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Neues von EPO, Eisen und co.
Prof. Dr. T. Frietsch
24.Nov 2012
0
Agenda
• Ist Patient Blood Management individuelle Hämotherapie ?
• Welche Elemente sind alte Hüte ?
• Wie sieht ein Hämotherapeut mit einem alten Hut gut aus ?
1
Patient Blood Management
2
Die Instrumente des PBM
Optimierung der Hämatopoese
•Anämie:
Reduktion des Blutverlusts
•Gerinnungsanamnese
•Eigenblutspende
•Beachte
physiologische Reserven
•Restriktiver
Transfusionstrigger
•Minimiere Blutverluste
•Sorgfältige Blutstillung
•Chirurgische Technik
•Hämodilution
•Cell Saver
•Gerinnungsoptimierung
•Optimiere HZV
•Optimiere Sauerstoffversorgung
•Restriktiver
Transfusionstrigger
•Achtsamkeit
•Monitoring
•Aufwärmen
•Iatrogene Blutverluste ↓
•Gerinnungstherapie
•Stressulkusprophylaxe
•Infektionstherapie
•Anämietoleranz
•Anämietherapie
•Sauerstoffverbrauch ↓
•Prompte Infekttherapie
Diagnose
und Behandlung
•Planung Chirurgie
•Anämiebehandlung:
Eisen
Erythropoetin
3
Postoperative Anämie
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Agenda
• Ist Patient Blood Management individuelle Hämotherapie ?
• Welche Elemente sind alte Hüte ?
• Wie sieht ein Hämotherapeut mit einem alten Hut gut aus ?
4
Die autologe Hämotherapie
•
•
•
1. Akute normovolämische Hämodilution
2. Eigenblutspende
3. Cell Saver- Maschinelle Autotransfusion
Segal JB, Blasco-Colmeanres E, Norris EJ, Guallar E:
Preoperative acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis.
Transfusion 2004;44:632-644
Carless P, Moxey A, O'Connell D, Henry D.
Autologous transfusion techniques: a systematic review of their efficacy.
Transfus Med 2004; 14: 123–144.
5
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Die autologe Hämotherapie
•
•
•
•
1. Akute normovolämische Hämodilution
2. Eigenblutspende
3. Cell Saver- Maschinelle Autotransfusion
4. Erythropoetin/Eisentherapie
Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D.
Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but
increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis.
International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators.
Arch Intern Med. 1998 Mar 23;158(6):610-6
Lorentz A, Osswald PM, Schilling M, Jani L.
A comparison of autologous transfusion procedures in hip surgery.
Anaesthesist 1991 Apr;40(4):205-13.
6
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Die autologe Hämotherapie
•
•
•
•
1. Akute normovolämische Hämodilution
2. Eigenblutspende
3. Cell Saver- Maschinelle Autotransfusion
4. Erythropoetin/Eisentherapie
Laupacis A, Fergusson D.
Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic
review of randomized trials. The International Study of Peri-operative
Transfusion (ISPOT) Investigators.
Transfus Med. 1998 Dec;8(4):309-17.
Devon KM, McLeod RS.
Pre and peri-operative erythropoietin for reducing allogeneic blood
transfusions in colorectal cancer surgery.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD007148.
7
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Die autologe Hämotherapie
•
•
•
1. Akute normovolämische Hämodilution
2. Eigenblutspende
3. Cell Saver- Maschinelle Autotransfusion
Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J.
Blood salvage and cancer surgery: a meta-analysis of available studies.
Transfusion 2012; [Epub ahead of print].
8
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
rHuEPO Therapie (seit 1985)
NHS, Dialyse (Besarab et al) CHOIR, Nicht-D (Singh et
al) CREATE, Nicht-D (Drüeke et al) TREAT, Nicht-D
(Pfeffer et al)
Hämatokrit (%)
45
500 E/kg
150 E/kg
40
Thrombose-Inzidenz erhöht
Seit 23. 10. 2007 geänderte Empfehlungen der EMA
(“European Medicines Agency“) zur Anwendung
Erythropoiese stimulierender Agenzien (ESA):
35
 Indikation:
symptomatische Anämie
 Behandlungsziel:
[Hb] 100 - 120 g/L
30
50 E/kg
 [Hb] soll 120 g/L nicht
überschreiten
25
www.emea.europa.eu/pdfs/human/
press/pus/49618807en.pdf
15 E/kg
20
15
0
2
4
6
8
10
12
Behandlungswochen (3 x pro Woche, IV)
9
12-07-24
OSP- Kolloqium
Nach:
Eschbach
J et al, N Engl J Med 316: 73-8, 1987
14
16
ESA als Anti-Anämika
Wolff M, Fandrey J, Hirner A & Jelkmann W.
