) Kontinuierliche Daten werden mittels Mittelwert und Standardabweichung dargestellt Abkürzungen: ACE=angiotensin converting enzyme; hsCRP=high-sensitivity Creactive protein; LDL=low density lipoprotein; HDL=high density lipoprotein. * Berechnung: Gewicht in Kilogramm/(Größe in Meter)2 28 3.2 Blutdruckveränderungen Zu Studienbeginn wurde bei 63% der Patienten ein hochnormaler Blutdruck sowie bei 37% eine Hypertonie Grad 1 diagnostiziert. Die Blutdruck-Messwerte zu Behandlungsbeginn und nach 3 Monaten finden sich in Tab. 4. Tab. 4 Ergebnisse ABPM vor und nach Intervention Variable Ausgangswert 3 Monate 95% Konfidenzintervall 95% Konfidenzintervall für für den Vergleich den Vergleich zwischen den innerhalb der Gruppen; Gruppen; p-Wert p-Wert 24-h MAP (mmHg) (-2.9;2.14); 0.77 6 g/Tag 93.4 6.6 91.1 8.5 (-4.1;-0.4); 0.01 25 g/Tag 94.7 6.8 92.8 7.5 (-3.6;-0.2); 0.03 6 g/Tag 130.6 8.5 127.2 11.1 (-5.9;-0.9); 0.009 25 g/Tag 130.6 10.1 127.8 11.6 (-5.2;-0.4); 0.02 6 g/Tag 72.6 7.4 70.8 7.6 (-3.2;-0.4); 0.01 25 g/Tag 75.1 5.9 74.2 6.5 (-2.4;0.5); 0.20 6 g/Tag 96.4 7.0 94.1 8.7 (-4.3;-0.4); 0.02 25 g/Tag 99.2 7.7 96.5 7.6 (-4.6;-0.8); 0.006 24-h syst. BP (mmHg) (-4.0;2.9); 0.74 24-h diast. BP (mmHg) (-2.9;1.2); 0.39 Tages-MAP (mmHg) (-2.3;3.1); 0.77 Tages-syst. BP (mmHg) (-3.4;4.0); 0.86 6 g/Tag 134.3 8.5 131.1 11.1 (-6.0;-0.6); 0.01 25 g/Tag 135.7 10.7 132.2 11.4 (-6.1;-1.0); 0.007 Tages-diast. BP (mmHg) (-2.7;1.8); 0.69 6 g/Tag 75.8 8.0 73.9 8.2 (-3.4;-0.3); 0.02 25 g/Tag 79.3 6.5 77.9 6.8 (-3.0;0.2); 0.09 Nacht-MAP (mmHg) (-4.3;2.1); 0.48 6 g/Tag 88.2 8.1 85.9 9.3 (-4.5;-0.1); 0.03 25 g/Tag 87.7 7.2 86.5 9.5 (-3.6;1.2); 0.31 Nacht-syst. BP (mmHg) (-10.8;3.2); 0.28 6 g/Tag 124.4 11.1 118.8 20.4 (-11.7;-0.4); 0.06 25 g/Tag 122.5 11.2 120.6 13.8 (-5.1;1.4); 0.25 Nacht-diast. BP (mmHg) (-3.9;1.2); 0.30 6 g/Tag 67.6 8.1 65.8 8.1 (-3.5;0); 0.04 25 g/Tag 68.5 6.4 68.1 7.9 (-2.3;1.4); 0.63 Daten werden mittels Mittelwert und Standardabweichung dargestellt Abkürzungen: ABPM=ambulatory blood pressure monitoring; MAP=mean arterial pressure; BP=blood pressure. 29 In beiden Studienarmen zeigte sich ein signifikanter Abfall von systolischem Blutdruck und Mitteldruck zwischen Ausgangswerten und Follow-up nach 3 Monaten (Abb. 6 und 7). Ebenso kam es zu einer Absenkung des diastolischen 24hBlutdrucks, eine statistische Signifikanz konnte hier aber nur für die 6g/Tag-Gruppe gezeigt werden. In beiden Gruppen kam es ferner zu signifikanten Absenkungen der Blutdruckwerte im Tagesintervall. Im Nachtintervall kam es hingegen nur zu einem marginal signifikanten Blutdruckabfall in der 6g/Tag-Gruppe, in der 25g/Tag-Gruppe konnte keine signifikante Veränderung festgestellt werden (Tab. 4). 30 Abb. 6 Blutdruckveränderungen nach 3 Monaten: 6 g/Tag Abkürzungen: MAP=mean arterial pressure. Abb. 7 Blutdruckveränderungen nach 3 Monaten: 25 g/Tag Abkürzungen: MAP=mean arterial pressure. 31 Die Blutdruckveränderungen nach 3 Monaten gruppiert nach Quartilen der 24h-MAPAusgangswerte zu Beginn der Studie sind in Tab. 5 dargestellt. Bei Patienten mit mittleren und höheren Ausgangswerten des 24h-MAP (Quartile 3 und 4) konnte im Gegensatz zu den Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten (Quartile 1 und 2) eine signifikante Blutdrucksenkung erzielt werden. Tab. 5 Blutdruckveränderungen nach Quartilen der 24h-MAP-Ausgangswerte für die gesamte Studienpopulation Variable Blutdruckunterschiede