- UniversitätsTumorCentrum Jena
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UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung Krankenhausbehandlung Malignes Melanom 07.09.2012 Seite 1 von 8 Patienten mit einem malignen Melanom benötigen regelhaft eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Die Gewichtung und Sequenz der Therapieschritte ist für unterschiedliche Tumorstadien und Begleitumstände beim malignen Melanom verschieden. Die angewandten medizinischen Methoden und Verfahren müssen in ihren Komponenten und Reihenfolge den aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen und technischen Stand entsprechen. Im Anschluss an die Therapie findet eine onkologische Nachsorge statt um ein Fortschreiten der Erkrankung und eventuelle Komplikationen der Therapie rechtszeitig zu entdecken und gegebenenfalls einer weiteren Therapie zuzuführen. Die Prognose des malignen Melanoms ist in aller Regel abhängig von einer lymphogenen und mehr noch einer Fernmetastasierung und nicht von lokalen kutanen destruktiven Prozessen. Das Risiko einer Fernmetastasierung korreliert eng mit der primären Tumoreindringtiefe bzw. mit der Ausbildung von „in- transit Metastasen“ um den Primärtumor oder Mikrometastasen im drainierenden Lymphknoten. Aus diesem Grunde haben maligne Melanome im Tumorstadium I eine gute Prognose, da sie nur ein sehr geringes Risiko einer Metastasierung aufweisen. Therapeutisch ist eine Exzision des Primärtumors mit entsprechendem Sicherheitsabstand in den meisten Fällen kurativ. Patienten mit einer Tumoreindringtiefe von mehr als 1 mm (Breslow-Index) im Primärtumor weisen dagegen ein steigendes Risiko für eine klinisch und apparativ noch nicht sichtbare Mikrometastasierung in den drainierenden Lymphknoten auf. Letztere kann durch eine Sentinel-Node-Biopsie detektiert werden. Bei Nachweis einer Mikrometastasierung muss das Tumorstadium reklassifiziert werden, einhergehend mit einer deutlichen Verschlechterung der Prognose. Patienten mit lymphogener oder hämatogener Metastasierung (Stadium III und IV) bedürfen im Gegensatz zu den Tumorstadien I und II einer interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Diese Verfahrensanweisung regelt das interdisziplinäre Vorgehen bei der Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Patienten mit malignem Melanom. Sie gibt einen allgemeinen Behandlungspfad vor, der Verantwortlichkeiten und Ablauf regelt. Dieser Pfad ist anhand klinischer Algorithmen für verschiedenen Tumorstadien und Situationen für jeden individuellen Patienten weiter zu adaptieren und auszuführen. 1 Geltungsbereich Diese Verfahrensanweisung gilt für das UniversitätsTumorCentrum des Universitätsklinikums Jena. 2 Verantwortungsregelung Nächste Seite verantwortlich: OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung Krankenhausbehandlung Malignes Melanom 07.09.2012 Seite 2 von 8 3 Festlegungen Malignes Melanom - Übersicht (Anteil der Zuweisungen in %) Klinik für Augenheilkunde 2% Zentrale Tumorambulanz (seit 2010) Interdisziplinäres Hauttumorzentrum Klinik für Strahlentherapie 0% Klinik für Innere Medizin II – Onkologie 3% Klinik für Dermatologie 95 % Melanom – Diagnostik und Exzision Interdisziplinäre Tumorkonferenz Vorgestellt: 50 % (89 % der Melanome im Stadium IV) Metastasenchirurgie in entsprechender