“Perioperative use of recombinant human erythropoietin in
patients refusing blood transfusions. Pathophysiological
considerations based on 5 cases“
Eur J Haematol 58: 154-9, 1997
10
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
ESA als Anti-Anämika
Zeckey C, Vanin N, Neitzke G, Mommsen P, Bachmann S, Frink M, Wilhelmi M, Krettek
C, Hildebrand F (MHH). „Zeugen Jehovas und Schwerverletzung mit drohender
Hämorrhagie - Wie komplex ist die Behandlung?“ Chirurg 82: 531-5, 2011.
20-jährige Patientin, PKW-Unfall (Glasgow Coma Scale 10)
Verlauf von [Hb] und Gerinnungssituation
Ab 1. Tag rHuEPO (30.000 E/d/IV f. 5
d), täglich enteral Eisen (600 mg/d),
parenteral Vit. B6 (100 mg/d) u. B12
(1000 µg/d).
Nach 5 Tagen unauffällige
Beatmungspara-meter u. regelrechte
Oxygenierung.
rHuEPO 30.000 E
11
PPSB (Prothrombinkonzentrat): Prothrombin, Prokonvertin, Stuart-Prower Faktor, antihämophiler Faktor B
ESA als Anti-Anämika
Nachteile blutgruppenkompatibler Erythrozytentransfusionen

Kosten
 Infektionsrisiko (Bakterien, Hepatitis-, Zytomegalie- und Retroviren)
 Embolie
 Hypervolämie
+)
 Critical
Elektrolytstörungen
(Zitrat,
Corwin HL et al for the EPO
Care Trials Group. “Efficacy
andKsafety
of
epoetin alfa in critically ill patients”. New Engl J Med 357: 965-76, 2007
 Überladung des Organismus mit Eisen (Hämosiderose)
 Sensibilisierung gegen Histokompatibilitätsantigene
 Immunsuppression (Tumorrezidivhäufigkeit?)
Hypothese:
ESA-Therapie vermindert Ery-Transfusionsnotwendigkeit
Corwin HL et al for EPO Critical Care Trials Group. “Efficacy and safety
of epoetin alfa in critically ill patients”. N Engl J Med 357: 965-76, 2007
12
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
ESA als Anti-Anämika
Design:
Prospektiv, randomisiert, Plazebo
kontrolliert; 1460 innere, chirurg.
bzw. Trauma-Patienten, 48-96 h
nach Aufnahme auf Intensivstation;
40.000 E rHuEpo wöchentlich,
bis zu 3 Wochen.
Primärer Endpunkt: Prävalenz von
Transfusionen (“Transfusion Trigger”
[Hb] >90 g/L); sekundär: Anzahl d.
Transfusionen, Mortalität u. [Hb].
Ergebnisse:
Transfusion unverändert, [Hb] u.
Inzidenz thromboembolischer
Ereignisse erhöht, Mortalitätsrate
tendenziell vermindert.
Kaplan-Meier-Plot, Mortalität, Tag 29,
733 rHuEPO- u. 727 Plazebo-Patienten
“62 patients died in the epoetin alfa
(8.5%) and 83 in the placebo group
(11.4%)….. Kaplan-Meier estimates for
trauma patients were similar to those in
the figure (P = 0.04).”
Corwin HL et al. “Efficacy and safety
of epoetin alfa in critically ill patients”.