vor vs. nach Intervention 95% Konfidenzintervall der Blutdruckunterschiede; p- Wert 24-h MAP (mmHg) Quartile 1 (-2.0;2.0); 0.96 0 4.5 Quartile 2 (-2.0;2.0); 0.96 -1.7 5.2 Quartile 3 (-4.6;-0.2); 0.03 -2.4 5.0 Quartile 4 (-7.7;-0.7); 0.02 -4.2 8.0 24-h syst. BP (mmHg) Quartile 1 (-3.8;1.4); 0.34 -1.2 5.9 Quartile 2 (-5.1;1.1); 0.18 -2.0 7.2 Quartile 3 (-6.5;-0.6); 0.02 -3.6 6.9 Quartile 4 (-10.6;-0.6); 0.03 -5.6 11.6 24-h diast. BP (mmHg) Quartile 1 (-1.5;2.0); 0.74 0.3 3.9 Quartile 2 (-3.1;0.7); 0.21 -1.2 4.4 Quartile 3 (-3.2;0.2); 0.08 -1.5 4.0 Quartile 4 (-5.8;-0.3); 0.02 -3.1 6.3 Daten werden mittels Mittelwert und Standardabweichung dargestellt Abkürzungen: MAP=mean arterial pressure; BP=blood pressure. Die einzelnen Quartilen beziehen sich auf den 24h-MAP vor Intervention. Quartile 1: <89 mmHg (n=22); Quartile 2: 89 to <94 mmHg (n=23); Quartile 3: 94 to <99 mmHg (n=23); Quartile 4: 99 mmHg (n=23); 32 Für keinen der erhobenen Blutdruckparameter (24h-MAP, 24h-systolische bzw. diastolische Werte sowie zirkadiane Messwerte) konnte beim Vergleich zwischen den Gruppen signifikante Unterschiede gezeigt werden (Tab. 4). Auch nach Adjustierung potentieller Imbalancen der Basischarakteristika durch univariate Kovarianzanalysen fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Dosierungen. 3.3 Verträglichkeit, Sicherheit und Serummarker Beide Dosierungen der verwendeten dunklen Schokolade wurden generell gut toleriert. Über Obstipation klagten 1 Patient in der 6g/Tag-Gruppe sowie 3 Probanden in der 25g/Tag-Gruppe. In einem Fall (in der 25g/Tag-Gruppe) führte diese Problematik zum vorzeitigen Abbruch der Studie. Alle zugewiesenen Schokoladenportionen wurden regelrecht eingenommen (evaluiert anhand von Patientenbefragungen, Patiententagebüchern sowie Rückgabe der leeren Schokoladenschachteln). Kein Patient berichtete über Veränderungen der normalen Essgewohnheiten. Das Körpergewicht blieb in der 6g/Tag-Gruppe unverändert, während in der 25g/TagGruppe ein leichter Anstieg zu verzeichnen war (0.8 kg, 95% CI 0.06 bis 1.6, p=0.03). Weder innerhalb noch zwischen den Gruppen zeigten sich signifikante Veränderungen des Glukosestoffwechsels (gemessen anhand von NüchternGlukose-Werten), des LDL- und HDL-Cholesterins, der Triglyzeride oder des highsensitivity CRP. 33 4 DISKUSSION Die vorliegende Arbeit ist die erste Studie, die den postulierten antihypertensiven Effekt verschiedener Dosierungen flavanolreicher dunkler Schokolade untersucht. Zudem wurden ausschließlich Patienten mit bereits bestehenden kardiovaskulären Endorganschäden und/oder Diabetes mellitus eingeschlossen. Für diese Patientengruppe sind bisher nur minimale Daten über einen potentiellen blutdrucksenkenden Effekt von dunkler Schokolade publiziert. Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie sind: 1. Es konnte ein signifikanter Abfall des 24h-MAP über einen Zeitraum von 3 Monaten sowohl in der 6g/Tag-Gruppe als auch in der 25g/Tag-Gruppe beobachtet werden (sekundärer Endpunkt). 2. Zwischen den Gruppen konnten keine signifikanten Unterschiede in der Veränderung des Blutdruckes festgestellt werden (primärer Endpunkt). 