Pflegebericht über einen Patienten, während seines stationären

Pflegebericht über einen Patienten,
während seines stationären
Aufenthaltes
Felix Röth
Auszubildender im 2. Lehrjahr
HELIOS Klinikum Aue
Station C2
Klinik für Neurologie und Stroke Unit
Inhaltsverzeichnis
1.
VORSTELLUNG DES PATIENTEN ......................................................................................................... 2
2.
AUFNAHMESITUATION .......................................................................................................................... 3
3.
KRANKHEITSBILD ................................................................................................................................... 5
4.
PFLEGEANAMNESE .................................................................................................................................. 7
5.
PFLEGEBERICHT ...................................................................................................................................... 9
5.1. TAG 1 – 07.11.2010 ...........................................................................................................................................9
5.2. TAG 2 – 08.11.2010 ...........................................................................................................................................9
5.3. TAG 3 – 09.11.2010 ........................................................................................................................................ 10
5.4. TAG 4 – 10.11.2010 ........................................................................................................................................ 10
5.5. TAG 5 – 11.11.2010 ........................................................................................................................................ 11
5.6. TAG 6 – 12.11.2010 ........................................................................................................................................ 11
6.
AKTIVITÄTEN DES TÄGLICHEN LEBENS ....................................................................................... 12
6.1. ATL 1 – WACH SEIN UND SCHLAFEN ............................................................................................................. 12
6.2. ATL 2 – SICH BEWEGEN ................................................................................................................................... 12
6.3. ATL 3 – SICH WASCHEN/KLEIDEN ................................................................................................................. 13
6.4. ATL 4 – ESSEN UND TRINKEN ......................................................................................................................... 13
6.5. ATL 5 – AUSSCHEIDEN ..................................................................................................................................... 13
6.6. ATL 7 – ATMEN ................................................................................................................................................. 14
6.7. ATL 8 – SICH SICHER FÜHLEN UND VERHALTEN ......................................................................................... 14
6.8. ATL 9 – RAUM UND ZEIT GESTALTEN ........................................................................................................... 14
6.9. ATL 10 – KOMMUNIZIEREN ............................................................................................................................ 15
7.
PROGNOSE ............................................................................................................................................... 16
8.
LITERATURVERZEICHNIS .................................................................................................................. 17
9.
ANHANG ................................................................................................................................................... 18
BEGRIFFSKLÄRUNG UND ERLÄUTERUNGEN ............................................................................................................... 18
DANKSAGUNG .................................................................................................................................................................. 19
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
1
1. Vorstellung des Patienten
Im nachfolgenden Pflegebericht handelt es sich um die 71 jährige Frau G., welche am
03.11.2010 von Ihrem Hausarzt in die Notaufnahme des HELIOS Klinikums Aue
eingewiesen wurde.
Der Hausarzt der Patientin wies sie mit der Verdachtsdiagnose Apoplex ein. Der Hausarzt
hatte folgende Vitalparameter festgestellt: Blutdruck von 140/60, Puls von 108,
Sauerstoffsättigung von 97% des Blutes und schätze die Patientin mit 15 auf der GlasgowKoma-Skala ein.
Die Patientin selbst wiegt, bei einer Größe von 1,55m, 88kg, woraus sich ein BMI von
36,63 ergibt.
In der Notaufnahme wurde Sie von der diensthabenden Neurologin ärztlich betreut, welche
die Verdachtsdiagnose einer linkshirnigen Hirnstamm Ischämie stellte. Es erfolgte noch in der
Notaufnahme ein natives CT des Kopfes, ein Röntgenbild des Thorax, sowie ein EKG und
Laborwerte. Die diensthabende Neurologin ermittelte dann in der Notaufnahme folgende
Parameter: Blutdruck von 135/71 und eine Sauerstoffsättigung des Blutes von 94%, sowie
einen NIHSS von 5.
Aufgrund der Verdachtsdiagnose wurde Frau G. auf die Stroke Unit zur 24-stündigen
Überwachung verlegt. Dort ergaben sich dann folgende Vitalparameter: Blutdruck von
160/80, Puls von 92, Temperatur von 36,8 °C, sowie eine Sauerstoffsättigung des Blutes von
95%.
Die Patientin hat einen bekannten Tremor, wobei anfangs von einem parkinsonbedingtem
Tremor ausgegangen wurde, sowie eine Facialesparese rechts, die jedoch nicht durch einen
Schlaganfall herbeigeführt wurde, sondern durch eine periphere Nervenschädigung.
Bereits am 04.11.2010 wurde die Patientin von der Stroke Unit auf die neurologische
Station verlegt.
2 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
2. Aufnahmesituation
Die nachfolgenden Angaben zur Aufnahmesituation der Patientin beruht auf dem
Aufnahmeprotokoll der diensthabenden Ärztin, welches in der Notfallaufnahme erstellt
wurde, sowie den ersten 24 Stunden auf der Stroke Unit.