N Engl J Med 357: 965-76, 2007
13
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
ESA als Anti-Anämika
Minderung der Transfusionsbedürftigkeit (Meta-Analyse)
Zarychanski R et al. “Erythropoietin-receptor agonists in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials“. Can Med Assoc J 177:
725-34, 2007
“Analysis of transfusion independence among critically ill patients“
CI = confidence interval
14
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Kanakaris NK et al, Dept Trauma & Orthopaedics, Leeds, UK.
The role of erythropoietin in the acute phase of trauma
management: Evidence today
Injury 40: 21-27, 2009
Summary
“Trauma patients often present in a state of haemorrhagic shock. Blood products remain the gold standard of resuscitation, but
allogeneic blood transfusions (ABTs) are associated with several risks. The stimulating effect of recombinant-erythropoietin (EPOA) on erythropoiesis has raised interest in its administration as an alternative.
The existing evidence on the early use of EPO-A in the acute phase of trauma patients management consists of only 14
publications. The level of evidence of these studies and the number of treated patients was not found to be adequate to support
its generalised use, despite their favourable results. Its safety profile, the preliminary proofs of its efficacy, and the additional cytoprotective properties of EPO-A strongly encourage further controlled studies assessing its use in the acute setting of initial trauma
management. …..”
Conclusion
“…… it has a safe profile at the standard doses of elective cases, and is effective in low energy hip-trauma in the elderly…..“
15
ESA als Anti-Anämika
Corwin HL: “Erythropoietin use in critically ill patients: forest and trees”.
Can Med Assoc J 177(7): 747-9, 2007
*
* Corwin HL et al, N Engl J Med 357: 965-76, 2007
Internistische und Chirurgische Intensivpatienten,
40.000 E Epoetin alfa/Woche + Eisen f. 3 Wochen
16
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
ESA als Anti-Anämika
Minderung der Transfusionsbedürftigkeit (Meta-Analyse)
Zarychanski R et al. “Erythropoietin-receptor agonists in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials“. Can Med Assoc J 177:
725-34, 2007
“Analysis of transfusion independence among critically ill patients“
CI = confidence interval
17
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf
Agenda
• Ist Patient Blood Management individuelle Hämotherapie ?
• Welche Elemente sind alte Hüte ?
• Wie sieht ein Hämotherapeut mit einem alten Hut gut aus ?
18
Individuelle
Hämotherapie
19
Willkommen zur interdisziplinären Regelung
Wie berechne ich eigene Produkte?
Welche Kombination autologer Verfahren?
Eigenblutspende
20
MAT
Linzer Transfusionsgespräche 2010
Workshop STrategie/Ökonomie
Eigenblutspende Effektivität
Author
Goodnough
et al.
1989+1992
Wittig
et al.
1994
Singbartl et
al. 2007
Trial
Patients
(RCT)
Most orthop.
Surgery
RCT
orthop. Patients
21/19
BS
orthop. Patients
150/84
Donations
Additional
Result
2 x per week
over a 21 day
period
Data from
RCT: EPO
vs KG
Gained red cell
mass 568 ml
(aim: 6 units)
days 0,3,7 (14)
vs.
days 0,7,14 (21)
(aim: 3 units)
Double donation
(Apheresis) vs.
single 1x Week
(aim: 2 units)
Gained red cell
mass (total preop)
1633 vs 1474 ml
p < 0.05
Gained red cell
mass :
261 vs 168 ml (A)
238 vs 149 ml (RA)
p < 0,000 resp.
0,039
Goodnough et al. Preoperative red cell production in patients undergoing aggressive autologous blood phlebotomy with and
without erythropoietin therapy. Transfusion. 1992 Jun;32(5):441-5.
Goodnough et al. The effect of patient size and dose of recombinant human erythropoietin therapy on red blood cell volume
expansion in autologous blood donors for elective orthopedic operation. J Am Coll Surg. 1994 Aug;179(2):171-6
Wittig et al. Short donation intervals in preoperative autologous blood donation in the concept of autologous transfusion.
Anaesthesist. 1994 Jan;43(1):9-15.
Singbartl et al. Preoperative autologous blood donation - part II. Adapting the predeposit concept to the physiological basics of
erythropoiesis improves its efficacy. Minerva Anestesiol. 2007 Mar;73(3):153-60.