3. In der 25g/Tag-Gruppe kam es zu einem leichten Anstieg des Körpergewichts. Die Blutdruckveränderungen des vorliegenden Kollektivs von Patienten mit manifesten kardiovaskulären Endorganschäden und/oder Diabetes mellitus sind vergleichbar mit denen von Probanden mit Prä-Hypertonus oder Hypertonie Grad 1 in einer Studie von Taubert et al., in welcher analog zum Niedrig-Dosis-Arm der vorliegenden Studie ebenfalls 6 g/Tag der gleichen dunklen Schokolade eingenommen wurden.7 Mögliche Mechanismen der Blutdrucksenkung sind bereits in der Einleitung erwähnt worden. Eine vermehrte NO-Bioaktivität, möglicherweise hervorgerufen über eine vermehrte Transkription der NO-Synthase, scheint eine wichtige Rolle zu spielen.57,28 Andere Mechanismen, wie beispielsweise die Hemmung der Angiotensin- Converting-Enzym-Aktivität durch Flavanole könnten ebenfalls an einer Blutdrucksenkung mitbeteiligt sein.10 Ein prinzipielles Problem bei der Durchführung klinischer Studien mit flavanolreicher dunkler Schokolade ist das Fehlen einer adäquaten Kontrollsubstanz. Es existiert bislang keine kommerziell erhältliche Schokolade, die in Aussehen und Geschmack mit flavanolreicher dunkler Schokolade vergleichbar wäre, aber keine Flavanole enthält. In mehreren vorangegangenen Studien wurde weiße Schokolade als 34 Kontrollsubstanz verwendet, die keine blutdrucksenkenden oder andere vaskuloprotektiven Effekte aufweist.13 Im Rahmen der Studien-Aufklärung (informed consent) müssen Probanden/Patienten aber über den fehlenden blutdrucksenkenden Effekt von weißer Schokolade informiert werden, so dass es sich nicht im eigentlichen Sinne um ein Placebo handelt. Es könnte sogar postuliert werden, dass die Kenntnis der Nicht-Wirksamkeit zu einem gegenteiligen oder negativen „PlaceboEffekt“ führt. Aufgrund dieser Überlegungen wurde daher a priori entschieden, auf einen Kontrollarm mit weißer Schokolade zu verzichten. Als Alternative zur plabebokontrollierten, kontrollierten Studie wurde ein sog. PROBE-Design gewählt (Prospective Randomized Open-Label Blinded Endpoints). Hintergrund ist, dass Veränderungen des mittleren ABPM-Blutdrucks, die im Rahmen einer Studie mit PROBE-Design und im Rahmen einer placebokontrollierten, doppelblinden Studie gemessen werden, statistisch weitgehend äquivalent sind.29 Ferner konnte wiederholt gezeigt werden, dass ABPM bei Studien mit einer Therapiedauer bis zu 12 Wochen nicht mit einem nennenswerten Placeboeffekt assoziiert ist.30 Nichtsdestotrotz ist die plabebokontrollierte, doppelblinde Studie als Goldstandard anzusehen und das PROBE-Design eine nur suboptimale Alternative. Abgesehen von einem tatsächlichen blutducksenkenden Effekt durch die Prüfschokolade kann auch das Phänomen der „Regression zur Mitte“ für den Blutdruckabfall zumindest mitverantwortlich gewesen sein. „Regression zur Mitte“ beschreibt einen Effekt, dass Patienten, die im Rahmen einer ersten Messung (in unserem Fall Messung vor Intervention) höhere Blutdruckwerte als das Mittel einer Population aufweisen, bei einer zweiten Blutdruckmessung (in unserem Fall Messung nach Intervention) in der Regel niedrigere Blutdruckwerte aufweisen als bei der Initialmessung. Der Einfluss dieses Phänomens auf die Ergebnisse kann mit letzter Sicherheit nur über eine adäquate Kontrollgruppe ausgeschlossen werden. Die Tatsache, dass die Blutdruckreduktionen überwiegend bei Patienten mit den höchsten Initial-Blutdruckwerten beobachtet wurden, spricht für die Möglichkeit des Phänomens „Regression zur Mitte“. Aufgrund der Zunahme des Körpergewichts nach 3 Monaten in der 25g/Tag-Gruppe ist bei der dauerhaften Einnahme moderater und höherer Dosen von dunkler Schokolade Vorsicht geboten. Eine Zunahme des Körpergewichts ist mit einem Anstieg des Blutdrucks assoziiert, was wiederum dem potenziellen antihypertensiven Effekt dunkler Schokolade entgegen wirkt.31,32 Die Tatsache, dass in anderen 35 Studien mit höheren Dosen dunkler Schokolade kein Anstieg des Körpergewichts festgestellt werden konnte, ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass in diesen Studien die Einnahme lediglich über sehr kurze Zeiträume erfolgte. 