Als die Patientin am Abend des 03.11.2010 in der Notfallaufnahme von der
diensthabenden Neurologin aufgenommen wurde, stellte sie die anfängliche
Verdachtsdiagnose einer linkshirnigen Hirnstamm Ischämie. Sie forderte ein natives CT des
Kopfes, ein Röntgen des Thorax, Laborwerte, sowie ein EKG an. Der CT – Befund ergab,
dass bei Frau G. der Verdacht eines frischen Infarktes links im Bereich des
Mediastromgebietes (Corona radiata) bestand.
Frau G. gab gegenüber der Ärztin an, dass sie eine Kraftminderung verspüre und auch auf
der rechten Gesichtshälfte ein hängen der Mundwinkel beobachtete. Bei Frau G. war auch
bereits ein bekannter Tremor diagnostiziert, den man vorerst mit der Diagnose Parkinson
beurteilte. Des Weiteren sei ihr rechtes Knie, seit einer Knie – OP taub.
Frau G. gab an, keinerlei Genussmittel zu sich zu nehmen. Über ihre Miktion gab sie ein
„naja, geht schon“ an, wobei sie von gelegentlichem nächtlichen Miktionen berichtete. Über
ihren Stuhlgang gab keinen auffälligen Befund, keinen okkulten Stuhl und auch gab sie an,
einen guten Schlaf zu haben.
Im Jahre 2002 hatte sie eine Knie – OP rechts und nur zwei Jahre später links.
Die diensthabende Ärztin verordnete folgende Medikation in der NFA:
 MetoHexal hcc 95
1-0-0
 Toresemid 10
½-½-0
 Tiaprid 100
½-0-0
 Levodopa 100/25 1-0-0
 Deta rest 6mg
1-0-0
Die Neurologin errechnete einen NIHSS von 5.
Gegen 20:30 wurde die Patientin dann auf die Station C2, Klinik für Neurologie und
Stroke Unit verlegt. Sie wurde in einem Zimmer mit 24-stündiger Überwachung
untergebracht.
Pflegerisch wurde festgestellt, dass der Lidschluss rechts unvollständig ist, woraufhin ein
Uhrglasverband zur Nacht angelegt wurde, um ein austrocknen des Auges zu vermeiden. Der
Schlucktest war ohne Befund, jedoch wurde der Patientin angeraten, in erster Zeit ihr Getränk
per Strohalm aufzunehmen. Sie wurde 24 Stunden, nur mit geringer Unterbrechung für
Diagnostik bzw. für Toilettengänge, auf denen sie begleitet wurde, überwacht. Die Vitalwerte
waren vorerst eher hyperton, jedoch stabil. So war der Blutdruck bei 160/80, der Puls 92, die
Temperatur lag bei 36,8 °C. Die Sauerstoffsättigung befand sich zwischen 95% und 96%.
Die diensthabende Neurologin erweiterte die Medikation von Frau G. wie folgt:
0–0–0
Tabletten Pantozol 40
Metoprolol 95
1–0–0
Tiaprid 100
½-0–0
Torem 5
1–1–0
Levodopa 100/25
1–0–0
Jono 1/1
1000 ml
i.v.
ASS
250 mg
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
3
Thioctacid, Vitamin B1, B6, B12
Je 1 Ampulle
Clexane
40 mg
s.c.
Aufgrund ihrer stabilen Vitalwerte und keinerlei besonderen Auffälligkeiten bei der
stattfindenden Diagnostik, die eine längere Überwachung rechtfertigen würden, wurde Frau
G. am 04.11 auf die normale neurologische Station verlegt.
4 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
3. Krankheitsbild
Bei Frau G. wurde als Verdachtsdiagnose ein (linkshirniger Hirnstamm) Ischämie
ermittelt. In rund 80% aller Fälle handelt es sich, wenn eine Ischämie vorliegt, um einen
Schlaganfall. Hat ein Patient eine solche Diagnose, so bedeutet dies eine Minderdurchblutung
des Gehirns.
Vom pathologischen Mechanismus her unterscheidet man folgende
Ischämieformen:
01. Territoriale Ischämien, die meist durch Embolien, seltener durch ortsständige
Thromben entstehen
02. hämodynamisch bedingte Ischämien distal von hochgradigen Stenosen oder
Verschlüssen mit starkem Perfusionsabfall im Grenzgebiet zwischen Gefäßterritorien
(Grenzzonen-Infarkte) oder im distalen Versorgungsgebiet nicht kollateralisierter
Arterien (Endstrom – Infarkte)
03. Mikroangiopathien durch Verschlüsse kleiner Arterien meist auf dem Boden von
arterieller Hypertonie und Diabetis mellitus
Wie sich herausstellte, liegt bei der Patientin kein Apoplex zu Grunde, sondern eine
periphere Fazialisparese. Diese periphere Fazialisparese ist auch unter dem Namen Bell’sche
Fazialisparese oder auch idopathische periphere Fazialisparese bekannt. Bei diesem
Krankheitsbild kommt es zu einer peripheren Lähmung des VII. Hirnnerves. Die Ursache
einer solchen Erkrankung ist bisher nicht bekannt. Spezialisten diskutieren die Möglichkeit
einer infektiösen Ursache, wie beispielsweise HIV, Influenza A und B oder Borrelien, aber
ziehen auch in Betracht, dass es sich um eine parainfektiöse Ursache handeln könnte.