Klinik des UTC verantwortlich: Melanom – Strahlentherapie Melanom – Medikamentöse Therapie OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung 07.09.2012 Krankenhausbehandlung Malignes Melanom Seite 3 von 8 Malignes Melanom – Diagnostik und Exzision Bemerkungen Verantwortlichkeiten Start 1 Zuweiser 1 Zuweisung des Patienten 2 Arzt 2 Medizinische Erstvorstellung im UKJ 3 Arzt 3 Dermatoskopie Inspektion 4 Operateur 4 Bei suspektem Befund va hautbiopsie 5 Dermatohistologie 6 Durchführende Abteilung 7 Nachresektion (Sicherheitsabstand anhand Breslow-Index) und Sentinel-LKBiopsie 8 Arzt 7 va rn Sentinel va hautbiopsie fi patentenaufkl lymphknotenentf_mm 8 Stadium I und II: keine Vorstellung, strukturierte Nachsorge Stadium III und IV: Vorstellung, je nach Ort der Metastasierung im entsprechenden Tumorboard Festlegung adjuvante Therapie, Studieneinschluss, Art der palliativen Therapie Wochenplan Tumorboard utc_aa_tboard_anmeldung_v02.doc utc_va_tboard_patientenauswahl_v2.doc 8 Tumorkonferenz 9 Patient einverstanden? nein 9 Patient 5 Wenn kein Melanom: befundorientierte Behandlung 6 Bei Melanomnachweis: Nach Aufklärung durch den Arzt im persönlichen Gespräch Primärdiagnostik bis zum Stadium pT4b Sonografie Abdomen / Lymphknoten, Rö-Thorax Bei Breslow-Index > 4 mm: PET-CT (alternativ CT Thorax/ Abdomen/ Becken) und MRT Schädel va patkontakt psychonk 6 Primärdiagnostik 7 Operateur 2 Erstvorstellung in der Regel ambulant - Anamnese / klinische Untersuchung - Sichtung auswärtiger Befunde - Dokumentation elektr. Akte Isynet 3 Bei unauffälligem Befund: Kontrolle, keine weiteren Maßnahmen 4 Excision 5 Arzt 1 Zuweisung: - nach Konsil in einer Klinik des Universitätsklinikums - In die Zentrale Tumorambulanz oder eine Poliklinik des Universitätsklinikums - durch niedergelassenen Hausarzt / Facharzt - externe Krankenhäuser aa anmeldung ambulanz va tagesplan a_b ja Melanom Medikamentöse Therapie verantwortlich: Metastasenchirurgie Melanom – Strahlentherapie Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 9 Aufklärung des Patienten im persönlichen Gespräch, Psychoonkologie anbieten va patkontakt psychonk 10 Therapie gemäß Tumorkonferenzbeschluss 10 Weiterbehandelnde Einrichtung des UTC 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung Krankenhausbehandlung Malignes Melanom 07.09.2012 Seite 4 von 8 Malignes Melanom - Medikamentöse Therapie Verantwortlichkeiten Bemerkungen 1 Nach Vorstellung in der Tumorkonferenz Zuweisung von: - Klinik des Universitätsklinikums - Zentrale Tumorambulanz oder Poliklinik des Universitätsklinikums - niedergelassenem Arzt Melanom – Diagnostik und Exzision 1 Zuweiser 1 Zuweisung des Patienten 2 Aufnehmender Arzt 2 Medizinische Aufnahme und Sichten der Befunde 4 Stationsarzt / OA/ Poliklinikarzt 6 Stationsarzt / OA/ Poliklinikarzt 4 Aufklärung Systemtherapie/ Studie 6 Erneute Vorstellung in der Tumorkonferenz zur Festlegung der Alternativtherapie 7 Stationsarzt/ OA/ Poliklinikarzt nein 5 Patient einverstanden? 8 Wiedervorstellung zur Fortführung der Therapie nein 9 Fortsetzung der medikamentösen Therapie sinnvoll? Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin verantwortlich: ja 8 - Erfassung der therapiebedingten Toxizitäten, bei CTC ≥ 3 Therapiemodifikation - Erfassung von Komplikationen der Therapie oder zusätzlichen Komorbiditäten - i. d. R. alle 6-8 Wochen Durchführung der tumorspezifischen Ausbreitungsdiagnostik (Chemotherapie, Antikörpertherapie, zielgerichtet) - Interferontherapie, BRAF-Kinase-Inhibitortherapie: regelmäßige Vorstellung zur Erfassung der Toxizität und des Ansprechens 9 Bei Progress, wenn möglich, Therapiefortsetzung nach Alternativprotokoll Klärung folgender Fragen: - Ist die med. Therapie aus medizinischer Indikation weiterhin sinnvoll? - Ist der Patient einverstanden? - Liegen nicht beherrschbare Toxizitäten vor? - Sind zusätzliche Komorbiditäten oder Komplikationen aufgetreten? - Ist eine tumorspezifische Therapie noch möglich? Ja: erneute Vorstellung in der Tumorkonferenz Nein: Vorstellung in der Palliativmedizin OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 7 Durchführung der Therapie nur nach Vorliegen des schriftlichen Einverständnisses Wenn Therapiedurchführung stationär bei guter Verträglichkeit baldmöglichste Entlassung ja 7 Durchführung eines Therapiezyklus 8 Stationsarzt OA/ Poliklinikarzt 9 Direktor / Oberarzt / Stationsarzt 3 - nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung der Therapiefähigkeit bei Komorbiditäten - Bestimmung BRAF-Status ab Stadium III B/C 4 Detaillierte Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkung des vorgesehenen Therapieprotokolls Studien: Mündliche und schriftliche Aufklärung über die spezielle Studie va malig melanom adjuvant primaeroperativ va malig melanom palliativ fi patinfo DTIC fi patinfo Interferon fi patinfo vemurafenib fi patinfo ipilimumab 6 Erfolgt nur, wenn eine tumorspez. Therapie weiterhin indiziert und vom Patienten gewünscht wird 3 Spezielle Diagnostik vor Therapiebeginn 3 Durchführende Einrichtung 5 Patient 2 - Anamnese / klinische Untersuchung - Anforderung fehlende Diagnostik - Optimierung der Supportivtherapie, falls erforderlich - Aufklärungen (spezielle Diagnostik, falls erforderlich) 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung Krankenhausbehandlung Malignes Melanom 07.09.2012 Seite 5 von 8 Malignes Melanom - Strahlentherapie Verantwortlichkeiten Bemerkungen Melanom – Diagnostik nach Erstvorstellung 1 Zuweiser 2 Aufnehmender Arzt 3 Strahlentherapeut 1 Zuweisung des Patienten 1 Nach Vorstellung in der Tumorkonferenz (i. d. R. im met. Stadium) Zuweisung von: - Klinik des Universitätsklinikums - Zentrale Tumorambulanz oder Poliklinik des Universitätsklinikums - niedergelassenem Arzt / Facharzt 2 Medizinische Aufnahme und Sichten der Befunde 2 - Anamnese / klinische Untersuchung - Anforderung fehlende Diagnostik - Optimierung der Supportivtherapie, falls erforderlich 3 Detaillierte Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkung der Strahlentherapie, i. d. R. ambulant Studien: Mündliche und schriftliche Aufklärung über die spezielle Studie 3 Aufklärung Strahlentherapie 4 Patient nein 4 Patient einverstanden? 