13 Alle Patienten erhielten flavanolreicher vor Studienbeginn Nahrungsmittel. Eine eine Liste detaillierte zur vermeidender Erfassung der Ernährungsgewohnheiten erfolgte allerdings nicht, so dass Imbalancen zwischen den Gruppen in Bezug auf die Aufnahme flavanolreicher Nahrungsmittel zusätzlich zur Prüfschokolade einen möglichen Störfaktor darstellen. Allerdings erscheint dies aufgrund des randomisierten Studiendesigns bei relativ hoher Patientenzahl unwahrscheinlich. Zusammenfassend lässt sich formulieren, dass die Einnahme flavanolreicher dunkler Schokolade möglicherweise mit einem blutdrucksenkenden Effekt assoziiert ist. Allerdings kann aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe nicht ausgeschlossen werden, dass auch andere Faktoren zu dem beobachteten Blutdruckabfall geführt haben könnten. Die Ergebnisse sollten daher zurückhaltend interpretiert werden. Niedrige Dosierungen von dunkler Schokolade könnten prinzipiell sehr einfach in die täglichen Essgewohnheiten integriert werden und sind daher ein vielversprechender Ansatz zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos. Eine klare Empfehlung zum Einsatz von dunkler Schokolade in der antihypertensiven Therapie kann derzeit aber vor allem aufgrund der genannten methodischen Probleme nicht ausgesprochen werden. Wichtig für zukünftige Studien ist vor allem die Rezeptur einer Kontrollschokolade, die den Anforderungen an ein Placebo genügt. 36 5 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Dunkle Schokolade und arterieller Blutdruck bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko eingereicht von Daniela Kobler angefertigt an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig betreut von Dr. med. Steffen Desch Prof. Dr. med. Holger Thiele Prof. Dr. med. Gerhard Schuler Juni 2010 Flavanolreiche dunkle Schokolade hat möglicherweise eine blutdrucksenkende Wirkung. Als möglicher Mechanismus wird eine vermehrte Bioverfügbarkeit des starken Vasodilatators Stickstoff-Monoxid postuliert. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Beantwortung der Fragestellung, ob bei der postulierten antihypertensiven Wirkung flavanolreicher dunkler Schokolade eine Dosisabhängigkeit besteht. Hierfür wurden 2 Dosen flavanolreicher dunkler Schokolade miteinander verglichen. Es wurden 102 Patienten mit vorbestehendem hochnormalen Blutdruck oder Hypertonie Grad 1 sowie kardiovaskulären Endorganschäden und/ oder einem Diabetes mellitus im Verhältnis 1:1 in 2 Gruppen randomisiert. Die Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 3 Monaten entweder 6 g/Tag oder 25 g/Tag flavanolreiche dunkle Schokolade. Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung des mittleren Blutdrucks über 24 Stunden zwischen den beiden Behandlungsgruppen definiert. 