Pathophysiologisches Prinzip ist jedoch stets eine Schwellung des Nervs im engen
Knochenkanals, wodurch es zu einem einseitigem Ausfall der mimischen
Gesichtsmuskulatur, selten (ca. 1%) zu einem beidseitigen Ausfall, kommen kann. Bei einem
solchem Ausfall ist neben der Gesichtsmuskulatur als solches auch die Stirninnervation und
der Lidschluss genauso betroffen, wie die untere Gesichtspartie. Diese Form einer
Fazialisparese hat eine äußerst gute Heilungschance. Circa 54% aller Betroffener haben
innerhalb von Wochen eine vollständige Heilung, 43% eine Besserung der Lähmung. Die
übrigen 3% der Betroffenen erfahren leider keine Heilung.
Als weiteres Krankheitsbild kann man bei der Patientin einen Tremor feststellen. Für einen
Tremor gibt es verschiedene Ursachen. Im ersten Moment wurde bei Frau G. ein
Parkinsontremor diagnostiziert. Der Parkinsontremor ist ein Ruhetremor, der sich unter
emotionaler Anspannung deutlich verstärkt und bei Bewegungsintentionen abnimmt. Doch
handelt es sich bei der Patientin nicht, wie zuerst von der diensthabenden Neurologin
vermutet, um einen Parkinsontremor, sondern um einen Tremor der essentiell ist, jedoch
psychotraumatisch bedingt. Somit muss man sowohl den essentiellen Tremor klären, als auch
den posttraumatischen, um ggf. Parallelen zu finden oder Differenzen festzustellen. Bei einem
essentiellen Tremor handelt es sich um einen Tremor, der sich zumeist nach dem 50.
Lebensjahr manifestiert und in den meisten Fällen sogar genetisch manifestiert ist.
Charakterisierend für einen essentiellen Tremor ist ein Haltetremor der oberen Extremitäten,
oft von einem zusätzlichen Kopftremor begleitet. Bei einigen betroffenen Patienten, dies
zeigen mehrere Studien, hilft Alkoholkonsum (z.B. 1 Glas Rotwein am Tag) den Tremor
kurzzeitig zu unterdrücken. Bei einem posttraumatischen Tremor hingegen handelt es sich um
einen Tremor, der meist infolge einer traumatischen Schädigung des Mittelhirns vorkommt.
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
5
Bei Frau G. liegt, so wurde es vom Oberarzt der Station bestätigt, um einen essentiellen
Tremor mit psychotraumatischer Grundlage. Denn Frau G. berichtete, dass der Tremor erst
besonders stark, bzw. überhaupt auftrat, nachdem sich ihre Tochter hat scheiden lassen. Auch
sprechen die Symptome, die sie zeigt für einen essentiellen Tremor.
6 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
4. Pflegeanamnese
- Datum der letzten Änderung: 15.05.2016 Bei Frau G. handelt es sich um weibliche Patientin im Alter von 71 Jahren. Diese Patientin
wurde am 03.11.2010 stationär auf die C2 – Stroke Unit aufgenommen und 24 Stunden
überwacht. Nach diesen 24 Stunden wurde sie, am 04.11.2010 auf die
C2 –
Neurologie verlegt. Frau G. besitzt die Pflegestufe 1.
Die Hauptdiagnose, wegen der die Patientin auf Station ist, ist eine periphere
Fazialisparese rechts. Als Nebendiagnose wurde ein essentieller Tremor festgestellt. Zum
momentanen Zeitpunkt hat Frau G. keinerlei Schmerzen. Die Patientin nimmt folgende
Medikamente:
Medikament
Wirkstoff
Menge Wirkung
Pantozol 40
Pantoprazol
0-0-1
Minderung
der
Magensäureproduktion
Metoprolol 95
Metoprololsuccinat
1-0-0
Verhinderung von Hypertonie
Tiaprid 100
Tiaprid – HCL
1-1-1
Neuroleptika
Torem 5
Torasemid
1-1-0
Essentielle Hypertonie
Inegy 10/20
Ezetimib Samvastatin
0-0-1
Cholesterinsenker (LDL – Senker,
HDL – Erhöher)
ASS 100
Acetylsalicylsäure
1-0-0
Blutverdünnendes AM
Paracetamol 500 Paracetamol
1-1-1
Analgetika, Schmerzmedikament
Cefuroxim 250
Cefuroximaxetil
1-0-1
Antibiotika, geg. Harnwegsinfekte
ACC 600
Acetylcystein
1-0-0
Schleimlösend
Prednisolut
Prednisolon – 21 – 70mg
Glucokortoidtherapie
hydrogensuccinat
Jono 1/1
Jonosteril
1000ml Elektrolytlösung
Clexane
Enoxaparin - Natrium
40mg
Antithrombosemittel
Frau G. befindet sich, im Vergleich zu den vergangenen Tagen, in einem guten
Allgemeinzustand. Sie hat einen guten Ernährungszustand und kann Vollkost zu sich nehmen.