5 nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung Therapiefähigkeit bei Komorbiditäten ja 6 Klinik für Strahlentherapie 7 Festlegung Bestrahlungsvolumina, Dosis, detaillierte Planung bei IMRT-Technik 6 Planungs-CT 7 Physiker / Strahlentherapeut 8 - nur nach Vorliegen der schriftlichen Einverständniserklärung, - i. d. R. ambulant, stationär nur bei schlechtem Allgemeinzustand 7 Bestrahlungsplanung 9 - Arzt sieht Pat. bei Ersteinstellung - Evaluation nach Verabreichung von einem Drittel und zwei Dritteln der Gesamtdosis und nach Erreichen der Gesamtdosis - Erfassung der therapiebedingten Toxizitäten bei CTC ≥ 3 Unterbrechung der Strahlentherapie - Abbruch der Therapie bei inakzeptablen Nebenwirkungen, Tumorprogress oder Wunsch des Patienten - Erfassung von Komplikationen oder zusätzlichen Komorbiditäten 8 Durchführung der Strahlentherapie 8 MTA 9 Evaluation Wirkung / Nebenwirkungen 9 Arzt 10 Direktor / Oberarzt / Stationsarzt 11 Strahlentherapeut 6 Nur in Ausnahmefällen MRT, z. B. bei stereotaktischer Bestrahlung von Hirnmetastasen 5 Spezielle Diagnostik vor Therapiebeginn 5 Durchführende Einrichtung 11 Vorstellung in der Tumorkonferenz 10 Fortsetzung der Strahlentherapie indiziert? 10 Durchführung der Strahlentherapie bis zur Erreichung der Zieldosis unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen (siehe 9) ja 12 - Wurde die weitere Therapie in der Tumorkonferenz noch nicht festgelegt, Wiedervorstellung in der Tumorkonferenz - Bei Abschluß der Behandlung, Überweisung zur Nachsorge (Hausarzt / Facharzt / einweisende Einrichtung) nein 12 Therapiefortsetzung gemäß Beschluß Tumorkonferenz 12 Weiterbehandelnde Einrichtung Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin verantwortlich: Metastasenchirurgie OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 Melanom Medikamentöse Therapie 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung 07.09.2012 Krankenhausbehandlung Malignes Melanom Seite 6 von 8 Malignes Melanom – Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin Verantwortlichkeiten Bemerkungen Melanom – Diagnostik und Exzision 1 Zuweiser 1 Zuweisung des Patienten 2 Aufnehmender Arzt 2 Medizinische Aufnahme und Sichten der Befunde 3 Spezielle Diagnostik vor Therapiebeginn 3 Durchführende Einrichtung 4 Festlegung Therapiekonzept und -durchführung 4 Palliativteam 5 Ambulantes oder stationäres Palliativteam / Hausarzt / Pflegedienst 5 Therapiedurchführung 6 Palliativteam 6 Therapieevaluation 7 Palliativteam 7 Änderung der Supportivtherapie erforderlich? ja nein 8 Palliativteam und Onkologe ja 8 Spez. Tumortherapie indiziert und erwünscht? nein 9 Stationsarzt (Palliativteam) 9 Vorstellung in der Tumorkonferenz 1 Zuweisung / Vorstellung erfolgt (i. d. R. in die Palliativmedizin), wenn tumorspezifische Therapie nicht (mehr) indiziert ist oder vom Patienten nicht gewünscht wird, durch: - Klinik des Universitätsklinikums - Zentrale Tumorambulanz oder Poliklinik des Universitätsklinikums - kooperierendes Krankenhaus - niedergelassener Hausarzt / Facharzt 2 - Anamnese / klinische Untersuchung - Angebot zu Erstellung einer Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht - Ermittlung der Symptomlast ukj_m2_fi_pall_anamnesebogen.doc 3 - nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung von Schmerzursachen, Atemnot etc. 4 durch amb. oder stationäres Palliativteam zusammen mit Hausarzt und Angehörigen Ambulantes Palliativteam: Ärzte, Pflege, Psychoonkologe, Hospizmitarbeiter (gemäß SAPV, Muster 63) Stationäres Palliativteam: Ärzte, Pflege, Psychoonkologe, Ergotherapeut, Physiotherapeut, Musiktherapeut, Ernährungsberater, Sozialarbeiter, Hospizmitarbeiter, Seelsorger Therapieangebote: (Spezielle) Schmerztherapie und sonstige Symptomkontrolle, Psychoonkologie, ambulante