HAI Berlin 17.-19.09.09
Linzer Transfusionsgespräche 2010
21
Workshop STrategie/Ökonomie
Infektions- und Transfusionsraten
ohne Einschränkung Hb-Wert
Transfusionen
Strategie
EPO
Strategie
Autolog
Strategie
Allogen
Infektionen
Strategie
EPO
7,0%
9,8%
8,7%
9,7%
21,4%
2,2%
Strategie
Autolog
2,8%
Strategie
Allogen
2,8%
Transfusion Autolog (%)
Autolog und Allogen
Transfusion Allogen (%)
22
22
Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
-4 Monate
-3 Monate
-2 Monate
-1 Monat
EP
O
s.c.
ERYPO
40.000 IE s.c.
200 mg Fe-IISubstitution
pro Tag
OP
EP
O
s.c.
EP
O
s.c.
Eisen per os
EP
O
s.c.
+Fe
p.o.
/i.v.
Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%)
-4 Monate
ERYPO
40.000 IE s.c.
i.v.
entsprechend
Eisenmangel
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
pro Tag
23
-3 Monate
-2 Monate
-1 Monat
OP
EP
O
s.c.
EP
O
s.c.
EP
O
s.c.
EP
O
s.c.
+Fe
i.v.
+Fe
i.v.
+Fe
i.v.
+Fe
i.v.
oder
Eisen per os
+Fe
p.o.
/i.v.
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Ziel 15g/dl
präoperativer Hb-Wert 10-12 g/dl
-4 Monate
-3 Monate
-2 Monate
ERYPO
Nach FachInformation
600 I.E./kg
KG zum Bsp.:
-1 Monat
EPO
s.c.
68kg KG =
40 000 I.E.
(40K)
85kg KG=
40K + 10K
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Eisen per os
-4 Monate
-2 Monate
102kg KG=
40K + 20K
-1 Monat
EPO
s.c.
136kg KG=
40K + 40K
EPO
s.c.
EPO
s.c.
Eisen per os
+Fe
p.o.
/i.v.
Ziel 15g/dl
präoperativer Hb-Wert 13 g/dl
i.v.
entsprechend
Eisenmangel
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
24
pro Tag
-4 Monate
-3 Monate
-2 Monate
+Fe
p.o.
/i.v.
OP
119kg KG=
40K + 30K
FERRITIN
EPO
s.c.
Ziel 15g/dl
präoperativer Hb-Wert 12-13 g/dl
-3 Monate
OP
-1 Monat
EPO
s.c.
OP
EPO
s.c.
Eisen per os
+Fe
p.o.
/i.v.
Modell Damp (elektive Orthopädie)
ERYPO
Nach FachInformation
600 I.E./kg
KG zum Bsp.:
Diagnostik
präoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl
Eisendiagnostik
Ohne path. Befund
Ziel 13g/dl
Bei isoliertem
Fe+
Mangel
-3 Wochen
-2 Wochen
-1 Woche
EPO
s.c.
+Fe
i.v.
102kg KG=
40K + 20K
119kg KG=
40K + 30K
OP
Var. Zusätze
68kg KG =
40 000 I.E.
(40K)
85kg KG=
40K + 10K
präoperativer Hb-Wert < 10 g/dl
OP
EPO
s.c.
EPO
s.c.
+Fe
p.o.
/i.v.
+Fe
i.v.
Bei normalem
Fe+
-3 Wochen
136kg KG=
40K + 40K
-2 Wochen
präoperativer Hb-Wert 11-13 g/dl
-1 Woche
Ziel 14g/dl
OP
FERRITIN
i.v.
entsprechend
Eisenmangel
p.o.
200 mg Fe-IISubstitution
25
pro Tag
EPO
s.c.
EPO
s.c.
+Fe
i.v.
Welche Instrumente ?
Welche Kombination autologer Verfahren?
EPO vs.
Eigenblutspende vs.
Kostenkalkulationsmodell/Flash-Animation
26
Linzer Transfusionsgespräche 2010
Workshop STrategie/Ökonomie
MAT
Fazit
Therapeut
?
27
12-11-24 5. DRK Hämotherapie-Symposium: Perioperative fremdblutsparende Verfahren - Bad Sassendorf