Eine Gefahr von Zweiterkrankungen besteht. Vor allem kann die Patientin einen
Harnwegsinfekt bekommen, auch wenn sie keinen Katheter besitzt. Des Weiteren können
auch Augenerkrankungen, durch die periphere Fazialisparese in betracht kommen. Auch ist
bei Frau G. die Gefahr eines Intertrigo nicht zu vernachlässigen, da sie einige Hautfalten, vor
allem im Berech des Bauches und der Brust besitzt, die durch ihr Gewicht bedingt sind. Zwei
weitere Erkrankungen könnten außerdem ein Dekubitus und eine Pneumonie sein.
Das Risiko für die Patientin, an einer dieser Zweiterkrankungen zu erkranken ist
verschieden. Während das Risiko für eine Augenerkrankung, einen Harnwegsinfekt und eine
Pneumonie eher hoch sind, sind Intertrigo, Thrombose und Dekubitus eher vernachlässigbar,
solange sich ihr Zustand nicht ändert.
Frau G. hat bei ihrer Körperpflege nur bedingt Schwierigkeiten. Denn Sie ist noch
selbständig. Einschränkungen hat sie nur durch ihren hohen BMI (36,63) und ihren Tremor.
Bei den Hilfestellungen, die Pflegekräfte ihr bei der morgendlichen Körperhygiene gaben,
konnte man feststellen, dass sie es eher bevorzugte zu duschen, als sich nur am Waschbecken
zu waschen. Denn die Dusche bot die Möglichkeit die Überwiegende Zeit zu sitzen und auch
alle Körperstellen waschen zu können, da sie sich, auch aufgrund ihrer Körpermaße, am
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES 7
Waschbecken immer mit einer Hand festhalten musste, bzw. gehalten werden musste. Aus
mehren Gesprächen ging hervor, dass sie eher das Duschen bevorzugte und den Pflegekräften
dafür immer dankte.
Frau G. hat nur geringe Körperliche Einschränkungen. Sie ist zum einen durch ihren
Tremor eingeschränkt, aber auch durch ihre noch andauernde Fazialisparese.
Sie erhielt von den Pflegekräften die Mobilitätsstufe 2, da sie alleine mobil ist, solange sie
mit ihrem Rollator oder ihrem Gehtsock umgeht.
Sie hat eine offene freundliche Körperhaltung, mit bedingt ausgeprägter Gestik und
eingeschränkter Mimik, bedingt durch ihre periphere Fazialisparese.
Die Patientin ist bei Bewusstsein und auch räumlich und zeitlich orientiert. Sie ist
Kommunikationsfähig, sowohl mit dem Personal, als auch mit den Mitpatientinnen.
Des Weiteren besitzt sie eine gute Patienten/Personal Beziehung und auch eine gute
Beziehung zu ihren Angehörigen.
Frau G. besitzt eine Tochter und bereits 6 Enkelkinder. Sie wünscht sich, dass sie so rasch
wie möglich wieder allein mobil wird und ihre Parese schnellstmöglich wieder rückläufig
wird.
8 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
5. Pflegebericht
5.1.
Tag 1 – 07.11.2010
Der erste Tag der Patientenbeobachtung war Sonntag der 07.11. 2010, welcher der 5.
stationäre Tag der Patientin war.
Die Patientin hatte vom Spätdienst am Abend des 06.11. einen Uhrglasverband erhalten
und es wurde auch eine Augensalbe, lt. AO, aufgetragen, um ein „Austrocknen“ des rechten
Auges, aufgrund ihres Krankheitsbildes, zu verhindern. In der Nacht hatte die Patientin
geschlafen und es gab keinerlei Auffälligkeiten.
Im Frühdienst wurde sie stationsüblich versorgt, erhielt nur geringe Hilfen bei den ATL’s,
war kommunikativ und stets um Selbständigkeit bemüht. Da der Uhrglasverband am morgen
entfernt wurde, und sie ein leichtes brennen angab, wurde ihr auch während der Zeit des
Frühdienstes Augensalbe aufgetragen.
Während der Schicht des Spätdienstes gab Frau G. Schmerzen in der rechten
Gesichtshälfte an, woraufhin sie eine Tablette Paracetamol500, Bedarfsmedizin lt. AO, oral
verabreicht bekommen hat. Zur Nacht erhielt sie wiederum Augensalbe in das rechte Auge
und der Uhrglasverband wurde auch auf eben dieses Auge angebracht.