Hospizbetreuung, stationär zusätzlich sozialrechtliche Beratung, Musiktherapie, Ergotherapie, Physiotherapie, Wund- und Stomaversorgung, Ernährungsberatung und -therapie, Seelsorge ukj_va_malig_melanom_palliativ 5 Therapiedurchführung gemäß definierter Standards: O:\QM-M2\09_Abt_Palliativmedizin\09_04_Standards, ambulant durch Hausarzt/ Palliativschwester des Palliativteams des UTC, außerhalb von Jena möglichst Überweisung an örtliches ambulantes Palliativteam, nur falls erforderlich stationär (Palliativstation) 6 Mindestens wöchentlich im Rahmen der Teambesprechung 7 Verlegung in Hospiz möglich Prüfung, ob ambulante Fortsetzung der Therapie machbar Weitere Therapie nach Festlegung der Tumorkonferenz verantwortlich: OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung Krankenhausbehandlung Malignes Melanom 07.09.2012 Seite 7 von 8 Verwendete Abkürzungen CT Computertomogramm CTC Common Toxicity Criteria IMRT Intensitäts-Modulierte-Radio-Therapie MRT Magnetresonanztomographie OP Operation SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativ-Versorgung 4 Querverweise o o o o o o Wochenplan Tumorboard ukj_utc_aa_tboard_anmeldung.pdf ukj_utc_va_tboard_patientenauswahl.pdf ukj_utc_va_tumorboard.pdf ukj_utc_va_tumormeldung.pdf ukj_kfn_va_Sentinel.doc QM-System der Klinik für Hautkrankheiten inkl. Hauttumorzentrum o ukj_htk_va_malig_melanom_adjuvant_primaeroperativ o ukj_va_malig_melanom_palliativ o aa_anmeldung_ambulanz o o o va_amb_tagesplan aa_vorbereitung_stat_aufnahme va_tagesplan_a_b o va_hautbiopsie o va_patkontakt_psychonk o fi_patinfo_lymphknotenentfernung_mm o va_Tumorboard o o o fi_patinfo_DTIC fi_patinfo_Interferon va_zytostatika_ablaufplan QM-System der Klinik für Innere Medizin II, Palliativmedizin o ukj_m2_fi_pall_anamnesebogen o O:\QM-M2\09_Abt_Palliativmedizin\09_04_Standards QM-System der Klinik für Nuklearmedizin o ukj_kfn_va_Sentinel.doc o Anmeldung o Aufklärung Leitlinien: o Langfassung der Leitlinie "Malignes Melanom der Haut" (Stand: 01.09.2007 (in Überarbeitung), gültig bis 01.04.2010) über http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-024.html o Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie Deutsche Kurzleitlinie: Malignes Melanom; Korrespondierender Autor: Claus Garbe Deutsche Leitlinie: Malignes Melanom; Korrespondierender Autor: Claus Garbe verantwortlich: OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 75904448 UniversitätsTumorCentrum Jena Klinik für Hautkrankheiten Verfahrensanweisung 07.09.2012 Krankenhausbehandlung Malignes Melanom Seite 8 von 8 5 Verteiler QM-Ordner Im Intranet über http://egotec/medizincontrolling/CCC.html 6 Freigabe Freigabe Freigabe Freigabe Prof. Dr. P. Elsner Direktor Klinik für Hautkrankheiten Freigabe Prof. Dr. A. Hochhaus Direktor Klinik für Innere Medizin II Freigabe Prof. Dr. U. Teichgräber Zentrum für Radiologie Freigabe Datum Unterschrift Datum Unterschrift Dr. M. Freesmeyer Leiter Klinik für Nuklearmedizin Freigabe PD Dr. U. Wedding Chefarzt Klinik für Innere Medizin II/ Abt. Palliativmedizin Freigabe Prof. Dr. I. Petersen Direktor Institut für Pathologie Datum Unterschrift Frau M. Kürbs Pflegedienstleitung verantwortlich: OA Melanomsprechstunde © UniversitätsTumorCentrum Jena – Klinik für Hautkrankheiten 03 Frau E. Voigt Pflegedienstleitung 75904448