37 In beiden Studienarmen zeigte sich ein signifikanter Abfall des arteriellen Mitteldrucks zwischen Ausgangswerten und Follow-up nach 3 Monaten (6 g/Tag: 2.3 mmHg, 95% Konfidenzintervall -4.1 bis -0.4; 25 g/Tag: -1.9 mmHg, 95% Konfidenzintervall -3.6 bis -0.2). Zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte jedoch kein signifikanter Unterschied gezeigt werden. In der Gruppe mit der höheren Dosierung (25 g/Tag) war ein leichter Anstieg des Körpergewichts zu verzeichnen (0.8 kg, 95% Konfidenzintervall 0.06 bis 1.6). Zusammenfassend lässt sich formulieren, dass die Einnahme flavanolreicher dunkler Schokolade ist möglicherweise mit einem blutdrucksenkenden Effekt assoziiert ist. Als Limitation muss auf die fehlende Kontrollgruppe hingewiesen werden, so dass auch andere Faktoren zu dem beobachteten Blutdruckabfall geführt haben könnten. Die Ergebnisse sollten daher zurückhaltend interpretiert werden. 38 6 LITERATUR 1. McCullough ML, Chevaux K, Jackson L, Preston M, Martinez G, Schmitz HH, Coletti C, Campos H, Hollenberg NK. Hypertension, the Kuna, and the epidemiology of flavanols. J Cardiovasc Pharmacol. 2006;47:S103-9; discussion 119-21. 2. Arts IC, Hollman PC, Kromhout D. Chocolate as a source of tea flavonoids. Lancet 1999;354:488. 3. Gu L, Kelm MA, Hammerstone JF, Beecher G, Holden J, Haytowitz D, Gebhardt S, Prior RL. Concentrations of proanthocyanidins in common foods and estimations of normal consumption. J Nutr 2004;134:613-7. 4. Manach C, Scalbert A, Morand C, Remesy C, Jimenez L. 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Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87. 24. Luders S, Franz IW, Hilgers KF, Homuth V, Mengden T, Tholl U, Eckert S, Sanner B. 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Steffen Desch, der mich in jeder Hinsicht unterstützte und auf den ich mich zu jedem Zeitpunkt ganz sicher verlassen konnte. 45 9 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren. ................................. .................................... Datum Unterschrift 46 10 WISSENSCHAFTLICHER WERDEGANG Persönliche Daten Daniela Kobler, geboren am 22.12.1982 in Leipzig 2001 Abitur an der Neuen Nikolaischule in Leipzig 2001 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Universität zu Leipzig 2003 Ärztliche Vorprüfung 2007 Zweiter Abschnittes der Ärztlichen Prüfung Januar 2008- Arbeit an der Dissertation zur Erlangung des akademischen Juni 2010 Grades Dr. med. Thema: „Dunkle Schokolade und arterieller Blutdruck bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko“ Mai 2008- Tätigkeit als Assistenzärztin im Bereich Anästhesiologie Mai 2010 am Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin seit Mai 2010 Tätigkeit als Assistenzärztin im Bereich neurochirurgische Intensivmedizin am Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 47 Wissenschaftliche Veröffentlichungen Publikationen Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sareban M, Rahimi K, Schuler G, Thiele H. Effect of cocoa products on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2010;23:97-103. Desch S, Kobler D, Schmidt J, Sonnabend M, Adams V, Sareban M, Eitel I, Bluher M, Schuler G, Thiele H. Low vs. higher-dose dark chocolate and blood pressure in cardiovascular high-risk patients. Am J Hypertens. 2010;23:694-700. Kongress-Abstract Desch S, Kobler D, Schmidt J, Sonnabend M, Adams V, Sareban M, Eitel I, Bluher M, Schuler G, Thiele H. Antihypertensive effects of low versus medium dose dark chocolate in cardiovascular high-risk patients. Clin Res Cardiol 2010;99,Suppl 1 Leipzig, den 1. Juni 2010 48