Ihre Vitalwerte, lt. AO sollte nur der Blutdruck drei mal täglich überprüft werden, lagen
morgens bei 150/90, mittags bei 140/60 und abends bei 120/75.
Im folgenden werden die Medikamente angeführt, wobei an den folgenden Tagen nur noch
Änderungen der Medikation benannt werden.
Medikament
Dosierung
Pantozol 40
0–0–1
Metoprolol 95
1–0–0
Tiaprid 100
½-0–0
Torem 5
1–1–0
Inegy 10/20
0–0–1
ASS 100
1–0–0
Paracetamol 500
1–1–1
Nacom lt. Bewegungsplan -> Nacom 100
1–½-¼
Cefuroxim 250
1–0–1
Prednisolut 90mg
1x tgl.
Jono 1/1
1000ml
Thioctacid i.v.
1 Amp.
Vitamin B1, B6, B12
Je 1 Amp.
Clexane 40 s.c.
1x tgl.
5.2.
Tag 2 – 08.11.2010
In der Nacht vom 07.11 zum 08.11 beobachtete der Nachtdienst keinerlei Auffälligkeiten.
Die Patientin hatte einen ruhigen Schlaf aber ein lautes schnarchen, was ihre Mitpatientinnen
als leicht störend angaben.
Im Frühdienst erhielt die Patientin kleine Hilfestellungen bei den ATL’s, gab keine
Schmerzen an. Ihr Tremor war an diesem Tag ausgeprägt, der Lidschluss nicht vollständig,
und ihr Stirnrunzeln noch nicht vollkommen zurückgekehrt. Bei der Visite stellte der OA fest,
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
9
dass es sich nicht um einen Parkinsontremor, sondern um einen essentiellen Tremor handelte,
woraufhin er die Parkinsonmedikation absetzte. Auch forderte er ein SAS – Gerät an, um den
Schlaf und vor allem ihr Atemverhalten während des Schlafes, aufzeichnen und beurteilen zu
können. Des weiteren erhielt Frau G. an diesem Tag erneut Augensalbe.
Im Spätdienst erhielt sie wiederum Augensalbe in das rechte Auge und der Uhrglasverband
wurde auch auf eben dieses Auge angebracht.
Die Vitalwerte an diesem Tag waren morgens 150/70, mittags 130/80 und abends 140/80.
Die Medikation wurde wie folgt geändert.
Medikament
Dosierung
Tiaprid 100
½-1–1
Nacom lt. Bewegungsplan -> Nacom 100
abgesetzt
5.3.
Tag 3 – 09.11.2010
In der Nacht hatte die Patientin geschlafen, allerdings gab sie nachts einen leichten
Kopfschmerz an.
Frau G. erhielt im Frühdienst die gewohnten kleinen Hilfestellungen bei den ATL’s und
gab keinen Kopfschmerz mehr an. Der Lidschluss war an diesem Tag bereits besser als am
Vortag, trotzdem erhielt sie an diesem Tag nochmals Augensalbe in ihr rechtes Auge. Das
SAS – Gerät, welches sie in der Nacht hatte, wurde zur Auswertung an das Schlaflabor
geschickt. Frau G., die in der Zwischenzeit schon Physiotherapie erhielt, kam an diesem Tag
früher als gewöhnlich von eben dieser zurück, da sie über Unwohlsein klagte, woraufhin
sofort eine Vitalwertkontrolle durchgeführt wurde.
Der Spätdienst gab an, dass Frau am Nachmittag, trotz des morgendlichen Unwohlseins,
auf dem Gang mit ihrem Rollator war und eigenständige Bewegungsübungen durchführte.
Auch brachte der Spätdienst wieder den Uhrglasverband an.
Während der Visite wurde eine Verlegung auf die Station F0 – Station für Frühreha und
Geriatrie, mit Einwilligung von Frau G., festgelegt, welche am 12.11 erfolgen sollte.
Folgende Vitalparameter wurden festgestellt: Morgens 130/60, gegen 09:30 Uhr 120/60,
mittags 130/80 und abends 120/70.
Folgende neue Medikationsverordnung, lt. Dr. Koschatzky:
Medikament
Dosierung
Tiaprid 100
1–1–1
Prednisolut
70mg
ACC 600
1–0–0
Nacom lt. Bewegungsplan -> Nacom 100
abgesetzt
Thioctacid
abgesetzt
Vitamin B1, B6, B12
abgesetzt
5.4.
Tag 4 – 10.11.2010
Der Nachtdienst gab keine besonderen Auffälligkeiten bei Frau G. während der
Rundgänge an.
Am Morgen klagte sie dann über leichten Bauchschmerz, was die Patientin selbst aber auf
das Essen von vorhergehenden Tag schob. Die Patientin wurde auf Wunsch geduscht und
stationsübliche Prophylaxen, wie bereits an den Vortagen, wurden durchgeführt. Der Tremor
war in einem unveränderten Zustand, hingegen der Lidschluss war bereits besser als am
Vortag.
10 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
Der Spätdienst klebte Frau G. wieder den Uhrglasverband auf das rechte Auge und
berichtete erneut davon, dass die Patientin wieder mobil mit dem Rollator auf dem Gang war.
Die Vitalwertkontrolle wurde von ärztlicher Seite abgesetzt und an den AM wurden keine
Veränderungen vorgenommen. Die Verlegung auf die F0 wurde für Freitag, den 12.11.2010
bestätigt.
5.5.
Tag 5 – 11.11.2010
An diesem Tag wurde vom Nachtdienst, Frühdienst und Spätdienst keine negativen
Veränderungen festgestellt. Der Lidschluss war wieder besser als am Vortag, wodurch ein
Rückgang der peripheren Fazialisparese sichtbar wurde.
Es gab keine Veränderung der AM.
5.6.
Tag 6 – 12.11.2010
Die Beobachtungspatientin Frau G. war an diesem Tag sehr aufgeregt. Dies berichtete
bereits der Nachtdienst. Frau G. war nicht aufgrund der Verlegung aufgeregt, sondern
deshalb, weil sie an diesem Tag auch meine Prüfungspatientin war.
Im Frühdienst wurde der Uhrglasverband entfernt, sie wurde erneut geduscht und eine
prüfungsgemäße Vitalwertkontrolle wurde vorgenommen. Diese ergab, dass der Blutdruck
bei 115/75 und der Puls bei 64 Schlägen pro Minute lag. Der Lidschluss ist nun fast
vollständig und auch das Stirnrunzeln ist nun ausgeprägter. Der rechte Mundwinkel hängt
noch immer leicht, aber auch nicht mehr so stark wie zuvor.
Es wurde keine AM – Veränderung angesetzt und sie wurde gegen 14:00 auf die Station
F0 verlegt.
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
11
6. Aktivitäten des täglichen Lebens
Nachfolgend sind die Aktivitäten des täglichen Lebens, kurz ATL, genannt, in denen es bei
Frau G. Probleme gibt, bzw. sich Probleme ergeben könnten.
6.1.
ATL 1 – Wach sein und Schlafen
Ressourcen
Probleme
Hat
einen Umweltbedingte
ausreichenden und Störungen
erholsamen Schlaf
Maßnahmen
Schlaf Mögliche störende
Faktoren beseitigen,
oder versuchen z
minimieren
Akzeptiert ärztliche Störung des Schlafes Schlafen
und Pat überzeugen, dass
Anordnungen
durch
Hilfsmittel Gesundheitszustand
Verband hilft;
(verbände)
und soll
verbessert Kabel ggf. unstörend
medizinische
werden
legen
Produkte
Mittagsruhe
Muss
für Störungsfreie
Zeiten versuchen zu
Vitalwertkontrollen, Mittagsruhe
ändern oder mit
Therapien
und
Patient und Personal
Untersuchungen
abzustimmen
geweckt werden
Ist mobil
Ohne Rollator oder Mobilität fördern;
Hilfsmittel
zur
Gehstock
Sicherheit geben
Verfügung stellen;
eingeschränkte
Barrierefreiheit
Mobilität
6.2.
Ziel
Erholsamen
ermöglichen
ATL 2 – Sich bewegen
Ressourcen
Selbständige
Mobilität
Einsatz
Hilfsmitteln
Eigenständige
Lagerung
Probleme
Tremor
Ziel
Maßnahmen
Einschränkung oder Medikamentöse
Unterdrückung des Einstellung;
Tremors
Hilfe
durch
Pflegepersonal
von Relativ
Eigene
Mobilität Hilfsmittel (Rollator,
uneingeschränkte
uns
Sicherheit Gehstock)
zur
Mobilität nur wenn fördern
Verfügung stellen
Hilfsmittel
vorhanden
Angst vor Sturz
Stürze verhindern
Auf
richtiges
Schuhwerk hinweisen;
Auf Boden im Bad
hinweisen – damit
12 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
Eigenständige
Lagerung
Bewegung
Eigenständige
Lagerung
Bewegung
6.3.
Dekubitusgefahr
Kein Dekubitus
Immobilitätsgefahr
Mobilität
und
und
ATL 3 – Sich waschen/kleiden
Ressourcen
Probleme
Intertrigogefahr
Angemessene
Kleidung
Erkrankungsgefahr
Selbständiges
Waschen
Tremor
Alter, BMI, Größe
6.4.
Ziel
Maßnahmen
Keine
Entstehung Hinweise geben, dass
eines Intertrigos
Hautüberlappungen
trocken sind;
Ggf. Kompressen
Korrekte Kleidung Korrekte Kleidung
für jede Tageszeit versorgen, bzw. auf
und jeden Einsatz
Patienteneigene
Kleidung
zurückgreifen
Waschen
ohne Waschtipps geben;
Probleme
Zeiteinteilung
neu
orientieren
Geringe
Hilfestellungen
geben
ATL 4 – Essen und trinken
Ressourcen
Probleme
Selbständiges Essen Tremor
und Trinken
Fazialisparese
6.5.
verbundene Nässe;
Sturzprophylaxe
Hinweis, dass Pat
nicht lange in einer
Position
verharren
soll;
Dekubitusprophylaxe
Sturzprophylaxe;
Untersuchungen;
Laborwerte
Ziel
Unterdrückung,
Einschränkung
Tremors;
Rückgang
Fazialisparese
Maßnahmen
Medikamente,
des Übungen
der
ATL 5 – Ausscheiden
Ressourcen
Probleme
Ziel
Maßnahmen
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
13
Hat physiologische Inkontinenzgefahr;
Stuhlund Obstipationsgefahr
Harnentleerung
Setzt
Hilfsmittel Akzeptiert
selbständig ein
Hilfsmittel nicht
Trinkt ausreichend
6.6.
Exikose
ATL 7 – Atmen
Ziel
Keine
Lungenentzündung;
Schleimlösende AM;
Normale
Körpertemperatur
Maßnahmen
Atemstimmulierend
einreiben/abtrocknen;
Einsatz von AM;
Individuelle
Lagerung
und
Mobilisation
ATL 8 – Sich sicher fühlen und verhalten
Ressourcen
Problem
Benutzt Hilfsmittel Benutzt
selbständig
angepasste
Hilfsmittel
Sturzgefahr
Tremor
6.8.
Individuelle Rituale
beachten;
Hilfsmittel
bereitstellen
Hilfsmittel
zur
Verfügung stellen > Einlagen
Gute
Immer
genügend
Flüssigkeitsbillanzierung Trinken
zur
Verfügung stellen;
Infusion
Ressourcen
Problem
Ist
motiviert Pneumoniegefahr
mitzuarbeiten;
Kann sich mitteilen;
Nimmt Hilfestellung
an;
Kann
Bedürfnisse
äußern
6.7.
Ist kontinent;
Physiologische
Stuhlund Harnentleerung;
Ausgewogene
Ernährung
Akzeptanz
der
Hilfsmittel
Ziel
nicht Hilfsmittel anpassen
Maßnahmen
Hilfsmittel
zur
Verfügung stellen;
eigene
Hilfsmittel
benutzen lassen;
Barrierefreiheit
Sichere
Mobilität Individuelle
fördern;
Gewohnheiten
Sturzgefahr
beachten; Hinweise
verhindern
geben
Soziale Integration
AM zur Minderung
der
Tremorauswirkung
ATL 9 – Raum und Zeit gestalten
Ressourcen
Probleme
Ziele
Maßnahmen
Hat
eigene Hat keine eigene Beschäftigungen
Sich
mit
Patienten
Motivation
zur Beschäftigung;
finden;
beschäftigen
(reden,
PFLEGEBERICHT
ÜBER
EINEN
PATIENTEN,
WÄHREND
SEINES
STATIONÄREN
AUFENTHALTES
14
Beschäftigung;
Ist gelangweilt
Ist kontaktfreudig;
Kann Hilfsmittel
selbständig nutzen
Individuelle
Zeitgestaltung
spielen,...);
Mitpatientinnen
und
Patient miteinander in
Gespräche verwickeln;
Eigene
Beschäftigungsmittel
(Zeitung, Rätsel,...)
Untersuchungen
Guter Tagesablauf Information der Patientin
und
Therapie mit
voller über
bringen
Integration
Untersuchungen/Therapien
Tagesablauf
vorgenannter
am nächsten Tag
durcheinander
Probleme
6.9.
Langeweile
austreiben
ATL 10 – Kommunizieren
Ressourcen
Beherrscht
die
deutsche Sprache;
Ist
gerne
in
Gesellschaft;
Kann sich mitteilen;
Knüpft
Sozialkontakte
Probleme
Fazialisparese
Versteckt
Gefühle
Ziele
Maßnahmen
Rückgang
der Übungen
Fazialisparese
ihre Offenheit fördern
Gespräche
PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
15
7. Prognose
In diesem Kapitel möchte ich mich mit der Prognose von Frau G. auseinander setzten.
Diese Prognose soll sich nicht nur auf einen kurzfristigen Zeitraum von maximal 4 Wochen
gehen, sondern soll sich auch über einen eher längeren Zeitraum erstrecken. Ausgangspunkt
ist hierbei ihre Ersterkrankung der peripheren Fazialisparese und der essentielle Tremor.
Die periphere Fazialisparese wird, so hat es sich bereits während meiner Beobachtungszeit
gezeigt, einen guten Verlauf nehmen und ein Rückgang wird sich einstellen. Dadurch wird
auch der Lidschluss wieder vollständig sein, das Stirnrunzeln wieder auf beiden
Gesichtshälften gleich sein und die rechte Mundpartie wird nicht mehr einen hängenden
schlaffen Eindruck machen. Wann sich dieser vollständige Rückgang zeigen wird ist schlecht
einzuschätzen. Er kann bereits Ende November eintreten, es ist aber auch möglich, dass er
erst im ersten Quartal 2011 eintritt. Natürlich muss man auch in betracht ziehen, dass es nur
eine geringe Rückbildung gibt, doch dies würde ich ausschließen.
Der essentielle Tremor hingegen ist ein gravierenderes Problem, da er nicht nur
Einschränkungen im Alltag gibt, sondern auch Einschränkungen im sozialen Leben gibt.
Doch ganz kann man diesen Tremor nicht unter Kontrolle bekommen. Man kann nur
versuchen, dass man die Medikamente so anpasst, dass Frau G. wieder größtmöglich am
Leben teilnehmen kann ohne Einschränkungen zu verspüren.
Ein anderes Problem sehe ich außerdem, nun abgesehen von den Ersterkrankungen, wenn
Frau G. aus irgendeinem Grund, den ich nun nicht benennen kann, ihre Mobilität verliert.
Denn im Moment ist diese noch gut ausgeprägt und sie ist um Selbständigkeit bemüht. Doch
komm es zu einer Immobilität, so treten Schlagartig viele Faktoren ein, die ich bereits unter
den Zweiterkrankungen, unter Punkt 4, genannt habe.
16 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
8. Literaturverzeichnis
Therapieleitfaden Neurologie – Kohlhammer Verlag – B. Wildenau, W. Fogel, A. Grau – 1.
Auflage 2002
Formulierungshilfen 2010 für die Pflegeprozessplanung nach den ATL – standard systeme –
2009
HELIOS Konzept Stroke-Lyse-Box 2010 – HELIOS Kliniken – Priv.-Doz. Dr. med.
Ickenstein – 2010
Die Rote Liste 2010 – Rote Listen Service GmbH – 2010
http://www.pflegewiki.de/wiki/Hauptseite - zuletzt geprüft am 17.11.10
http://www.neuro24.de/hirnnerven_facialis.htm - zuletzt geprüft am 17.11.10
www.neurologie-juelich.de/pdf/tremor.pdf - zuletzt geprüft am 12.11.10
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Cranial_nerve_VII.svg&filetimestamp=2010
0804113813 - zuletzt geprüft am 13.11.10
http://de.wikipedia.org - zuletzt geprüft am 17.11.10
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17
9. Anhang
Begriffsklärung und Erläuterungen
Glasgow – Koma – Skala:
Skala zur Erfassung der Bewusstseinslage einer Person
Eingeteilt wird nach 3 Kategorien
Augen öffnen
Verbale Reaktion
Motorische Reaktion
Keine Reaktion
Keine Reaktion
Keine Reaktion
Öffnen
auf Unverständliche Laute Strecksynergien
Schmerzreize
Öffnen
auf Unzusammenhängende Beugesynergien
Ansprache
Worte
Spontanöffnen
Verwirrt, desorientiert Massenbewegung
Orientiert
Gezielte Schmerzabwehr
Befolgt Aufforderungen
Punkte
1
2
3
4
5
6
NIHSS:
Benannt nach der National Institutes of Health Stroke Scale
Dient der neurologischen Befunderhebung
Siehe Extrablatt und HELIOS Konzept Stroke-Lyse-Box 2010 Seite 17 bis 27
Corona radiata:
bezeichnet in der Neuroanatomie verschiedenartige Projektionsbahnen
Namensgebung beruht auf ihrer stahlenförmigen und fächerartigen Ausbreitung
VII. Hirnnerv:
VII. Hirnnerv = Nervus facialis
Nervus facialis hat sensible, sensorische, motorische und
parasympathische Fasern und innerviert weite Teile des Kopfes
Gerät:
SAS
–
Schlaf-Apnoe-Screening Gerät
Zur Feststellung von Apnoen und anderen Atemproblemen während des Schlafes
18 PFLEGEBERICHT ÜBER EINEN PATIENTEN, WÄHREND SEINES STATIONÄREN AUFENTHALTES
Danksagung
Mein Dank gilt dem gesamten Team der Station C2 unter Leitung von Chefarzt Ickenstein.
Wobei ich vor allem Herrn OA Dr. Sykora, Frau Dipl. – Med. Bauer, Herrn Dr. Koschatzky,
sowie Schwester Sabine, Schwester Elke, den drei Schwestern Petra und Schwester Anja
danken möchte, da sie mich immer unterstützten, meine Fragen beantworteten, mir Neues
erklärten und Verlegungen verschoben. Auch weil sie mir Tipps gaben, die erst durch eine
langjährige Berufserfahrung sichtbar werden und mir auch Informations- und Lehrmaterial
versorgten bzw. ausliehen, um meinen Kenntnisstand über Krankheitsbilder zu vertiefen.
Auch ermöglichten sie es mir bei verschiedenen Untersuchungen beiwohnen zu dürfen.
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